Transcript Endosonografie v diagnostice choledocholithiasy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
S. Rejchrt
II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Choledocholithiáza
•
choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze
•
reziduální choledocholithiáza či rekurence choledocholithiázy po cholecystektomii 1-5 %
•
pravděpodobnost od 1 % u asymptomatických až do 100 % u nemocných s cholangoitidou, dilatací žlučových cest a nálezem lithiázy na MRCP či UZ
•
pravděpodobnost nálezu konkrementů klesá v čase od objevení symptomů spontánní migrace konkrementů papilu 18 % za 6 hod až 3 dny a dalších 18 % za 3-27 dnů (ERC prováděná po předchozím EUS vyšetření) přes
•
ERCP, EUS, MRCP, CT či intraoperativní cholangiografie – volba metody závisí od rizika choledocholithiázy a dostupnosti metody
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Spontánní pasáž kamene papilou
Takao. Spontaneous passage of bile duct stone, mimicking laying an egg (with video), Gastrointest Endosc 2009
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Diagnostika choledocholithiázy
Břišní ultrazvuk Senzitivita 22 % 55 %, dilatace žlučových cest 77 % - 87 % Spirálové CT Senzitivita 65 % - 88 %, specificita 73 % - 97 % MRCP Senzitivita 85 % - 92 %, specificita 93 % - 97 % Senzitivita nižší pro kameny pod 6 mm Intraoperační cholangiografie Senzitivita 59 % - 100 %, specificita 93 % - 100 % Endoskopická ultrasonografie Senzitivita 93 % - 97 %, specificita 94 % - 95 %
Normální ERCP po laparoskopické cholecystektomii
Choledocholithiáza
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
ERCP v diagnostice choledocholithiázy
ERCP is most dangerous for people who need it least.
Peter B. Cotton, Gastrointest. Endosc. 2004
• • • •
akutní pankreatitida (1 % -7 %) krvácení (0,3 % - 2 %) cholangoitida (0,6 % - 5 %) perforace (0,1% - 1%)
•
celkový počet komplikací 4 % - 16 %
•
letalita 0 % - 1 %
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty
•
jedná se o biliární pankreatitidu?
•
trvá (progreduje, ustupuje) biliární obstrukce?
•
jak těžká je ataka pankreatitidy?
•
kdy (ještě) provést akutní ERCP?
•
jaký terapeutický zákrok při ERCP provádět?
•
kdy (pokud vůbec) naplánovat elektivní ERCP?
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Indikace ERCP
•
ERCP je indikována u akutní biliární pankreatitidy v případě symptomatické neustupující biliární obstrukce a/nebo přítomnosti známek svědčících pro těžký průběh pankreatitidy
•
papilotomie u všech pacientů s těžkou akutní biliární pankreatitidou do 48 hodin od vzniku symptomů
•
elektivní ERCP před cholecystektomií podle míry pravděpodobnosti nálezu choledocholithiázy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy
•
prospektivní studie 35 nemocných odeslaných k ERCP při negativním nálezu na UZ břicha a splňujících kritéria:
anamnéza bolesti biliárního typu
elevace jaterních testů (2x ALT, GMT či ALP)
při ERC hepatocholedochus
a
8 mm (se žlučníkem) 12 mm (po cholecystektomii)
•
6 nemocných zřejmá patologie při ERC (5x choledocholithiáza, 1x adenom papily)
•
29 nemocných s negativním cholangiogramem podstoupilo papilotomii a revizi žlučových cest
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy
•
20/ 29 (69 %) nemocných s normálním cholangiogramem mělo zřejmou patologii při revizi žlučových cest po sfinkterotomii
•
diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 %
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy MRCP v diagnostice choledocholithiázy
• •
dostatečná výkonnost zařízení (>1,5 T) senzitivita i specificita nad 90 % ve studiích srovnávajících
•
MRCP s ERCP stejně jako endosonografie neodliší aerobilii od lithiázy CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy
• •
méně srovnávacích prospektivních studií senzitivita i specificita pod 80 %
NMR v diagnostice choledocholithiázy
NMR v diagnostice choledocholithiázy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
•
invazivní vyšetření s minimálním počtem komplikací
•
vizualizace žlučových cest v 95-100 %
•
rozlišovací schopnost při 7,5 a 12 MHz je lepší než 1 mm
•
identifikace mikrolithiázy u akutní pankreatitidy
•
intraduktální endosonografie
•
srovnatelné výsledky v diagnostice choledocholithiázy v prospektivních studiích v porovnání s ERCP
Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy - limitace
•
horší zobrazitelnost hilu a pravého hepatiku
•
špatná přehlednost distálního choledochu u nemocných s kalcifikacemi ve slinivce a proximálního hepatocholedochu při akutní nekrotizující pankreatitidě
•
nemožnost zobrazení žlučových cest u nemocných po resekci B II typu
•
nemožnost odlišení lithiázy od aerobilie po papilotomii či biliodigestivní anastomóze
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Břišní UZ Radiální endosonografie CBD VP CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy CBD PD CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy CBD CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Indicie choledocholithiázy Vyhodnocení rizika
50 % 10 - 50 % < 10 % Bi 1 mg/dl = 17
mol/l 4 mg/dl = 68
mol/l
Vyšetřovací algoritmus u podezření na choledocholithiázu < 10 % 10 - 50 %
50 %
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy - závěr
•
u nemocných s velkým rizikem choledocholithiázy ERCP s papilotomií a revizí žlučových cest
•
endosonografie vhodná v případě dostupnosti pro nemocné se středním rizikem choledocholithiázy
•
MRCP ekonomicky nevýhodná
•
pravděpodobnost nálezu choledocholithiázy klesá v čase od akutní příhody