Transcript Endosonografie v diagnostice chronické pankreatidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
S. Rejchrt
II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
Chronická pankreatitida
TIGARO klasifikace
-
toxicko metabolická
(alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie)
-
idiopatická
-
geneticky podmíněná
-
autoimunitní
-
rekurující těžká akutní pankreatitida
-
obstruktivní
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida
•
chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma)
•
není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií
•
diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií
•
neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření normální slinivka nejednoznačný chronická pankreatitida
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika
•
ultrazvuk břicha
•
CT
•
ERCP
•
endosonografie
•
magnetická rezonance
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
•
podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny
•
vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky)
•
radiální i lineární přístroj
•
možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou
•
možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález
•
parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled Změny nálezu s ohledem na věk
•
nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky
•
zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem Změny s ohledem na konzumaci alkoholu
•
častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález
4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 % a bez bolesti v 58 %
Bhutani. J Ultrasound Med 1999
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy EUS kritérium Histologický korelát změny parenchymu 1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza 2. hyperechogenní proužky 3. lobularita přemosťující fibróza interlobulární fibróza 4. atrofie atrofie 5.
echogenity, n ehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky) změny vývodného systému 6. dilatace pankreatického vývodu 7. dilatace sekundárních větví větví 8. nepravidelný průsvit vývodu 9. echogení okraje vývodu > 3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase dilatace sekundárních fokální dilatace, zúžení periduktální fibróza
Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Shoda nálezů různých vyšetřovatelů
• •
45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy
Wallace et al. GIE 2001
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy
•
34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky)
•
68 % chronickou pankreatitidu dle histologie počet EUS kritérií senzitivita specificita
3 4 5 6 87 % 78 % 60 % 43 % 64 % 73 % 83 % 91 %
Zimmerman, GIE 1997
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy
•
časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix
•
u 37 nemocných ve 27 případech FNAB
•
kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu na 100 %
Hollerbach, Endoscopy 2001
•
aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření
•
není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy
Axon et al. Gut 1984
Skóre Klasifikace Hlavní vývod Abnormální sekundární vývody 0 normální 1 nejednoznačný 2 3 4 mírná chron. pankr.
středně těžká těžká normální normální normální abnormální žádný < 3
3 > 3 abnormální > 3 ( pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni)
•
EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií
•
v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“
ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy
•
v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 %
Wiersma, Endoscopy 1993
•
EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování
Catalano, GIE 1998
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky
Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky
Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru
• •
falešně negativní výsledek 15-20 % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek riziko komplikací Potenciální výhody
• • •
potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá onemocnění (autominunitní pankreatitida) potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry
•
největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity)
•
k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty
5 kritérií
•
při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu
•
ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu
•
pro starší jedince
5 kritérií a
4 kritéria pro mladší (40-60 let)
•
staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení