Transcript Záněty plic LFUP 4 ročník Osnova k výukovému bloku MUDr.Hana Fojtů

Záněty plic
LFUP 4 ročník
Osnova k výukovému bloku
MUDr.Hana Fojtů
Definice pneumonie
Akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní
alveoly,respirační bronchioly a plicní intersticium.
Klinická definice: onemocnění s čerstvým infiltrátem na
skiagramu hrudníku a nejméně 2 příznaků nebo nálezů
typických pro infekci dolních dýchacích cest ( kašel,
dušnost s tachypnoí,bolest pleurálního charakteru,
febrilie nad 38o C, leukocytóza nad 10x109 /l nebo více
než 15% nesegmentovaných leukocytů , charakteristický
poslechový nález ).
 Infiltrát vzniká v případě nahromadění exudátu obsahujícího
neutrofilní
leukocyty, erytrocyty, epitelie, polymorfonukleáry, bakterie. Nemusí být
přítomen u dehydratovaných nemocných a při leukopenii.
Epidemiologie
 Jedná se o nejčastější plicní infekční onemocnění
 Vyšší výskyt :děti do 5 let, dospělí nad 50 let
 3. nejčastější příčina úmrtí ( ročně umírá cca 5 mil
lidí), 1. nejčastější infekční choroba
 Rizikové faktory : kouření komorbidita, alkohol,
drogy
 Odhad:100 000 onemocnění v České republice
ročně z toho hospitalizovaných
cca 15 000,
postupně klesá počet hospitalizovaných
Klasifikace pneumonií
Pneumonie je možné klasifikovat podle různých kritérií
 Etiologie - infekční ( bakteriální, virové, plísňové)
- neinfekční - aspirační, inhalační, hypersenzitivní,
alergické, sekundární, hypostatické,
alergické, iatrogenní ( polékové, postradiační)
 RTG obraz – alární postižení celé plíce,
lobární postižení celého laloku
lobulární postiženy lobuly
intesticiální
Ale v současné době je nejpoužívanější pro infekční pneumonie
epidemiologická klasifikace, kdy se pneumonie dělí podle místa, kde
došlo k infekci, dále dle imunologického stavu pacienta ,rizikových
faktorů a závažnosti onemocnění.
3
Epidemiologická klasifikacepoužívaná v praxi
Komunitní pneumonie ( CAP)- community
aquired pneumonia k infekci dochází
v běžném životě u nehospitalizovaných
pacientů
Nejčastější patogeni :
 Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus
infuenzae, Klebsiela pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, Legionella pneumophila
 Vyjímečně: Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli ,
Pseodomonas aeruginosa
Nozokomiální pneumonie - hospital aquired
pneumonia (HAP)
Vzniká nejdříve po 48 hodinách pobytu ve
zdravotnickém zařízení, 2.nejčastější nozokomiální
nákaza, prodloužení hospitalizace
 Častěji G- organismy- K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa,
Acinetobacter, S. aureus, , L. pneumohpila ,Anaerobní kmeny :
Bacilus fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus + původci
jako u CAP
 Ventilátorová pneumonie- ventilatory asociated pneumonia VAP-
Pneumonie s vysokým stupněm závažnosti a mortalitou
Pneumonie
u
imunokompromitovaných
jedinců
 AIDS, imunodeficity, léčba cytostatiky
radioterapie, pacienti po transplantacích,
imunosupresivní terapie
 Všechny respirační patogeny včetně
Klebsiela pneumoniae, sp., P. aeruginosa,
CMV, RS virus, herpesviry, oportunní
patogeny, atypické mykobakterie, houby
(plísně)- Aspergillus sp.Candida albicans,
Pneumocystis jiroveci,
Klinický obraz
 Celkové příznaky: akutní začátek, schvácenost, třesavka
s febriliemi, zimnice, únava
suchý, později produktivní kašel,
hemoptýza, bolest pleurálního charakteru- při postižení
pohrudnice, námahová , klidová dušnost
 Plicní projevy :
 Mimoplicní příz. : GIT- nausea, zvracení, průjmy,
 Neurol.: zmatenost, poruchy spánku,
bolesti hlavy
 Artralgie, myalgie
 Komplikace: hypotenze s poruchami vědomí multiorgánové
selhání - renální,
hepatální , centrální a periferní cyanóza
,hypoxémie a sepse až septický šok
Doporučené kriteria hospitalizace
 věk nad 65 let, komorbidita
 zmatenost, tachypnoe nad 30/ min,tachykardie







nad 120/ min,hypotenze < 90/ 60 mm Hg, teplota
nad 40 st C nebo pod 35 st C
výskyt komplikací , rychlé zhoršování stavu,
sociální aspekty
leukocytóza nad 30x10 9 a pod 4x 10 9 /l
RTG nález ve 2 lalocích,rozpadový proces,
pleurální výpotek
hematokrit do 30% nebo Hb pod 9 g/l
urea nad 9 mmol/l, kreatinin nad 124 mmol/l
respirační insuf. pCO2 nad 6 kPa, pO2 pod 8 kPa
bakterémie
Kriteria těžké pneumonie-indikace k
hospitalizaci na JIP
Malá kriteria- přítomnost 2 znaků
 dechová frekvence > 30/ min
 Pa 02/ Fi02 pod 250 ( parciální tlak 02 v arter. krvi / frakční
koncentrace 02 )
 systolický tlak < 90 mm Hg nebo diastolický tlak < 60 mm Hg
 skiagram hrudníku s bilat. postižením nebo postižení více než
dvou laloků
Velká kriteria – přítomnost 1 znaku
 potřeba umělé plicní ventilace
 nárůst infiltrace o 50% a více během 48 hodin od přijetí při
klinickém zhoršení
 potřeba podávání vasopresorických látek více než 4 hodiny
 Kreatinin séra nad 0,2 mg/l nebo zhoršení renálního selhání
Vstupní kriteria pro hodnocení mortalityBTS- Britská hrudní společnost
CURB- 65
C (confusion) - zmatenost
U (urea) – urea nad 7 mmol/l
R (respiratory rate ) – dechová frekvence nad 30/
min
B (blood pressure) - TK ( 90/60 torrů)
65 – věk nad 65 let
Každý znak = 1 bod ,od 0 bodů = 0,7% vzrůstá
mortalita až k 40%
Vstupní kriteria pro hodnocení mortalityATS –Americká hrudní společnost
PSI( Pneumonia Severity index ) dle Fineho
Riziková kriteria
Body
Muži
Věk
Ženy
věk – 10
Ústav sociální péče
věk + 10
Přidružené nemoci nádory
+30
hepatopathie
+20
ICHS ,CMP, nefropathie +10
Laborat. nálezy pH pod 7,35
+ 30
urea nad 10,7, Na pod 130 mmol/l +20
gl. nad 13,9mmo/l,HTK pod 0,30,
p02 nad 8 kPa, plaurální výpotek
+10
Rizikové skupiny podle PSI
Skupina

Body
Mortalita
Pod 50M,55 F
0,1%

pod 70
0,6%

71-90
2,8%

91-130
8,2%

nad 130
29,2%
Skupina I nerizikoví pacienti, dop ambulantní léčba
Skupina II,III rizikovější, ale lze ambulantně s vyšším
dohledem
Skupina IV, V nutná hospitalizace
Vyšetření
 Fyzikální nález:
oslabené dýchání, trubicové
dýchání, přízvučné chrůpky,
třecí
šelest,
přitlumený poklep, zesílená bronchofonie a
fremitus pectoralis- kondenzovaná tkáň lépe vede
zvuk
 RTG nález:
infiltrát v plicní tkáni i oboustranný
nodulace , retikulace ,
rozpady
výpotek
Vyšetřovací a diagnostické metody I.
 Laboratorní vyšetření leukocytóza s posunem doleva, vysoká





FW až kolem 100/h, CRP nad 100, elevace jaterních testů
snížení, albuminu.
Kultivační vyšetření:
sputum-nejdostupnější biologický
materiál, 40% pacientů nevykašlává, zpracování do 2 hodin
CAVE: Kolonizace dýchacích cest pacienta, kontaminace florou
HDC
Cílené odběry DDC- bronchoskopie: BAL, aspirát perbronchiální punkce, trasbronchiální biopsie, krytý brush,
krytý BAL
Punkce pl. výpotku, transparietální punkce plic
extrém- thorakoskopie
Hemokultury- při teplotě nad 38 st C, opakovaně
Vyšetřovací a diagnostické metody II
 Sérologická vyšetření průkaz vzestupu spec.
protilátek v séru
Chlamydia pneumoniae., Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, , RS viry, chřipka, CMV,
plísně
 Vyšetření antigenů moč, krev ( Legionella sp,
S.pneumoniae, Chlamydia pn.)
 PCR metody Atypické patogeny, TBC
Sérologické odběry: na začátku onemocnění,
za týden po l. odběru, za 3 týdny od začátku
onemocnění.
Terapie -nekomplikované pneumonie léčené ambulantně
Amoxicilin 3x1 gr event v kombinaci s inhibitory betalaktamáz
Makrolidy: claritromycin , azitromycin
Cefalosporiny II. generace: cefuroxim , cefprozil
Tetracykliny: doxycyklin
Obsolentní - sulfonamidy: kotrimoxazol
Terapie -komunitní pneumonie léčené za hospitalizace
Kombinace ATB - aminoPNC + makrolidy
Cefalosporiny III generace + makrolid – cefotaxim, ceftazidim ,ceftriaxom
Fluorochinolony - ofloxacin , levofloxacin, moxifloxacin ,pefloxacin ciprofloxacin
Aminoglykosidy - gentamycin
často sestupná terapie- i.v. podání následováno perorálním
Terapie - nozokomiální pneumonie- zaměření na G- bakterie, cílené
konzultace s ATB centrem dle epidemiol. situace
Komplikace
 Parapneumonický výpotek až empyém
 Plicní absces a pneumothorax u




pneumonie s
rozpadem(S. aureus, K. pneumonie,anaerobní flóra.)
Plicní ganréna
Sepse
ARDS
Následně až toxické poškození myokardu, ledvin,
jater, CNS, krvetvorby
Differenciální diagnóza
TBC plic RTG nález a příznaky neustupují po ATB terapii, jsou rizikové
faktory, a RTG nález v horních pl. polích
Nádorové postižení plic:
neustupující
pneumonie ve stejné lokalizaci
RTG
nález,
Plicní infarkt- embolizace – vyloučení EAP scintigraficky
Aspirace cizího tělesa- pečlivá anamnéza,bronchoskopie
Kardiální plicní edém
Toxické postižení plic
Difuzní alveolární krvácení
opakovaní
Plicní mykózy
 Endemické mykózy: postihují jinak zdravé jedince v
určitých zeměpisných oblastech
Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis- Severní
Amerika,Coccidiodes imunitis - pomezí mezi USA - Mexiko
 Oportunní mykózy: ubikviterní patogeni, obvykle
onemocní imunokompromitovaní jedinci
Kandidóza (Candida albicans),Aspergiloza ( Aspergilus fum.)
Kryptokokóza (Cryptococcus neoformans) Mukormykóza
( Mucorales)
Aktinomykóza - anaerobní G+bakterie, chronické abscesy
Nokardióza - aerobní G+bakterie, chronické abscesy