Transcript Zátěžová diagnostika v dif. dg. vnitřních nemocí

Funkční vyšetření kardiovaskulárního
systému (pracovní tolerance,
anaerobní práh, ...)
Zátěžová diagnostika
TĚLESNÁ ZÁTĚŽ
reakce
Organizmus
jako celek
Jednotlivé
orgánové
systémy
adaptace
vývoj již v
klidu
existujících
změn
provokace
patologických
reakcí, které se v
klidu neprojevují
Indikace
zátěžových testů
Diagnostické
Kontrolní
• posouzení funkčního stavu
•Hodnocení výsledků
• doplňující vyšetření (dif.dg
dušnosti, arytmií..)
rehabilitace, lázeňské léčby,
neinvazivní i invazivní terapie
(CHSS)
• dg. latentních onemocnění
dg. ICHS
Prognostické
• průběh onemocnění ( recidivy, komplikace)
• predikce účinnosti předpokládaných intervencí
vč. operačního rizika
• posouzení schopnosti např. výkonu povolání,
absolvování rehabilitace atd.
Druhy a zdroje zátěže
dynamická
Zdroje :
statická
Zdroje :
• Mechanické
byciklový ergometr
dynamometr (handgrip)
treadmill „běhátko“
klikový ergometr („rumpál“)
• Elektrostimulační
TE stimulace - dif.dg arytmií
• Farmakologické
(dobutamin, dipyridamol,
adenosin)
umožňuje použití
echo,SPECT,PET NMR
není nutná spolupráce pacienta
(tam, kde nelze použít tělesnou
zátěž)
jiné druhy
změna polohy těla
(ortostáza),
hluboké dýchání
hyperventilace
Valsalvův manévr
Chlad, hypoxie,
psychický stres
Farmakologická zátěž
ADENOSIN - ribóza ve vazbě na purinovou bázi, vazby na A2 receptory .
 Reagulace perfuze koronárními tepnami, vasodilatace
 Výhoda: velmi krátký biologický poločas (méně jak 10s)
 Nevýhoda : cena
DIPYRIDAMOL
 Identický účinek jako adenosin
 Výhoda: cena
 Nevýhoda: dlouhý biol. poločas – 20-40 min.
DOBUTAMIN
  agonista  +inotropní a chronotropní účinek zyvšuje spotřebu O2 v
myokardu  vazodilatace.
 Nevýhoda :vedl. Účinky – palpitace, bolesti hlavy, bolest na hrudi
Zátěžové testy v kardiologii
•
nejčastěji účel :
Provokace identifikovatelné klinické odpovědi na zátěž
(bolest, dušnost)
•
Změny fyziol. ukazatelů (TK, SF, přítomnost
specifických abnormalit jako změny ST-T na ekg,
arytmie, poruchy kinetiky myokardu –echo, poruchy
perfuze - radionuklidové vyšetření)
•
Stanovení funkční zdatnosti- aerobní kapacity
Diagnostika ICHS

Reakce na dynamickou zátěž – vyvolání
ischémie

Hodnocení úseku ST-T: deprese, elevace
Descendentní deprese - vyšší výpověďní hodnota pro
ischémii než horizontální deprese
Vzestupné(ascendentní) deprese – hraniční nález
možné ischémie
Projev ischémie při zátěži:
zátěží vyprovokovaná horizontální nebo descendentní deprese
úseku ST úseku ≥1 mm(0,1mV) a trvající 80ms od konce QRS
komplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech
a) junkční
deprese - nemají ischemický původ,
ascendentní deprese ST 2mm,  80ms
b) horizontální deprese
c) sestupná deprese
Neischemické příčiny deprese ST- úseku






Prolaps mitrální chlopně (zát. ekg falešně pozitivní až
u 25pacientů s prolapsem)
Hypertenze
Hypertrofie LK
Anémie
Hypokalémie
Léčba digitalisem, antiarytmiky
Elevace ST při zátěži

u vasospastické anginy pectoris.

elevace ST úseku bez přítomnosti patologického Q
těžké ischemie. U nemocných po Q infarktu myokardu
není elevace ST v této oblasti známkou současné
ischemie.

časná repolarizace může být příčinou klidové elevace
ST u zdravých osob.

normalizace klidové deprese ST při zátěži se pokládá za
ekvivalentní elevaci ST a představuje pozitivní nález.

hodnocení ostatních ukazatelů ekg křivky má
pro predikci významné koronární stenózy pouze
doplňující význam.

normalizace klidových negativních T vln při
zátěži lze hodnotit jako pozitivní pouze při
současném výskytu stenokardií nebo
ischemických změn ST.
Klidové deprese ST - úseku


u klidových depresí ST- úseku  1 mm je
zátěžová ergometrie metodou volby
u klidových depresí ST- úseku 1 mm
neposkytne zát. ergometrie zásadní dg.
informace  lépe dát přednost koronarografii

PRACOVNÍ KAPACITA
výkon dosažený bezprostředně před výskytem zřetelných
ekg změn nebo dalších projevů koronární nedostatečnosti
či jiných příznaků, které by mohly být důvodem
k přerušení zátěžového testu
 PRACOVNÍ TOLERANCE
nejvyšší tolerované zatížení , při němž se již vyskytla nebo
přetrvávala některá ze zřetelných ischemických změn nebo
bylo dosaženo jednoho či více konečných bodů
Senzitivita a specificita testu
Srovnání s referenční metodou- koronarografie
Senzitivita - % nemocných, kteří mají patologický zát. test i
koronarografii
falešně negativní - negativní test + pozitivní koronarografie
Pravděpodobnost, s jakou přesností stanoví test diagnozu
Specificita - % zdravých, kteří mají normální zát. test i
koronarografii
falešně pozitivní– pozitivní test+ negativní koronarografie
Pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo
patologický znak
Zátěžové vyšetření u žen
Specificita ergometrie je u žen nižší než u mužů
(pravděpodobnost, že test správně vyloučí onemocnění nebo patologický znak častěji pozitivní test + negativní koronarografie )
 částečně ovlivněna nižší prevalencí ICHS u mladých žen a žen ve středním
věku.

u žen při zatížení : větší uvolnění katecholaminů, které mohou způsobit
koronární vazokonstrikci  zvýšení incidence abnormních nálezů na EKG
křivce i při absenci koronární aterosklerózy.

vliv estrogenů

řada ST změn vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže mají
tendenci ustupovat, někdy vznik až v pozátěžovém období.

senzitivita v rozmezí 61-73% a specificita 59-79%.
Hodnocení zátěžového testu

Pozitivní test – vznik AP a/nebo typických ekg změn

Negativní test – dosaženo maximální zátěže bez klinických
příznaků, ekg změn a s fyziologickou hemodynamickou
odpovědí

Abnormální test – vznik atypických symptomů, arytmií,
hyperreakce TK, ST-T změny hraniční, neurologické příznaky

Nediagnostický test – nespolupráce pacienta, přerušení testu z
jiných než srdečních příčin, technické obtíže…
Zátěžová echokardiografie
U pacientů s významným klinickým podezřením na ICHS
předpokládáme-li, že ergometrie bude nediagnostická.
 Stavy, které snižují význam hodnocení ST segmentu na EKG 
přítomnost klidových změn ST segmentu a vlny T
blok levého raménka Tawarova
stimulovaný komorový rytmus
hypertrofie levé komory srdeční
léčba digitalisem.
 Brání-li nekardiální limitace dostatečné fyzické zátěži, je vhodnou
alternativou farmakologický zátěžový ECHO test

Spiroergometrie
Zátěžová ergometrie s analýzou krevních plynů ve
vydechovaném vzduchu(VO2,VCO2)


cenná metoda u nemocných se srdečním selháním
objektivizace závažnosti onemocnění, efektu
intervenčních zákroků i rehabilitace.
K základním sledovaným ukazatelům patří spotřeba kyslíku
(VO2 ml/min/kg) dosažená při maximální tolerované zátěži
(není totožná s VO2 max. u zdravých osob) .

Z dalších sledovaných parametrů jsou to především
hodnoty anaerobního prahu
Spiroergometrie
Uznávaná indikace

Vyšetření zátěžové kapacity a odpovědi na léčbu
u nemocných se srdečním selháním, kteří jsou
kandidáti srdeční transplantace

V nejasných případech snížené zátěžové kapacity
nebo dušnosti k rozlišení plicní a kardiální
příčiny
Funkční klasifikace na základě spotřeby kyslíku
NYHA
Třída
(Weber)
VO2
ml/kg/min
I
A
> 20
II
B
16–20
III
C
10–15
IV
D
< 10
Omezení
žádné až mírné
lehké až
střední
střední až
těžké
těžké
Anaerobní práh

Předěl mezi převážně aerobním a anaerobně aerobní krytím energetických potřeb organizmu při
zátěži .

Krátký časový úsek v průběhu stupňovaného
zatížení- prudký nárůst neoxidační úhrady energie
s kumulací laktátu

Určení při spiroergometrii
invazivní – měření hladiny laktátu
neinvazivní – pomocí poměru VCO2 /VO2
= koeficient respirační výměny RER, R)
Anaerobní práh
předěl mezi „aerobním“ a „anaerobním“ krytím energetických nároků
↑ podíl neoxidační úhrady energie
↑ krevní laktát a - BE
↓ HCO3 a pH krve → metabolická acidóza → hyperventilace
↓ PaCO2
↑ VCO2 a RQ
Význam stanovení ANP
Limity bezpečné intenzity


Hranice, jejichž překročení by mohlo při zátěži
ohrozit zdravotní stav
Stanovení nejlépe pomocí zátěžového testu
- 30% pracovní tolerance
- 60% pracovní tolerance – horní hranice, pokud
nelze stanovit ANP
- anaerobní práh- pro všechna zatížení u starších
pacientů a závažnějších kardiorespiračních a
metabolických