Transcript Pneumonie a infekce DCD

Infekce dolních cest dýchacích
as. MUDr. Gabriela Krákorová, PhD.
Plicní klinika Fakultní nemocnice Plzeň
Přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
Infekce DCD:

Akutní (tracheo)bronchitida

Pneumonie

Exacerbace chronické bronchitidy

Chřipka
Akutní bronchitis:
Definice: Akutní virová nebo bakteriální infekce bronchů

„Běžná“ infekce

Často spojená s infektem dalších etáží dých. cest –
často tracheobronchitis (pro postižení trachey
typické pocit „peříčka v krku“ )
Akutní bronchitis

Predominantně virová

Také termické vlivy (chlad) nebo mechanické (např. intubace)

Klinický obraz:

subfebrility

suchý dráždivý kašel (někdy se měnící v produktivní)

Terapie: antipyretiika, antitussiva nebo mukolytika (dle charakteru
kašle a domi¨nujících obtíží)

Antibiotika – jestliže je purulentní sputum (event. doložené
bakteriální agens – kultivačně, sérologicky)

Nekomplikovaná (tracheo)bronchitis se zhojí do 2 týdnů
Pneumonie
Definice:
Akutní infekce respiračních bronchiolů,
alveolů a okolní intersticiální tkáně.
Klasifikace podle:

Etiologie
(bakteriální, virová, mykotická…)

Epidemiologie
(CAP, HAP, VAP..)

Radiologie
(alární, lobární, bronchopneumonie *)

Trvání
(akutní, chronická)
* Nerespektuje anatomické hranice plíce, infekce se šíří se z průdušek do periférie
1. Etiologie:
„Typické“ patogeny - Baktérie:

G+: Streptoccocus pneumoniae, stafylokoky
(aureus)…

G-: Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Legionella …

Anaeroby (zápach !)
“Atypické” patogeny:

Viry: influenza, parainfluenza, adenoviry, RS-viry..

Mykoplazma, Chlamýdie

Legionella

Ricketsie (Q horečka)
Etiologie - další:

Mykobaktéria (M. tuberculosis complex – klasická
TBC, nebo ostatní mykobaktéria, atypická –
onemocnění = mykobakteriózy )

Houby (Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii)

Protozoa (Toxoplasma gondii...)

Helminté (Ascaris lumbricoides…)
Etiologie – údaje ze studie ERS z 90-tých let

Streptococcus pneumoniae
/ 50-80% /

Aerobní gram negativní bacily
/ 3-11% /

Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniae
/ 1-10% /
/ 3-44% /
(často epidémie po 2-3 letech, častěji u mladých dospělých)

Haemophilus influenzae
/ 2.5-15% /

Virové /influenza A, B, parainfluenza, adenovirus/

Legionella pneumophila
/ 5-20% /

Streptococcus pyogenes
/ 0-1% /

Pneumocystis carinii
(u AIDS nemocných)
2. Epidemiologie:
Pro klinika nejdůležitější úhel pohledu – umožňuje predikovat
predominantní patogeny:

CAP: community acquired pneumonia
(Str.pneumoniae, Staph. aureus, H.influenzae)

HAP: hospitaly acquired pneumonia (Pseudomonas

VAP: ventilatory associated pneumonia (vysoká
aerug., Klebsiella pneum., Staph. aureus – obvykle
rezistentní kmeny)
mortalita)
Zvláštní postavení má pneumonie u:

imunokompromitovaných jedinců (HIV, leukémie,
kortikosteroidy, diabetes, imunosupresiva, chemo,
radioterapie) - fungi, Pnemocystis, CMV
Klinický obraz
- toto dělení ve vztahu k agens neplatí takto ostře! – typické symptomy a
přesto se zjistí atypické agens a naopak!:
Typické symptomy: náhlý
začátek („jakoby mě do vody
hodili“), dominantní symptomy
- triáda:



1/ horečka (obvykle vysoká)
2/ dušnost
3/ kašel – produktivní

+/- třesavka, pocení, pleurální
bolesti (při pleuritidě, plíce
nebolí!)

Typické agens?
Atypické symptomy: pomalu
se rozvíjející obtíže, mírné
nebo střední příznaky:

subfebrility

chřipce podobné obtíže

suchý dráždivý kašel

Atypické agens?
Základní diagnostický sloupec
Po všech vyšetřeních by měla být u všech případů (myšleno nejen
u pneumonií!) stanovena diagnóza alespoň u 95% nemocných

Pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření

Laboratorní vyš. – základní (biochemie, krevní obraz +
diferenciál, mikrobiologická vyš.- mikroskopie a kultivace sputa,
hospitalizovaných febrilních - hemokultura)

Radiologické metody (PA – zj. zadopřední
skia(=stín)gram(=zápis) hrudníku + příslušný bočný snímek

Speciální laboratorní vyšetření (sérologie)

Bronchoskopie – zvláště jestliže se pneumonie nehojí

Další speciální vyšetření (funkční vyšetření plic, CT….)
Skiagram hrudníku

Infiltrát (konsolidace plicní tkáně)

Diseminace (drobné skrvnité, tečkovité,
infiltráty difúzně)
Anamnéza
Precizní anamnéza představuje 70-80% diagnózy!

Věk, období roku

Příznaky – kompletní a přesný výčet všech příznaků – charakter kašle?,
charakter sputa – barva, zápach, krev?, byly třesavky? (třesavka je
známkou bakteriémie!), jak vysoké teploty? Pleurální bolesti? Tíže
dušnosti? – klidová, námahová - při jaké tíží námahy – ranní toaleta, chůze
po rovině, do kopce? Kdy dušnost vzniká?– v noci, po námaze, je trvale…

Nezapomenout!!!: předchozí plicní onemocnění, užívání ATB (jaká a jak
dlouho a dávky!), profese, koníčky (zvířata), cestování

Komorbidity, další podmínky, např. predispozice k aspiraci (alkoholismus,
anestézie, neurologický deficit..)

Vyloučit neinfekční příčiny - plicní infarkt, srdeční selhávání, tumory,
kolagenózy, vaskulitídy, granulomatózní onemocnění, inhalace toxických látek.
Laboratorní vyšetření:

Bílý krevní obraz (leukocytóza, tyče), CRP, FW,
biochemie

Mikrobiologie:
1. Vyšetření sputa (a/ mikroskopie: barvení dle Grama –
validní sputum ? Agens? b/ kultivace
2. Hemokultivace (v nemocnici)
3. Bakteriologické vyšetření pleurálního výpotku
(samozřejmě i biochemické a cytologické!)

Sérologické testy
Legionella, Mycoplasma, Chlamýdie, virové infekce,
Q horečka, Aspergillus

Antigeny v moči (pneumokokový, legionelový)
Další vyšetření:

Bronchoskopie (u perzistující, nehojící se, či opakující se
pneumonie) - možnost získat agens (může to některé vzácnější
agens – napři houba, může to být i TBC!!, možno bronchiální
výplach poslat i na PCR TBC), zjistit překážku – tumor, cizí
těleso, hlenová zátka)

CT – zrovna tak, u nehojící se či opakující se (tumor? vhodné i
HRCT k vyloučení bronchiektázií, které mohou být rovněž
příčinou opakující se pneumonie)

Funkční vyšetření plic (dle doporučení po 6 týdnech od
pneumonie - zůstala nějaká funkční porucha?, nebo se plíce
zhojily ad integrum?)
Léčba pneumonie
1. Potřeba hospitalizace?(nebo JIP?)
2. ATB – jaká? Většinou empiricky…
3. Léčba příznaků





horečka - antipyretika
kašel - antitussiva, mukolytika (ambroxol,
erdostein, carbocystein)
dehydratace – hydratace p.o., event. infúze
hypoxémie - kyslík
bolest (pleurální) - analgetika
Léčba pneumonie
4. Adekvátní nutrice pacienta
5. Fyzioterapie – zlepšuje hojení a urychluje
návrat k normálním plicním funkcím,
prevence srůstů
6. Jestliže je pneumonie rozsáhlá a pacient je
těžce dušný, vyčerpaný a Astrup se zhoršuje
i přes oxygenoterapii – neinvazivní ventilace
– tlaková podpora, až i mechanická ventilace
- intubace
Doporučující kritéria k hospitalizaci I.

Věk nad 60 let

Dechová frekvence nad 30/min, tachykardie nad
140/min, hypotenze pod 90 torr systoly a/nebo pod
60 diastoly

Zmatenost

Postižení více laloků dle skiagramu hrudníku

Respirační insuficience

Závažné laboratorní odchylky (leukocyty pod 4
000/mm3 , leukocytóza nad 20 000/mm3, anémie,
renální dysfunkce, hypalbuminémie pod 35g/l)
Doporučující kritéria k hospitalizaci II.

Podezření na rozpadový proces

Komplikace pneumonie (absces, artritida, meningitida,
endokarditida)

Jiné závažné plicní onemocnění (CHOPN,
bronchiektázie, fibróza, tracheostomie,
tracheobronchiální stent, karcinom plic…)

Jiné mimoplicní onemocnění (nemocní
s imunodeficitem, fibrilace síní a jiné onemocnění srdce,
ledvin, jater nebo diabetes mellitus)
Kritéria k přijetí na JIP

Porucha vědomí

Příznaky šoku

Závažná respirační insuficience (pO2 pod 8
kPa při léčbě kyslíkem, hyperkapnie – pCO2
nad 6,4 kPa)

Renální selhání a metabolický rozvrat
(Převzato podle Kolek, V.: Standard diagnostiky a léčby
pneumonie. Bulletin ČPFS, 1999, 2, s. 9-12)
Antibiotická léčba

Empirická – častěji. Neznáme patogena, léčba vychází z naší
empirie* (jaká jsou nejčastější agens?, jak to vypadá s
rezistencemi u nás?) – u nekomplikovaných, ambulantních
nemocných, doporučen amoxicilin p.o., pneumokoky často
potřebují vysoké MIC, proto doporučení dávka 50mg/kg/den!!!
– nepoddávkovávat ATB !!! (toto je jednou z nejčastějších
příčin selhání ATB léčby), zejména u méně toxických ATB to
není logické, u atypických pneumonií makrolidy či tetracyklíny

Kauzální - podle testů citlivost

U hospitalizovaných nutno pokrýt jak typická, tak typická
agens - penicilínové ATB (nebo CEP** II. či III.generace) +
makrolid
*empirie = zkušenost, CEP** = cefalosporín