Transcript Ileus z nezralosti - radiologieplzen.eu
v Úloha zobrazovacích metod diagnostice poruch pasáže u nezralých novorozenců
Renata Vondráková
Václav Vacek* Jiří Dort ** , Pavel Huml**
Radiodiagnostická klinika FN Plzeň * Chirurgická klinika FN Plzeň ** Neonatologické oddělení FN Plzeň
Nezralí novorozenci
Novorozenecké období: prvých 28 dnů života Časné novorozenecké období: prvých 7 dnů Zralý fyziologický novorozenec – narozený mezi 38.- 42.týdnem těhotenství
Nedonošený novorozenec (nezralý) – každý narozený před 38.tg
– do 28.tg do 999g - extrémně nezralý novorozenec – do 32.tg od 1000-1499g - velmi nezralý novorozenec – do 34.tg od 1500-1999g - středně nezralý novorozenec – do 38.tg od 2000-2499g - lehce nezralý novorozenec Počet nezralých novorozenců se stále zvyšuje Přes 8300 novorozenců potřebuje každý rok mimořádnou pozornost perinatologického centra.
5 – 6 % 1 – 2 % novorozenců novorozenců 2500g 1500g Nedonošený ( nezralý ) novorozenec je nezralý morfologicky i funkčně zvýšená nemocnost, zvýšená úmrtnost
Nezralí novorozenci
• • • • • •
Nejčastější problémy související s nezralostí
respirační – nezralost plic – RDS, BPD,apnoické pauzy, časté respirační infekty nezralost mozku – krvácení do komor, hydrocefalus, DMO, LMD nedostatečná termoregulace - velký povrch kůže s nulovým tukovým polštářem, rychlé změny teploty, ztráty vody retinopatie náchylnost k infekcím – nezralý imunitní systém příjem a snášenlivost stravy – poruchy pasáže, ileus z nezralosti, nebezpečí NEC
GIT se začíná vyvíjet jako samostatné ústrojí ve 2.- 3.trimestru
•
14.T – začíná sekrece pankreatu, formování krypt a klků v TS
• •
některé funkční změny začínají již nitroděložně, některé po narození, některé vyzrávají během 1. roku života
•
absorpční a výživová funkce střeva závisí na maturaci motility – u plodu se motilita objevuje až po 30.tg
peristaltika se objevuje až v důsledku migrace motorických komplexů CC směrem kolem 33.tg
•
sací a polykací reflexy se objevují u plodu časně, ale vyzrávání je komplexní až po narození, efektivního nutritivního sání je novorozenec až po 34.tg – to úzce souvisí s růstem žaludku, maturací bb. žaludku a rozvojem motility tenkého střeva Tento složitý a postupný anatomický i funkční vývoj GIT má za následek v případě předčasného porodu zvýšené riziko střevních komplikací, které úzce souvisí s nedostatečnou střevní pasáží - nejzávažnější je NEC
Využití zobrazovacích metod
•
• ! Prostý snímek břicha !
ve visu
ne vždy je možný vzhledem k nutnosti pobytu v inkubátoru
na L boku horizont. paprskem
• Skiaskopické metody – sledování pasáže k.l. GIT irrigoskopické vyšetření neionická vodná kontr. látka – Visipaque, Omnipaque 300
Pasáž GIT
Ileus z nezralosti
•
Ileus of premature normálním trávicím traktu – IOP = porucha pasáže u novorozence s nízkou porodní hmotností při morfologicky ohroženi jsou nezralí novorozenci s porodní hmotností pod 1000g, resp. pod 1500g
• • • •
Typické známky manifestuje se během prvních dnů života – porucha pasáže smolky se vystupňuje v ileosní stav nejč. terminální ileum a colon ascendens je obturováno extrémně vazkým mekoniem životnost střeva je dobrá ojediněle dochází k perforaci trávicího traktu
• • • •
Typický klinický obraz : nedostatečné vyprazdňování smolky vzedmutí břicha s rýsujícími se kličkami pod stěnou při pokusu o krmení progreduje distenze bříška celkový stav není příliš alterován
Terapie
konzervativní -
Ileus z nezralosti
vysoká klysmata pod skia kontrolou, aplikace osmoticky aktivní vodné neoinické kontrastní látky (2-5-10 ml) sondou do žaludku a sledování pasáže
Ileus z nezralosti
chirurgická terapie při selhání konzervat. terapie a při podezření na perforaci – provedení primární anastomozy
end to end
, T drén, Mikuliczova dvouhlavňová ileostomie
Nekrotizující enterokolitida -
NEC
Nekrotizující enterokolitida
novorozenců, postihuje hlavně extrémně a velmi nezralé novorozence a ohrožuje je na životě. je jedním z nejzávažnějších onemocnění GIT V 10 20% se může vyskytnout i u zralých novorozenců s rizikovými faktory (VVV srdce) S poklesem úmrtnosti nezralých novorozenců na pneumopatie stoupá výskyt NEC u dětí s PH pod 1500g se udává incidence 5 -12%.
Má rychlý a často fatální průběh , mortalita je vysoká.
ETIOLOGIE :
• • • multifaktoriální • ischemie střeva (perinatální asfyxie, pneumopatie, katetrizace UAK,šok, polycytémie aj.) narušení slizniční bariéry vede k nekróze sliznice navazuje infekce (Clostridium difficile, Escher. coli, pseudomonád ) při nezralosti imunitního systému dochází k rozvoji sepse , šoku hrozí nebezpečí perforace střeva •
HISTOLOGIE :
koagulační nekróza, ulcerace, podslizniční plynové bubliny
KLINIKA
– zvracení, distenze bříška, krev ve stolici, neslyšitelná peristatika ! celkové příznaky !
– poruchy dýchání,apnoe, bradykardie, teplotní nestabilita,porucha prokrvení, změny barvy kůže – při perforaci
Nekrotizující enterokolitida – zobrazovací metody
Základní metoda - prostý snímek břicha na L boku - r
ozhodující úloha při stanovení diagnozy a stupně postižení • • •
Hledáme zn. nekrozy střevní stěny či perforace trávicí trubice
přítomnost vzduchu ve v. portae a jejích větvích zn. pneumatosis intestini pneumoperitoneum • • Terapie konzervativní nic p.o., široká nazogastrická sonda ATB chirurgická
Nekrotizující enterokolitida – z pohledu chirurga
Závěr
Poruchy pasáže smolky v prvních dnech života nezralého novorozence mohou být první známkou závažného stavu, který ho ohrožuje na životě.
Praxe ukazuje, že ZM nejen významně příspívají k diagnóze postižení, ale často se podílí i na konzervativní léčbě. Pokud je úspěšná má novorozenec dobrou prognozu.
Chirurgické řešení je pro extrémně nezralé novorozence výrazným imunosupresivním zásahem do organizmu, a proto se k němu přistupuje pouze z vitální indikace.
Přes veškeré snahy lékařů a pokrok medicíny zůstává procento mortality extrémně nezralých novorozenců, na kterém se významně podílí nezralost GIT stále vysoké.
Ve FN Plzeň za poslední 4 roky : Porodní hmotnost celkem narozeno dětí pod 750 g (404 g) 750 g -999 g 1000 g - 1500 g
52 85 197
zemřelo
19 5 5
% přežilých
74 % 95 % 97,5 %
U extrémně nezralých novorozenců se zn. ileu z nezralosti je vždy nutná úzká a rychlá spolupráce neonatologa, dětského chirurga a radiologa.
Děkuji za spolupráci lékařům neonatologického oddělení a prim. dětské chirurgie MUDr. Vackovi.
Použitá fota – archiv Dr. P. Humla a Dr. V. Vacka