Transcript Non-malignant diseases of urinary bladder and urethra

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV
Nenádorová onemocnění
močového měchýře a
uretry
MUDr. Zuzana Kachlířová
 Akutní cystitída
 Recidivující cystitída
 Intersticiální cystitída
 Fistuly
 Uretritídy
 Striktury uretry
 Cystolitiáza
Akutní cystitída
Akutní cystitída
 Infekce dolních cest močových, obzvláště
močového měchýře
 Častěji u žen než u mužů
 Primární způsob infekce: ascendence
patogenů z periuretrální/vaginální a fekální
flóry
 Diagnóza na podkladě klinických nálezů
Klinické nálezy a symptomy
 Iritační symptomy – dysurie, frekvence,
urgence
 Dyskomfort v podbříšku
 Hematurie, kalná/zapáchající moč
 Teplota a systemické symptomy jsou
ojedinělé
 E. coli
 Ostatní gram-negativní (klebsiella, proteus)
nebo gram-pozitivní (staph. saprophyticus,
enterococci) patogeny
Rizikové faktory
 Diabetes mellitus
 IMC v anamnéze
 Pohlavní styk
Managemet
 Krátkodobá ATB terapie
 3-5 dní
 Single-dose terapie při léčbě recidivujících
cystitíd méně účinné
Antibiotika
 TMP-SMX
 Nitrofurantoin
 Fluorochinolony
 Peniciliny a aminopeniciliny nejsou
doporučovány (vysoké riziko rezistence)
Recidivující cystitída
Recidivující cystitída
 Na podkladě bakteriální perzistence nebo
reinfekce jiným patogenem
 Bakteriální perzistence: odstranění
infekčního zdroje
 Reinfekce:preventivní terapie
Bakteriální perzistence
 Při poidezření – dovyšetření zobrazovacími
metodami
- USG – vyšetření močopohlavního ústrojí
- IVU
- cystoskopie
- CT
Časté, recidivující IMC
 Mikrobiologické vyšetření
 Vyšetření horních i dolních cest močových,
ev. i nástavbová vyšetření (retrográdní
pyelogram)
 Vyšetření možné veziko-vaginální nebo
veziko-enterické píštěle
Management
 Chirurgické odstranění infekčního zdroje
(konkrement, steh, cizí těleso)
 Chirurgická korekce píštěle
 Antibiotická profylaxe – snižuje možnost
recidivy až o 95%
 Alternativa – samoléčba ATB /self-start/
 Souvislost s pohlavním stykem – časté
vyprazdňování měchýře a jednorázově ATB
Alternativy k ATB léčbě
 Intravaginální aplikace estriol
 Lactobacillus (vaginální tobolky, čípky)
 Brusinky, brusinkový džus
Intersticiální cystitída
Intersticiální cystitída
 Hunner-ovy vředy, submukózní fibróza
 Primárně onemocnění žen ve středním věku
 Charakteristické: fibróza stěny měchýře s
následkem ztráty jeho kapacity
 Neuro-immuno-endokrinní onemocnění
 Hlavní symptomy: frekvence, urgence,
pánevní bolest při plnění měchýře
Patogenéza
 Vyšetření moči v mezích normy
 Fibróza na podkladě obstrukce vezikálních
lymfatik sekundárně vzniklé po prodělané
infekci či operaci v oblasti malé pánve
 Možná neuropatická příčina
 Role endokrinologických faktorů?
Intersticiální cystitída
Patologie
 Hlavní změnou je fibróza hlubších vrstev měchýře –





svalovina je nahrazena méněhodnotnou fibrózní
tkání
Ztenčení slizniční vrstvy
Drobné vřídky nebo praskliny sliznice měchýře
Známky zánětu
Fyziologický mechanismus UV-junkce je narušen VUR
Hydroureteronefróza a pyelonefritída mohou být
důsledkem
Intersticiální cystitída
Intersticiální cystitída
Klinický nález
 Symptomy
 Příznaky
 Laboratorní nálezy
 RTG nálezy
 Fyzikální vyšetření vč. instrumentálního
Symptomy intersticiální cystitídy
 Pomalu se zhoršující frekvence a nokturie
 Anamnéza nebudí podezření na probíhající
nebo proběhlou infekci
 Bolest v suprapubické oblasti při náplni
měchýře
 Bolest pociťována i v uretře nebo oblasti
perinea – úleva po vymočení
 Příležitostně makrohematurie (po přeplnění
měchýře)
Příznaky
 Fyzikální vyšetření v mezích normy
 Citlivost v suprapubické oblasti
 Citlivost v oblasti měchýře a při jeho palpaci
přes stěnu poševní
Laboratorní nálezy
 Čistá moč, bez infekce
 Mikroskopická hamaturie
 Selhání renálních funkcí při vezikální fibróze
a VUR
RTG nálezy
 IVU – v mezích normy
 VUR
 Cystogram: malá kapacita měchýře, VUR
Instrumentální vyšetření
 Cystoskopie
- vzrůstající suprapubická bolest při plnění měchýře
- kapacita měchýře snížená až na 60ml
- druhá hydrodistenze: tečkovité hemoragie,
obloukovité praskliny sliznice, profuzní krvácení
- difuzní slizniční změny
- překrvení, edematózní reakce, petechiální
krvácení
 Biopsie
Diferenciální diagnostika
 TBC
 Schistosomiasis
Léčba
 ŽÁDNÁ optimální a definitivní léčba
 Hydraulická distenze ke zvýšení kapacity měchýře
 Instilace 50ml 50% dimethyl sulfoxidu (DMSO)




intravezikálně na 15 minut každé 2 týdny
Náplň měchýře 0,4% oxychlorosene sodium
Cortison acetát nebo prednison
Antihistaminika
Heparin
 Nové možnosti léčby: resiniferotoxin, genová
terapie, neuromodulace
Chirurgická léčba
 Při fibróze, malé kapacitě, VUR, renálním
selhání
- céko- nebo ileocystoplastika za účelemn
augmentace měchýře
- derivace moči
 Denervace presakrální a sakrální
neurektomií
 Perivezikální procesy (cystolýza,
cystoplastika, transvaginální neurotomie) –
poskytují jen zřídkakdy dlouhodobý přínos
Fistuly - píštěle
Píštěle
 Veziko-vaginální
 Veziko-rektální
 Veziko-intestinální
 Veziko-adnexální
 Uretro-vaginální
 Uretro-skrotální
 Uretro-rektální
 Retrovezikální
Vezikální píštěle
 Časté
 Měchýř komunikuje s kůží,
gastrointestinálním traktem, reprodukčními
orgány..
 Základní onemocnění NENÍ urologického
původu
Příčiny
 Primární intestinální onemocnění
- divertikulitída 50-60%
- nádory tlustého střeva 20-25%
- Mb. Crohn 10%
 Primární gynekologické onemocnění
- otlaková nekróza po prolongovaném a náročném porodu
- nádory cervixu
 Léčba gynekologických onemocnění
- hysterektomie
- nízký císařský řez
- radioterapie pro nádorové onemocnění
 Trauma
Veziko-intestinální píštěl
 Symptomy: iritace měchýře, odchopd stolice
nebo plynu močí, změna střevní pasáže
 Vyšetření: barium klysma, vyšetření
gastrointestinálního traktu, sigmoidoskopie
 Cystogram – vzduch v měchýři, paravazace
kontrastu do střeva
 Cystoskopie
 Katetrizace fistuly
Veziko-intestinální píštěl
Veziko-vaginální píštěl
 Relativně časté
 Sekundárně po porodu, chirurgické
intervenci, po radioterapii nebo při
nádorovém onemocnění cervixu
 Permanentní únik moči
 Vyšetření oblasti malé pánve
 Cystoskopie
 Vaginografie
Veziko-vaginální píštěl
Veziko-vaginální píštěl
Léčba
 Veziko-intestinální fistula
- proximální kolostomie
- resekce střeva + uzavření komunikace s
měchýřem
 Veziko-vaginální fistula
- koagulace píštěle
- močový katetr
- chirurgická intervence přes pochvu či
transvezikálně
Uretritídy
Uretritídy
 Infekce/zánět močové trubice
 2 typy:
- způsobené Neisseria gonorrhoeae
- způsobené jinými mikroorganismy
(chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealyticum, trichomonas vaginalis)
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Symptomy
 Výtok z močové trubice, dysurie
 Obstrukční mikční symptomy při
recidivujících infekcích
 40% gonokokálních uretritíd je
asymptomatických
Klinické nálezy
 Možnost vzniku uretrálních striktur
 Vyšetření a kultivace z močové trubice
 30% mužů infikovaných N. gonorrhoeae má
i konkomitantní infekci Chlamydia
trachomatis
Management
 Cílená ATB léčba
- gonokokková uretritída: fluorochinolony,
norfloxacin
- ne-gonokková uretritída: tetracykliny,
erythromycin, doxycykline
 Léčba všech sexuálních partnerů
 Prevence !, ochranné sexuální pomůcky
Striktury uretry
Striktury uretry
 Kongenitální
- občasné u novorozených chlapců
- fossa navicularis, membranózní uretra
 Získané
- časté u mužů, zřídka u žen
- po infekci nebo traumatu
- po dlouhodobě zavedeném PMK
Striktury uretry
 Fibrotické zúžení na podkladě zmnožení
kolagenu a fibroblastů
 Fibróza se může šířit i do okolních tkání, při
šíření do corpus spongiosum způsobuje
spongiofibrózu
 Zúženiny v uretře zhoršují proud moči a
mohou způsobit dilataci proximální uretry a
prostatických kanálků
Symptomy a příznaky
 První příznaky: frekvence a mírné dysurie
 Zhoršení mikčního proudu
 Rozstřikování proudu
 Postmikční odkapávání
 Akutní močová retence
 Hmatná indurace v oblasti striktury
 Uretrokutánní píštěl
 Chronická močová retence – přeplněný měchýř
Vyšetření
 Uretrogram
 Mikční cystouretrogram – místo a rozsah
striktury
 Ultrasonografie
 Uretroskopie
Striktury uretry
Striktury uretry
Diferenciální diagnostika
 Benigní nebo maligní obstrukce prostatou
 Striktury hrdla močového měchýře po
chirurgickém ošetření prostaty
 Nádory uretry
 Obstrukce konkrementem nebo krevní
sraženinou
Komplikace
 Chronická prostatitída
 Cystitídy
 Chronická močová infekce
 Divertikly
 Uretrokutánní píštěle
 Periuretrální abscesy
 Uretrální karcinom
 Cystolitiáza na podkladě chronické obstrukce
 Hypertrofie detruzoru
 Hydronefróza
Léčba
 Dilatatace
- lubrikace uretry
- silikonové katetry
 Endoskopická uretrotomie pod optickou
kontrolou
- uretrotom
- vícečetné incize
 Chirurgická rekonstrukce
- excize a anastomóza
- uretroplastika
Cystolitiáza
Cystolitiáza = konkrementy
močového měchýře
 Patologická manifestace dysfunkce dolních cest
močových, obstrukční mikce nebo přítomnosti cizího
tělesa v měchýři
 Mikční dysfunkce na podkladě:
- Striktury uretry
- BHP
- Fibrózy hrdla měchýře
- Neurogenního měchýře
 Cizí tělesa
- PMK
- zapomenuté stenty
- erose sliznice měchýře po implantaci pásky
Rozbor konkrementů
 Ammonium urát
 Kyselina močová
 Calcium oxalát
Symptomy
 Dysurie
 Střídavý mikční proud
 IMC
 Hematurie
 Pánevní bolest
Klinické nálezy
 Většina konkrementů je radiolucentních
 USG
 CS
Léčba
 Endoskopie
- drcení
- cystolitholapaxe
- elektrohydraulická, ultrasonografická,
laserová, pneumatická lithotripse
 Otevřená operace
- cystolitotomie
Cystolitiáza