Transcript Současný pohled na EC/IC anastomózu

Naše zkušenosti s
nízkoprůtokovými EC-IC
anastomózami Kanta M., J. Náhlovský, Habalová J.,
Hobza Vl., Řehák S., Adamkov J.
Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové
EC/IC anastomóza
Bypass mezi STA /MCA (OA/PCA)
Prevence ischemické CMP /TIA
Okluze ICA
 1967 –Yasargil,
Donaghy
Barnett 1985 (n=1377)
N Engl J Med 1985;313:1191-1200
Konzervativní léčba
(714)
 ASA 4x325 mg
 Sledované období
(9+30)
 Lehké ikty: 3.4%
 Těžké ikty: 1.3%
 Úmrtí: 1 nemocný
Chirurgická větev (663)
 Všichni ASA (-KI)
 Cerebrální či retinální
ischémie : 12.2%
 (4.5% velký iktus)
 Perioperační mortalita:
1.1%
 V dalším sledování byla
incidence iktů a smrti
vyšší.
Nový zájem o EC/IC bypass
Schmiedek, Grubb, JPN, Beneš
Zjevné nedostatky studie + indikací 80-tých
let (rozsáhlé ischemie, amaurosis, M1)
Pokrok v invazivních přístupech a
zobrazovacích a funkčních metodách
CVRC

Detekce nemocných s kolísajícím
neurologickým nálezem na podkladě
hemodynamické patologie

Detekce pacientů, kteří jsou zvýšeně
ohroženi novým iktem po uzávěru velké
přívodné tepny
Vyšetření CVRC
TCD, SPECT, PET, perfuzní CT, XeCT,
BOLD f MRI, VCMRA, pMRA,
 Klidové vyšetření
 Zátěžové vyšetření – CO2, Acetazolamid
(Diamox), Dipiridamol, NTG
 Umožňují určit CVRC v různých oblastech
zájmu (Roi) porovnáním klidového a
zátěžového vyšetření

Soubor
21 pacientů (od II/02) do současnosti
 14 mužů, 7 žen
 Věk 19 – 69 let, 50% mezi 61-71 roky
 TIA 15, RIND 6×
 Časový odstup od prokázaného uzávěru k
operaci: 2 měsíce – 17 let

Algoritmus vyšetření








Klinika – recidivující TIA z povodí uzavřené
ACI, maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty
s těžkou reziduální klinikou)
CT mozku
UZ karotid
DSA – charakter kolaterálního řečiště
Pohovor s pacientem a rodinou
SPECT mozku (klidové a zátěžové vyšetření s
CO2, event. perfuzní CT, UZ –duplexní sono
Jícnové ECHO – vyloučení embolie
Interní zhodnocení
Soubor - anamn. údaje






Hypertenze 9 ×,
DM 10 ×, HN + DM 8 ×,
poruchy lipidového metabolismu 8 ×, operace pro
ICHDK 5 ×,
IM v anamn. 3 ×,
Podezření na vaskulitidu (neprokázána) - 2 ×
Endarterektomie oboustranné (jiné pracoviště) 1 ×
s pooperační okluzí a násled. opak.TIA
Spolupráce s intervenční radiologií

PTA a zavedení stentu v ACI kontralaterálně
1×

Stent do odstupu těsně stenosované ACE
předoperačně 1 ×
Soubor - AG
Okluze ACI v blízkosti bifurkace - 17 ×
 Restenosa v kaverznosním úseku ACI po
zavedení stentu s následnými TIA 1 ×
 Okluze CCA i ICA 1 ×
 Okluze nad odstupem a.oftalmica 1 ×
 Okluze A1 a M1 1 ×
 Okluze vlevo 16 ×, vpravo 5 ×

Operace
Přístup z lineárního řezu nad probíhající
STA - 9 ×
 Vypreparování STA z rozsáhlejšího FTP
laloku 12 ×
 STA - MCA anastomosa 18 ×, EDAMS 1 ×,
STA - MCA + EDAMS 2 ×
 Peroperační sledování: UZ u posledních 11
pacientů.

Postup operace
Pooperační péče
Na JIP v průměru 3 dny (polymorbidní
pacienti, péče o adekvátní TK, Clexane,
ANP,Plavix)
 Péče o ope ránu
 Pooperační UZ na JIP, poté duplexní sono, u
10 pacientů pooperační AG, dále kontroly
po 3 měsících s UZ

Výsledky






Bez nové CMP - 18 pacientů
1 pacient se nedostavuje na kontroly
Mortalita: 1 pacient zemřel 4. pooperační den na IM
1 × krvácení do bazálních ggl na kontralater. straně 1,5
roku po operaci
Pacientka po EDAMS (uzávěr CCA i ICA) několik atak
kolapsových stavů během 2 let( před operaci několik
denně)
Ostatní – vymizení symptomatologie či zlepšení (fatické
poruchy, hemiparesy)
Komplikace
Hojení rány – opožděné s okrajovými
nekrosami 2 ×, povrchové drobné nekrosy
v centru laloku 1 ×
 Nekrosa laloku 1 ×, řešeno 2 operacemi
lalokovou plastikou
 Časná reoperace pro náhle vzniklé
bezvědomí u pacientky s EDMS (nefunkční
CT, negat. revize, další průběh normální)

Peroperační UZ
AG před a po operaci (pan J.)
SPECT klidový, zátěžový, 2 týdny po
operaci (pan J.)
Duplexní sono – kompresivní
test (pan M.) (podle Umemura et. al. 2002 –změna
hemodynamiky po našití bypassu)
Duplexní sono – paní Ř.
Závěr – existují reálné indikace k
EC-IC anastomose







1) klinika – recidivující TIA z povodí uzavřené ACI,
maxim. tzv minor stroke, (ne dokončené ikty s těžkou
reziduální klinikou), hemodynamický poklad, větší profit
u pacientů pod 70 let
2) CT –normální nález či hypodenzita ve watershed
zoně (ne rozsáhlé ischemické změny se ztrátou funkční
tkáně)
3) charakter kolaterálního řečiště u pacienta s okluzí ICA
(DSA, CT angio, MR angio)
4) porucha CVRC (TCD, SPECT,PET atd.)
5) Interní zhodnocení
6) Elektrofyziologické testy (EEG, SEP)
7) Psychologické vyšetření