Transcript Endosongrafická diagnostika cystických tumorů pankreatu

Endosongrafická diagnostika cystických
tumorů pankreatu
S. Rejchrt
II. interní klinika
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK
Hradec Králové
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Cystické tumory pankreatu
• heterogenní skupina onemocnění s různým maligním potenciálem
• vzrůstá počet cystických lézí náhodně zjištěných
• při MRI z jiného důvodu než onemocnění slinivky mělo 20 %
z 1444 nemocných nalezenu pankreatickou cystu – Brugge 2006
• při pitvě nález cystické léze v 24 %, hyperplasie 16 %,
Ca in situ 3,4 % - Kimura 1995
• úkolem diagnostiky je správně určit pseudocystu a odlišit
benigní serózní lézi od potenciálně maligní mucinózní
a správně diagnostikovat léze již maligní
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Dif. dg. cystických neoplázií slinivky
- serózní cystadenom (SCA)
- mucinózní cystické neoplázie (MCN)
- intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN)
- solidní tumory s cystickou degenerací:
- solidní pseudopapilární tumor („tumor mladých žen“)
- endokrinní tumory
- duktální adenokarcinom
- zánětlivé cysty (pseudocysty, retenční cysty)
- vrozené cysty (lymfoepiteliální, solitární)
- cystické útvary z okolí (jaterní), dermoidní cysty
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Anamnéza
• břišní trauma
• akutní, chronická pankreatitida - pseudocysta 85-90%
• u asymptomatických pacientů bez anamnézy a obrazu
pankreatitidy pseudocysta jen v 5%
• endokrinní aktivita
• symptomy z léze samotné
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Zobrazovací vyšetření
• abdominální ultrazvuk – technické limitace, malé léze
v oblasti ocasu slinivky špatně zobrazitelné, málo
informací o detailní struktuře
• CT, MRI, PET - více informací o struktuře a upřesní
lokalizaci nálezu
• endosonografie (EUS) – nejvíce informací o struktuře léze
stěna, vnitřní struktura, obsah, uzliny
• podezření z malignity: solidní masa, nepravidelnosti stěny
cysty, lymfadenopatie, dilatace pankreatického vývodu
• „jasná“ benigní léze – mikrocystický serózní cystadenom
biopsie není nezbytná, lze sledovat v čase
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Náhodně zjištěná cystická léze hlavy slinivky 2 cm velká
(mikrocystický mucinózní cystadenom)
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mucinózní cystadenom
EUS patrné ztluštění stěny a drobná uzlina
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Zobrazovací vyšetření
• tenkojehlová aspirační cytologie při EUS (EUS-FNA, EUS-FNAB)
indikovaná při nálezu unilokulární či makrocystické léze
> 15-20 mm (bez anamnézy chronické pankreatitidy
či břišního traumatu)
• makroskopický vzhled, viskozita
• biochemie (amyláza)
• kultivace
• nádorové markery
• cytologie
• mikrohistologie
• molekulární genetika
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
EUS-FNAB
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Výsledky vyšetření aspirátu u cystických tumorů slinivky
Typ cystické léze
Viskozita Amyláza CA 72-4
CEA
Cytologie
Pseudocysta
Nízká
Vysoká
Nízký
Nízký
negativní
Serózní
cystadenom
Nízká
Různá
Nízký
Nízký
Negativní
Mucinózní
cystadenom
Vysoká
Různá
Nízký
Vysoký Pozitivní
Mucinózní
Vysoká
cystadenokarcinom
Různá
Vysoký
Vysoký Pozitivní
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
EUS-FNA, EUS-FNAB
• 2 – 3 % komplikací - pankreatitida, krvácení, infekce
• ATB profylaxe (ciprofloxacin 3 dny)
• nízká buněčnost aspirátů, biopsie stěny léze
• senzitivita cytologie je lepší pro mucinózní neoplázie
(SC 30 %, MC 50 %), specificita uspokojivá
• Serózní cystadenom (SC) – barvení na glykogen, kuboidní bb.
u mikrocystické varianty je možno se pokusit i o mikrohistologii
• Mucinózní cystadenom (MC) – pozit. barvení na hlen, nutný je
záchyt buněk, karcinom – buňky pečetního prstene
• Intrapapilární mucinózní neoplázie (IPMN) – jako MC +dysplastický
intraduktální papilární epitel
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
mucinózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Serózní cystadenom
- benigní léze, 50% asymptomatických, ženy 80%, střední věk,
lokalizace predominantně hlava, serózní aspirát
- mikrocystický – jediný typický morfologický obraz!
- mnohočetné drobné cystické kompartmenty oddělené septy
(“medový plást“), větší cysty do 2 cm v periferii, centrálně
často jizva i s kalcifikacemi, často velké rozměry, vyšší věk
- makrocystický – nelze morfologicky odlišit od MCN či pseudocyst!
- cysty nad 2 cm, často septa i nepravidelnosti stěny + mikrocysty,
nižší věk pacientů proti mikrocystické variantě
- oligocystický
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mikrocystický serózní cystadenom
UZ
EUS
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mikrocystický serózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Makrocystický serózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mucinózní cystická neoplázie
- mucinózní cystadenom…cystadenokarcinom (5-35% resekcí)
- vždy potenciálně maligní
- nad 75% ženy nad 60 let, 90% lokalizace tělo nebo kauda, obvykle
bez komunikace s Wirsungem, obtížná aspirace obsahu při biopsii
- EUS- převážně makrocystické, ztluštělá stěna, možné septa
- rizikové morfologické známky malignity:
- pridružená solidní masa
- dilatace Wirsungu
- lymfadenopatie
- nepravidelnosti stěny („intracystic papillary nodules“)
- zahuštěný obsah cysty
- velikost nad 3 cm
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Makrocystický mucinózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Makrocystický mucinózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Makrocystický mucinózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mikrocystický mucinózní cystadenom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Mucinózní cystadenokarcinom
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Intraduktální papilární mucinózní neoplázie - IPMN
- vždy maligní potenciál, cca 2% karcinomů pankreatu
- papilární růst epitelu pankreatického vývodu („vilózní adenom“),
různý stupeň dysplázie až karcinom
- muži 75 %, nad 60 let, dilatace Wirsungu (!), často drobné léze,
nadprodukce hlenovitého sekretu z vývodu při ERCP
- lokalizace hlava 50%
- EUS detailní zobrazení - cystické dilatace duktu a nepravidelnosti
jeho stěny + rizikových faktorů pro malignitu (solidní porce,
lymfadenopatie)
- léze postihující sekundární vývody neodlišitelné od MCN
a snad méně agresivní
IPMN
Endosonografie v diagnostice cystických tumorů slinivky
Závěry
1) EUS je nejlepší metoda pro detailní zobrazení cystické léze,
ale samotná nedokáže rozlišit serózní a mucinózní tumor
(mimo mikrocystický serózní cystadenom)
2) EUS-FNA s vyšetřením aspirátu (hlavně CEA a pozit. cytologie)
je významnou pomůckou v diferenciální diagnostice, v praxi
indikovat u všech lézí velikosti nad 15-20 mm, vysoké hodnoty
CEAa ještě nemusí znamenat malignitu
3) EUS-FNA je bezpečná a relativně málo invazivní metoda
v diagnostice cystických neoplázií pankreatu