Transcript IP 1.1. Systémy

IP 2.1. Profil psychoterapeuta
Dlouhodobý výcvik v integrativní
psychoterapii
1. ročník, Integrovaná psychoterapie
MUDr. Jan Kubánek
1.1 OSOBNÍ VLASTNOSTI
Psychoterapie řeší
zodpovědné úkoly a
vyžaduje zvláštní znalosti,
vlohy a charakterové
vlastnosti.
Primum non nocere!
Především neškodit!
Nebezpečí uškodit
psychoterapií je větší, než
se zdá, zřejmě proto, že je
daleko nenápadnější než
například v chirurgii, kde
škoda může být viditelná
Aby psychoterapeut sám byl duševně
zdráv.
Zdravý životní styl – problematika nadváhy,
kouření.
Někdy se uvádí jako výhoda, když terapeut
v minulosti poznal poruchy duševního
zdraví sám a překonal je, což mu může
pomoci k lepšímu pochopení pacienta,
větší trpělivosti…a někdy dokonce může
být zdrojem naděje pro pacienta.
Léčba trpí, když terapeut využívá pacienty pro řešení svých
neuspokojených potřeb.
Např. k touze dominovat, jež si netroufá uplatňovat jinde,
nebo k vyrovnávání svých pocitů méněcennosti, zejména v
erotické oblasti.
Bylo řečeno, že každé zaměstnání přitahuje určitý druh
osobností.
Tak se říkalo, že izolace v psychiatrických léčebnách
přitahovala podivínské a schizoidní lékaře. (Proto Wagner
Jaureg, jediný psychiatr vyznamenaný Nobelovou cenou,
říkal, že být psychiatrem, je „nejmírnější forma internování").
Elektrošoky prý přitahovaly agresivní osobnosti.
A lékaři, kteří mají obtíže v přímém styku s lidmi, nalézají
úlevu jako psychoanalytici v pozici za ležícím pacientem na
gauči, který na ně nevidí.
Terapeut je vyrovnaný a dobrý člověk.
Má upřímný zájem pacientovi pomoci
a je vytrvalý v hledání prostředků toho
docílit.
Má úctu ke každému pacientovi, jeho
lidské důstojnosti a k jeho právu na
sebeurčení.
Kdežto terapeut může být direktivní, pokud jde o určení
technik, jež léčení vyžaduje, není direktivní, pokud jde o
životní styl a životní rozhodnutí pacienta, respektuje princip
pacientova sebeurčení.
Terapeut se nepřipojuje ke kritice a odsuzování osob, když
tak pacient činí.
Nabývá to groteskních rozměrů v terapiích, které se vyhýbají
anebo z principu (tak jako klasická psychoanalýza)
nezahrnují do terapie partnery.
A tak terapeut, stále slyšící stížnosti pacientky na jejího
manžela, zejména když je to spojeno s náznaky, jakým
ideálním partnerem by terapeut byl, nevědomky podporuje a
zúčastní se na vytváření nereálného obrazu o manželovi,
proto psychoterapie může někdy rozbíjet manželství.
Základní vlastnosti terapeuta jsou schopnost porozumět
pacientovi, respekt k němu, vřelost a opravdovost.
H. H. Struppa, J. L. Bindera (1984),
Knobloch
1. Přenech iniciativu pacientovi tak často, jak jen možno.
2. Přeruš pacienta jen výjimečně a komentuj, až když jsi si opravdu jist tím, co
říkáš.
3. Zamysli se, co je ústředním tématem hodiny.
4. Bud cílevědomý, ale ukazuj uvolněný postoj.
5. Komentuj stručně a prostě, bez odborné a pseudo-odborné terminologie (výraz
nejistoty?) a žádej to i od pacienta - nechť se vyjadřuje výrazy, které se naučil v
prvních osmi letech života. Hodiny bychom mohli naslouchat mluvení o nedostatku
komunikace, zpětné vazbě, být sám sebou, v souladu se svými city, být blíže
lidem, svoboden, nebo se zbavit „toho všeho sociálního podmiňování".
6. Vyhni se pokušení chlubit se třeba tím, jak jsi chytrý nebo kolik cizích slov znáš.
7. Vyhni se autoritativním závěrům a nejspíš formuluj myšlenku jako možnost
nebo otázku.
8. Když nemáš co říci, nenuť se a mlč.
9. Nedej se svést pacientem, aby tě odvedl od tématu terapie.
10. Zachovej svou sympatii, i když pacient napíná tvou trpělivost.
11. Sleduj, abys žádným způsobem nesnižoval pacientovo sebevědomí a naopak
je podporoval.
12. Nedej se zatáhnout do půtek kdo s koho a přebíjení argumenty.
13. Nedej se svést přijmout roli blízké osoby, ať rodičovské, nebo milostné.
Terapie není cílem, ale prostředkem k tomu, aby mohla skončit co nejrychleji a
pacient získal nezávislost.
14. Absolutní pravdomluvnost a poctivost jsou základním požadavkem terapie pro
pacienta i terapeuta, ale otevřenost neznamená svěřování se, ani neupírá
terapeutovi právo na soukromí.
15. Když je to vhodné, přiznej své meze a nedokonalosti.
16. Chce-li pacient od tebe něco víc, než léčit, vysvětli, odmítni a nedej se zviklat.
17. Při vší své sympatii a empatii k pacientovi neměj větší pocit odpovědnosti za
jeho stav, než ti přísluší jako dobrému terapeutovi.
18. Dodržuj čas a nepřetahuj. Náš dodatek: chodí-li pacient pozdě a neplatí za
terapii sám, nechť zaplatí podle délky ztraceného času dobročinnému účelu podle
své volby. Ty učiň totéž, prohřešíš-li se.
19. Vyhýbej se rituálům, které omezují spontaneitu pacienta i tvou.
20. Udělej maximum, co jako terapeut můžeš, ale nesnaž se vyhovět nereálným
požadavkům pacienta.
21. Brzy po začátku navrhni a neformálně uzavři smlouvu, jejíž pravidla bude plnit
jak pacient, tak terapeut.
22. Terapeut nemá zaujmout roli trestajícího rodiče. Náš dodatek: V léčbě,
zejména v terapeutické komunitě, je důležité zavést uznání a sankce, předem
dojednané a automaticky udílené a to spolusprávou pacientů, což ušetří
terapeuta pokušení k moralizování a vyčítání.
23. Spontánní projevy diktované silnými city terapeuta, ať již pozitivními nebo
negativními, jsou téměř vždy škodlivé.
24. Měj kontrolu všech svých projevů, ale nestaň se automatem bez spontaneity.
25. Jsi-li unaven nebo nejsi v dobré formě a děláš chyby, přiznej to.
1.2 ETICKÉ PŘEDPOKLADY
Vztah mezi pacientem a terapeutem je
řízen sociální směnou, která je zobrazena
více nebo méně formálně ve smlouvě mezi
pacientem a terapeutem.
Základem této smlouvy je, že pacient se
chce zbavit obtíží a vyřešit určité životní
problémy, s důvěrou se terapeutovi svěřuje
a terapeut je za svou činnost odměňován
jeho pojištěním nebo přímo pacientem a
uspokojením z dobře vykonané a úspěšné
práce.
Důvěrnost a odměny
Důvěrnost informací.
Terapeut nesmí přijímat žádné jiné odměny, než
smluvené na začátku, ať finanční, ať věcné nebo
služby.
Terapeut může úspěšně sledovat plně terapeutické
cíle jen tehdy, když mezi ním a pacientem není
žádný jiný vztah závislosti než vytčený smlouvou.
Proto není možná psychoterapie mezi členy rodiny.
Proto není možné, aby si terapeut od pacienta koupil
sebevýhodněji znějící akcie, aby se terapeut s
pacientem scházel v dobu mimo léčbu, ať již v
přátelském, pracovním nebo milostném vztahu.
Je na terapeutovi, aby nikdy nevyužil spolupráce s
pacientem k manipulaci.
Prodlužování léčby
Psychoterapeut je vystaven nesčetným svodům.
Tak třeba má málo pacientů a vidí pacienta častěji nebo
prodlužuje léčbu, ač to není nutné.
Pacientovo očekávání délky léčby je často závislé na odhadu
terapeuta.
Zbytečné prodlužování léčby poškozuje pacienta.
I když zbytečná léčba může dávat pacientovi náhradní
uspokojení, pacient zanedbává něco důležitějšího pro sledování
svých životních cílů, jež nejsou dosažitelné neomezeně dlouho.
Vždyť adepti psychoterapie se často vyznačují otálením a
odkládáním rozhodnutí. Psychoterapie může dávat zdánlivé
oprávnění této chorobné vlastnosti a může tak přispívat k tomu,
že pacient propase životní příležitosti.
Když v psychoanalýze byla formulována zásada, nedělat závažná
životní rozhodnutí během léčby, mělo to dobrý důvod. Terapie
způsobuje někdy impulzívní agování a „útěk do zdraví" - ale je
snadné tuto zásadu zneužívat a v jejím jménu odkládat naléhavá
rozhodnutí a tak propást životní příležitosti.
Princip sebeurčení
Někdy pacient by velice rád udělal něco, co
i podle jeho názoru není eticky správné, ale
kolísá a hledá způsob, někdy velmi
nenápadně, aby mu to terapeut schválil.
Je na terapeutovi, aby tuto taktiku prohlédl
a v souladu s principem sebeurčení
pacienta, dal najevo, že rozhodnutí
pacienta je rozhodnutí jeho samého.
Erotická přitažlivost.
Erotické přitahování je běžnou součástí života a v jedné studii
citované autory Corey, Corey a Callanan (1993) jen 9,23 %
terapeutů udalo, že nikdy nebyli sexuálně přitahování ke svým
pacientům.
Závažným ohrožením léčby je erotické reagování terapeuta, jež
vždy léčbu význačně znehodnotí, a které je jedno z největších
etických selhání, jakého se terapeut může dopustit.
Jde o erotické flirtování, kdy pacientka, ať již v zřetelně
přenosovém nebo nepřenosovém vztahu terapeuta obdivuje a
terapeutovi se to líbí a subtilně také flirtuje a situaci neinterpretuje
a tak těžce znehodnocuje léčbu.
Erotické reagování pacienta může být cenným materiálem pro
psychoterapii, zejména psychoanalyticky zaměřenou na analýzu
přenosu. Terapeut, který je však využívá ve svůj prospěch, jedná
neeticky.
Sexuální vztah mezi terapeutem a pacientkou je právem v mnoha
zemích předmětem trestního i civilního postihu.
Individuální psychoterapie, která zve
občasně osoby ze života pacienta včetně
partnera, je zdaleka zdravějším prostředím
pro terapii.
Mužský terapeut, který se přistihne, že
příliš často myslí na pacientku, by měl
zvýšit častost návštěv partnera pacientky,
hovořit se svým supervizorem nebo aspoň
s kolegou, anebo předat pacientku do
léčení někomu jinému.
Profesionální asociace
Principy lékařské etiky Americké psychiatrické asociace
říkají: „Nezbytná intenzita terapeutického vztahu může
aktivovat sexuální a jiné potřeby a fantazii ze strany pacienta
i terapeuta, a tím ubírat na objektivitě potřebné pro zvládání
situací. Sexuální činnost vůči pacientovi je neetická.
Sexuální vztah s bývalým pacientem využívá emocí
odvozených z léčení, a je proto téměř vždy neetický".
Etický kód Americké psychologické společností
připomíná, že je nepřijatelné vzít do terapie pacienta, s nímž
měl terapeut sexuální vztah v minulosti,
a říká dále: „V žádném případě nesmí psycholog mít intimní
sexuální vztah s bývalým pacientem dříve než za rok po
ukončení profesionálních služeb."
Kódy jiných společností žádají 2 roky a podle některých je
neetické pro terapeuta navázat sexuální vztah s pacientem
kdykoli v budoucnosti. (Citováno v Corey, 1984).
Abstinenční pravidlo
Freud formuloval abstinenční
pravidlo, jež říká, že léčení nemá
skrývat žádná náhradní uspokojení,
neboť ta mohou odvádět pacienta od
jediného uspokojení, které má z léčby
mít, tj. terapeutických pokroků.
Nebezpečí sebevraždy
Povinnost, jež vzniká méně často, ale
je ze všech nejzávažnější, je posoudit
a udělat příslušná opatření v případě
sebevražedných projevů pacienta.
Poradit se s psychiatrem.
Hospitalizace je možná i proti vůli
pacienta, pokud ohrožuje sebe nebo
okolí.
1.3 VĚDECKÝ POSTOJ
Zaměstnání psychoterapeuta je obzvláště náchylné k
náhradnímu nevědeckému myšlení.
A nezapomínejme, že vědecké myšlení není nic jiného
než kultivované myšlení prostého zdravého rozumu.
Psychoterapeut by měl mít solidní metodologické
vzdělání, které chrání jak jeho, tak jeho pacienty, a
které mu umožní poučit pacienta, je-li k tomu indikace,
k čemuž je však příležitost většinou jen zřídka.
Žel psychoterapeuti jsou na tom někdy hůře než laici,
když jejich uvažování prostým zdravým rozumem je
narušeno indoktrinací, získanou pečlivým výcvikem v
některých psychoterapeutických školách.
Příklad, jak příslušnost ke „škole" kalí úsudek, je Freudův (1905) případ
Dory, uctívaný generacemi psychoanalytiků (Jones, 1955, napsal: „Není
analytika, který by nebyl hrdý, že [Freud] odkryl tolik v komplikovaném
případě a tak krátké době...
Otec Dory přiměl svou 18 letou dceru k léčení Freudem. Sám měl vztah s
paní K., jejíž manžel násilím na procházce u jezera políbil 14letou Doru,
která jej zděšeně odmítla s pocitem zhnusení a které v následujících
letech dělal milostné návrhy a posílal denně květiny.
Dora měla dojem - a Freud uznal, že správný - že je obětována panu K.,
aby svému otci usnadnila vztah k paní K.
Nicméně Freud hodnotil reakci Dory v epizodě u jezera takto: „V této
scéně... chování tohoto 14letého dítěte bylo již zcela hysterické. Musím
bez jakýchkoli pochyb pokládat osobu za hysterickou, u níž příležitost k
sexuální reakci vyvolá city převážně nebo výhradně nepříjemné...
Pokud jde o případ Dory, nestačí si všímat převrácení libostí v nelibost,
ale též přesunutí vjemu.
Místo genitálního pocitu, který by jistě prožívala zdravá dívka v oné
situaci, Dora byla přemožena nepříjemným zážitkem hnusu, přiměřeným
zažívacímu traktu..."
Mnozí se nediví, že Dora přerušila léčení po dvou měsících.
Freud sám vysvětloval neúspěch léčby tím, že zanedbal analýzu přenosu
a vztahu k paní K: „Zanedbal jsem včas odhalit a sdělit pacientce, že její
homosexuální láska k paní K. je nejsilnějším nevědomým hnutím v jejím
duševním životě".
Uvědomit si rozdíl mezi pozorováním,
„ověřenými daty“ (sdílená realita) a
hypotézami či interpretacemi
1.4 NEZÁVISLOST NA KONVENCÍCH A
ZDRAVÁ SKEPSE
Princip sebeurčení pacienta nabádá k opatrnosti v
posuzování toho, čím se pacient odlišuje od
průměru.
Např. oděv, účes, rysy chování, způsob řeči, a
podobně.
Tato témata jsou velice svízelná, neboť na jedné
straně tyto odchylky mohou přispívat k pacientovým
obtížím soužití a k vysvětlení jeho sebepodrývajícho
chování, na druhé straně mohou být odchylkami jen
v očích terapeuta a svědčí o jeho předsudcích či
generačním rozdílu.
Zde opět je velká výhoda skupinové terapie a
zejména terapeutické komunity, neboť spolupacienti
- a terapeut může k tomu řízením skupiny významně
přispět - vysloví obyčejně spektrum názorů, z nichž
si pacient může svobodně vybrat.
Omyly společnosti
Jsou závažnější situace, kdy terapeut
má sklon na pacienta působit určitým
směrem, pro převládající názory
společnosti anebo odborné veřejnosti.
homosexualita
Tak v minulosti psychoanalytici a jiní
psychoterapeuté věřili, že homosexualita je
duševní porucha vývoje, kterou lze
psychoterapií vyléčit.
Často svým postojem zvyšovali utrpení
těch homosexuálních pacientů, kteří se
trápí vnitřním konfliktem: mají
homosexuální orientaci, ale chtějí být
heterosexuální (egodystonní
homosexualita).
schizofrenie
V určitém období a zejména v USA,
lékaři doporučovali věcné a chladné
chování vůči nemluvňatům a
pak zase mnozí psychoterapeuti
věřili, že chladné chování matek je
hlavní příčinou schizofrenie a autismu
(schizofrenogenní matky; Batesonova
dvojná vazba)
emancipace žen
Mnozí psychoanalytici pojímali
nesnáze žen, spojit manželskou a
rodinnou roli s kariérou v povolání
jako projev závisti penisu.
Děkuji za pozornost