HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT PROTONOVÁ TERAPIE V ČR

M G R . M I C H A L B U R G E R 1 , 2 , M U D R . R E G I N A D E M L O V Á , P H D .

2 , M G R . B A R B O R A Ř Í H O V Á , P H D .

2 , R N D R . T O M Á Š P A V L Í K , P H D .

1 , P H D R . I V A N A P L E C H A T Á 3 , R N D R . O N D Ř E J M Á J E K 1 , R N D R . J A N M U Ž Í K , P H . D .

1 , R N D R . Z B Y N Ě K B O R T L Í Č E K 1 , M G R . P E T R K L I K A 1 , I N G . M I L A N B L A H A , P H . D .

1 , I N G . P E T R B R A B E C 1 , D O C . R N D R . L A D I S L A V D U Š E K , P H D .

1 P R O F . M U D R . J I Ř Í P E T E R A , P H . D .

4 , P R O F . M U D R . V L A S T I M I L V Á L E K , C S C . , M B A M U D R . P A V E L Š L A M P A , C S C .

6 5 , P R O F . 2 3 1 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno Farmakologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Klinika dětské onkologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 4 předseda SROBF (Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP) 5 člen Výboru České radiologické společnosti ČLS JEP 6 člen Výboru SROBF, předseda Akreditační komise MZd ČR pro radiační onkologii a člen Vědecké rady ČLS JEP

Zadání

VZP v říjnu 2013 objednala u Masarykovy univerzity práci na téma

Hodnocení nákladové efektivity

protonové léčby v systému zdravotní péče ČR ve srovnání se standardně používanými metodami radioterapie Tým odborníků z MU Brno se rozhodl vypracovat náročnější a komplexnější systematické

Hodnocení zdravotnické technologie

- Health Technology Assessment (HTA)

CO TO JE HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLOGIÍ (HTA) ?



Multidisciplinární aktivita, která systematicky hodnotí

klinickou účinnost, bezpečnost, nákladovou efektivitu, organizační dopady, sociální konsekvence, právní a etické okolnosti

zavádění zdravotnické technologie:

 Léčivého přípravku    Z dravotnického prostředku, přístroje Léčebného postupu (chirurgické procedury, genetické testování…) Organizace a řízení péče (skrínink, DRG…)  Vytváří

most

mezi evidencí (klinická data, náklady…) a rozhodnutím

– snaha vybavit regulátory informací, která jim pomůže rozhodnout se o využití technologie s ohledem na optimální alokaci zdrojů



Dva

 

hlavní pilíře

Klinická účinnost – jak si vede zdravotnická technologie vs komparátor z hlediska výsledků léčby?

Nákladová efektivita – jsou zlepšení výsledků léčby přiměřené k nárůstu nákladů zkoumané technologie?

MASARYKOVA UNIVERZITA A TÝM PRO HTA (HTA – SYSTEMATICKÉ HODNOCENÍ ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLOGIÍ) Kvalitní HTA se dá provádět jen v multidisciplinárním týmu + klíčová je

.

spolupráce s odbornými společnostmi (SROBF, ČOS…)!

Multidisciplinární tým MU Brno:

MUDr. Regina Demlová 2 , Ph.D

Doc. RNDr. Ladislav Dušek 1 , Ph.D

Mgr. Barbora Říhová-Ondráčková 2 , Ph.D.

PhDr. Ivana Plechatá 3 MUDr. Jiřina Petrželková 2 Mgr. Michal Burger 1 RNDr. Ondřej Májek 1 RNDr. Tomáš Pavlík 2 RNDr. Jan Mužík 1 , Ph.D. Mgr. Karel Hejduk 1 1. Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University Brno 2. Medical Faculty, Masaryk University Brno 3 Klinika dětské onkologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno

METODIKA – HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR Objektivní, nezávislé posouzení zdravotnické intervence podle evropské metodiky.

 Snahou práce je při hodnocení

dbát na dodržení zásad komplexního hodnocení zdravotnických technologií podle mezinárodních metodických pravidel



podle struktury

panelem Core HTA modelu ® expertů EUnetHTA připraveného konsorciem a  Core HTA model sdílení informací v rámci HTA v Evropě. Model se skládá ze tří částí:  sady obecných otázek, které definují obsah hodnocení zdravotnické technologie ® vytváří metodický rámec pro společnou tvorbu a   metodického návodu, jež pomáhá při zodpovězení otázek spojených s hodnocením

z jednotící struktury, která umožňuje standardizované zpracování HTA

HLAVNÍ OBLASTI HODNOCENÍ HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR

       Definice zdravotního problému obyvatelstva, epidemiologická data Detaily týkající se popisu a technických charakteristik Posouzení klinické účinnosti Posouzení výskytu nežádoucích příhod, úvahy nad přímými i nepřímými negativními důsledky posuzované intervence Hodnocení nákladů a přímých ekonomických dopadů (četné diagnozy) Hodnocení sociálních a morálních norem ve vztahu k porovnávaným zdravotním intervencím (raritní diagnozy) Organizační aspekty, sociální a právní souvislosti

D

EFINICE ZDRAVOTNÍHO PROBLÉMU OBYVATELSTVA

,

EPIDEMIOLOGICKÁ DATA

*

V počtu pacientů s nádorovým onemocněním jsme na špici Evropy. V procentuálním vyjádření pacientů podstoupivších radioterapii zaostáváme ač vybavením center pro kurativní RT jsme na dobré úrovni. 

prevalence nádorového onemocnění: 400 000 pac.

 

na onko/RT odděleních evidováno 272 000 pac.

320 lékařů (onk/RTP) ve 127 zařízeních

 

13 KOC, 2 dětská OC, 6 hematoonkologických center 1 650 000 návštěv (vyšetření)



radioterapii v ČR podstoupilo 32% pac. vs svět 50-60%

  

106 000 pac. (34 000 Co/Cs, 70 000 lineár, 1 800 brachy) 43 lineár (plán je 66), 16 brachy, 1/1 Gamma/Cyber Knife od 2012 – protonový zářič

*Data UZIS za rok 2010 RT-radioterapie RTP- radioterapeuti KOC Komplexní onkologické centrum

D

ETAILY TÝKAJÍCÍ SE POPISU A TECHNICKÝCH CHARAKTERISTIK

Lineární urychlovač (foton) je v současné době považován za standard v kurativní radioterapii. Pokrok v RT souvisí i s vývojem zobrazovacích technologií.

 

zevní radioterapie

tělo pacienta    ozařování ze zdroje, který se nachází mimo

fotonová

 (svazek elektromagnetického záření) lineární urychlovače – jsou v současnosti standardem: IMRT*, IGRT**, stereotaktická radioterapie - Cyber knife, Gamma knife  kobaltový zářič

protonová terapie

(použití kladně nabitých elementárních částic jádra atomu vodíku – protonů) – 10x větší energie než u elektronů, téměř neozáří tkáň za nádorem

karbon-ion terapie

– experimentální (jádra atomu uhlíku)

brachyterapie

– aplikaci vhodného radioizotopu do tělesné dutiny anebo přímo do tkáně zasažené rakovinou, omezené indikace (limitace anatomickou lokalizací nádoru) *radioterapie s modulovanou intenzitou ** obrazem řízená radioterapie RT- radioterapie

P

OSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI

,

BEZPEČNOSTI

(1/3)

Standardem je posuzování přínosu dle principů Evidence Based Medicine systematickým, strukturovaným způsobem na studiích co nejvyšší vědecké kvality.

V yhledány a posuzovány byly klinické studie zaměřené na:

 

účinnost

( celkové přežití, dosažení lokální kontroly, doba bez progrese onemocnění)

toxicitu

(frekvence nežádoucích účinků stupně 2+) obr.- hierarchie důkazů dle EBM

P

OSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI

,

BEZPEČNOSTI

(2/3)

Pracovali jsme pouze se studiemi s klinickými výsledky, teoretické práce a fyzikální modely jsme neuvažovali. Studie s nejvyšší hierarchií důkazů dle EBM se v případě protonové terapie nevyskytují!

Nádory plic n=14 odstranění duplicit, přehledových článků, kazuistik apod … Nádory hlavy a krku n=17 CNS nádory n=18 studie sledující účinnost a bezpečnost protonové terapie u onkologických diagnoz n=512 chordom a chondrosarkom n=18 Karcinom prostaty n=12 Dětské nádory n=13 oční nádory n=46 EBM- Evidence Based Medicine- Medicína založená na důkazech

P

OSOUZENÍ KLINICKÉ ÚČINNOSTI

,

BEZPEČNOSTI

(3/3)

Posouzení klinického přínosu protonové terapie je třeba rozdělit do dvou kategorií – četná/frekventní a raritní/vzácná nádorová onemocnění.  Aktuální data týkající se účinnosti a bezpečnosti posuzované protonové terapie

nepodporují její standardní využití v léčbě pacientů s četnými typy nádorového onemocnění

hlavy a krku.

 , jako jsou rakovina prostaty, gastrointestinální malignity, nádory plic či

Využití v klinických studiích

: NSCLC, HEAD NECK, GIT (s výjimkou HCC) a pediatrických non- CNS tumorů. 

V případě vzácných diagnoz

( oční melanomy,

dostačující

 dětské CNS nádory, chordom) je dosažená úroveň důkazu o klinické účinnosti Dostatek důkazů pro použití v praxi (na základě dat z literatury protonová léčba lepší než léčba fotony)- u pediatrických malignit centrálního nervového systému a v případě velkých očních melanomů a chordomu.

 

Olsen (2007)

ve všech typech léčby nádorových onemocnění včetně pediatrických, očních, GIT a plic jsou důkazy o účinnosti protonové terapie nízké úrovně 

Brada (2008)

pro jakékoliv závěry týkající se protonové terapie je nedostatek klinických dat

Ruysscher (2012)

Mimo vzácné indikace (nádory u dětí s poměrně přísnými indikačními kritérii), přínos zavedení PBT do klinické praxe je podle autora kontroverzní 

Lodge (2007)

 žádný důkaz o vyšší účinnosti PBT nebo naopak F u nádorů HN, GIT, NSCLC, sarkomů,děložního čípku, močového měchýře existují důkazy pro použití PBT u chordomů a velkých očních tumorů.

HODNOCENÍ NÁKLADŮ A PŘÍMÝCH EKONOMICKÝCH DOPADŮ (CEA*)

Analýzy nákladové efektivity narážejí na nedostatek dat z klinických studií- nelze srovnat přínosy protonové a konvenční radioterapie. Analýzy jež jsou k dispozici jsou zatíženy významným zkreslením.  

CEA (CUA)

komparativních studií – autoři CUA/CEA kritizováni pro metodiku/rozporuplné výsledky

–svět (n=4!) -

nedostatek

CEA v ČR

Analýzu nákladové efektivity, srovnávající protonovou terapii se standardní konvenční terapií fotonovým svazkem,

nelze podle platné metodiky zodpovědně provést.

V analýzách, které pracují s porovnáváním nákladů a přínosů, nejsme schopni najít relevantní zdroj s přínosy posuzované protonové terapie.



Konski (2007)

PBT vs IMRT u CaP**  závěr, že protonová terapie v léčbě CaP není nákladově efektivní 

Lundkvist (2005)

 PBT vs CRT u dětský meduloblastom, BC, HN a CaP** závěr, že protonová terapie v léčbě CaP, HN a dětského meduloblastomu je nákladově efektivní  Autor byl kritizován pro některé předpoklady, které pro modelování - z nichž žádný z těchto předpokladů není podporován současnými důkazy 

Grutters (2010)

PBT vs CRT vs SBRT vs karbon ion NSCLC**  Autoři vzhledem k nedostatku dat dospěli k závěru, že výsledky srovnání karbon-ion, PBT, CRT a SBRT s výsledkem, že SBRT, PBT i karbon-ion dominují nad CRT, by měly být interpretovány se značnou opatrností *CEA- Cost Effectiveness Analysis Analýzy nákladové efektivity **CaP – karcinom prostaty, BC- karcinom prsu, HN- hlava a krk, NSCLC – nemalobuněčný karcinom plic

HODNOCENÍ NÁKLADŮ A PŘÍMÝCH EKONOMICKÝCH DOPADŮ (BIA*)

Dopad do rozpočtu v případě využití PBT u vzácných diagnoz (oční melanomy, dětské CNS nádory, chordom) pro 26 pac. je cca 13 M Kč.



Hodnocení nákladů a přímých ekonomických dopadů



BIA –

dopad do rozpočtu** * BIA-Budget Impact Analysis – analýza dopadu do rozpočtu ** paušální cena/pac. dohodnutou mezi VZP ČR a protonovým centrem v Mnichově (490 000 Kč) PBT – Proton Beam Therapy – protonová terapie

HODNOCENÍ SOCIÁLNÍCH A MORÁLNÍCH NOREM VE VZTAHU K POROVNÁVANÝM ZDRAVOTNÍM INTERVENCÍM

Ke vzácným onemocněním a dětským nádorovým onemocněním je třeba přistupovat individuálně.  V  případě zavádění nových zdravotnických technologií pro léčbu závažných onemocnění, by měla být

nedošlo k nereálným očekáváním frustrace – deprese - suicidia veřejnost v maximální míře informována co nejobjektivněji, aby



nátlak na lékaře - ztráta důvěry v ošetřujícho lékaře



raritní diagnozy, dětské nádorové onemocnění

přístup k léčbě – na základě individuálního posouzení – pokud nepomůže konvenční léčba je třeba zajistit maximální/bezbarierový

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY, SOCIÁLNÍ A PRÁVNÍ SOUVISLOSTI

Zavádění nových technologií jako je protonová terapie musí být v souladu s koncepcí příslušné odborné společnosti – zde není splněno.



koncepce SROBF ( vychází z Národních radiologických standardů)

    Přednostně by měl být podpořen rozvoj pracovišť radiační onkologie v KOC –

dovybavení pro moderní standardní konvenční léčbu (fotonovou)

protonová terapie-

primárně pro výzkum -

KOC začlenění do klinické praxe po dovybavení

Protonovou terapii lze uvážit ve vybraných případech

na základě projednání v mezioborových týmech a doporučení vedoucího radiačního onkologa Komplexních onkologických center.

definuje kriteria pro centra poskytující radikální radioterapii

ZÁVĚR -

HTA PROTONOVÁ TERAPIE V ČR

 Aktuální data týkající se účinnosti a bezpečnosti posuzované protonové terapie nepodporují její standardní využití v léčbě pacientů s četnými typy nádorového onemocnění, jako jsou rakovina prostaty, gastrointestinální malignity, nádory plic či hlavy a krku.

 V případě vzácných diagnoz (oční melanomy, dětské CNS nádory, chordom) je dosažená úroveň důkazu o klinické účinnosti dostačující a protonová terapie by mohla být po zvážení individuálního přínosu pro pacienta indikována po schválení mezioborového týmu odborníků příslušného KOC.

 Analýzu nákladové efektivity, srovnávající protonovou terapii se standardní konvenční terapií fotonovým svazkem, nelze podle platné metodiky zodpovědně provést.  Pokud jde o odhad dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění v ČR související se zavedením protonové terapie, počítáme na základě naší analýzy klinické účinnosti a bezpečnosti s léčbou cca 26 pacientů v indikacích oční nádory, chordom a dětské CNS nádory ročně. Dopad do rozpočtu je 13 M Kč.

 SROBF protonovou terapii ve své koncepci rozvoje oboru radiační onkologie zmiňuje pouze v oblasti výzkumu a počítá s jejím zavedením do klinického využívání až po dobudování moderní sítě konvenční RT.

 Hrazení této terapie může být tedy posuzováno jako v rozporu se Zákonem o veřejném zdravotním pojištění, pokud odborné společnosti rozporují, že existují důkazy o účinnosti nové technologie.

Poděkování!

VZP ČR

MUDr. et JUDr. Petr Honěk Ing. Martin Jelínek

Zástupcům odborných společností

Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.

Kolegům z Masarykovy univerzity

MUDr. Regina Demlová, PhD., Mgr. Barbora Říhová, PhD. , RNDr. Tomáš Pavlík, PhD., PhDr. Ivana Plechatá, RNDr. Ondřej Májek, RNDr. Jan Mužík, Ph.D., RNDr. Zbyněk Bortlíček , Mgr. Petr Klika, Ing. Milan Blaha, Ph.D., Ing. Petr Brabec, doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD.

korespondence: [email protected]