v Úloha zobrazovacích metod diagnostice poruch pasáže u nezralých novorozenců

Renata Vondráková

Václav Vacek* Jiří Dort ** , Pavel Huml**

Radiodiagnostická klinika FN Plzeň * Chirurgická klinika FN Plzeň ** Neonatologické oddělení FN Plzeň

Nezralí novorozenci

Novorozenecké období: prvých 28 dnů života Časné novorozenecké období: prvých 7 dnů Zralý fyziologický novorozenec – narozený mezi 38.- 42.týdnem těhotenství

Nedonošený novorozenec (nezralý) – každý narozený před 38.tg

– do 28.tg do 999g - extrémně nezralý novorozenec – do 32.tg od 1000-1499g - velmi nezralý novorozenec – do 34.tg od 1500-1999g - středně nezralý novorozenec – do 38.tg od 2000-2499g - lehce nezralý novorozenec Počet nezralých novorozenců se stále zvyšuje Přes 8300 novorozenců potřebuje každý rok mimořádnou pozornost perinatologického centra.

5 – 6 % 1 – 2 % novorozenců  novorozenců  2500g 1500g Nedonošený ( nezralý ) novorozenec je nezralý morfologicky i funkčně zvýšená nemocnost, zvýšená úmrtnost

Nezralí novorozenci

• • • • • •

Nejčastější problémy související s nezralostí

respirační – nezralost plic – RDS, BPD,apnoické pauzy, časté respirační infekty nezralost mozku – krvácení do komor, hydrocefalus, DMO, LMD nedostatečná termoregulace - velký povrch kůže s nulovým tukovým polštářem, rychlé změny teploty, ztráty vody retinopatie náchylnost k infekcím – nezralý imunitní systém příjem a snášenlivost stravy – poruchy pasáže, ileus z nezralosti, nebezpečí NEC

GIT se začíná vyvíjet jako samostatné ústrojí ve 2.- 3.trimestru

•

14.T – začíná sekrece pankreatu, formování krypt a klků v TS

• •

některé funkční změny začínají již nitroděložně, některé po narození, některé vyzrávají během 1. roku života

•

absorpční a výživová funkce střeva závisí na maturaci motility – u plodu se motilita objevuje až po 30.tg

peristaltika se objevuje až v důsledku migrace motorických komplexů CC směrem kolem 33.tg

•

sací a polykací reflexy se objevují u plodu časně, ale vyzrávání je komplexní až po narození, efektivního nutritivního sání je novorozenec až po 34.tg – to úzce souvisí s růstem žaludku, maturací bb. žaludku a rozvojem motility tenkého střeva Tento složitý a postupný anatomický i funkční vývoj GIT má za následek v případě předčasného porodu zvýšené riziko střevních komplikací, které úzce souvisí s nedostatečnou střevní pasáží - nejzávažnější je NEC

Využití zobrazovacích metod

•

• ! Prostý snímek břicha !

ve visu

ne vždy je možný vzhledem k nutnosti pobytu v inkubátoru

na L boku horizont. paprskem

• Skiaskopické metody – sledování pasáže k.l. GIT irrigoskopické vyšetření neionická vodná kontr. látka – Visipaque, Omnipaque 300

Pasáž GIT

Ileus z nezralosti

•

Ileus of premature normálním trávicím traktu – IOP = porucha pasáže u novorozence s nízkou porodní hmotností při morfologicky ohroženi jsou nezralí novorozenci s porodní hmotností pod 1000g, resp. pod 1500g

• • • •

Typické známky manifestuje se během prvních dnů života – porucha pasáže smolky se vystupňuje v ileosní stav nejč. terminální ileum a colon ascendens je obturováno extrémně vazkým mekoniem životnost střeva je dobrá ojediněle dochází k perforaci trávicího traktu

• • • •

Typický klinický obraz : nedostatečné vyprazdňování smolky vzedmutí břicha s rýsujícími se kličkami pod stěnou při pokusu o krmení progreduje distenze bříška celkový stav není příliš alterován

Terapie

konzervativní -

Ileus z nezralosti

vysoká klysmata pod skia kontrolou, aplikace osmoticky aktivní vodné neoinické kontrastní látky (2-5-10 ml) sondou do žaludku a sledování pasáže

Ileus z nezralosti

chirurgická terapie při selhání konzervat. terapie a při podezření na perforaci – provedení primární anastomozy

end to end

, T drén, Mikuliczova dvouhlavňová ileostomie

Nekrotizující enterokolitida -

NEC

Nekrotizující enterokolitida

novorozenců, postihuje hlavně extrémně a velmi nezralé novorozence a ohrožuje je na životě. je jedním z nejzávažnějších onemocnění GIT V 10 20% se může vyskytnout i u zralých novorozenců s rizikovými faktory (VVV srdce) S poklesem úmrtnosti nezralých novorozenců na pneumopatie stoupá výskyt NEC u dětí s PH pod 1500g se udává incidence 5 -12%.

Má rychlý a často fatální průběh , mortalita je vysoká.

ETIOLOGIE :

• • • multifaktoriální • ischemie střeva (perinatální asfyxie, pneumopatie, katetrizace UAK,šok, polycytémie aj.) narušení slizniční bariéry vede k nekróze sliznice navazuje infekce (Clostridium difficile, Escher. coli, pseudomonád ) při nezralosti imunitního systému dochází k rozvoji sepse , šoku hrozí nebezpečí perforace střeva •

HISTOLOGIE :

koagulační nekróza, ulcerace, podslizniční plynové bubliny

KLINIKA

– zvracení, distenze bříška, krev ve stolici, neslyšitelná peristatika ! celkové příznaky !

– poruchy dýchání,apnoe, bradykardie, teplotní nestabilita,porucha prokrvení, změny barvy kůže – při perforaci

Nekrotizující enterokolitida – zobrazovací metody

Základní metoda - prostý snímek břicha na L boku - r

ozhodující úloha při stanovení diagnozy a stupně postižení • • •

Hledáme zn. nekrozy střevní stěny či perforace trávicí trubice

přítomnost vzduchu ve v. portae a jejích větvích zn. pneumatosis intestini pneumoperitoneum • • Terapie konzervativní nic p.o., široká nazogastrická sonda ATB chirurgická

Nekrotizující enterokolitida – z pohledu chirurga

Závěr

Poruchy pasáže smolky v prvních dnech života nezralého novorozence mohou být první známkou závažného stavu, který ho ohrožuje na životě.

Praxe ukazuje, že ZM nejen významně příspívají k diagnóze postižení, ale často se podílí i na konzervativní léčbě. Pokud je úspěšná má novorozenec dobrou prognozu.

Chirurgické řešení je pro extrémně nezralé novorozence výrazným imunosupresivním zásahem do organizmu, a proto se k němu přistupuje pouze z vitální indikace.

Přes veškeré snahy lékařů a pokrok medicíny zůstává procento mortality extrémně nezralých novorozenců, na kterém se významně podílí nezralost GIT stále vysoké.

Ve FN Plzeň za poslední 4 roky : Porodní hmotnost celkem narozeno dětí pod 750 g (404 g) 750 g -999 g 1000 g - 1500 g

52 85 197

zemřelo

19 5 5

% přežilých

74 % 95 % 97,5 %

U extrémně nezralých novorozenců se zn. ileu z nezralosti je vždy nutná úzká a rychlá spolupráce neonatologa, dětského chirurga a radiologa.

Děkuji za spolupráci lékařům neonatologického oddělení a prim. dětské chirurgie MUDr. Vackovi.

Použitá fota – archiv Dr. P. Humla a Dr. V. Vacka