Transcript Asepse, antisepse, sterilizace, dezinfekce, krevní transfúze

Asepse, antisepse, sterilizace,
dezinfekce, krevní transfúze
Novák P.
Chir. klinika FN Plzeň
Historie I.





Středověk – období aseptického temna
" pus bonum et laudabile"
Vysoká úmrtnost při chirurgických výkonech z
důvodu infekčních komplikací.
Vznikem „ špitálů „ dochází ke koncentraci
nemocných, přenosu infekcí a zvyšování
mortality.
Počátek 19. století – Holmes – jako první
prosazoval, že porodníci přenášejí nemoci do
rodidel žen.
Historie II.

V roce 1947 Ignác
Filip Semmelweis
vyslovil názor, že
horečka omladnic
způsobují lékaři a
medici, kteří přicházejí
rodit rovnou z pitevny.
Zavedl mytí rukou,
nepřecházet od
infekčních pacientů,…
Zachránce matek x
lékař-Nero
Historie III


Louis Pasteur (
1822 –1895 ) –
práce o
mikroorganismech,
a vyhlásil teorii, že
nemoci, hniloba a
zánět jsou
způsobeny živými
mikroorganismy.
vědecké podklady
pro principy asepse
a antisepse,
Historie IV

V roce 1867 –
Lister Joseph
zavedl metodu
antisepse aktivní
hubení
chroroboplodných
zárodků přímo v
ráně. Obklady s
fenolem, operace se
sprchami karbolové
kyseliny
Historie V




Konec 19. století zavedl Bergman
metodu asepse – do rány zasahovat
sterilními nástroji, přikládání sterilních
obvazů a apod.
Mikulicz – bavlněné rukavice
V roce 1896 – Halsted- gumové
rukavice
Berger – nošení ústenky
Asepse







= soubor opatření bránících kontaminaci
sterilního materiálu, tkání, léčiv apod.
způsob, který vede k asepsi = sterilizace
- sterilní nástroje, léčiva
- sterilní prostředí
- sterilní oblečení
" Oddělení septických pacientů
" Dohled na dodržování zásad
Antisepse




= proces zneškodňování většiny mikroorganismů na
povrchu živých tkání, sliznic, nebo uvnitř organismu
způsob, který vede k antisepsi = dezinfekce
" Látky ničící patogeny, ale tkáňově netoxické
" Aplikace:
povrchová
do tělních dutin
parenterálně = celkově

" Prostředky:
chemické = antiseptika
fyzikální = dreny
mechanické =excize, odstranění nekrotických tkání,..
Dezinfekce







= je to proces ničení původců infekce, při kterém se živá i
nežová hmota působením fyzikálních, chemických, biologických
nebo kombinovaných postupů přivádí do takového stavu,kdy
nemůže způsobit infekce.
" Prostředky mohou být i tkáňově toxické
" Cíl: přerušit cestu od ohniska nákazy k vnímavému jedinci
" Preventivní (kde se předpokládá přítomnost původců nákazy
(prostory, místnosti, materiály,…)
" Represivní (zneškodňování v ohnisku nákazy )
" Plnohodnotná - i viry, spory, vajíčka helmintů
" Částečná (zneškodňování vegetativních forem
mikroorganismů nebo některé jejich skupiny.
Dezinfekce-metody










FYZIKÁLNÍ :
" TEPLO : var - 30 min., 20 min + vyšší tlak
" ZÁŘENÍ : UV lampy - sály, ambulance
" FILTRACE vzduchu
CHEMICKÁ : používáme prostředky se širokým spektrem
účinků, chemicky stabilní, nehořlavé a nevýbušné. Nesmí
poškozovat kůži a sliznice.Další způsoby: omývaní, ponoření,
postřik apod.
" Koncentrace látky
" Doba působení
" Teplota prostředí
" Roztoky - ponořování, potírání, vypařování do prostředí
" Aerosoly - souvislý postřik
Dezinfekce-metody






- znalost hygienickoepidemiologické
situace
- opatření navrhuje lékař
- provádí kvalifikovaný personál
- znalost ohniska nákazy
- znalost cesty nákazy
- střídání desinfekčních prostředků
Dezinfekční prostředky











1/ Persteril – 0,1-0,2% roztok k dezinfekci rukou, 1% dezinfekce povrchů
2/ Peroxid vodíku – 3% se používá na ošetření povrchových zranění, má
určitý účinek na aerobní mikroby, uvolňování bublinek kyslíku, které relativně
šetrně čistí ránu.
3/ Manganistan draselný ( hypermangan)- spíše historická záležitost, na
plísňová onemocnění
4/ jodová tinktura- 3-5%- dezinfekce kůže a povrchových poranění
5/ jodofory – jod vázaný na látky zlepšující jeho průnikování do tkání (Jodonal,
Jodisol, Betadin,..)
6/ kvarterní amoniové sloučeniny (Ajatin, Septonex)
7/ formalin ( 40% roztok)- ve formě par k prostorové dezinfekci
8/ glutaraldehyd 0,25-0,5% – dezinfekce rukou (Sterilium)
9/ etanol – 70% k předoperační přípravě rukou
10/ chlorové preparáty – má vynikající dezinfekční účinky, bakteriocidní,
virucidní. Mezi chlornany patří SAVO, Chloramin uvolňuje chlor pomaleji, mají
však větší stabilitu
11/ kyselina boritá- jemné dezinficiens v očním lékařství
Dezinfekční plán FN I.
Dezinfekční plán FN II.
Dezinfekční plán FN III.
Dezinfekční plán FN IV.
Vyšší stupeň dezinfekce


- pro ošetření termolabilních předmětů,
optiky apod.
- agresivnější, ale nezneškodní vajíčka
helmintů, cysty prvoků…
Dezinfekce předmětů a
povrchových ploch












Incidur – 100% roztok, užívá se 0,25 – 3% na předměty, expozice 4 – 6 hodin
Incidur spray – užívá se v těžko dostupných místech, postřik se nechává zaschnout.
Sekusept pulvert – užívá se 2% ( nehodí se na pozinkované, poniklované a hliníkové předměty )
expozice 1. hodinu
Sekusept forte – velmi účinný na dezinfekci přístrojů, pomůcky nepoškozuje užívá se 0,5 - 3% expozice
1. hodinu . Při 5% koncentraci stačí ex. 10 min
Chloramín – používá se 2%, expozice 2 hodiny, k omývání ploch, k nakládání předmětů a pomůcek.
Persteril – je 36% nebo už bývá připravený. Uchovává se v tmavé láhvi a lednici. Užívá se 0,5% ,
expozice je 10min. Nehodí se na dezinfekci kovových předmětů a gumových předmětů.
Ajatin - na nástroje
Ajatin tinktura – k dezinfekci kůže
Fenol-jako lyzol na hrubou dezinfekci, nyní se používají jiné přípravky Orthosan a Kresosan
Sloučeniny těžkých kovů – bakteriostatický účinek, dříve sublimát, Famosept, na dezinfekci studní
Sagen
K dezinfekci přístrojů s optikou se používají vyšší stupně dezinfekce, které spolehlivě zničí všechny mikroby,
viry a jejich spory. Pomůcky se na určitou dobu do přípravků ponořují.
Glutaraldehyd – 0,2% - na předměty, expozice je 2 – 3 hodiny
Na dezinfekci prádla se používá Glutaraldehyd 2%, Chloramín, Incidur, Sekusept, Spitaderm, Sterilium
Sterilizace





= opatření vedoucí k zneškodnění všech
mikroorganismů, spor, helmintů, virů…
- zneškodněné mikroorganismy nemusí být z
prostředí odstraněny => PYROGENY
- k dosažení apyrogenie je nutno doplnit
filtraci, destilaci, apod.
- Fyzikální
- Chemická
Sterilizace teplem





- Teplota
- Doba působení
" Suché teplo - oxidační procesy, porušení
buněčných vazeb a metabolismu
" Vlhké teplo - koagulace bílkovin, účinnější
Odolnost spor – málo H20 hodně lipidů
Horkovzdušná sterilizace









Horkovzdušné sterilizátory:
teplota 160- 180 st.C
fáze - přípravná dekontaminace, balení,
plnění
sterilizace - vyhřívací
vyrovnávací
expoziční
ochlazovací - na 60 stC
konečná - uskladnění, popis
materiál - kov, sklo, keramika
obaly - kovové, skleněné
dózy, alobal
Horká pára pod tlakem =
AUTOKLÁV















Horká pára pod tlakem = AUTOKLÁV
Teplota 110 - 135 stC
Tlak 1.5 - 3 ATM
Postup:
- příprava materiálu - dekontaminace, sušení, balení
- plnění - obsah min. 10%, nepřeplňovat
- štěrbiny materiálu svisle
- otvory v bubnech do stran
- napouštění páry, odvzdušnění
- expozice - dostatečně dlouhá
- ochlazení, vyjmutí, uzavření bubnů ( na 80stC)
- skladování, označení expirace - zavřený buben 48 hod.
- otevřený buben 24 hod
materiál: kovy, sklo, keramika, textil, guma, některé plasty
obaly - kovové bubny a kontejnery, Lukasterik, Lukasterik s folií, Folie
Autoklávy
Horká voda pod tlakem





Horká voda pod tlakem
Teplota: 125 stC
Tlak: 250 kPa
Doba: 20 min.
Pro nástroje a materiál k okamžitému
použití
Frakcionovaná sterilizace
-
Opakované zahřátí materiálů na teplotu
100stC po dobu 30-60 min po dobu 3-4
dnů s následným zchlazením. U
materiálů, které nesnáší teploty nad
100stC.
Záření a vlnění










UV - baktericidní zářiče (germicidní
lampy)
" IR - infračervené sterilizátory
- teplota 200 stC (termicky a vysoušením)
- doba - 10min.
" ionizační záření - dávka 25 kGy
- nepoškozuje předměty
- obaly - lukasterik
- lukasterik s folií
- folie
- dlouhá EXP - 6m - roky
Bakteriální filtrace




= postup odlučování mikroorganismů v
prostředí
součást klimatizačních zařízení
olejové x papírové filtry
otevřené x přetlakové x podtlakové
systémy
Sterilizace plazmou




Ionizovaný plyn složený z iontů, elektronů ( případně
neutrálních atomu a molekul), který vzniká odtržením
elektronů z obalu atomů, či roztržení molekul
(ionizaci)
Plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním
elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu
působí na páry H202 nebo jiné chemické látky
Sterilizační podmínky jsou závislé na typu přístroje
Nepoužívá se ke sterilizaci porézního a savého
materiálu a celulózy
Chemická sterilizace






je založena na sterilizačním účinku chemických látek
při normální pokojové teplotě . Tímto způsobem
sterilizujeme endoskopy, optické přístroje, plastické
hmoty,…
Nemůže nahradit sterilizaci fyzikální
Probíhá ve 3 fázích:
Dekontaminace pomůcek – zbavení choroboplodných
zárodků (omytí, dezinfekce)
Sterilizace ( dostatečné dlouhá expozice )
Neutralizace – ponoření do studené sterilní vody,
nebo se nechá odvětrat
Přípravky na chemickou sterilizaci




Etoxen ( etylenoxid ) – proniká polyetylenovými
sáčky ve speciálním sterilizátoru
Persteril pára – do uzavřené nádoby se kápne
několik kapek Persterilu a sterilizujeme 30 min.
Formaldehyd – ve vodě se rozpouští na formalín.
Glutaraldehyd – rozpouští se na Gludesin a nástroje
se do něj ponoří
Přípravky na chemickou sterilizaci







EO = Ethylenoxid
Etoxen = EO + CO2
Kapalina -> páry - výbušné,
dráždí sliznice, nevolnost,
bolesti hlavy, kancerogenní
Nutné důkladné odvětrávání
prostor
Teplota 55 stC
Materiál: nástroje, textil, šití,
plasty…
Obaly: Lukasterik, Lukasterik
s folií, Folie









Kyselina peroctová
Páry, aerosol, kapaliny
32- 36% roztok = Persteril
Zásobní roztoky – 10%
Pracovní roztoky – 0,2-1%,
příprava těsně před použitím
Nemá penetrační schopnost
Materiály nesmějí být baleny
Dráždí sliznice – plicní edém
(nutné ústenky)
Cidex – stabilizovaný roztok
(endoskopické nástroje)
Přípravky na chemickou sterilizaci








Formaldehyd - ostře
štiplavý, -cidní
Páry - odpařování z
roztoku, nebo tablet v
uzavřeném prostoru
Povrchové působení
Vlhko snižuje účinnost
Teplota 60 - 80 stC
Materiál - hlavně optika
Obaly - Lukasterik,
Lukasterik s folií, folie
Vyznačení datumu
sterilizace a EXP




Glutaraldehyd
bezbarvá kapalina
štiplavého zápachu
předmětů a povrchů.
toxický a způsobuje
vážné podráždění očí,
nosu, krku a plic, bolesti
hlavy, ospalost a
závratě.
Expirace a kontrola









EXPIRAČNÍ DOBY:
Druh obalu Expirační doba
Bubny, kazety 48 hod
Lukasterik Sponka - 4 týdny
Lepenka - 3 měsíce
Lukasterik s folií 6 měsíců
Folie 6 měsíců
KONTROLA STERILIZACE:
" Fyzikálně chemické testy - změna barvy, skupenství,
papírové nebo trubičkové testy
" Biologické testy
" Stěry
Obalové materiály pro sterilizaci
Nasycená vodní pára pod tlakem
Bubny,kazety,dózy………………48 hodin
Lukasterik (sáčky,papír)
- Provizorní uzavření………………4 týdny
- Uzavření lepením x dvojitý obal…3
měsíce
Kombinovaný obal (papír, fólie)
- zatavení……………………………6 měsíců
Obalový materiál pro sterilizaci
Horkovzdušná
sterilizace
Dózy,kazety..48 hod
Alobal…………48 hod
Radiační sterilizace
Kombinovaný obalzatavený….6 měsíců
Polyetylenová fólie
(0,05mm)…expirace
je stanovena
výrobcem
Obalový materiál pro sterilizaci
Formaldehydová
sterilizace
Etylenoxidová sterilizace




Lukasterik-uzavřený
lepením nebo dvojitý
obal……..3 měsíce
Kombinovaný obalzatavený..6 měsíců
Polyetylenová
fólie……...6 měsíců

Kombinovaný obal
(papír,fólie)zatavený….6 měsíců
Polyetylenová fólie
(0,05mm)zatavená…..6měsíců
Krevní transfúze-historie I.



Léčení krví má zajímavou a dlouhou
historii
400 let před našim letopočtem ztotožnil
starořecký přírodní filosof Empedokles
krev se životem
Považována za zázračnou,
nadpřirozenou tekutinu, elixír života, za
všemocný lék, elixír mládí ( čachtická
paní, Řimané, papež Inocent VIII v r.
1492 léčen krví)
Krevní transfuze-historie II



William Harvey v r.1616 objevil krevní
oběh.
První historicky doložený krevní převod
provedl v roce 1665 Richard Lower –
mezi dvěma psy
První úspěšnou transfúzi u člověka
provedl Jean Babtiste Denis v roce
1667 (lékař Ludvíka XVI)- jehněčí krev
člověku, další pokusy byly neúspěšné
Krevní transfuze-historie III



Neúspěchy s transfuzemi zvířecí krve
zdiskreditovaly tuto metodu – na konci 70 let
17. století byly v Anglii, Francii a Itálii pokusy
s transfuzemi zakázány.
Začátek 19 století James Blundell – v r.
1924 vydal knihu o transfuzi, zásada převádět
člověku pouze lidskou krev, při potížích ihned
transfuzi ukončit,…
V průběhu 19 století informace o krvi, znalosti
o krevním oběhu
Krevní transfuze-historie IV





Stále vysoká neúspěšnost- až 50%.
Poznání krevních skupin začátek 20 století
1901- Karl Landsteiner – na základě
aglutinačních vlastností rozdělil lidskou krev
do 3 skupin
1907 – Jan Janský- první rozdělil krev do 4
skupin.
1921 – označení krevních skupin A,B,AB a O.
Krevní transfuze-historie V

Karl Landsteiner
(1868, Vídeň - 1943,
New York) byl rakouský
biolog a fyzik. V roce
1930 mu byla udělena
Nobelova cena za
fyziologii a medicínu za
výzkumy typů lidské
krve. Během svého
života se stal
americkým občanem.
Krevní transfuze-historie VI

Prof. MUDr. Jan
Janský (1873-1921
byl český neurolog a
psychiatr, objevitel
čtyř základních
krevních skupin.
Krevní transfuze-historie VII



1941-skupinový systém erytrocytů (Landsteiner, Wienerem)
Tento systém nazván Rh dle opice Macacus rhesus, jejíž krvinky
byly použity při pokusech
Vysvětlení záhadných reakcí po transfuzi, příčiny hemolytického
onemocnění novorozenců-fetální erytroblastóza
Základní krevní skupiny
Krev se na čtyři základní krevní skupiny (0, A, B a AB) rozděluje
podle přítomnosti specifických aglutinogenů v erytrocytech a aglutininů
v krevní plazmě.
Výskyt aglutinogenů ve čtyřech základních krevních skupin lidí
Transfúzní přípravky



Složky krve, které jsou připravovány na transfúzních odděleních
Zásady účelné hemoterapie
Funkce jednotlivých složek krve:
-přenos kyslíku (hlavní roli hraje hemoglobin, jeho doplnění je
závislé na řadě faktorů)
-udržení objemu intravaskulární tekutiny (podávání plazmy
a plné krve je kontraindikováno, koloidní náhradní roztoky nebo
albumin.
-hemostáza (trombocyty a koagulační faktory), zdroj
koagulačních faktorů čerstvá zmražená plasma, u některých
hemokoagulačních poruch se využívájí jednotl. Faktory (f.VII, IX,
XII, fibrinogen, antitrombin III)
Krevní deriváty
Léčivé přípravky z lidské plasmy
 Vyráběny hromadně
 Antivirově ošetřené
 Téměř bezpečné z hlediska přenosu
infekčního agens
Albumin, antitrombin III,
koncentráty koagulačních faktorů.

Transfúze-definice
Zásady účelné hemoteraprie
Kdy substituovat?






Individuální přístup
Chronická x akutní ztráta
Při chronické ztrátě je nemocný adaptovaný na
nízkou hladinu hemoglobinu
K plánované operaci Hb vyšší než 100g/l
Při akutní ztrátě 25-30% ( Hb 80g/l, HTK 0,25)
U dětí už při ztrátě 10-15%
Rizika krevních převodů



Nespecifické komplikace
Časné specifické komplikace
Pozdní specifické komplikace
Nespecifické komplikace



Phlebitida
Přetížení oběhu
Vzduchová embolie
Časné specifické komplikace




Hemolytická reakce
Pyretická reakce
Alergická reakce
Další reakce
Hemolytická reakce






Nejzávažnější komplikace
Podání AB0 inkompatibilní krve nebo
předchozí imunizace
1/ 20 000 transfúzí
Třesavka, teplota, bolesti hlavy, v zádech,
bolesti břicha, hypotenze, oligo- anurie
Letalita 6 -20%
Vasopresory, diuretika, kortikoidy,
inf.krystaloidů, manitol, hemodialýza při
renálních selhání.
Pyretická reakce





Poměrně častá- 60% všech komplikací
Reakce na dárcovské leukocyty
Buněčné nebo chemické pyrogeny
vznikající při výrobě, transportu
Extrémní reakcí je septický šok
Zastavení transfuze, antipyretika, léčba
šoku
Alergická reakce





30% všech komplikací
Kožní projevy, kopřivka, svědění kůže
Bronchospasmus
Raritně anafylaktický šok
Antihistaminika, kortikoidy, epinefrin,…..
Ostatní komplikace




Přetížení oběhu
Citrátová intoxikace při masivních TF
Potransfúzní purpura
Akutní plicní insuficience ( postižení plic
protilátkami obsažených v plazmě dárce
proti leukocytům příjemce, nejčastější
příčina úmrtí po masivních krevních
převodech.
Pozdní specifické reakce
1/ Přenos infekce
Potransfuzní hepatitida B a C
HIV
Cytomegalovirus
Toxoplasmóza
EB virus
Malárie
2/ Imunosuprese
Vyšší výskyt infekčních onemocnění
1 TRF = riziko pooperační komplikace o 14% vyšší
3/ Aloimunizace- po TRF může dojít k vytvoření protilátek, které
komplikují další převody.
Technika transfúze krve I.



U příjemce i dárce musí být známá skupinová
příslušnost v AB0 a Rh systému.
Kompatibilita mezi krví dárce a příjemnce se
prokazuje křížovou zkouškou doplněnou
nepřímým Coomsovým testem (vyšetření na
TS)
Před podáním nutná kontrola veškeré
dokumentace- jméno pac., číslo konzervy,
expirace, AB0 a Rh,……. Nesmí dojít k
záměně !!!!
Kontrola údajů
Technika transfúze krve II



Před aplikací krve kontrola KS příjemce i konzervy
dárce pomocí diagnostických sér = zajišťovací
papírková zkouška
Vlastní podání krve se zahajuje biologickou
zkouškou. Zapsání TK,P a teploty, 3x po sobě se
nejprve převede 10-20 ml krve, pak se na 3-5 minut
zpomalí a sledují se nežádoucí účinky, opět se
zaznamenává TK,P, teplota.
Biologická zkouška se nemusí provádět v případě
nebezpečí z prodlení nebo v celkové anestezii.
Diagnostická séra
Zajišťovací zkouška
Protokol o podání TRF
Podání transfúze



Je to lékařský výkon
Lékař má plnou
zodpovědnost
Pečlivost
Rychlost podávání krevní
transfúze
Normální rychlost = 80/100 kapek/minutu tj. asi 500ml/1,5-2
hodiny

Masivní transfúze – náhrada je rovna nebo větší celkovému
objemu krve pacienta za dobu kratší než 24 hodin.
- Pokles teploty (500ml TRF sníží 0,5-1 stC)
- Porucha koagulace včetně DIC
- Tvorba mikrotrombů a porucha mikrocirkulace
- Intoxikace citrátem
- Hyperkalcémie
- Acidóza
- Trombocytopénie

Transfúzní přípravky
1/ Plná krev
2/ Erytrocytové koncentráty
a/ erytrocytový koncentrát
b/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný
c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný,
chudý na leukocyty
d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty
e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovaný
3/ Čerstvě zmražená plasma
4/ Trombocytové koncentráty
Erytrocytové koncentráty I.


a/ erytrocytový koncentrát – erytrocyty s
minimem plasmy, nevýhodou je neodstraněný
buffy coat, tj. vrstva na rozhraní erytrocytů a
plasmy obsahující většinu leukocytů a
trombocytů.
b/erytrocytový koncentrát
resuspendovaný – přítomnost additivního
resuspenzního roztoku zlepšuje energetickou
výbavu erytrocytů a jejich membránovou
stabilitu, nevýhodou přítomnost buffy coatu
Erytrocytové koncemtráty II.



c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný,
chudý na leukocyty – po odstranění buffy coatu,
erytrocyty resuspendované v additivním roztoku.
Dochází ke snížení nehemolytických pyretických
potransfúzních reakcí.
d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty
(neresuspendovaný)- využití především v
neonatologii
e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovanýspeciální deleukotizační filtry, eliminace rizika
imunizace proti leukocytárním antigenům, využití
především u nem. před a po transplantacích
Erytrocytové koncentráty III



Podáváme kompatibilní v
ABO a Rh systému
1 transfúzní
jednotka=vzestup Hb o 1015g/l, HTK o 3-4%
Expirace 28-42 dní,
uchovávají se při teplotě +2+6 stC,pokud teplota
přípravku stoupne nad
+10stC, musí být podán do
24 hodin, pokud teplota
poklesne pod +1stC-nesmí
být použit
Autotransfúze



-
U plánovaných výkonů s předpokladem nutnosti
substituce
Odběr většinou 3-7 dní před operací, ne déle než 72
hodin před operací.
Kontraindikace:
Infekce
Hodnota Hb pod 100g/l
Dekompenzované metabolické poruchy
Organické onemocnění nervové soustavy
Některá onemocnění kardiovaskulárního aparátu (AP,
EF pod 30%, obtížně korigovatelná art. Hypertenze,
TIA)