Transcript 100901_patfyz_anemie_1

HEMATOLOGIE 1
ANÉMIE I.,
PORFYRIE
ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE 1.LF UK V PRAZE
http://patf.lf1.cuni.cz
OTÁZKY A PŘIPOMÍNKY K VÝUCE HEMATOLOGIE: MUDr. PAVEL KLENER, Ph.D., [email protected]
PŘEDNÁŠKY Z PATOFYZIOLOGIE
1. Patofyziologie není opakování fyziologie ani interní propedeutika. Přesto se
nevyhneme opakování některých fyziologických faktů- obvykle jako
vymezení pro následné objasnění patofyziologických mechanismů.
2. Patofyziologie je logickým nástrojem, který lze využít v klinické medicíně:
nemusíte memorovat, stačí dedukovat.
3. Přednášky jsou koncipovány následovně:
1. Semináře: anémie (+porfyrie, hemochromatóza, polycytémie)
2. Bloková výuka: poruchy hemostázy (krvácivé a trombofilní stavy)
3. Přednášky: hematopoéza a její regulace, hematopoetická kmenová
buňka, myeloproliferace (akutní leukémie, MPS, MDS),
lymfoproliferace (lymfomy, myelom, CLL, ALL), imunohematologie,
krevní transfuze, transplantace kostní dřeně
PŘEDNÁŠKY Z PATOFYZIOLOGIE
4. Přednášky jsou volně dostupné na intranetu, proto na seminářích není
nutné dělat si poznámky
5. Přednášky jsou záměrně předimenzované, pouze část prezentace bude
během semináře podrobněji probrána. Další části prezentace slouží jako
doplňkový výukový materiál.
6. Součástí prezentace jsou testové otázky, které z prezentace přímo
vycházejí a v testech se objevují buď v identické či mírně pozměněné
podobě.
7. Členění prezentace slouží jako základ okruhů otázek pro zkoušku z
patofyziologie.
= NEPODKROČITELNÉ MINIMUM
TŘI PŘEDNÁŠKY O ANÉMIÍCH:
PROČ A JAK
ANÉMIE I. (+ PORFYRIE) = vysvětlení obecných patofyziologických principů
(erytropoéza, syntéza Hb, porfyrie, anémie) a vztahů k jiným orgánovým
systémům (plicní ventilace, kardiovaskulární aparát, acidobazická rovnováha),
definice, klasifikace, příčiny, následky, symptomy, vyšetřovací metody,
diagnostické algoritmy a možnosti terapie. Důraz je kladen na principy, logická
odvození a propojení.
ANÉMIE II. (+ HEMOCHROMATÓZA)= nejčastějších typy anémií, jejich
specifická patofyziologie, symptomy, diagnóza a terapie. Přetížení železem.
Budou aplikovány poznatky z přednášky ANÉMIE I.
ANÉMIE III.= Interaktivní seminář + kazuistiky
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- fyziologické minimum, úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
1. ERYTROPOÉZA- FYZIOLOGICKÉ
MINIMUM, ÚVOD DO
PROBLEMATIKY
Kostní dřeň a celkový objem krve
Objem kostní dřeně (KD) u dospělého člověka odpovídá cca objemu jeho
jaterního parenchymu. KD je to tedy poměrně veliký „orgán“ s velkou funkční
rezervou.
Vypočítaný celkový objem krve u dospělého člověka = hmotnost x 70 (mL)
70kg pacient bude mít celkový objem krve = 70x70= 4900mL
80kg pacient bude mít celkový objem krve = 70x80= 5600mL
Embryonální, fetální a dospělá erytropoéza
Erytropoéza v průběhu embryonálního, fetálního a postnatálního vývoje
jednotlivce se dělí na dočasnou (extraembryonální): v žloutkovém váčku, a na
definitivní (intraembryonální): v oblasti AGM, fetálních játrech a fetální
slezině a v kostní dřeni dospělého člověka.
Intraembryonální hematopoéza tudíž probíhá na čtyřech anatomicky
odlišných a topograficky vzdálených místech. Nositeli intraembryonální
hematopoézy bez ohledu na topografii jsou hematopoetické kmenové
buňky.
Vývoj červené řady
Erytroidní diferenciace v kostní dřeni od úrovně kmenové buňky po retikulocyt
trvá 5-7 dní.
Během 24 hodin po enukleaci vstupuje retikulocyt do
periferní cirkulace.
Délka přežití normálního erytrocytu v
periferní krvi je 120 dní.
Délka přežití erytrocytů může být z různých příčin snížena (u všech
hemolytických anémií). Kostní dřeň může v těchto případech kompenzovat
ztrátu zvýšením tvorby erytrocytů 8-10x. Kostní dřeň je tedy schopna
kompenzovat snížené přežití erytrocytů až do úrovně cca 120/10= 12dní.
Erytropoéza a ledviny
V ledvinách je syntezován klíčový růstový hormon odpovědný za erytroidní
diferenciaci- ERYTROPETIN (EPO).
Genová exprese EPO je řízena klíčovým transkripčním faktorem- HIF1
(Hypoxia-Inducible Factor 1), který je stabilizován za podmínek tkáňové
hypoxie.
Onemocnění ledviny může vést ke
snížené produkci EPO, což vede k
rozvoji anémie.
Jiným mechanismem vzniku anémie
ze snížené hladiny EPO může být
tvorba protilátek pro EPO. V
naprosté většině případů se
protilátky tvoří nikoli proti nativnímu
EPO, ale proti rekombinantně
podávaným erytropoetinům.
Erytrocyty a slezina
Ve slezině se nachází pouze malé množství celkové krve (cca 5%). Na rozdíl
od některých živočichů neslouží tudíž slezina jako rezervoár erytrocytů.
Slezina má významnou roli v remodelaci erytrocytární membrány (maturace
retikulocyt  zralý diskocyt). Značnou část z prvních 24 hodin po vyplavení z
kostní dřeně stráví retikulocyt ve slezině, kde probíhají úpravy jeho membrány
(culling, pitting)  zralý erytrocyt (diskocyt).
Erytrocyty a slezina
Slezina hraje zásadní roli při vychytávání a destrukci přestárlých a
poškozených erytrocytů (v červené pulpě). Některé patologické stavy mohou
být spojeny s výrazně zvýšenou destrukcí erytrocytů ve slezině (např.
hemolytické anémie, sférocytóza, deficit pyruvátkinázy aj.). Odstranění
sleziny (splenektomie) může u těchto stavů zásadním způsobem zlepšit tíži
anémie a přispět k zmírnění symptomů z ní plynoucích (např. u sférocytózy
bývá splenektomie v podstatě kurativní metodou).
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
2. ANÉMIE: VYMEZENÍ POJMŮ,
DEFINICE, KLASIFIKACE.
DEFINICE
Anémie je definována hladinou hemoglobinu,
nikoli počtem erytrocytů či hodnotou hematokritu
Beutler, E. et al. Blood 2006;107:1747-1750
Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Figure 1. A reproduction of the page of the WHO report that has been used as a standard for
anemia in epidemiologic studies
Beutler, E. et al. Blood 2006;107:1747-1750
Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
DEFINICE
Anémie = pokles množství hemoglobinu v 1 litru krve
pod dolní hranici normálních hodnot.
Anémie je tedy definována hladinou hemoglobinu,
nikoli počtem erytrocytů či hodnotou hematokritu.
ANÉMIE:
Hranice pro muže > 18 let = 130g/L
Hranice pro ženy > 18 let = 120g/L
KLASIFIKACE
Anémie mohou být klasifikovány podle různých parametrů a hledisek, z
praktického hlediska je asi nejvýhodnější základní dělení podle středního
objemu erytrocytů (MCV) a hladiny retikulocytů (rtc).
Mikrocytární (MCV snížený)
1. Střední objem erytrocytů:
(MCV, Mean Cell Volume)
Normocytární (MCV v normě)
Makrocytární (MCV zvýšený)
1b. Střední obsah hemoglobinu:
(MCH, Mean Cell Hemoglobin)
= doplněk klasifikace 1
Hypochromní (MCH<norma)
Normochromní (MCH v normě)
Ze zvýšených ztrát (retikulocyty zvýšené)
2. Retikulocyty (rtc):
Ze snížené produkce (retikulocyty snížené)
Imunní (Coombs +)
3. Podle způsobu zániku erytrocytů:
Hemolytické
Nehemolytické
Neimunní (Coombs -)
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
3. NORMÁLNÍ HODNOTY
ČERVENÉHO KREVNÍHO OBRAZU
Normální hodnoty červeného krevního obrazu
Bez znalosti normálních hodnot krevního obrazu (KO) stanovit diagnózu
anémie a určit její příčinu.
130-160
1. Hladina hemoglobinu (Hb) (g/L):
120-155
2. Střední objem erytrocytu (fl):
(MCV= mean cell volume)
♂
♀
80-100
3. Střední obsah hemoglobinu (pg):
(MCH= mean cell hemoglobin)
27-35
4. Střední koncentrace hemoglobinu (g/L):
(MCHC= mean cell hemoglobin concentration)
330-360
5. Počet erytrocytů (ery)
(x1012/L):
♂
3,4-5,0 ♀
3,6-5,2
6. Počet retikulocytů (rtc): absolutní (x109/L): 35-170
relativní (%):
7. Hematokrit (htc) (%):
35-49
33-45
0,5-2,5%
♂
♀
8. Retikulocytární index= retikulocyty (%) x (htcpacient / htcnorma)
Normální odpověď >3%
Krevní obraz v nemocničním sytému (MEDEA):
MEDEA:
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
4. BIOSYNTÉZA HEMU A JEJÍ
PORUCHY, PORFYRIE
(FAKULTATIVNÍ- MOŽNO
PŘESKOČIT)
Syntéza hemu a porfyrie
Hlavní místo biosyntézy hemu jsou erytroidní prekurzory kostní dřeně
(cca 85%) a hepatocyty (15%). V erytroidních prekurzorech je hem použit
pro tvorbu hemoglobinu, v hepatocytech je hem inkorporován do enzymů,
zejm. cytochromů.
Porfyrie
Porfyrie jsou vzácné vrozené či získané enzymopatie charakterizované
narušenou produkcí hemu.
Symptomy porfyrií jsou vyvolané zvýšenou tvorbou a/nebo akumulací
prekurzorů hemu v játrech či erytrocytech.
Porfyrie lze proto dělit na:
1. Hepatální, pro něj je typická viscerální a neurologická symptomatologie.
2. Erytropoetické, pro něž jsou typické kožní projevy přecitlivělosti.
Z klinického hlediska se porfyrie dělí na akutní a chronické (kožní).
Patofyziologie:
-u akutních porfyrií dochází patrně k patologické stimulaci deltaaminolevulát-syntházy (ALAS) v játrech za situace, kdy nelze syntézu hemu
úspěšně dokončit. Dochází proto k masívní syntéze a nahromadění
meziproduktů porfyrinové dráhy.
-u chronických porfyrií dochází k postupnému ukládání meziproduktů
biosyntézy hemu v játrech a kůži.
Porfyrie- symptomy
Pro všechny porfyrie je typické vylučování prekurzorů hemu do moči a
stolice.
U erytropoetických a chronických jaterních porfyrií dochází k akumulaci
prekurzorů hemu:
1.v kůži, z čehož vyplývá fotosenzitivita vedoucí až k těžkým mutilacím
2.v zubní sklovině, což vede k jejímu červenohnědému zabarvení
Akutní porfyrie se projevují fulminantní viscerální a neuropsychiatrickou
symptomatologií. Jedná se o kruté difuzní bolesti břicha, provázené zácpou,
nauzeou a zvracením, což může vést k mylné diagnóze náhlé příhody břišní.
Mezi neuropsychiatrické příznaky patří kruté bolesti končetin, hlavy a krku,
senzomotorické výpadky, deprese, psychóza.
Patofyziologie pestrých neuropsychiatrických symptomů není jednoznačně
vysvětlena, ale předpokládá se, že hlavní roli bude hrát neurotoxicita
meziproduktů porfyrinové dráhy.
Porfyrie a X-vázaná sideroblastická anémie
Limitujícím enzymem jaterní syntézy hemu je ALAS (delta-aminolevulátsyntháza). Biosyntéza hemu v erytroidních progenitorech má více limitujících
enzymů (kromě ALAS např. ferrochelatázu). Induktory ALAS tudíž patří mezi
známé spouštěče atak akutní jaterní porfyrie. Jedná se např. o alkohol,
barbituráty, ACE-inhibitory.
Defekt ALAS2 je podkladem X-vázané vrozené sideroblastické anémie. Defekt
izoenzymu ALAS1 nebyl dosud popsán. X-vázaná sideroblastická anémie nepatří
mezi porfyrie, byť vzhledem k defektu ALAS2 je vždy v rámci porfyrií zmiňována
(chybí fotosenzitivita a další projevy typické pro erytropoetické porfyrie). Je pro ni
typická mikrocytární anémie s vysokou hladinou Fe a tendencí k časnému
orgánovému přetížení železem (sekundární hemosideróza).
Porfyria cutanea tarda
Nejčastější porfyrií je PCT (porfyria cutanea tarda).
Může být:
1.Vrozená- na podkladě mutace UROD (uroporfyrinogen-III-dekarboxylázy)
2.Získaná- při chronickém alkoholismu či přetížení železem.
Vzhledem k tomu, že k hemosideróze dochází pravidelně i u pacientů s
vrozenou formou PCT, může u těchto pacientů docházet k progresívnímu
zhoršování projevů nemoci (hromadící se železo v játrech inhibuje
zbytkovou aktivitu UROD). Pacienti s PCT se proto léčí flebotomií. Mezi
typické projevy PCT patří fotosenzitivita (špatně se hojící puchýřovité afekce
v reakci na expozici slunečním zářením), hepatopatie (z akumulace
uroporfyrinu a sekundární hemosiderózy) a exkrece uroporfyrinu močí
(tmavě červená moč).
Získané Porfyrie
1.Olovo (Pb)
Porfyrie jsou asociovány s otravou olovem. Olovo inhibuje řadu enzymů
účastnících se syntézy hemu, zejm. ALA-dehydratázu, ferrochelatázu a
koproporfyrinogen oxidázu. Dále olovo inhibuje pyrimidin-5´-nukleotidázu.
Otrava olovem se tudíž projeví plumboporfyrií, mikrocytární anémií s
bazofilním tečkováním a prstenčitými sideroblasty. Mohou se však vyskytnout i
projevy akutní hemolýzy, metabolické acidózy a šoku. Charakteristické pro
otravu olovem jsou křeče v břiše.
2. Železo (Fe)
Železo inhibuje zejména enzym uroporfyrinogen-III-dekarboxylázu.
Přetížení železem (hemochromatóza, hemosideróza) může tudíž vyvolat
získanou formu porphyria cutanea tarda (PCT), nebo zhoršovat deficit tohoto
enzymu, který je odpovědný za vrozenou formu PCT.
3. Alkohol
Alkohol stimuluje delta-aminolevulát-syntházu a porfobilinogendeaminázu, a může být spouštěcím mechanismem akutních porfyrií. Alkohol
naopak inhibuje uroporphyringen-III-dekarboxylázu, koproporfyrinogenoxidázu a ferrochelatázu. Po požití většího množství alkoholu je tudíž možné
pozorovat asymptomatickou sekundární koproporfyrinurii. Podobně jako Fe i
alkohol může vyvolat či zhoršit průběh porphyria cutane tarda, zejm. u osob s
preexistujícím mírným deficitem uroporfyrinogen-III-dekarboxylázy.
4. Toxiny
Hexachlorbenzene
5. Jaterní choroby
Jaterní cirhóza
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
5. HEMOGLOBIN: STRUKTURA,
FUNKCE, DEGRADACE,
PATOFYZIOLOGIE
Hemoglobin: hem a globin
Hemoglobin (Hb) je tetramer o velikosti 64kD složený
ze čtyř hemových skupin a čtyř globinových
podjednotek.
Globinové řetězce alfa jsou kódovany dvěma geny (=4 alelami),
zatímco řetězce beta pouze jedním genem (=2 alelami).
Vrozené mutace genů pro globinové jednotky jsou
podkladem thalasémií a dalších hemoglobinopatií (např.
srpkovité anémie, HbM, HbC, HbD atp.)
Hemoglobin: hem a globin
U dospělého člověka je Hb tvořen dvěma globinovými
podjednotkami alfa (geny HBA1, HBA2) a dvěma
podjednotkami beta (gen HBB): tzv. hemoglobin A=
HbA (a2b2).
Kromě HbA se u dospělého člověka vyskytuje malé množství
(<2,5%) HbA2 složeného z podjednotek alfa a delta (a2d2) a
stopové množství (<1%) fetálního hemoglobinu HbF (a2g2).
HbA
HbF má vyšší afinitu ke kyslíku než HbA, což je fyziologicky nebytné, neboť
HbF plodu musí přebírat kyslík v placentární kapilární síti z HbA matky.
Hemoglobin: hem a globin
1mL krve obsahuje přibližně 0.5mg prvkového železa (Fe) obsaženého v Hb.
Pouze redukované železo (dvojmocné, Fe2+) v hemové skupině je schopné
vázat kyslík.
Oxidované železo (trojmocné, Fe3+) není schopné vázat kyslík.
Oxidované železo v jedné hemové skupině navíc výrazně snižuje
schopnost ostatních třech hemových skupin vázat kyslík.
Hemoglobin s oxidovaným železem se nazývá methemoglobin.
Degradace Hb: bilirubin, urobilinogen
Konečným produktem degradace Hb je bilirubin.
Intravaskulární (v cévách) či extravaskulární (ve slezině, v játrech) hemolýza
je provázena zvýšením hladiny nepřímého a (v případě nenarušených
jaterních funkcí) přímého bilirubinu v krvi (ikterus) a (v případě volně
průchozích žlučových cest) přítomností urobilinogenu v moči.
Hemoglobinémie, hemoglobinurie, hemosiderinurie
Intravaskulární hemolýza (např. PNH, fulminantní AIHA, ABO
nekompatibilní transfuze krve) je provázena hemoglobinémií. Hladina
haptoglobinu klesá na neměřitelné hodnoty. Dochází k přestupu volného
Hb přes glomerulární membránu do proximálního ledvinného tubulu,
transportní mechanismy se snaží o reuptake Hb. Po zahlcení kapacitně
slabých transportních mechanismů pro volný Hb dochází k přetékání
volného Hb do moči- hemoglobinurii, dále k precipitaci nadměrného Hb v
tubulech a rozvoji akutního renálního selhání.
S odstupem několika dnů dochází k odlupování epiteliálních buněk
ledvinných tubulů do moči. V buňkách s vychytaným Hb však již došlo k
přeměně hemového železa na hemosiderin- dochází k rozvoji
hemosiderinurie.
CAVE: při známkách hemolýzy vždy pečlivě monitoruj diurézu !!!
Extravaskulární hemolýza (ve slezině, v kostní dřeni, v játrech) nevede
k hemoglobinémii, ale způsobí ikterus (následkem degradace Hb z
rozpadlých erytrocytů či erytroidních prekurzorů).
Hb, O2, CO2, CO, cyanóza
Hb s navázaným O2 se nazývá oxy-Hb.
Hb po disociaci O2 se nazývá deoxy-Hb.
Hb s navázaným CO2 se nazývá karbamino-Hb.
Hb s navázaným CO s nazývá karboxy-Hb
(250x vyšší afinita).
Cyanóza je definována zvýšenou hladinou deoxy-Hb (> 40g/L venózní
krve).
Cyanózu dělíme na centrální (vznikající následkem srdečních vad) a
periferní (vznikající zvýšenou extrakcí O2 tkáněmi např. při stagnaci
krve). Periferní cyanóza je pravidelným symptomem polycytémií.
CAVE: Stav podobný cyanóze vzniká při methemoglobinémii (bývá
však normální parciální tlak kyslíku.
Disociační křivka Hb
Afinitu Hb pro O2 popisuje tzv. disociační křivka Hb.
Z disociační křivky lze odvodit tzv. p50, tedy parciální tlak kyslíku, při
němž je saturováno 50% Hb.
Různé typy hemoglobinů (např. HbA, HbF, HbS atp.) mají odlišný tvar
disociační křivky a liší se v p50.
Disociační křivka Hb
Afinitu Hb pro O2 je ovlivněna řadou parametrů, např. pH (Bohrův
efekt), teplotou, vazbou CO2 (Haldanův efekt), koncentrací BPG/DPG
(bisfosfoglycerátu / difosfoglycerátu).
Posun doprava (resp. dolů)=
klesá p50, tj. při stejném pO2
klesá saturace Hb kyslíkem.
Posun doleva (resp. nahoru)=
roste p50, tj. při stejném pO2
roste saturace Hb kyslíkem.
Princip kooperativity=
disociace jedné molekuly O2 z
jedné hemové skupiny
usnadňuje disociaci O2 z
dalších hemových skupin
Saturace Hb a pO2
Saturace Hb v arteriální (kapilární) krvi zdravého člověka je rovna 9799%. 1-3% Hb je totiž tvořeno i u zdravého člověk methemoglobinem.
Saturace Hb ve smíšené venózní krvi dosahuje hodnot 67-77%.
Saturaci Hb kyslíkem v kapilární krve měříme
pulzním oxymetrem.
Parciální tlak O2 odráží míru fyzikálního přestupu kyslíku
přes alveolo-kapilární membránu.
pO2 je určen kyslíkem rozpuštěným fyzikálně v plazmě,
nikoli množstvím kyslíku navázaným na Hb (tj. saturací
Hb)!!!
Erytrocyty, Hb a CO2
Erytrocyty a Hb hrají klíčovou roli též v přenosu CO2 z tkání do plic.
CO2 vstupuje do ery, zde je enzymem karboanhydrázou katalyzována
reakce: H2O + CO2= H2CO3  H+ + HCO3-. HCO3- je následně
vypumpován z ery výměnou za chloridový anion (Cl-). Tkáňový CO2 je
tudíž k plicím transportován v hlavní míře (cca 85%) v podobě
bikarbonátového anionu v plazmě.
Menší část CO2 (cca 10%) se váže na deoxyHb v podobě karbaminosloučenin:
1. HbNH2 + CO2  HbNHCOO - + H+
2. HbNH2 + H2CO3 HbNH3 + + HCO3-
Nejmenší část CO2 (cca 5%) je transportován fyzikálně rozpuštěn v plazmě.
Hb a transport O2
Erytrocyty se podílejí na přenosu O2 z plic do tkání a na přenosu CO2 z
tkání do plic.
1g Hb váže cca 1,34mL O2.
1 litr krve= 150g Hb váže tudíž cca 200mL O2.
Množství O2 fyzikálně rozpuštěného v plazmě je minimální:
=0.03mL x 1 torr / 1L= 3mL / 1L krve při pO2 100 torr.
U zdravého člověka s normální hladinou Hb
(150g/L) dojde k uvolnění 25% O2 (cca 50mL O2
/ 1L krve) z vazby na Hb již při poklesu pO2 o 60
torrů.
U anemického pacienta s Hb 75g/L (50%
normy) dojde k uvolnění 50% O2 (cca 50mL O2
/ 1L krve) z vazby na Hb až při poklesu pO2 o
75 torr.
U pacienta s 50% karboxy-Hb dojde k uvolnění
cca 50% O2 (cca 50mL O2 / 1L krve) z vazby na
karboxy-Hb až při poklesu pO2 o cca 90 torr.
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
6. KREVNÍ PLYNY: pO2, pCO2,
HYPOXÉMIE, HYPOXIE
(FAKULTATIVNÍ- MOŽNO
PŘESKOČIT)
Krevní plyny: pO2, pCO2
Parciální tlak O2 odráží míru přestupu kyslíku přes alveolo-kapilární
membránu (difuze).
pO2: určuje koncentraci kyslíku rozpuštěného fyzikálně v plazmě,
nikoli množství kyslíku navázaného na Hb (saturaci Hb) !!!
10,4-14,3 kP
Normální pO2 v arteriální krvi:
Normální pO2 ve venózní krvi:
80-100 torr
1kP= 7,5torr
1torr= 0.133kP
1torr= 1mmHg
3,3-4 kP
25-30 torr
pCO2: je dán fyzikálně rozpuštěným CO2 (=pouze cca 5% celkového CO2 v plazmě).
4,7-5,9 kP
Normální pCO2 v arteriální krvi:
Normální pCO2 ve venózní krvi:
35-45 torr
5,3-6,6 kP
40-50 torr
Astrup- krevní plyny
MEDEA:
Hypoxémie vs hypoxie
Hypoxémie je definována jako snížení pO2 v arteriální krvi (<90 torr).
Hypoxémie vzniká následkem poruchy přestupu O2 přes alveolokapilární membránu.
Hypoxie je definována jako nedostatečná dodávka O2 do tkání.
Hypoxie a anémie
Hypoxie může vznikat následkem:
1. hypoxémie (= hypoxemická hypoxie, kdy nízký pO2 vede ke snížení
saturace Hb kyslíkem, což i při normální hladině Hb vede ke snížení
množství kyslíku na 1 litr krve)
2. anémie (nízká hladina Hb i při 100% saturaci pO2 vede ke sníženému
množství kyslíku na 1 litr krve).
3. neschopnosti Hb vázat kyslík (např. u methemoglobinémie či při
otravě CO nebo CO2).
4. blokády respiračního řetězce v mitochondriích (= histotoxická
hypoxie, např. inhibice cytochrom-oxidázy při otravě kyanidem)
5. ischémie (= ischemická / stagnační hypoxie, která vziká následkem
lokální poruchy tkáňové perfuze, např. při infarktu myokardu)
Hypoxémie, hypoxie, anémie
U zdravého člověka s normální hladinou Hb
(150g/L) může tudíž snadno dojít ke vzniku
hypoxémie, např. při asfyxii, edému plic či
kardiálním selhání. Následkem hypoxémie
dojde ke snížení saturace O2 v
arteriální/kapilární krvi a následnému rozvoji
tkáňové hypoxie.
Naopak u anemického pacienta s Hb 75g/L
(50% normy) bude pO2 v arteriální/kapilární krvi
v normě, pakliže nejsou narušeny plicní funkce
(plicní ventilace, difuze a perfuze).
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
7. ANÉMIE: PŘÍČINY, DŮSLEDKY,
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
LEDVINY
Snížená produkce
EPO (např. choroby
ledvin).
ANÉMIE- PŘÍČINY
PERIFERNÍ KREV
KOSTNÍ DŘEŇ
Snížená produkce erytrocytů
(útlum krvetvorby) (např.
sideropenická anémie, aplastická
anémie, PRCA, nádorová
infiltrace kostní dřeně)
NEBO
Destrukce krvetvorby již v kostní
dřeni (např. megaloblastové
anémie, MDS, thalassémie)
Ztráty krve (např.
trauma, hemoragické
diatézy, vředová
choroba, nádory GIT
či urogenitálního
traktu)
Destrukce erytrocytů v periferní
krvi (např. PNH, MAHA, ABO
nekompatibilní transfuze,
fulminantní AIHA)
SLEZINA
Destrukce erytrocytů ve
slezině a játrech (např.
většina hemolytických
anémií- sférocytóza,
srpkovitá anémie, chron.
AIHA)
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Následkem prohlubující se anémie dochází k postupnému poklesu dodávky
kyslíku do tkání.
Dodávka kyslíku do tkání DO2= Q (L/min.) x Hb (g/L) x sat.O2
Normální DO2= 520- 720mL/min./m2
Spotřeba kyslíku tkáněmi VO2= Q (L/min.) x Hb (g/L) x (sat.O2a - sat.O2v)
Normální VO2= 110- 160mL/min./m2
 Bazální spotřeba kyslíku tkáněmi je tudíž u dopělého člověka cca 250mL/min.
Celkový obsah kyslíku v krvi dospělého člověka (5L krve, 150g/L Hb, 100% sat.O2)
= 5 x 150 x 1.0 x 1,34 = cca 1000mL. V případě srdeční zástavy tudíž vystačí
kyslík na bazální spotřebu tkání po dobu cca 4 minut.
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Extrakční poměr kyslíku tkáněmi ER= VO2/DO2 x 100 (%)
Normální ER= 20-30%
 saturace Hb kyslíkem klesá z cca 98% v arteriální krvi na cca 73% ve venózní
krvi (o 25%). 1 litr krve (obsahující 150g Hb) uvolní tudíž ve tkáních za normálních
okolností pouze cca 25% navázaného kyslíku, tj. 1,34 x 150 x 0.25 = cca 50mL O2.
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Při klesající dodávce kyslíku do tkání následkem klesající hladiny Hb může být
konstantní VO2 dlouhou dobu kompenzována:
1. nárůstem srdečního výdeje (Q)
2. zvýšením extrakčního poměru kyslíku tkáněmi (ER)
VO2= Q (L/min.) x Hb (g/L) x (sat.O2a - sat.O2v)
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Následkem prohlubující se anémie dochází k postupnému poklesu dodávky
kyslíku do tkání. Spotřeba kyslíku zůstává díky kompenzačním mechanismům
dlouhou dobu konstantní. Teprve po vyčerpání kompenzačních mechanismů
dochází k rozvoji tkáňové hypoxie.
VO2/DO2 křivka
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Ke zvýšení ER dochází nejčastěji při stagnaci krve v důsledku
narůstající tkáňové hypoxie, poklesu pH a vzestupu pCO2.
U anémie je ale cirkulace hyperkinetická (kompenzačním
mechanismem je nárůst Q, který má zajistit dostatečnou dodávku
kyslíku při klesající hladině Hb. Proto ke zvýšení ER dochází u
anémie jiným mechanismem, zejména dlouhodobě zvýšenou
syntézou BPG (bisfosfoglycerátu) v erytrocytech.
ANÉMIE- DŮSLEDKY A
KOMPENZAČNÍ MECHANISMY
Hladina Hb ovlivňuje významným způsobem reologické vlastnosti krve.
Vysoká hladina Hb u polycytémií významně zvyšuje viskozitu krve, což
zhoršuje průchod krve mikrocirkulací. Nízká hladina Hb u pacienta s anémií
naopak reologické vlastnosti krve zlepšuje, dochází k zlepšenému prokrvení
tkání, což částečně kompenzuje sníženou dodávku kyslíku.
Zajímavost: akutní normovolemická hemodiluce (ANVH) se používá experimentálně
při chirurgických zákrocích spojených s vysokými ztrátami krve. ANVH je formou
autotransfuze a je doménou experimentální anesteziologie. Odebírá se při ní před
zákrokem autologní krev, která je nahrazena stejným objemem fyziologického roztoku
(=normovolemická hemodiluce). Odebraná krev slouží k autotransfuzním účelům
během ortopedických či kardiovaskulárních operací.
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
8. KLINICKÝ OBRAZ, ANEMICKÝ
SYNDROM, KOMPLIKACE A
NÁSLEDKY ANÉMIE
KLINICKÝ OBRAZ
Klinický obraz nemocného s anémií ovlivňuje řada důležitých faktorů:
1. Tíže anémie (pacienti s dlouhodobou anémií mohou žít relativně
plnohodnotný život i při hladinách Hb kolem 80g/L).
2. Rychlost vzniku anémie (fulminantně probíhající AIHA vs
sideropenická anémie s plně rozvinutými kompenzačními
mechanismy).
3. Typ anémie (různé anémie mají specifické projevy, např.
neurologická symptomatologie u perniciózní anémie)
4. Věk nemocného
5. Komorbidity (interkurentní infekce/sepse, srdeční nedostatečnost,
plicní fibróza, CHOPN, renální insuficience aj.).
Anémii lze podle tíže zhruba rozdělit do tří skupin:
1. Lehká anémie: Hb <norma a >100g/L
2. Středně těžká anémie: Hb <100 a >70g/L
3. Těžká anémie: Hb<70g/L
KLINICKÝ OBRAZ
Anemický syndrom= souhrn symptomů asociovaných s anémií.
Symptomy u pacienta s anémií obecně souvisejí:
1. s nízkou hladinou Hb a z ní vyplývající nedostatečnou
dodávkou kyslíku do tkání (bledost kůže a sliznic, námahová
dušnost)
2. s kompenzační hyperkinetickou cirkulací (bušení srdce,
hučení v uších, bolesti hlavy).
3. s kompenzačně zvýšenou produkcí erytrocytů v kostní dřeni
a extramedulárně, např. u těžkých vrozených chronických
hemolytických anémií, u megaloblastové anémie aj. (deformace
obličeje z důvodů rozšíření spongiózy plochých kostí,
hepatosplenomegalie, ostrůvky extramedulární hematopoézy se
mohou manifestovat jako tumory utiskující okolní orgány)
4. u hemolytických anémií navíc symptomy ze zvýšené
destrukce erytrocytů intra- a extravaskulárně
(hemoglobinémie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, renální
insuficience, ikterus, urobilinogen v moči, žlučové kameny,
infarkty sleziny až autosplenektomie)
Symptomy specifické pro jednotlivé typy anémií:
Některé symptomy jsou charakteristické pro určité typy anémií, např.
koilonychie, pika či ezofageální prstence pro sideropenickou anémii,
neurologická symtomatologie pro perniciózní anémii, trombóza pro
paroxysmální noční hemoglobinurii, trombocytopenie pro myelodysplastické
syndromy, pancytopenie pro aplastickou anémii a megaloblastové anémie,
inkluze v erytrocytech pro thalassémie a deficit G6PDH, schistocyty pro
mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA) atp.
KOMPLIKACE
Co zhoršuje anémie?
1. Kardiální komplikace:
Hyperkinetická cirkulace při těžké chronické anémii významně zatěžuje
srdeční sval, může vést k dekompenzaci ICHS či srdeční nedostatečnosti.
Pacienti s neléčenou těžkou chronickou anémií budou proto umírat
především na dekompenzované srdeční selhání či infarkt myokardu.
2. Další komorbidity:
Těžká chronická anémie a z ní plynoucí chronická tkáňová hypoxie zhoršuje
průběh případných dalších komorbidit, např. hojení ran, průběh renální
insuficience, jaterní léze, infekce, traumatu, komplikace diabetu mellitu aj.
3. Přetížení železem:
Jakákoli chronická hemolytická anémie spojená s hyperproliferací
erytropoézy v kostní dřeni a/nebo extramedulárně je spojená s nízkou
hladinou hepcidinu a zvýšenou tendencí akumulovat železo v organismuvzniká sekundární hemosideróza. Tato tendence akumulovat železo
jednoznačně akceleruje s počátkem případné hemosubstituce (ale může
být patrná již před zahájením transfuzí). Nutné včas zahájit terapii chelátory
železa.
4. Žlučové kameny u chronických hemolytických anémií:
Zvýšená destrukce erytrocytů vede k zvýšené degradaci Hb na bilirubin a
následné tvorbě bilirubinových žlučových kamenů.
Co zhoršuje anémii?
1. Snížení pO2:
Jakékoli snížení plicní ventilace, difuze O2 či perfuze krve plícemi (plicní fibróza,
edém plic, astma, CHOPN, pneumonie, embolie aj.) mohou vyvolat dekompenzaci
chronicky probíhající anémie, což může ohrozit pacienta na životě.
2. Zvýšená spotřeba O2:
Jakékoli zvýšení spotřeby O2 (horečka, infekce, stres, námaha) může
zapříčinit dekompenzaci chronicky probíhající anémie, což může ohrozit
pacienta na životě.
3. Megaloblastová krize, sekundární sideropenie:
Těžká chronická anémie může být komplikována vyčerpáním zásob vitamínů
a prvků nezbytných pro krvetvorbu, především železa, vit. B12 a folátu.
4. Hemolytická krize:
Chronické hemolytické anémie (např. deficit G6PDH, srpkovitá anémie,
sférocytóza, PNH) mohou být komplikovány tzv. hemolytickými krizemi.
Vyvolávající faktory mohou být různé (např. požití oxidačních látek u deficitu
G6PDH, infekce u PNH, dehydratace u srpkovité anémie apod.).
5. Aplastická krize:
Chronické hemolytické anémie (např. sférocytóza, srpkovitá anémie, PNH
aj.) mohou být exacerbovány přechodným útlumem krvetvorby, obvykle na
podkladě infekce erytroblastů kostní dřeně parvovirem B19. Po dobu infekce
je nutná hemosubstituce.
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
9. VYŠETŘOVACÍ METODY,
HODNOCENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ
KRVE, VYŠETŘOVACÍ ALGORITMY
LEDVINY
Snížená produkce
EPO (např. choroby
ledvin).
ANÉMIE- PŘÍČINY
PERIFERNÍ KREV
KOSTNÍ DŘEŇ
Snížená produkce erytrocytů
(útlum krvetvorby) (např.
sideropenická anémie, aplastická
anémie, PRCA, nádorová
infiltrace kostní dřeně)
NEBO
Destrukce krvetvorby již v kostní
dřeni (např. megaloblastové
anémie, MDS, thalassémie)
Ztráty krve (např.
trauma, hemoragické
diatézy, vředová
choroba, nádory GIT
či urogenitálního
traktu)
Destrukce erytrocytů v periferní
krvi (např. PNH, MAHA, ABO
nekompatibilní transfuze,
fulminantní AIHA)
SLEZINA
Destrukce erytrocytů ve
slezině a játrech (např.
většina hemolytických
anémií- sférocytóza,
srpkovitá anémie, chron.
AIHA)
ZÁKLADNÍ ALGORITMUS= MCV+ RETIKULOCYTY
Anémie mohou být klasifikovány podle různých parametrů a hledisek, z
praktického hlediska je asi nejvýhodnější základní dělení podle středního
objemu erytrocytů (MCV) a hladiny retikulocytů (rtc). Vhodným doplňkem
tohoto základního algoritmu je stanovení přímého Coombsova testu:
Mikrocytární (MCV snížený)
1. Střední objem erytrocytů:
(MCV, Mean Cell Volume)
Normocytární (MCV v normě)
Makrocytární (MCV zvýšený)
1b. Střední obsah hemoglobinu:
(MCH, Mean Cell Hemoglobin)
= doplněk klasifikace 1
Hypochromní (MCH<norma)
Normochromní (MCH v normě)
Ze zvýšených ztrát (retikulocyty zvýšené)
2. Retikulocyty (rtc):
Ze snížené produkce (retikulocyty snížené)
Imunní (Coombs +)
3. Podle způsobu zániku erytrocytů:
Hemolytické
Nehemolytické
Neimunní (Coombs -)
Parametr č. 1= MCV (±MCH)
MCV je hodnota vypočtená automaticky přístrojem, je zatížena malou
chybou. Vypovídá o možné příčině anémie.
Hypochromní
mikrocyty:
Normo/hypochromní
normocyty:
Makrocyty,
Megalocyty:
1. Sideropenická anémie
1. Anémie chron. onem.
1. Megaloblastové anémie
2. Anémie chron. onem.
2. Aplastická anémie
2. MDS
3. Thalassémie
3. AIHA
4. Sideroblastická anémie
4. Anémie z infiltrace KD
nádorem / leukémií
3. Ostatní makrocytární
anémie: jaterní
onemocnění, hypotyreóza
Paramter č.2= retikulocyty (rtc)
Počet retikulocytů je důležitým údajem vypovídajícím o schopnosti kostní
dřeně produkovat erytrocyty.
Erytroblasty
Retikulocyty
Erytrocyty
PERIFERNÍ KREV
KOSTNÍ DŘEŇ
retikulocyty
Snížené:
Zvýšené:
1. Sideropenická anémie
1. Hemolytické anémie
2. Megaloblastové anémie
2. Chronická krevní ztráta
(např. peptický vřed,
nádorové onem. GIT či
urogenitálního traktu,
hemoragické diatézy,
glomerulonefritidy aj.)
3. Sideroblastické anémie
4. Kongenitální
dyserytropoetické
anémie
5. MDS
Parametr č.3= přímý Coombsův test
Přímý Coombsův test detekuje přítomnost autoprotilátky na erytrocytech.
V přítomnosti laboratorních a/nebo klinických známek hemolýzy je
pozitivní přímý Coombsův test korelátem imunně zprostředkované
hemolýzy.
Přímý Coombsův test
Pozitivní:
Negativní:
Imunní hemolýza:
Neimunní hemolýza:
•
AIHA
•
•
Stp. ABO-inkompatibilní
transfuzi krve
Korpuskulární hemolytické
anémie (thalassémie,
srpkovitá anémie,
sférocytóza, eliptocytóza,
enzymopatie)
•
MAHA (mikroangiopatická
hemolytická anémie) =
SCHISTOCYTY
•
Ostatní (léky, toxiny, bakterie,
paraziti, pochodová anémie,
chlopenní náhrady, AV
píštěle, maligní hypertenze
aj.)
Pro zajímavost: další vyšetřovací postupy
Po provedení základního vyšetření (KO + retikulocyty) a po rozdělení do čtyř
základních skupin provádíme další specifická vyšetření podle typu suponované
anémie:
1. U mikrocytárních anémií: zejména vyšetření metabolismu železa (Fe, ferritin,
transferin, saturace transferinu železem, celková vazebná kapacita transferinu
pro železo, volné transferinové receptory)
2. U makrocytárních anémií: zejména vyšetření metabolismu vitaminu B12 a
kyseliny listové (folátu): vit.B12 v séru, folát v séru, foláty v erytrocytech. Dále se
provádí gastrofibroskopie, průkaz protilátek proti vnitřnímu faktoru,
gastrofibroskopie k vyloučení atrofické gastritidy či malabsorpce, a neurologické
vyšetření k posouzení neuropatie u deficitu vit. B12.
3. U hemolytických anémií: vždy přímý Coombsův test, v případě intravaskulární
hemolýzy nutné sledovat diurézu a renální parametry.
4. U podezření na thalasémii či jiné hemogobinopatie (např. srpkovitou anémii)
elektroforéza hemoglobinu, event. molekulárně genetické vyšetření
5. U membranopatií a enzymopatií elektroforéza bílkovin či molekulárně
genetické vyšetření + specifické testy (např. test osmotické fragility u
sférocytózy).
Další vyšetřovací postupy
6. Při podezření na PNH indikujeme vyšetření průtokovou cytometrií k
posouzení event. nepřítomnosti CD55, CD59 na erytrocytech a
leukocytech.
7. Při podezření na sekundární anémii při onemocnění ledvin renální
parametry a hladinu erytropoetinu v séru.
8. Jsou-li zachyceny schistocyty: NUTNÉ PŘEDEVŠÍM VYLOUČIT
TTP!!!, vyšetření koagulačních parametrů.
9. U hypoproliferačních anémií: NEZBYTNÉ VYŠETŘIT KOSTNÍ DŘEŇ,
aby bylo možné vyloučit aplastickou anémii, nádorovou infiltraci kostní
dřeně, MDS, PNH, PRCA.
MIKROSKOPICKÉ HODNOCENÍ
NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE:
ODCHYLKY V TVARU, VELIKOSTI A
BARVENÍ ERYTROCYTŮ, INKLUZE
MORFOLOGIE
NEZASTUPITELNOU ROLI V DIAGNOSTICKÉM PROCESU U ANÉMIÍ
HRAJE MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE !!!
Normální erytrocyty označujeme
jako normocyty či diskocyty.
Anizocytóza= odlišná velikost
vyšetřovaných erytrocytů
Poikilocytóza= odlišný tvar
erytrocytů
Hypochromázie= snížené
barvení erytrocytů dané
snížením MCH
Polychromázie / polychromatofilie= nepravidelně
zvýšené barvení způsobené vyšším obsahem RNA v
retikulocytech u anémií se zvýšeným počtem retikulocytů,
např. u hemolytických anémií.
Retikulocyty
PŘÍKLADY MIKROSKOPICKÝCH
NÁLEZŮ U ANÉMIÍ- FAKULTATIVNÍ,
MOŽNO PŘESKOČIT
Mikrocyty- u sideropenických
anémií, vrozených
sideroblastických anémií,
thalassémií, anémií chronických
chorob
Leptocyty- u thalassémií, u
těžké sideropenické anémie
Sférocyty- malé, denzní
erytrocyty- např. hereditární
sférocytóza (mají zvýšenou
střední koncentraci HbMCHC- to je pro tuto
chorobu typické !)
Normální krevní nátěr
versus
sideropenická anémie
Stomatocyty- hereditární
Eliptocytystomatocytóza, jaterní
hereditární
choroby
eliptocytóza
Schistocyty- u
MAHA (TTP,
HUS, DIC)
Terčovité erytrocyty
(target cells)- u
thalassémií, u
jaterních chorob
Vykousané erytrocyty
(bite cells)- u stavů s
hypersplenismem
Echinocyty (burr
cells)- urémie,
jaterní choroby
Makrocyty- u jaterních chorob, u
hypotyreózy
Megalocyty- u megaloblastových
anémií a u části MDS
Jaderné erytrocyty
(nucleated RBC)
Keratocyty (horn cells)- DIC, MAHA,
jaterní choroby, glomerulonefritida
Srpkovité
Akantocyty (spur cells)erytrocyty (sickle
abetalipoproteinémie,
cells)- srpkovitá
McLeodův syndrom
anémie
Kapkovité erytrocyty
(tear drop cells)- u
myelofibrózy (prim. či
sekundární)
Pappenheimerova tělíska= inkluze
nehemového železa
Heinzova tělíska= inkluze
denaturovaného Hb v erytrocytech:
hemoglobinopatie, deficit G6PDH
Cabotův prstenec= zbytek jaderné
membrány
Bazofilní tečkování= defekt…..: otrava
olovem, thalassémie
Howell-Jollyho tělíska= zbytky DNA, stp.
(auto)splenektomii
VYŠETŘOVACÍ ALGORITMY
VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 1
↓MCV + ↓rtc
Sideropenická
anémie
Anémie
chronických
onemocnění
Thalassémie
Definitivní
diagnóza:
Definitivní
diagnóza:
Definitivní
diagnóza:
↓Fe, ↓ferritin,
↑trf, ↑TIBC,
↓saturace trf,
↑volné trf
receptory
↓Fe,
↔/↑ferritin,
↓trf, ↔TIBC,
↔saturace trf,
↔volné trf
receptory
↑Fe, ↔/↑ferritin,
↔trf, ↔TIBC,
↔saturace trf,
↑volné trf
receptory,
↔/↑počet
erytrocytů,
↑HbA2+↑HbF u
beta-thalas.,
HbH u alfathalas.
Sideroblastická
anémie / RARS
Definitivní
diagnóza:
↑Fe, ↑ferritin,
↔trf, ↔ TIBC,
↔saturace trf,
↔volné trf
receptory,
sideroblasty
VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 2
↑MCV + ↓rtc
Megaloblastové
anémie: deficit vit.
B12, deficit kys. listové
MDS
Ostatní makrocytární
anémie bez megaloidie
(jaterní choroby,
hypotyreóza)
Definitivní
diagnóza:
Definitivní diagnóza:
↓vit. B12, ↓folát v plazmě,
↓folát v erytrocytech,
pancytopenie,
hypersegmentace
neutrofilů, ↑bilirubin,
průkaz protilátek proti
vnitřnímu faktoru a nález
atrofické gastritidy u
perniciózní anémie
Vyšetření kostní
dřeně
Definitivní diagnóza:
Stanovení choroby jater
či štítné žlázy
VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 3
↔MCV + ↔/↓rtc
Aplastická
anémie, PRCA
PNH
Definitivní
diagnóza:
Definitivní
diagnóza:
Vyšetření
kostní dřeně
deficit CD55,
CD59 na
leukocytech,
hemoglobinurie,
hemosiderinurie,
+Hamův test
Infiltrace KD
nádorem /
leukémií /
lymfomem
Definitivní
diagnóza:
Vyšetření kostní
dřeně
Anémie při
chronické renální
insuficienci
Definitivní
diagnóza:
↓Erytropoetin v
séru
VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 4
↑rtc + různé MCV
Korpuskulární
hemolytické anémie
Definitivní diagnóza:
↑bilirubin, ↑urobilinogen,
průkaz hemoglobinopatie,
strukturálního či
enzymatického defektu u
příslušných anémií,
+Hamův test u
sférocytózy
Imunní hemolytické
anémie
Definitivní
diagnóza:
Přímý Coombs +,
↑bilirubin,
↑urobilinogen
Neimunní hemolytické
anémie
Definitivní diagnóza:
Schistocyty u MAHA,
↑bilirubin, ↑urobilinogen
ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED
PREZENTACE V 10 BODECH
1. Erytropoéza- úvod do problematiky
2. Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace
3. Normální hodnoty červeného krevního obrazu
4. Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie
5. Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie
6. Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie
7. Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy
8. Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie
9. Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy
10. Terapie: principy, možnosti
10. TERAPIE: PRINCIPY, MOŽNOSTI
PRINCIPY TERAPIE
Principy terapie pacientů s anémií lze shrnout do několika bodů:
1. Substituční terapie v případě karenčních anémií (např. substituce
železa u sideropenické anémie, substituce vit. B12 u perniciózní
anémie)
2. Terapie zaměřená na příčinu vzniku anémie (např. imunosuprese
u imunních hemolytických anémií, specifická terapie podle příčiny u
a pacientů s MAHA)
3. Splenektomie = odstranění hlavního mechanismu eliminace
defektních erytrocytů u různých typů korpuskulárních a
extrakorpuskulárních hemolytických anémií (např. sférocytóza,
AIHA refrakterní na imunosupresi)
4. Hemosubstituce u hypoproliferačních anémií (např. u MDS,
PRCA, aplastických anémií, karcinomatóz kostní dřeně).
PRINCIPY TERAPIE
5. ESA= erytropoézu stimulující látky, rekombinantní erytropoetiny
(Epoetin alfa, Epoetin beta), analoga EPO (darbepoetin alfa) (např.
u chronické renální insuficience, u pacientů s MDS a nízkou
hladinou EPO).
CAVE: Bylo zjištěno, že ESA mohou u některých typů nádorových
onemocnění stimulovat nádorový klon a jejich použití v této indikaci
bylo zastaveno !!!
6. Náhrada krvetvorby = transplantace kostní dřeně (např. u
pokročilých MDS, u těžkých forem hemoglobinopatií aj.).
7. Podpůrná terapie (např. oxygenoterapie, dostatečná hydratace u
hemolytických anémií, fototerapie u hemolytických anémií
novorozenců)
DĚKUJI ZA POZORNOST
OTÁZKY: AUTOTEST
1. Jaký je hlavní patofyziologický důsledek anémie?
a. snížení parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi
b. zhoršení reologických vlastností krve a z toho plynoucí zhoršený
průtok mikrocirkulací
c. snížená dodávka kyslíku do tkání
d. útlum krvetvorby
2. Jak je definována anémie?
a. snížením počtu erytrocytů 2 standardní odchylky pod normu
b. snížením hematokritu pod 30%
c. sníženou hladinou hemoglobinu v 1 litru krve pod normu
d. útlumem krvetvorby
3. Jaký bude parciální tlak kyslíku v arteriální krvi u pacienta s
anémií?
a. obvykle bude výrazně snížený
b. parciální tlak kyslíku v arteriální krvi nesouvisí s hladinou
hemoglobinu
c. bude klesat, neboť u anémie klesá saturace hemoglobinu
kyslíkem
d. parciální tlak kyslíku bude kompenzačně zvýšený
4. Z disociační křivky hemoglobinu pro kyslík lze odvodit p50. Co
znamená?
a. p50 ozačuje saturaci Hb kyslíkem u modelového pacienta s
hladinou Hb 50g/L
b. p50 označuje podjednotku hemoglobinu, která váže kyslík
c. p50 označuje parciální tlak kyslíku, při němž je 50% Hb
saturováno kyslíkem
d. p50 označuje parciální tlak kyslíku, při němž je 50% Hb
disociováno na hem a globin.
5. Erytropoetin je syntetizován převážně:
a. v mozku
b. v játrech
c. v ledvinách
d. v kostní dřeni
6. Normální dolní hladina koncentrace hemoglobinu v 1 litru krve
u mužů je:
a. 110 g/L
b. 130 g/L
c. 150 g/L
d. 100 g/L
7. Porfyrie vznikají v důsledku:
a. porušené biosyntézy hemu
b. porušené biosyntézy globinu
c. porušené degradace hemu
d. nadměrné hemolýzy
8. Které z erytrocytů byste označily jako makrocyt?
a. 85fL
b. 95fL
c. 105fL
d. 115fL