Transcript Postupy u akutních virových hepatitid - Moje

Novinky u virových hepatitid
Pavel Chalupa
Klinika infekčních a tropických nemocí
1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce
10. listopadu 2012
Počty akutních VH v Epidatu v ČR
(HC = počty akutních HC + chronických HC
poprvé diagnostikovaných)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
H
A
1195
904
933
614
325
127
114
70
322
132
128
1648
1104
862
264
H
B
564
575
636
604
457
413
370
392
361
307
307
306
247
244
192
H
C
273
448
634
637
798
858
846
868
844
1022
980
974
836
708
812
H
E
5
17
5
12
13
12
21
36
37
35
43
65
99
72
163
Léčba těžké akutní HB nebo
hrozící fulminantní formy HB
lamivudin
(Zeffix tbl 100 mg 1x denně)
• Lamivudin nezvyšuje replikaci HBV, pohodlné
dávkování, nemá prakticky KI
• V případě transplantace jater je při předchozí
terapii lamivudinem zajištěna nízká virémie a tím
i sníženo riziko reinfekce transplantovaných jater
virem HB
Severe Acute Hepatitis B (SAHB)
Dvě a více kritérií dle Schmilovitz-Weiss:
1. Jaterní encefalopatie
2. S-bilirubin ≥10 mg/dl nebo ≥170 µmol/l
3. INR ≥1,6
(Liver International 2004;24:547-51)
nebo
Jedno kritérium dle Tillmanna:
1. INR >2,0 nebo abs. protrombinový čas ≥23 s.
(Journal of Viral Hepatitis 2006;13:256-63)
Léky pro terapii chronické HBV infekce
pegylovaný interferon alfa - Pegasys™
PegIntron™
interferon alfa konvenční, klasický - Roferon-A™
Intron A™
lamivudin (LAM) - Zeffix™
adefovir dipivoxil (ADV) - Hepsera™
entecavir (ETV) - Baraclude™
emtricitabin - Emtriva™
tenofovir disoproxil fumarate (TDF) - Viread™
tenofovir + emtricitabin - Truvada™
telbivudin (TBV, LdT) - Sebivo™(v Evropě),
Tyzeka™ (v USA)
Výskyt rezistence spojený s léčbou různými
nukleos(d)idovými analogy v závislosti na délce léčby
(J Hepatol 2009;50:227-242)
70
60
50
40
30
20
10
0
LAM
ADV
rok 1
rok 2
ETV
rok 3
TBV
rok 4
rok 5
TDV
Use drugs based on their
cross-resistance profile
• Several resistance mutations affect sensitivity to other drugs in laboratory
analyses
Resistance mutation
LAM-resistant
(L180M + M204V)
Mutation confers some
degree of reduced
sensitivity to listed
drugs*
Drugs remaining active
ADV-resistant
(N236T)
ADV-resistant
(A181V)
Entecavir
Emtricitabine
Clevudine
Telbivudine
Elvucitabine
Clevudine
Tenofovir
Lamivudine
Adefovir
Tenofovir
Lamivudine
Emtricitabine
Entecavir
Telbivudine
Tenofovir
* Impact on sensitivity variable: results vary according to laboratory analyses and due to small patient numbers
1. Zoulim Antiviral Res 2004;64:1–15; 2. Brunelle et al. Hepatology 2005;41:1391–8; 3. Villeneuve et al.
J Hepatol 2003; 4. Locarnini et al. EASL 2005;Abstract 36; 5. Fung et al. J Hepatol 2005
Nové vzplanutí hepatitidy B
Léčba imunosupresivy, cytostatiky, anti-TNF alfa
(infliximab, adalimumab, etanercept)
a anti-CD20 (rituximab) vede k reaktivaci nebo
rekurenci HB u pacientů, kteří v minulosti HB
prodělali
Znovu se objeví HBsAg pozitivita a vzroste
replikace HBV
Následkem může být až rozvoj závažné
cholestatické fibrotizující hepatitidy
(mortalita až 50 % do 6 měsíců bez účinné léčby
v důsledku selhání jater)
Především třeba informovat: onkology, internisty,
revmatology, dermatology a gastroenterology
Reaktivace a rekurence HB
• Reaktivace – imunosupresivní léčba vede
k výraznému nárustu replikace HBV
a vzplanutí HB u dosud inaktivního nosiče
viru (HBsAg pozitivního)
• Rekurence – imunosupresivní léčba
vyvolá u pacientů, kteří v minulosti
prodělali HB a jsou pouze anti-HBc +,
znovu HBsAg pozitivitu a rychlý nárust
replikace HBV
Prevence I
HBsAg Antivirotika nejméně týden před imunosupresivní
terapií.
poz.
Při nízké virémii (< 2000 IU/ml = < 104 kopií/ml)
CHB
ještě 12 měs. po skončení imunosuprese.
Při vysoké virémii (> 2000 IU/ml = > 104 kopií/ml)
ukončovat léčbu jako u imunokompetentních
pacientů.
HBsAg
neg. a
antiHBc +
Antivirotika nejsou jednoznačně doporučována
(s výjimkou příjemců kostní dřeně).
Pravidelné kontroly a nasazení antivirotik při
průkazu rekurence resp. prvním vzestupu ALT
Prevence II
Volba antivirotika:
Lamivudin (LVD) – nejvíce zkušeností
U nemocných s vysokou virémií by měl
mít přednost entecavir (ETV) nebo
tenofovir (TDF), neboť vznik rezistence
je velmi pomalý
(DP pro léčbu CHB z r. 2009)
Budoucnost léčby HCV infekce
• Direct acting antiviral agents (DAA)
• Interferon-free regiments
Snaha do konce této dekády:
• Perorální terapie s jednou denní dávkou
• Dobrá snášenlivost
• Krátké trvání léčby (6-24 týdnů)
• Vysoká účinnost (>90 %)
(MJA 2012;196(10):629-32)
Vývoj „direct acting antiviral agents“
(DAA) pro léčbu HC
Léčba HC s přidáním PI
• U dosud neléčených HC (naivních pacientů)
PegIFN+RBV+telaprevir nebo boceprevir
zlepší SVR z 38-44 % na 66-75 %,
asi u poloviny možné zkrácení léčby
ze 48 týdnů na 24-28 týdnů
• U HC dříve léčených trojkombinace zvýší
SVR ze 17-21 % na 64-66 %
(MJA 2012;196(10):629-32)
• Telaprevir a boceprevir v rutinní praxi
v USA od r. 2011
v ČR boceprevir (Victrelis™) od r. 2012
Telaprevir a boceprevir
(nevýhody)
• Podávání 3x denně s jídlem
(u telapreviru s tučným)
• Velké množství tablet (boceprevir 12/den,
telaprevir 6/den)
• Nežádoucí účinky
• Vysoká cena – v USA boceprevir 1100 USD
na týden (26 400 – 48 400 USD na celou
léčbu), telaprevir 49 200 USD na 12-ti
týdenní léčbu
(MJA 2012;196(10):629-32)
• V ČR boceprevir (X/2012) 85 454,- CZK/měsíc
Nežádoucí účinky PI
• boceprevir (Victrelis™):
anémie - větší než u telapreviru vzhledem
k delšímu podávání (24-44 týdnů oproti
12 týdnům u telapreviru).
V korekci anémie event. i erytropoetin
neutropenie – v korekci event i CSF (filgrastin)
dysgeuzie - kovová pachuť v ústech
vyrážky
• telaprevir (Incivo™):
vyrážka, anémie, pruritus, nausea
IFN-free HCV therapy
Klinické studie s DAA u HC s G1:
• mericitabin (NA) + danoprevir (PI) –
silná virová suprese
• asunaprevir (PI) + daclatasvir (NS5A inhibitor)
Klinické studie s DAA u HC s G2 a G3a:
• PSI-7977 (NA) + RBV (léčba 12 týdnů,
100 % SVR - u všech 10 pacientů)
• PSI-7977 (nyní označovaný GS-7977) + jiný
DAA a/nebo RBV
(MJA 2012;196(10):629-32)
Další preparáty ve stádiu
klinických zkoušek u CH C
Albumin IFN alfa-2b. Připravený rekombinantní
technologií jako produkt složeného genu pro lidský
albumin a IFN alfa-2b. Dlouhý biolog. poločas,
aplikace s.c. pouze 1x za 2-4 týdny.
Analoga ribavirinu a inhibitory IMPDH (inosinmonofosfát dehydrogenázy):
Viramidin. Prodrug ribavirinu, minimalizace NÚ
ribavirinu (hemolytická anémie).
Merimepodib (VX-497). Vysoce selektivní IMPDH,
protivir. efekt obdobný ribavirinu, ale významně
nižší výskyt NÚ (včetně anémie).
Zprávy ze 49th Annual Meeting of IDSA
Boston, 20.-23.10.2011
• Polymorfismus genu pro IL-28B. T.č. nejlepší prediktivní
faktor při léčbě chronické HCV infekce genotypem 1 (G1).
Při genovém polymorfismu CC je významně lepší terapeutická
odpověď na IFN-α + ribavirin, než v případě TT a TC
polymorfismu.
• Od r. 2011 zavedeny v USA do léčby chron. HCV infekce G1
dva proteázové inhibitory telaprevir a boceprevir.
• Jako dobrý směr se rýsuje i iniciální léčba trojkombinací
(PegIFN-α + ribavirin + telaprevir nebo boceprevir) u
polymorfismu TT pro IL-28B.
• Velmi nadějné předběžné výsledky čtyřkombinací
(PegIFN-α + ribavirin + telaprevir + boceprevir) –
byla 100% úspěšnost u 11 obtížně léčitelných nemocných.
• Do 3 let nebudou k dispozici režimy bez IFN-α.
Děkuji Vám za pozornost
[email protected]
Původce
HDV
Čeleď (Family)
Rod (Genus)
HEV, swHEV
Nepatogenní HGV
Hepeviridae
Flaviviridae
Dependovirus
Hepevirus
Velikost
35-37 nm
27-34 nm
Genom
RNA
RNA
Počet genotypů
3 (I až III)
4 (I,II,III,IV), 5. ptačí?
Ink. doba (dny)
koinfekce 21-45 dní
superinfekce i kratší
14-60
Přenos:
- enterálně
ne
- krví
ano
vzácně
(virémie 1-2 týdny)
- sexuálně
ano
vzácně
- vertikálně
ano
ano
Přechod do
chronicity
koinfekce < 5 %
superinfekce 80-90 %
NE.
Zprávy o chron. průběhu
u pac. po transplantaci
Laboratorní
diagnostika
anti-HDV IgM,
HBsAg
anti-HEV IgM
a/nebo HEV RNA
u koinfekce 1 %
u superinfekce 5 %
1-2 %,
3. trim. grav. 21 % (G1 a G2)
proti HB
klinické zkoušky
Fulminantní průběh
Vakcína
ANO
(HEV ve stolici 3-4 týdny)
RNA
ne
ano
anti-HGV,
HGV RNA
ne
Endemicita HEV (CDC 2012)
Genotypy HEV ve světě
Hepatology 2011;54(6)
Hepatitida E (HE)
•
HEV patří mezi nejčastější původce perorálně přenosných hepatitid
(Dalton a kol., 2008).
•
Epidemie HE zejména v rozvojových zemích Asie a Afriky. V těchto
zemích HE často souvisí s nedostatečnými hygienickými podmínkami a
fekální kontaminací pitné nebo užitkové vody.
•
V rozvinutých zemích spíše sporadický výskyt onemocnění. K nákaze
může dojít během pobytu v rozvojových zemích s endemickým výskytem
HE, nebo jde o autochtonní infekce, často spojované se zoonotickým
potenciálem. Rizikové faktory přenosu HE zahrnují také přímý kontakt s
infikovanými zvířaty, konzumaci jejich syrového nebo nedostatečně
tepelně upraveného masa a vnitřností nebo konzumaci měkkýšů (Meng,
2010).
HEV u zvířat
•
HEV RNA prokázána u řady živočišných druhů:
prase domácí a divoké, jelenovití, kráva, kůň, ovce, kozy, kočky, psi, králíci,
krysy, myši, promyka indická (angl. mongoose).
•
Infekce u vepřů je na začátku jejich života, spojena s přechodnou virémií a vylučováním
viru, ale ne s onemocněním.
•
Izoláty od vepřů jsou G3 (v US, Evropě, Austrálii, Japonsku) a G4 (Čína, Taiwan,
Japonsko, Indie).
•
Vysoká prevalence HEV zjištěna u prasat domácích (v ČR 37,5 %) a prasat divokých. Na
základě těchto informací byla prasata domácí i divoká charakterizovaná jako
rezervoáry HEV (Pavio a kol., 2010; Meng, 2010, Vasickova a kol., 2009).
•
Vzhledem k možnému mezidruhovému přenosu HEV byli pracovníci přicházející do
úzkého kontaktu s prasaty, nehumánními primáty, skotem, ovcemi a kozami zařazeni dle
WHO do rizikových skupin přenosu HEV.
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisE_whocdscsredc2001_12.pdf
Promyka mungo či promyka indická
Promyka mungo či promyka indická (Herpestes edwardsii) je promykovitá
šelma vyskytující se na jihu Asie. Loví i velké a prudce jedovaté hady.
Indové ji s oblibou dávají svým dětem a nechávají ji přespávat v dětských
pokojích - nejen jako domácího mazlíčka, ale též jako ochranu před hady.
HEV u zvířat
•
HEV RNA prokázána u řady živočišných druhů:
prase domácí a divoké, jelenovití, kráva, kůň, ovce, kozy, kočky, psi, králíci,
krysy, myši, promyka indická (angl. mongoose).
•
Infekce u vepřů je na začátku jejich života, spojena s přechodnou virémií a
vylučováním viru, ale ne s onemocněním.
•
Izoláty od vepřů jsou G3 (v US, Evropě, Austrálii, Japonsku) a G4 (Čína, Taiwan,
Japonsko, Indie).
•
Vysoká prevalence HEV zjištěna u prasat domácích (v ČR 37,5 %) a prasat divokých.
Na základě těchto informací byla prasata domácí i divoká charakterizovaná jako
rezervoáry HEV (Pavio a kol., 2010; Meng, 2010, Vasickova a kol., 2009).
•
Vzhledem k možnému mezidruhovému přenosu HEV byli pracovníci přicházející do
úzkého kontaktu s prasaty, nehumánními primáty, skotem, ovcemi a kozami zařazeni do
rizikových skupin přenosu HEV.
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisE_whocdscsredc2001_12.pdf
Genotypy HEV
• G 1 izoláty jsou z Asie (Čína, Indie a Thajsko) a Afriky (Alžírsko,
Maroko a Súdán). Izolovány od lidí při epidemiích nebo
sporadických případů, také od cestovatelů do těchto oblastí.
• G 2 izoláty zachyceny v Mexiku a příležitostně v Africe (Čad,
Namibie a Nigérie).
• Genotypy 1 a 2 cirkulují v lidské populaci.
Genotypy HEV
•
G 3 spojován se sporadickými výskyty HE, prokázán také u řady
živočišných druhů. Výskyt zaznamenán v Evropě (např. UK, Francie,
Holandsko, Rakousko, Řecko, ČR, Itálie, Španělsko), Asii (např.
Japonsko,Thajsko, Korea), Jižní i Severní Americe (např. Argentina,
Chile, USA), v Austrálii a na Novém Zélandu.
•
G 4 limitován zejména na země Asie (např. Čína, Taiwan, Indonésie,
Vietnam, Japonsko). G4 izolován jak od lidí, tak od zvířat. Výrazná
genetická podobnost lidských a zvířecích izolátů svědčí o zoonotickém
potenciálu také tohoto genotypu (Schlauder a Mushahwar, 2001; Lu a
kol., 2006).
•
Ptačí HEV (5. genotyp?) – u kuřat „big liver and spleen disease“,
infikuje i další ptáky – např. krocany.
Genotypy HEV
•
Inokulace epidemických kmenů HEV (G1 a G2) experimentálním zvířatům
jiným než primátům, nevedla k přenosu infekce
•
Infekce HEV G3 a G4 se jeví jako méně patogenní pro člověka než
infekce G1 a G2
•
Dle jedné studie infekce G4 HEV byla spojena se závažnějším jaterním
postižením než G3 (J. Med. Virol. 2005;76:341-9)
HE v hyperendemických oblastech
•
Epidemie - Indie, Čína, JV a centrální Asie, Střední východ, S a Z Afrika,
Mexiko (1986-87). Většina epidemií v souvislosti s konzumací fekálně
kontaminované vody (po období dešťů a záplav, nebo během horkého a
suchého léta – ve vodě zvýšena fekální kontaminace). Význam má také
vylučování HEV od osob se subklinickou infekcí, kteří mohou kontaminovat
zdroje pitné vody.
•
Význam zvířecího rezervoáru zatím nevyřešen.
•
G1 HEV je zodpovědný za většinu případů, nebyl nikdy izolován od prasat a
také se nepodařilo je infikovat
•
Nízký výskyt u dětí zřejmě v důsledku asymptomatických infekcí
•
HE v důsledku kontaktu v rodině pouze 0,7-2,2 % (u HA 50-75 %)
•
Pokud se objeví více případů HE v rodině, doba mezi jednotlivými případy
krátká - svědčí spíše o infekci získané z vody než mezilidským přenosem
HE v hyperendemických oblastech
•
•
•
•
•
•
Nejčastější manifestace self-limiting, akutní ikterická hepatitida,
trvající několik týdnů se spontánní úzdravou.
Méně často prolongovaná hepatitida s cholestatickými rysy
U některých fulminantní hepatitida (zvláště u těhotných)
Během epidemií také anikterické hepatitidy
Faktory ovlivňující závažnost – špatně charakterizovány. Ze studií u
zvířat: infekční dávka má vliv na závažnost jaterního postižení – malé
dávky spojeny se subklinickou infekcí
HEV superinfekce u osob s pre-existujícím jaterním onemocněním vede
k závažnějšímu jaternímu postižení. U těchto pacientů mohlo být chron.
jaterní onemocnění bez klinické manifestace až do doby HEV
superinfekce
HE a gravidita v hyperendemických
oblastech
•
•
•
•
•
•
V těhotenství častější výskyt (22,2 %) fulminantních forem HE,
popisovány vyšší titry protilátek než u nekomplikovaných případů
Chybí údaje o efektu ukončení těhotenství na jaterní funkce
Koagulopatie zvyšuje riziko krvácení po porodu.
Doporučeno profylakticky aplikovat ihned po porodu do stěny dělohy
vazokonstrikční látky
HE v těhotenství spojena s častějšími předčasnými porody, nízkou
porodní váhou a zvýšeným rizikem perinatální mortality.
Novorozenci s vertikálně získanou HE mohou mít ikterický nebo
anikterický průběh; časté jsou předčasné porody, hypotermie,
hypoglykémie, mortality rate až 50 %
HE v neendemických oblastech
•
•
•
•
•
•
•
Zpočátku HE diagnostikována v souvislosti s cestováním do
hyperendemických oblastí
V posledních letech nejčastěji jako autochtonní infekce zoonotického
původu od divokých nebo domácích zvířat (swine HEV)
Možný zdroj infekce - kontaminovaní měkkýši
Klinické manifestace jsou obdobné jako v hyperendemických oblastech,
ale většina pacientů je středního věku, nebo starší muži, mající jiné
souběžné onemocnění, nebo abusus alkoholu
Nediagnostikované případy HE bývaly dříve považovány za polékové
postižení jater
Stále mnoho případů HE zůstává nediagnostikováno
V těhotenství nebývá závažný průběh!!
Laboratorní a virologická diagnostika
HEV infekce
•
Laboratorní diagnostika akutní HE založena na průkazu anti-HEV
IgM v séru a/nebo průkazu HEV RNA v séru nebo stolici metodou
PCR (Virus Research 2011;161:84-92)
•
Virémie a vylučování viru do stolice začíná 1-2 týdny před a konči 2-4
týdny od začátku příznaků
Průkaz HEV RNA má omezený význam v diagnostice akutní HE
(období virémie je do 2 týdnů a vylučování do stolice do 4 týdnů)
Výhodou detekce HEV RNA je možnost získat informaci o genotypu (G)
•
•
•
•
K sérologické diagnostice (ELISA a WB) a i při vývoji vakcín použity
proteiny kódované z ORF2 a ORF3 oblasti genomu HEV
Všechny 4 genotypy HEV patří k jednomu sérotypu, což ulehčilo vývoj
diagnostických souprav, schopných detekovat protilátky proti všem G
Laboratorní a virologická diagnostika
HEV infekce
•
•
•
•
•
•
Anti-HEV IgM lze detekovat již 4 dny po nástupu ikteru a přetrvává 5
měsíců. Anti-HEV IgM byla detekována u 40-100 % vzorků v období
kratším než týden až do 1 roku od začátku onemocnění
U > 90 % pacientů infikovaných HEV lze detekovat anti-HEV IgM
v prvních 2 týdnech po začátku onemocnění
Anti-HEV IgM je vhodný marker pro diagnostiku akutní infekce
Po průkazu anti-HEV IgM lze za krátkou dobu prokázat anti-HEV IgG,
tedy většinou v akutní fázi prokazujeme anti-HEV IgM i IgG
Na současný průkaz anti-HEV IgM i IgA u akutní HE bylo upozorněno v
několika studiích, ale další studie jsou třeba k potvrzení užitečnosti
Specifita detekce anti-HEV IgM metodou ELISA může být ovlivněna
pozitivitou revmatoidního faktoru v třídě IgM
Průběh typické HEV infekce
Hepatology 2011;54(6)
Chronická HE
•
•
•
•
V r. 2008 poprvé referováno ve Francii o souboru 14 pacientů, u kterých
transplantován solidní orgán (ledviny 9, játra 3, ledviny + pankreas 2)
s následnou imunosupresivní léčbou (NEJM 2008;358:811-7). U těchto
pacientů známky HEV infekce G3 s elevací aminotransferáz (TR) - 7 bylo
asymptomatických a u 7 s nespecifické příznaky. Ze 14 pacientů došlo u
8 k perzistující HEV virémii delší jak 6 měsíců, přetrvávající elevaci TR
s histologickým průkazem zánětu a fibrotickými změnami v játrech.
U pacientů s perzistující infekcí byly nižší hodnoty lymfocytů a CD2+,
CD3+ a CD4+ T buněk (známka imunosuprese)
Chronická HEV virémie také zjištěna u pacientů s hematologickým
onemocněním (T-buněčný lymfom) a onkologickou léčbou (Hepatol Res
2007;37:113-120), a u HIV pozitivních (NEJM 2009;361:1025-7)
V některých případech perzistující HEV infekce a elevace TR,
opakované biopsie prokázaly chronickou aktivní hepatitidu s progresí
jaterní fibrózy a další progresí do cirhózy
Perzistentní infekce u G1 nebo G2 HEV nebyla zjištěna
Extrahepatální manifestace HEV
infekce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akutní pankreatitida – většinou mladí muži z Indie, nebo po nedávném
pobytu v Indii. Zatím nebyla popsána z rozvinutých zemí
Trombocytopenie (v některých případech pozitivní protilátky proti
trombocytům)
Hemolýza (v některých případech byla ve vztahu k deficitu G6PD).
Hemolýza může být komplikována selháním ledvin. Lze také detekovat
protilátky Coomsovým testem
Autoimunní projevy: membranózní GN, Henoch-Schonlein purpura
Guillain-Barré syndrom
Meningoencefalitida
Pseudotumor cerebri
Obrny mozkových nervů (n. facialis, n. oculomotorius)
Bilaterální pyramidový sydrom + periferní neuropatie (u pac. po
transplantaci ledviny s imunosupresivní léčbou a chron. HEV infekcí)
Léčba chronické HE
•
Kazuistiky popisují užití pegylovaného interferonu alfa, ribavirinu (RBV)
nebo obou léků po dobu 3-12 měsíců, ale pouze s mírným úspěchem v
dosažení vymizení HEV RNA, při hodnocení za 3-6 měsíců po skončení
antivirové léčby
•
Ribavirin byl úspěšně použit v dávce 600-800 mg/den v léčbě chronické
HEV infekce u 7 pac. po transplantaci solidních orgánů a jednoho s
idiopatickou CD4+ T lymfocytopenií
•
Také vysazení nebo redukce dávek imunosupresiv může vést k vymizení
virémie a mělo by být provedeno před antivirovou léčbou
Léčba akutní HE
•
•
•
•
Pacienti s fulminantní formou nebo akutním jaterním selháním – léčba
na JIP
Pokud konzervativní léčba nezabírá – konečným řešením je transplantace
jater
Sever acute HE – nemusí být jen u pacientů s cirhózou nebo infekcí G1
nebo G4 HEV. Případy fatální FH popsány u i G3 ve Francii a UK (J Viral
Hepat 2007;14:298-303, Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:784-90,
Cell Moll Life Sci 2006;63:832-42)
Ribavirin byl úspěšně použit v dávce 2x600 mg/den v léčbě těžké akutní
HEV infekce u imunokompetentního pacienta: muž 61 let, G3, 7. den po
přijetí INR 38 %, bilirubinémie 550 umol/l, zvyšující se ALT až na 4565
IU/l, bez jaterní encefalopatie. Po nasazení RBV rychlé zlepšení s
výrazným poklesem HEV RNA. Léčba RBV přerušena po 21 dnech, kdy
normalizace ALT, bilirubinémie 138 umol/l a HEV RNA v séru téměř
nedetekovatelná (J Clin Virology 2011;52:60-62)
Vakcíny proti HE
•
•
•
•
•
•
•
První vakcína obsahuje VLPs, protein odvozený z ORF2 oblasti genomu
(aminokyseliny 112-607). II a III. fáze klin. zkoušení proběhla u 2000
nepálských vojáků, 3 dávky 0., 1. a 6. měsíc.
Druhá vakcína obsahuje kapsidový protein (aminokyseliny 368-606),
produkovaný E. coli. 3 dávky 0., 1. a 6. měsíc. Protective rate 100 %
během následujícího roku.
U obou vakcím doba protektivního efektu zatím nejasná.
Třetí vakcína je z Číny s protekcí proti G4 HEV, i když je odvozena od
G1.
Bude třeba ověřit, zda výše uvedené vakcíny zajistí ochranu i proti G3
Vakcíny budou užitečné pro cestovatele do oblastí s vysokým výskytem
HE, pro těhotné, osoby s preexistujícím jaterním onemocněním a
imunosuprimované
Zatím nedostupné k rutinnímu použití
Hepatitida E, ČR, 1996-2011, hlášená onemocnění
180
160
140
100
80
60
40
20
rok
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0
1996
případy
120
Hepatitida E, ČR, 1996-2011, podle importu
ano
ne
160
140
100
80
60
40
20
rok
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0
1996
případy
120
VHE, země importu 1996-2011 (počet >1)
0
INDIE
EGYPT
FRANCIE
BANGLADES
CHORVATSKO
RECKO
BULHARSKO
CINA
MADARSKO
NEMECKO
NEPAL
SPANELSKO
TURECKO
UKRAJINA
AFGHANISTAN
ITALIE
JIZNI AFRIKA
NIZOZEMSKO
THAJSKO
USA
5
10
15
20
25
30
Hepatitida E podle území nových krajů, počet hlášených případů 1996-2011
Karlovarský
4
Plzeňský
9
Zlínský
10
Vysočina
10
Liberecký
20
Pardubický
24
Moravskoslezský
25
Jihočeský
37
Královéhradecký
50
Olomoucký
51
Středočeský
71
Ústecký
96
Hl.m.Praha
106
Jihomoravský
123
0
20
40
60
80
100
120
140
Hepatitida E, průměrná roční nemocnost na 100.000 obyvatel podle věku, ČR
0,7
0,6
0,4
0,3
0,2
0,1
věková skupina
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0,0
0
nemocnost
0,5
rok
2011
2010
2009
2008
2007
2006
muži
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
případy
Hepatitida E, ČR, 1996-2011, muži-ženy
ženy
120
100
80
60
40
20
0