Transcript 9. Janota S., Gurtler L._Iatropatogenizu... 116KB Dec 24 2014 01:37

Janota S., Gürtler Ľ., Haid J.,
Salátová Kozlovská I.,
Problém
Neštandardné referenčné rozmedzie
pracoviska vedie k problémom
odhadu kritickej hodnoty vyšetrenia
•Referenčné, fyziologické, alebo tiež normálne
hodnoty (rozmedzie) sú definované ako
hodnoty laboratórneho testu medzi ktorými
leží väčšina hodnôt získaná meraním
referenčnej populácie.
• V prípade normálnej distribúcie hodnôt v
hraniciach priemer ± 2 SD, alebo hodnoty na
úrovni 2,5 – 97,5 percentilu.
• Hodnoty mimo tohto rozmedzia nie sú vždy
patologické.
Rozhodovacie limity (kritická hodnota,
rozhodovacia hranica, cut-off) môžu ležať vonku,
ale i vo vnútri referenčného rozmedzia.
Kritická hodnota testu sa pri diagnostike definuje
ako hodnota testu pod ktorou, alebo nad ktorou, je
väčšina výsledkov laboratórnych vyšetrení
zdravých ľudí a na opačnej strane väčšina hodnôt
laboratórneho testu chorých s istou konkrétnou
chorobou alebo poruchou.
Konkrétna kritická hodnota môže byť
stanovovaná na základe stanovenia
najvýhodnejšej špecifity a senzitivity
daného testu, alebo na základe
pozitívnej a negatívnej prediktívnej
hodnoty, ak vieme zohľadniť pomery
medzi nositeľmi danej choroby a
ostatnými jedincami, u ktorých sa
uskutočnilo vyšetrenie.
• Laboratórne pracoviská okrem kontroly
presnosti a správnosti výsledkov laboratórnych
vyšetrení si vytvárajú aj vlastné referenčné
rozmedzia.
• Často ale zisťujeme, že referenčné rozmedzia sa
veľmi líšia.
• Máme skúsenosti s dvomi bratislavskými
pracoviskami, pričom pracovisko A má
referenčné hodnoty v súlade s medzinárodne
uznávanými štandardmi.
Porovnanie dolnej hranice referenčného
rozmedzia dvoch bratislavských pracovísk
(A a B) pre IgG (g/l)
Vek
A
B
3 roky
4,53
6,26
7 rokov
5,72
9,65
16 rokov
5,49
7,45
Porovnanie dolnej hranice referenčného
rozmedzia dvoch bratislavských pracovísk
(A a B) pre IgM (g/l)
Vek
A
B
3 roky
0,19
0,29
7 rokov
0,31
0,74
16 rokov
0,23
1,00
Kazuistika:
Pacient R.S. narodený 2006, opakované infekcie
horných dýchacích ciest 4-6x ročne. V roku 2013
vyšetrený IgG 7,0 g/l (na pracovisku B) na základe
toho, že hodnoty IgG boli považované za
patologicky nízke pre daný vek diagnostikovaný
ako deficit IgG.
Liečený: Ribomunyl, Imunor, Bronchovaxom,
Immodin, Intravenózny IgG,
Na našom pracovisku diagnóza prehodnotená:
atopik bez humorálneho imunodeficitu.
Poučenie
Vytváranie vlastných referenčných hodnôt je
vhodné a potrebné, ale pokiaľ sa takéto normy líšia
od medzinárodne uznávaných štandardov je nutné
stanoviť dôvod týchto rozdielov. Ak sa nepodarí
dostatočne vysvetliť rozdiely je mimoriadne ťažké
extrapolovať kritickú hodnotu testu z
medzinárodných štandardov. Nie je možné stanoviť
kritickú hodnotu, ktorá má diagnostický význam.
Problém
Ide pri vyšetrení o „laboratórny
parameter“ alebo o stanovenie
„biologickej funkcie“?
Príklad stanovenie subpopulácií
lymfocytov
10 varovných príznakov imunodeficitov
2 a viac z týchto príznakov
• 4 a viac infekcií ucha počas 1 roka
• 2 a viac vážnych sinusitíd počas 1 roka
• 2 a viac mesiacov ATB liečby s malým efektom
• 2 a viac pneumónii počas 1 roka
• Dojča nepriberá na váhe, alebo dieťa nerastie
• Opakované hlboké kožné, alebo orgánové abscesy
• Perzistujúce ústne mykózy, alebo mykózy kože
• Potreba i.v. ATB pre vyliečenie infekcie
• 2 a viac orgánových infekcií vrátane septikémie
• Rodinný výskyt primárnych deficitov imunity
Varovné príznaky primárneho deficitu imunity
u dospelých
• 4 a viac infekcií vyžadujúcich ATB liečbu (otitis, bronchitis,
sinusitis, pneumónia)
• rekurentné infekcie, alebo infekcie vyžadujúce dlhú ATB
liečbu
• 2 a viac ťažkých baktériových infekcií (osteomyelitída,
meningitída, sepsa)
• 2 a viac RTG dokázaných pneumónií počas 3 rokov
• infekcie neobvykle lokalizované, alebo s neobvyklými
patogénmi
• primárny deficit imunity v rodine
ESID
Deti s primárnym deficitom imunity
• Sepsa liečená s i.v. ATB liečbou
• Rodinná anamnéza deficitu imunity
(u detí s poruchami neutrofilov)
• Nepriberanie na váhe, úbytok váhy
• Rodinná anamnéza deficitu imunity
(u detí s poruchami lymfocytov)
• Príznaky upozornili na
96% detí s poruchami neutrofilov a komplementu
89% detí s poruchami T lymfocytov
• Rodinná anamnéza bola najdôležitejšia pre detekciu
Subbarayan, A. a spol., 2011
deficitu B lymfocytov
Dieťa s ťažkými neobvyklými rekurentnými infekciami
Rodinná anamnéza
-
Boli potrebné i.v. ATB alebo
antimykotiká pre sepsu
-
Leukocyty, dif., Ig,
Protilátky proti
očkovacím antigénom
+
Vyšetrenie podľa rodinného
výskytu deficitu
+
Sepsa s výnimkou urosepsy
leukocyty, dif., Ig,
Protilátky proti očkovacím antigénom
Ak navyše nepriberá na váhe prípadne
chudne, alebo má vrodené anomálie
je potrebné podrobne vyšetriť neutrofily a
T lymfocyt
Subbarayan, A. a spol., 2011
Indikácie vyšetrení subpopulácií lymfocytov
Deficit bunkovej
imunity novorodenca
CD3
0,3x109/l
0,3-1,5x109/l
HIV pozitivita indikácia liečby
CD4/CD8
HIV pozitivita monitoring
CD4
0,5x109/l
0,2x109/l
Indikácie vyšetrení subpopulácií lymfocytov
Transplantovaný pacient
monitorovanie imunosupresívnej
liečby
Transplantovaný pacient – kostná
dreň
monitorovanie imunosupresívnej
liečby
Monitoring imunopresívnej liečby
autoimunity a iných imunopatológií
CD3
CD3, CD4, CD19
?
Indikácie vyšetrení subpopulácií lymfocytov
Panel: leukémia / lymfóm / plazmocyty
Klasifikácia lymfómov a leukémií
Diferenciálna diagnostika leukémií a reaktívnych
stavov
Hemopoetické malignity (typizácia, vývojové
štádium)
Iné malignity ?
Infekcie, sepsa ?
Neindikované vyšetrenia
subpopulácií lymfocytov
Nepreukázal sa význam tohto vyšetrenia pre:
• vyšetrenie chorých s únavovým syndrómom
• pre monitorovanie imunoterapie
ASCIA
Problémy interpretácie výsledkov
vyšetrenia subpopulácií lymfocytov
• Lymfocyty krvi predstavujú tranzit medzi orgánmi a
tkanivami, počty a podiely subpopulácií lymfocytov v krvi
kolíšu v priebehu dňa i zo dňa na deň
• Čas dňa, námaha, tehotenstvo, fajčenie, alkohol, lieky,
expozícia alergénom a antigénom, infekcia, depresia,
strach a mnohé iné faktory významne ovplyvňujú
výsledok
• Chybne interpretované malé zmeny, ak nie sú
príznakom malignity, vedú k mylnej diagnóze poruchy
imunity
ASCIA
Kazuistika:
Pacientka R.G. narodená 1967, 5 rokov liečená
pre sclerosis multiplex- spočiatku s interferónmi
ostatný rok fingolimodom. Pred mesiacom
imunologicky vyšetrená na mimobratislavskom
pracovisku. Zistili sa hodnoty CD 3: 0,140x109/l
tento výsledok laboratórium ihneď telefonicky
oznámilo indikujúcemu lekárovi a pacientka bola
na druhý deň odoslaná na naše pracovisko.
U nás sa stav vyhodnotil ako plne primeraný,
bez zvýšeného rizika infekcie.
Poučenie
Väčšina klinických i laboratórnych pracovníkov považuje
absolútne hodnoty a relatívny pomer subpopulácií
lymfocytov v periférnej krvi za priame hodnoty imunitných
funkcií. Pritom len pri malom počte chorôb je stanovená
kritická hodnota a iné zmeny si vyžadujú veľmi opatrné
hodnotenie.
Prípad chorých liečených fingolimodom ukazuje, že i pri
extrémne nízkych hodnotách nie je zvýšený počet a ani
závažnosť infekcií. Kritická hodnota je stanovená len pre
absolútny počet lymfocytov na 0,200x109/liter.
Subpopulácie lymfocytov sú laboratórnym parametrom a
nie stanovenie funkcie imunitného systému.
Problém
Iatropatogenizácia pacienta výrazným
označovaním laboratórnych hodnôt mimo
referenčné rozmedzie, ktoré sa ukázali ako
klinicky bezvýznamné a
dokonca zväčša neracionálne indikované
Vlastné pozorovania
Medzi pacientmi sledovanými na jednej z našich ambulancií
je za 15 rokov 67 pacientiek, u ktorých vieme z
dokumentácie, že majú detekovateľné hodnoty jednej a viac
druhov autoprotilátok a nemajú klinické príznaky
autoimunitnej choroby ani systémovej choroby spojiva.
V tejto skupine pacientiek ani v jednom prípade nepoznáme
dôvod vyšetrenia autoprotilátok.
36 z nich pociťuje intenzívny diskomfort a rôzne bolesti,
odkedy si prečítali vo vlastnej dokumentácii výsledok
zdôraznený hrubými písmenami. Typ uvádzaných ťažkostí a
bolestí nie je obvyklý pri chorobách asociovaných s
prítomnosťou daných protilátok.
Poučenie
Grafické zvýraznenie výsledkov mimo
referenčného rozmedzia predovšetkým u
vyšetrení, ktoré neboli racionálne indikované
a ktoré neboli súčasťou výsledkov vedúcich
k diagnóze sú významným iatrogenizujúcim
faktorom.
Problém
Lekári indikujú vyšetrenie, ktoré
nevedia správne interpretovať.
(Bez ohľadu na to či bolo
racionálne, alebo neracionálne
indikované)
Najčastejšie sa nesprávne interpretujú
výsledky serologických vyšetrení
Protilátky proti boréliam
Protilátky proti mykoplazmám, chlamýdiam
a ureaplazmám
Protilátky proti HSV, CMV, EBV
Mikrobiologické vyšetrenia
Často stretávame pacientov dlhodobo a
opakovane zbytočne liečených a
vyžadujúcich si ďalšiu liečbu u špecialistov.
Poučenie
Lekári by mali získavať certifikát
umožňujúci indikovať určité vyšetrenia.
Problém
Laboratórne vyšetrenia poukazujúce na
zdravotné riziká, ktorým nemožno
primeranými opatreniami zabrániť a
kde okrem bežných preventívnych
prehliadok nejestvujú zdôvodnené
metódy monitorovania.