Transcript Protiepidemické opatrenia pri výskyte epidemiologicky závažných

Protiepidemické opatrenia pri výskyte
epidemiologicky závažných patogénov
Regionálny úrad verejného zdravotníctva v Trenčíne
Čo sú epidemiologicky závažné patogény?
o
Endemicky osídľujú komunity rizikových osôb
(nemocnice, USS)
Majú veľký potenciál šírenia
o Majú dôležité nástroje patogenity (schopnosť
o
kolonizácie, virulenciu, rezistenciu, produkciu toxínov,
tvorbu biofilmu...)
Vyvolávajú epidémie
o Sú multirezistentné
o Možné je šírenie z/do iných krajín/kontinentov
o Ohrozujú zdravie a život človeka
o
Epidemiologicky závažné baktérie
1. Stafylokoky: MRSA, KNS
2. VRE: (E. faecalis, E. faecium
3. Multirezistentné G-paličky:
– Enterobaktérie:
(E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter
spp.,Serattia spp.)
– Iné nefermentujúce paličky:
G+ O2 koky
Peroxozlúčeniny,
Glutaraldehydy
Alkoholy, Halogény
Chlórhexidín, KAZ
G- O2 paličky
Peroxozlúčeniny,
Glutaraldehydy
Alkoholy,
Halogény
Chlórhexidín ±, KAZ
(A. baumanii, Pseudomonas spp.)
4. C. difficile
G+; - O2 palička -sporotvorná
Peroxozlúčeniny,
Glutaraldehydy
Halogény ±, Alkoholy
Chlórhexidín, KAZ
Clostridium difficile
• CDI je najčastejšia NN GIT (u nás 1,7% izlátov z NN)
• liečba ATB a invazívne chirurgické zákroky → narušujú normálnu
črevnú flóru → premnoženie CD → kolonizácia alebo infekcia čreva →
masívna kontaminácia prostredia spórami CD
• prenos orálne- fekálnou cestou:
– priamo rukami personálu
– nepriamo z kontaminovaných ZP a prostredia
• dezinfekcia: používať sporocídne DL , alkoholy na spóry neúčinné
– umývať ruky + rukavice,
– ZP + plochy – peroxozlúčeniny, glutaraldehydy
• Balík opatrení „care bundle“ a k tomu vytvorené dokumenty
umožňujú minimalizovať nozokomiálny prenos na oddelení s vysokou
prevalenciou CDI.
(Dr. Donald Berwick, CDC, 2004)
Rizikové faktory pre akviráciu CDI
• Vek > 65 rokov
• Imobilita pacienta
• Imobilita čreva - stavy po operáciách, lieky na tlmenie peristaltiky,
gravidita
• ATB Th - črevná dismikróbia – ( cefalosporíny, klindamycín,
chinolóny)
• Poruchy imunity v GIT – tumory, cytostatiká, ulcerózna kolitídy,
karencia bielkovín
• Pobyt v ÚSS, hospitalizácia
Podmieňujúce faktory šírenia CDI v nemocnici
• ↑ počet pacientov, ↑ záťaž personálu, ↓ kvality
• Nedostatočná edukácia ZP- ↓ compliance k HER
• ATB Th – empirická širokospektrálne liečba
Zabránenie prenosu C. difficile balíkom
opatrení – metóda „care bundle“
1. Izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48
hodín od poslednej hnačky
2. Kontrola preskribcie ATB
– ↑ riziko vzniku CDI pri užívaní všetkých cefalosporínov, klindamycínu,
chinolónov (jednodávková/dňová chir. profylaxia - ↓ riziko)
– ATB sa vysadia hneď ako je to možné, v období výskytu CDI by sa
Cefalexín, Cefuroxím a Ciprofloxacín nemali dávať pacientom >65 r.
3. Používanie rukavíc a záster (odhadzujú sa hneď na izbe po použití)
4. Ruky - umývanie vodou a mydlom, jednorazový uterák (alkoholy
neničia spóry)
5. Dezinfekcia izby (sporocídne prostriedky: glutaraldehydy,
peorxozlúčeniny: Persteril, ProCure PE, Oxiper), záverečná dôkladná
ohnisková dekontaminácia po prepustení pacienta
6. Preferovať jednorazové ZP + Individualizácia ZP (tlakomer,
fonendoskop, teplomer, podlož. misa...)
Prevencia prenosu CDI metódou " Care bundle"
Kritériá
"CARE BUNDLE"
1. izolácia / kohortácia
pacientov (samostatné WC,
umývadlo) – 48 hodín od
poslednej hnačky
2. revízia preskripcie ATB
3. používanie rukavíc, záster
(vždy zvliecť pred opustením
izby
Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5










5
100%
4
80%



4
80%


4
80%

4
80%


5
100%
4. umývanie rúk ZP (mydlo,
voda, jednorázový uterák)


5. dezinfekcia izby (veľké a
hlavne malé dotykové plochy,
záverečná dezinfekcia izby







6. individuálizácia ZP
(tlakomer, fonendoskop,
teplomer, podlož. misa...)
VŠETKY OPATRENIA
dodržanie
dodržanie kritérií
kritérií (P) (%)

40%
Multirezistentné G- negat. paličky
Gram- paličky: podmienené patogény
Osídľujú rôzne živočíchy, sú ubikvitárne,
environmentálne odolné, odolnejšie voči DL ako G+
Vysoká adaptabilita
Mobilné genetické elementy: plazmidy, integróny
Nárast rezistencie na ATB – ESBL, karbapenémy
Pandemický potenciál
B. cepacia
Ps. aeruginosa
S. maltophilia
A. baumanii
2009: MBLs (Zn):
E. coli
VIMs, NDM, IMPs
Klebsiella spp Enterobaktérie- normálna
flóra čreva... črevné
nosičstvo ...kontaminujú
okolie... šírenie
Algoritmus pri zistení CPE
PODOZRENIE NA IZOLÁCIU CPE (enterobaktéria s produkciou CP)
Izolácia pacienta na izbe so samostatným
WC, alkoholová dezinfekcia rúk, rukavice,
individualizácia zdravotníckych pomôcok,
↑HER, dezinfekcia a sterilizácia,
manažment odpadov, obmedzenie pohybu
pacienta, vyčlenenie personálu.
CPE-
NAJDÔLEŽITEJŠIE:
 izolácia na izbe so samostatným WC
 alkoholová dezinfekcia rúk personálu
 dezinfekcia zdravotníckych pomôcok
 dekolonizácia čreva - neefektívna
 rana – lokálne antiseptiká
CPE+
1. IZOLÁCIA POKRAČUJE
2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV
(á 1 týždeň, 6 mesiacov hygienický
dohľad)
3. EPIDEMIOLOGICKÉ VYŠETROVANIE
pôvod patogéna
možný ďalší prenos
4. HLÁSENIE RÚVZ (spolupráca s NRC – hlásenie do EARSS)
2. SKRÍNING SPOLUPACIENTOV
CPE-
Opätovný TR u pacientov s RF: - dlhodobá hospitalizácia (> 7 dní)
- dlhodobá liečba ATB
- závažné ochorenia
TR á týždeň  2 mesiace
CPE+
izolácia/kohortizácia (aj kohortizácia personálu)
skríning u všetkých pacientov oddelenia (á 1 týždeň do negativity)
kontrola HER (rizikové postupy – invazívne zákroky, oše. postupy...)
revízia ATB politiky
záznam o CPE pozitivite do ZD
minimalizovať preklady, pri preklade - INFO
pri opätovnom prijatí – TR 2x á 1 deň do výsledku izolácie, TR á
1 týždeň do prepustenia
priebežná analýza a informácie manažmentu nemocnice a RÚVZ
STÁLE – myslieť na CPE+ pri príjme pacientov z krajín so ↑ výskytom CPE (India,
Pakistan, Taliansko, Grécko...), z nemocníc kde sa CPE už vyskytlo, pri pozitívnej
anamnéze  preventívna izolácia. Pri kontrole účinnosti opatrení vhodné použiť
metódu „care bundle“.
Zdroj:
1. HRYNIEWICZ, W. 2010. Doporučení týkající se postupu při výskytu kmenů Enterobacteriaceae produkujících karbapenemázy typu KPC ve zdravotníckých zařízeních Polska.
2. SOKOLOVÁ, J. Protiepidemické opatrenia pri výskyte CPE a iných multirezistentných gram-negatívnych baktérií.
3. CDC. 2012. Guidance for control CRE.
4. KRETZER, D. 2012. Multi-resistent bacteria: control and prevention.
• Infekcie vyvolané E. coli s produkciou NDM (New
Delhi Metallo - β – laktamázu) v súvislosti s výkonom
ERCP v USA v severovýchodnej Illinois – marec-jún
2013
Ohnisko vzniklo v súvislosti s kontamináciou endoskopu
na výkon ERCP.
•
•
•
•
Bola vykonaná case control study na RF – ERCP:
8 prípadov............................. pacienti s ERCP (6 E.coli + , 2 E.coli -)
27 kontrol .........................pacienti bez ERCP (1 E.coli 1, 26 E.coli - )
Odds ratio 78 !!! = Pacienti, ktorí mali ERCP mali 78- krát vyššiu
pravdepodobnosť akvirovať E. coli NDM+, ako ostatní v danej
nemocnici.
• Z 50 exponovaných pacientov 23 (46 %) bolo kolonizovaných E. coli s
produkciou NDM
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6251a4.htm?s_cid=mm6251a4_w
CP 19
CP 11
CP 84
CP 84
Kľúčové opatrenia - všeobecne
Izolácia/kohortovanie
Alkoholová dezinfekcia rúk rukavice
Skríning pacientov
Skríning a
dekontaminácia
prostredia a ZP
Revízia ATB
Záver
MDR enterobaktérie:
Črevo sa osídľuje najrezistentnejšími baktériami na svete
dekolonizácia je problematická/nemožná
šírenie do komunity
infekcie majú vysokú mortalitu, liečba je limitovaná
Významný verejno-zdravotný problém
Kľúčový význam – včasné protiepidemické opatrenia
Sme na túto situáciu pripravení?