Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze

Akutní stavy v gastroenterologii

Filip Závada

Akutní stavy

• • • • Cizí tělesa Kaustická poranění Střevní obstrukce Perforace

• • • Kaustická poranění Střevní obstrukce Perforace

Cizí tělesa

Cizí tělesa HČTT

• • • • • Dětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postižení Vězni Pašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžek

Cizí tělesa HČTT

• • • • • Dětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postižení Vězni Pašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžek

Cizí tělesa HČTT

• • • • • 80-90% spontánní pasáž 10-20% endoskopická intervence 1% chirurgické řešení 90% polknuto do GIT 10% vniká do tracheálního stromu

Klinické příznaky

• • • • • • Dysfagie, neschopnost polknout sliny Bolest, citlivost v krku Slinění Bolest za hrudní kostí Nauzea a zvracení Chrapot

Fyzikální vyšetření

• • • • • ZAMĚŘENÍ NA PŘÍZNAKY LUMINÁLNÍ OBSTRUKCE ČI PERFORACE Otok zarudnutí, krepitus krku Kašel po jídle Peritoneální dráždění Porucha pasáže

Fyziologická zúžení – lokusy impakce

• • • • • Horní jícnový svěrač Křížení oblouku aorty GE junkce Pylorus Ileocekální chlopeň

Fyziologická zúžení – predisponující faktory

Lokalizace Horní třetina jícnu frekvence zřídka příčina onemocnění CNS Zenkerův divertikl Střední třetina jícnu Distální třetina jícnu Zvážit eosinofilní esofagitidu bolusu jídla často obvykle tumor útlak zvenčí–uzliny divertikl peptická striktura prstence achalázie, divertikl spasmus jako příčinu dysfagie a impakce

Eosinofilní esofagitis

• RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa!

• Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie

Eosinofilní esofagitis

• RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa!

• Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie

Zobrazovací metody

• RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa!

• • Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie Flexibilní endoskopie metodou volby

Zobrazovací metody

• RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa!

• Endoskopie AP projekce bočná projekce

Endoskopie – indikace urgentního výkonu

• • • Ostré předměty v jícnu s rizikem perforace Baterie Symptomatologie kompletní obstrukce • Žádné cizí těleso v jícnu déle než 24 hodin

Endoskopie – indikace urgentního výkonu

• • • Ostré předměty v jícnu s rizikem perforace Baterie Symptomatologie kompletní obstrukce

Zásady endoskopické extrakce

• • • • Pracoviště se zkušeností a možností anestezie a event. chirurgického řešení komplikací Adekvátní akcesoria včetně overtube Prevence lacerace, perforace a aspirace Glukagon 1mg iv může uvolnit spasmus

Endoskopická extrakce

Cizí tělesa - komplikace

• • • Perforace Lacerace jícnu Aortoezofageální fistula

Cizí tělesa – žaludek

• • • Tupá, atraumatická, < 50 mm v největším průměru cizí tělesa z inertního materiálu v žaludku nejsou indikací k endoskopické extrakci Pacienty možno sledovat ambulantně, u kontrastních předmětů za 48 hod RTG kontrola U nepostupujících těles dle charakteru zvážit endoskopické nebo chirurgické řešení

Cizí tělesa – ileocekální přechod

• • • Proměnlivá symptomatologie Dlouhý odstup od požití Klinický obraz závislý na lokalizaci a charakteru poranění – Absces – Krytá/otevřená perforace – – Ohraničená/difuzní peritonitis Poranění parenchymatozních orgánů

Diagnostika a terapie

• • • • • Nativní snímek břišní Vodný kontrast Kolonoskopie, sigmoideoskopie V dosahu palpace šetrné vyjmutí Chirurgické řešení

Pacienti s cizím tělesem v ÚVN

EXTRAKCE CIZÍCH TĚLES 2001-2008 15 10 5 0 POTRAVA LŽIČKA KOŘENOVÝ NÁSTROJ 1 1 1 4 13

Při známkách střevní obstrukce či perforace obalu s rizikem kontaminace/intoxikace vždy jen chirurgické řešení

• • Střevní obstrukce Perforace

Kaustická poranění

Kaustická poranění jícnu - epidemiologie • • • • USA: 25000 případů ročně Děti do 5 let věku 80% – Chlapci 63% U dospělých a adolescentů – – Sebevražedný pokus Záměna (nejčastěji v ebrietě) Nejčastěji alkalické agens (domácí čističe)

Kaustická poranění jícnu - patogeneza • • • Alkalická činidla vytvářejí likvefaktivní nekrosu a penetrují hlouběji do stěny – Plný rozvoj poranění 2-3 dny Kyseliny tvoří více superficiální léze spojené s trombosou cév submukosy a retrakcí vaziva (protektivní eschara) – Bolest při polykání vede k omezenému objemu polknutého kaustika – Pylorospasmus brání poškození duodena Zásady více poškozují jícen, kyseliny žaludek

Kaustická poranění jícnu - symptomatologie • • • • • • • Závislá na objemu, složení a koncentraci kaustika Nauzea, zvracení, hematemeza Orofaryngeální, retrosternální či epigastrická bolest Odynofagie, dysafgie Hypersalivace Chrapot, stridor, dyspnea – poškození epiglottis, laryngu U nejasné anamnesy aktivně hledat známky poleptání na obličeji, končetinách

Kaustické poranění pokožky HK • • Střevní obstrukce Perforace

Kaustická poranění

Kaustická poranění jícnu – symptomatologie extenzivního poranění a perforace • • • • • Těžká dyspnea: aspirace do plic Tachykardie, horečka, známky šokového stavu Perzistentní retrostrernální bolest – mediastinitits Peritoneální palpační nález na břiše – perforace dist. jícnu, GE junkce, vzácně žaludku Absence poškození orofaryngu nevylučuje těžké poranění jícnu a/nebo žaludku

Kaustická poranění jícnu - management • • Endoskopie není nutná u pacientů kteří přesvědčivě prokáží náhodné požití malého množství kaustika a jsou zcela asymptomatičtí Všichni ostatní musí být hospitalizovani iniciálně na ICU – NPO – Volumová resucitace, PPI iv – Tlumení bolesti

Kaustická poranění jícnu - management • • • • • • Respirační distress: laryngoskopie, zhodnocení rozsahu poškození, event. indikace tracheostomie (OT intubace kontraindikována) Endoskopie po stabilizaci stavu - grading Klinické a zobrazovací metody k detekci mediastinitidy/perforace Nepodávat: emetika, neutralizační činidla NGS: nezavádět, zhoršuje reflux, derivaci kaustického obsahu nemá smysl Zavedení NGS/NJS zvážit po24 hod k výživě a udržení patentního lumen pro intervence

Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu • • • Žádná nebo minimální léze: dimise Stupeň 1-2A: bez specifické léčby, tekutá dieta na 24-48 hod Stupeň 2B-3A: – enterální výživa po 24 hod – PO tekutiny po 48 hod, polkne-li sliny – ATB ani kortikoidy nejsou indikované

Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu • Stupeň 3B: – Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace – – – Preventivní stentáž není dle EBM indikována Pilotní studie s plastovými stenty u dětí U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu • Stupeň 3B: – Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace – – – Preventivní stentáž není dle EBM indikována Pilotní studie s plastovými stenty u dětí U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

Kaustická poranění jícnu - grading • • • • • • Stupeň 0: normální sliznice Stupeň 1: edém a hyperemie sliznice Stupeň 2A: povrchové ulcerace , krvácení, exsudát Stupeň 2B: Hluboké fokální ulcerace, nebo ulcerace v celé cirkumferenci Stupeň 3A: Fokální nekrosa Stupeň 3B: Extenzivní nekrosa

2A 2B

Kaustická poranění jícnu - grading

3B 1(duodenum)

Kaustická poranění jícnu - prognóza • • • Stupeň 0-2A: excelentní prognóza bez významné akutní morbidity a pozdních komplikací Stupeň 2B-3A: 70-100% riziko striktur Stupeň 3B: mortalita 65%, ve většině případů nutná resekce jícnu s kolonickou nebo jejunální interpozicí

Kaustická poranění jícnu – pozdní komplikace Kaustické striktury

Kaustická poranění jícnu - komplikace • • • • • • • • Stupeň 2B-3A: 70-100% riziko striktur Vývoj cca za 2 měsíce (2 týdny-roky) po inzultu Symptomy: dysfagie Diagnostika: RTG +/- endoskopie Časná dilatace zatížena vyšším rizikem perforace Standardní míra perforace 0,5% Cíl: dilatace na 15 mm a ústup dysfagie Technika: velmi pozvolná gradace průměru dilatačního balonku/bužie

Kaustická poranění jícnu – balonková dilatace

Kaustická poranění jícnu - komplikace • • Dalždicobuněčný ca jícnu 1000 x Latence průměrně 41 let (13-71) větší RR • • • • Endoskopickou dispenzarizaci zahájit za 14-20 let Interval endoskopií 1-3 roky Využít „advanced“ zobrazovacích technik a barvení Oproti zdravé populaci rigorózněji vyšetřovat i minimální dysfagické obtíže ASGE guidelines, 2006

Střevní obstrukce

Střevní obstrukce - klasifikace Lokalizace: Tenké střevo Vysoká Nízká Tlusté střevo Mechanizmus vzniku ileu: Mechanický (dynamický) Paralytický (adynamický) Syndrom akutní psudoobsdtrukce (Ogilvie syndrom)

Střevní obstrukce - definice Střevní obstrukce je stav, kdy je střevní pasáž ovlivněna mechanickou překážkou nebo je obleněna či zastavena střevní peristaltika Dítě P.: Akutní stavy v gastroenterologii, 2005

Obstrukce tenkého střeva - etiologie Extraluminální příčiny: Hernie, nitrobřišní abscesy, nádory, volvulus, strangulace Příčiny lokalizované ve střevní stěně: Nádory, záněty, vrozené anomálie, intususcepce, hematom, striktura, ischemie Intraluminální příčiny: Biliární konkrementy, bezoár, cizí tělesa, koprolity

Obstrukce tlustého střeva - etiologie Nádory Divertikulitida Nespecifické střevní záněty Adheze Koprolity Intraabdominální absces Volvulus Cévní ischemie

Paralytický ileus/Ogilvie syndrom - etiologie Intraabdominální příčiny Reflexní inhibice (laparotomie, trauma, iatrogenní perforace) Zánětlivé procesy (peritonitis, NSZ, pankreatitida, krvácení, cholecystitis, perforace, toxické megacolon, iradiace, celiakie) Infekce (peritonitida, divertikulitida, apendicitida) Ischémie Retroperitoneální procesy Mimobřišní příčiny: Reflexní inhibice (kraniotomie, míšní léze, nitrohrudní operace, popáleniny, pneumonie) Farmakologicky indukované (opiáty, cytostatika, anidepresiva, Anticholinergika, fenothisziny) Metabolické odchylky (septikémie, minerálový rozvrat, otrave těžkými kovy, porfyrie, uremie, diabetes s ketoacidozou, resp. insuficience)

bolest distenze ileus Klinická manifestace Úroveň obstrukce pylorus dist. duodenum jejunum/ileum colon mírná mírná střední-silná mírná mírná mírná střední střední silná silná zvracení kvantita /frekvence zvracení složení malé, sporadicky kyselé, biliosní objemné, frekventní kyselé, HCl, KCl, objemné, frekventní biliosní, NaCl, NaHCO3 malé, spíše sporadicky vzácné zapáchající, fekulentní různé porucha vnitřního prostředí různé Met. alkalosa Met. acidóza dehydratace, hypotenze obvykle mírná

Střevní obstrukce - diagnostika 1.

2.

3.

4.

5.

Pečlivá anamnesa Fyzikální vyšetření Nativní snímek břicha USG CT/MRI (CT/MRI enteroklýza, kolografie)

Střevní obstrukce – terapeutická opatření 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Hospitalizace na JIP Multioborový přístup (chirug, intenzivista, gastroenterolg, radiolog) Zavedení NGS Monitorace vitálních funkcí Korekce vnitřního prostředí Vysazení precipitující medikace Chirurgické/konzervativní řešení

Střevní obstrukce – indikace k urgentní operaci 1.

2.

Kompletní mechanická obstrukce/strangulace na tenkém střevě Kompletní kolonická obstrukce s peritonitidou „Nenechte vyjít slunce nad mechanickým ileem tenkého střeva“

1.

2.

3.

4.

Střevní obstrukce stavy bez nutnosti okamžité revize Inkompletní mechanická obstrukce na tenkém střevě Kompletní kolonická obstrukce bez peritonitidy Anamnesa předchozích konzervativně řešených ileosních stavů Nespecifické střevní záněty Možnost konzervativní/endoskopické dekomprese, úpravy vnitřního prostředí, přípravy střeva a zpřesnění diagnózy vedou ke snížení míry perioperačních komplikací při eventuálním chirurgickém výkonu

Střevní obstrukce možnosti endoskopické terapie 1.

2.

3.

4.

Zavedení dekompresního katetru Dilatace striktur Rekanalizace tumorzních stenos Kolonické/duodenální stenty

Perforace střeva

• • • • • • • • • Perforace střeva - etiologie Apendicitis, divertikulitis, Meckelův divertikl Ischémie Nespecifické střevní záněty Infekční etiologie (tyfus, paraziti, CMV u AIDS) Iatrogenní (endoskopie, laparoskopie, výkony v dutině břišní, liposukce, radiační terapie) Cizí tělesa Kaustika Nádorová onemocnění (karcinom, lymfom) Trauma

Ileus s perforací

hladinky volný vzduch

Iatrogenní perforace - ERCP • • • • • – – – Incidence 0.3 – 0.6% Tři typy traumatu: Perforace vodičem Periampulární perforace Extraampulární perforace – – – Rizikové faktory Resekce BII Submukosní depo k.l.

Dilatace strikur 85% periampulárních perforací – konzervativní postup Vzdálená perforace – pozdní dg. – chirurgické řešení ASGE, 2002

Perforace tenkého střeva při ERCP

Perforace při ERCP - pneumomediastinum

Iatrogenní perforace - kolonoskopie • • • • • Incidence 0.2% u diagnostických kolonoskopií Incidence 0,3% u polypektomií – – – Další rizikové procedury: dilatace, kolonické stenty Mechanizmus vzniku: Prostý tlak na stěnu střeva Barotrauma Terapeutická intervence – – – Rizikové faktory Polypy v pravém tračníku Dilatace nádorových a zánětlivých striktur Divertikluosa ASGE, 2003

Iatrogenní perforace – léčebná opatření • • • • • • Monitorace vitálních fcí Nic per os, zavedení NGS Žilní přístup, širokospektrá ATB Nativní snímek hrudníku, břicha CT břicha a malé pánve (přesnější než nativní snímek) Chirurgické vyšetření

• • • Iatrogenní perforace indikace konzervativního postupu Časně zjištěná periampulární perforace při ERCP Perforace vodičem Perforace po polypektomii a drobné perforace po dilataci ošetřené klipy • Hospitalizace na chirurgickém JIP, monitorace, sledování chirurgem s přípravou k možné revizi při zhoršení klinického stavu

Iatrogenní perforace perforace po polypektomii – ošetření klipy

Střevní obstrukce a perforace - shrnutí • • • Střevní obstrukce a perforace jsou potenciálně fatální akutní stavy Ve všech případech nutný mezioborový přístup s monitorací a léčbou vedenou na JIP Časně diagnostikované iatrogenní perforace mohou být řešeny konzervativně nebo endoskopicky