Transcript 10 varovných znaků primárních imunodeficiencí

10
varovných znaků
primárních
imunodeficiencí
MUDr. Andrea Poloučková
Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol, Praha
Werfen Group, Comesa spol.,s.r.o., Praha
Primární imunodeficience - úvod
• defekt ve vývoji a funkci jedné/více složek
imunitního systému
• zvýšená náchylnost k infekcím, projevy autoimunity,
lymfoproliferace
• více než150 PID, u většiny znám molekulární defekt
• prevalence 1:500 (IgA), >1:100 000 (SCID)
• relativně vzácné jednotky, ale pod-diagnostikované
• prodlení v diagnostice
• včasná diagnóza zlepšuje kvalitu života a snižuje
morbiditu, zachraňuje život
Diagnostika PID
• často velmi běžné a nespecifické symptomy
• nutnost efektivní diagnostické strategie –
rychlá identifikace pacienta
• základ anamnéza a fyzikální vyšetření
• 2006 European Primary Immunodeficiency
Consensus Conference, Langen, Germany
(edukace, skríning, diagnostika, léčba,
sledování) – IPOPI, ESID, EFIS, INGID, evropská
komise
8 patogenetických kategorií
PID
• Kombinované B a T buněčné ID (hlavně T): SCID, CID, CD40 def.
• Predominantně protilátkové ID: XLA, ARA, CVID, specififc antibody
def., selective IgA def., IgG subclalss def.
• Jiné dobře definované ID: WAS, AT, HIES
• Nemoci z imunitní dysregulace: s hypopigmentací, HLH, XLP, ALPS
• Vrozené defekty fagocytů: počtu/funkce: severe congenitla
neutropenia, cyclic neutropenia, CGD
• Defekty vrozené imunity: IRAK-4, CMC
• Autoimflamatorní syndormy: FMF, TRAPS, hyperIgD, cryopirin
associated syndormes
• Komplementové deficinece: hereditary angioedema, další
1
čtyři a více zánětů středouší
v průběhu jednoho roku
2
dva a více zánětů vedlejších
dutin nosních
v průběhu jednoho roku
3
léčba antibiotiky po dobu
dvou a více měsíců s malým
efektem
4
dvě a více pneumónií v
průběhu jednoho roku
5
neprospívání kojence
(váha/růst)
6
opakované hluboké kožní
a/nebo orgánové abscesy
7
perzistující plísňová
infekce kůže a sliznic
8
nutnost i.v. antibiotikcé
léčby k vyléčení infekce
9
dvě a více hluboce uložených
infekcí včetně septikémie
10
pozitivní rodinná
anamnéza
A další:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
infekce atypickými patogeny (pneumocysta, moluska, TBC)
hnisání pupečníku
nevysvětlitelné bronchiektázie
atypické autoimunitní onemocnění/lymfoproliferace
dysmorfie
albinizmus, abnormální vlasy, dermatitída, ekzém
ataxia, tekleangiektázie
absence imunologických/lymfatických tkání
organomegalie, lymfadebopatie
vaksulitída
Laboratorní diagnostika PID
• 4 stupňové vyšetření
• první vyšetření při podezření na PID –
limitovaný počet široce dostupných vyšetření:
výška/váha
KO+diff
hladiny IgG, IgA, IgM (ve vztahu k věku!)
Kazuistiky
Kazuistika 1, David, nar. 2005
• RA: matka zdráva, otec nežije s rodinou, ve
výkonu vazby
• OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace –
vše v normě, 2920g/47cm, ikterus 1 týden,
kojen 4 měsíce, příkrmy i umělou výživu
toleroval dobře, prospíval, PMV v normě
• SA: žije na ubytovně s matkou a nevlastním
mladším bratrem (společná matka)
Nemocnost: opakované sinusitídy, pneumonie, občas udával bolesti
bříška
Hospitalizace:
11/2006 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin)
03/2007 - akutní bronchitída s obstruktivní složkou (Klacid)
02/2008 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin)
02/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Augmentin, Klacid,
Amoksiklav)
02/2009 - provedení CT hrudníku, nejasný nález s atelektatickými
změnami vpravo
03/2009 - pravostranná bronchopneumonie (Zinnat)
Hospitalizace Pediatrická klinika FN Motol 04/2009 k plánovanému
vyšetření s bronchoskopií.
- klinické vyšetření v normě, dobře komponován, kariézní chrup
- nízké zánětlivé parametry, anemický
- vyšetření řasinkového epitelu dýchacích cest v normě, Cl v potu v
normě (potní test)
- následně bronchoskopie – mírné peribronchitické
změny, hojnější hlenová sekrece
- v imunologii těžká hypogamaglobulinémie ve třídě IgG
IgA, hladina IgM v normě
-dif. dg: Brutonova agamaglobulinémie, CVID,
hypogamaglobulinémie ze ztrát (stolice, moč)
- další vyšetřování: buněčná imunita (téměř normální
subpopulace T a B lymfocytů), stimulace CD40L – chybí,
genetická analýza Brno – potvrzena mutace pro CD 40L,
ve sputu nález Pneumocysty a CMV
Dg: hyper IgM syndrom
terapie: IVIG v intervalech 3 týdny, profylaktická léčba
antibiotiky (x pneumocystě), HLA typizace, transplantace
hemopoetických kmenových buněk (nepříbuzný dárce z
Německa)
Kazuistika 2, Soňa, nar. 2007
• RA: otec - mírné projevy alergie, numulární AE, matka –
chronická hepatitis B, polinóza, asthma bronchiale alergické
• OA: těhotenství, porod, poporodní adaptace – vše v normě,
3090g/51cm, 2.den febrílie, omfalitída, opožděné hojení
pupečníku, i.v. a p.o. atb léčba v prvních dnech
• kojena plně 6/12 měsíců, PMV, prospívání v normě
• v 9. a 12. měs. bronchopneumonie bilat. s atb léčbou
• vyšetřena alergologem bez odběrů! – nasazen
Bronchovaxom, Ribomunyl
• v 14.měs. velký absces axily – řešeno chriurgicky, kultivace
neprovedena, v 16.měs. drobný absces na bradě stafylokokus
• opakované rýmy, záněty středouší
• v 16.měs. vyšetřena podrobně u nás – velmi mírná
hypogamgalobulinémie IgG (3,64g/l) a IgA (0.32g/l),
IgM v normě, celk. IgE v normě, bez prokázané
senzibilizace, specifické očkovací protilátky v normě,
funkční vyšetření granulocytů v normě (NBT a Burst
test), buněčná imunita v normě, BTL v normě
• přechodně i.m. imunoglobulin s dobrým efektem
pokles nemocnosti
• postupně vzestup celk. IgE, senzibilizace na roztoče,
ponámahový kašel indukovaný virózami, asthma
Dg: atopie, senzibilizace na roztoče, alergická rýma,
alergické asthma bronchiale
Závěr
• primární imunodeficience vzácné, ale častější než
je obecné vnímaní a povědomí
• znalost základních klinických projevů je zásadní
pro včasnou diagnostiku, záchranu pacienta,
zlepšení kvality života a poklesu morbidity
• vstupní vyšetření při podezření na PID je široce
dostupné i v linii prvního kontaktu
• spolupráce s centry, interdisciplinární
problematika