Transcript Transfuze
Transfuze Hemoterapie Léčba transfuzními přípravky a krevními deriváty Má i nežádoucí účinky – pečlivě zvážit indikaci Transfuze převod lidské krve nebo její složky do organismu chybějící složku krve nahrazujeme transfuzním přípravkem s minimální příměsí ostatních složek krve indikuje vždy lékař spolu se sestrou je zodpovědný za její správné provedení Transfuzní přípravek x krevní derivát Organizace transfuzní služby v ČR Transfuzní oddělení zajišťuje celý proces odběru dárcovské krve, její zpracování na jednotlivé složky, povinná vyšetření a výdej transfuzních přípravků. Odběrová střediska pouze odebírají dárcovskou krev a její zpracování mají zajištěné smluvně na transfuzním oddělení. Krevní banka zajišťuje skladování a výdej transfuzních přípravků a předtransfuzní vyšetření může být samostatná nebo součástí odběrového střediska či transfuzního oddělení Dárcovství krve Pravidla kdo smí darovat, daná zákonnou normou Zdravý člověk ve věku 18 – 65 let, s hmotností nad 50 kg U nás dobrovolné a bezplatné Podrobné informace o důvodech a délce vyřazení z odběru lze nalézt na stránkách www.transfuznispolecnost.cz Zpracování krve Transfuzní přípravek vyrobený z jednoho odběru plné krve je označován jako 1 transfuzní jednotka (1 TU) Z plné krve Z aferézy Z plné krve odebírá standardně v množství 450 ±10 % do sterilních vaků s antikoagulačním roztokem Dále zpracována uzavřeným systémem na jednotlivé krevní složky pomocí centrifugy Při vysokých otáčkách dochází k oddělení vrstvy erytrocytů, buffy coatu (tj. vrstva tvořená leukocyty a trombocyty) a plazmy Jednotlivé složky jsou rozděleny do samostatných vaků. Z buffy coatu - dalším dělením trombocytový přípravek. Do erytrocytů je přidáván resuspenzní roztok Plazma se zmrazuje na -30 °C. Z aferézy pomocí separátorů krevních elementů Krev se odebírá dárci ze žíly speciálním setem, přidá se protisrážlivý přípravek, krev se vede do přístroje, kde se pomocí centrifugy rozdělí podle specifické hmotnosti jednotlivých složek. Odebírané složky se sbírají do sběrného vaku, ostatní složky se vracejí zpět dárci. Druhy transfuzní přípravků a jejich indikace Plná krev Nepoužívá se Erytrocytové transfuzní přípravky Musí být shodné v systému AB0 i RhD Univerzální krevní skupina dárce je 0 V systému RhD lze tolerovat RhD pozitivního příjemce a RhD negativního dárce skladovány při teplotě 2-6 °C nemají být skladovány na odd. transport termostabilní a dezinfikovatelné boxy teplota během transportu2-6 °C. doba použitelnosti -vyznačena na štítku (28 - 49 dnů) objem 1 TU - přibližně 280 ± 50 ml Erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované (EBR) nejčastější odstraněním plazmy a buffy-coatu z plné krve a následnou resuspenzí erytrocytů ve výživovém roztoku odstraněním buffy-coatu se sníží obsah leukocytů a s tím spojené riziko potransfuzních reakcí. Erytrocyty deleukotizované (ERD) odstraněna většina leukocytů pomocí filtračního zařízení ev. bed-side filtr u pacientů s prokázanými nebo suspektními protilátkami proti leukocytům, jako prevence tvorby protilátek proti leukocytům u pacientů s opakovanými transfuze a jako prevence přenosu CMV. Erytrocyty promyté (EP) z plné krve odstraněním plazmy s následným promytím erytrocytů fyziologickým roztokem odstraní se tak bílkoviny plazmy doba použitelnosti po promytí 24 hod. Vzácně u pacientů s protilátkami proti bílkovinám krevní plazmy a u pacientů s těžkými alergickými potransfuzními reakcemi. Erytrocyty kryokonzervované (EK) zamrazeny a uchovávány při velmi nízkých teplotách (-80 nebo -150 °C podle použité metody). Doba použitelnosti až 30 let indikovány u pacientů se vzácnými imunohematologickými problémy a ve válečné medicíně. Plazma z jednoho odběru plné krve (označovaný jako P) nebo z aferézy (PA) velmi rychle zmrazenána teplotu – 30 °C, aby zůstaly zachovány termolabilní koagulační faktory ve funkčním stavu. obsahuje koagulační faktory, albumin, imunoglobulin používá se při akutním krvácení a poruchách koagulace nutné používat plazmu kompatibilní v systému AB0, není třeba respektovat RhD plazma AB je univerzální exspirace až 36 měsíců , vyznačena na štítku pro klinické použití minimálně po 6 měsíční karanténě, po níž je dárce opakovaně vyšetřen na infekční nemoci transport v izolačních boxech objem 1 TU plazmy - přibližně 280 ≤50 ml. rozmrazování by mělo proběhnout co nejrychleji, za šetrného míchání, ve vodní lázni nebo rozmrazovači při kontrolované teplotě 35 - 37 °C. Po úplném rozpuštění je nutné zkontrolovat vzhled plazmy (koagula, barva, neporušenost vaku). Jednou rozmrazená plazma nesmí být znovu zmražena ani uchovávána v tekutém stavu. Trombocytové přípravky z buffy-coatu (TB) nebo aferézy (TA) většinou se podávají stejnoskupinové univerzální trombocytární přípravek je skupiny AB uchovávány při teplotě 20-24 °C na třepačce doba použitelnosti - 5 dnů, exspirace vyznačena na štítku transport - v izolačních boxech přípravek musí být ihned po dodání použit objem 1 TU trombocytů z buffy-coatu je přibližně 60 ml, z aferézy asi 200-250 ml. Objem směsných trombocytů bývá 300 +-50 ml. Granulocyty z aferézy (GA) granulocyty resuspendované v plazmě získávány z aferézy od jednoho dárce. obvykle se připravují pro určitého pacienta podány musí být do 24 hodin po odběru Skladují se při teplotě +20 až +24 °C Indikovány jsou u těžkých neuropenií při sepsi Transfuzní přípravky pro transfuzi v novorozeneckém věku u některých novorozenců je nutné opakovat transfuze malého objemu erytrocytů - vhodné nechat připravit několik pediatrických jednotek z jedné dárcovské jednotky vždy deleukotizované a ozářené. i plazma může být připravena v malých objemových jednotkách 50 až 100 ml. Ozařování transfuzních přípravků ozáření krve gama zářením zabraňuje reakci štěpu proti hostiteli spojené s transfuzí reakce může vzniknout především u pacientů v imunosupresi. ozařují se přípravky erytrocytů (po ozáření se snižuje jejich exspirace na 14 dní), trombocytů a granulocytů indikováno u imunosuprimovaných pacientů, novorozenců a nedonošenců Značení transfuzních přípravků Štítek Záznamy o dodatečných manipulacích (např. o ozáření, zkrácení expirace…) Transfuze transfuzní přípravek aplikován příjemci Homologní - příjemce dostane krev od cizího dárce Autologní - příjemce je sám sobě dárcem Indikuje lékař Informovaný souhlas Podává - sestra ve spolupráci s lékařem Objednávání transfuzních přípravků Vitální indikace transfuzní přípravek je vydán ihned bez provedení předtransfuzního laboratorního vyšetření. je-li krevní skupina pacienta známa, vydávají se přednostně stejnoskupinové transfuzní přípravky není-li krevní skupina pacienta známa - erytrocyty 0 RhD negativní a plazma AB Se žádankou nebo následně hned, jak je to možné -vzorek pro „předtransfuzní vyšetření“. Statim požadavek je vyřizován přednostně. předtransfuzní vyšetření kompletní přípravek obvykle vydán do 90 minut. Plánovaná transfuze přípravek je na den a hodinu Předtransfuzní vyšetření je kompletní Rezerva je provedeno vyšetření krevní skupiny a screeningu protilátek. testy kompatibility provedeny až v případě požadavku na výdej transfuzního přípravku. Žádanka a odběr vzorku vyšetření krevní skupiny v systému AB0 i RhD (u příjemců všech typů přípravků), screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům (u přípravků obsahujících erytrocyty) a test kompatibility (u přípravků obsahujících erytrocyty) venepunkcí dle požadavků laboratoře zkumavka před odběrem označená jménem a příjmením pacienta, rodným číslem a datem a hodinou odběru těsně před odběrem ověřit totožnost pacienta, shodu údajů na žádance a zkumavce a stvrdí podpisem na žádance a zkumavce v případě, že žádanka neobsahuje všechny údaje nebo není shoda mezi údaji na zkumavce a žádance, nesmí být ZTS/KB přijata. Příprava provedení transfuze kontrola údajů na transfuzním přípravku, na žádance a dodacím listu - musí být shodné u transfuzního přípravku kontroluje - úplnost značení, exspiraci a vzhled u lůžka kontrola totožnosti pacienta identifikační údaje do záznamu Aplikace transfuzního přípravku informuje pacienta zkontroluje, zda má pacient při ruce signalizační zařízení změří TK, P, TT u pacientů v bezvědomí i D lze-li odebre moč - základní chemické vyšetření diagnostickým proužkem d.p. žilní vstup Pomůcky Dokumentaci pacienta – chorobopis, záznam o aplikaci transfuzního přípravku Transfuzní přípravek s dokumentací Rukavice Transfuzní set Diagnostická souprava pro ověření skupiny AB0 u lůžka pacienta Dezinfekční čtverečky nebo dezinfekce ve spreji Emitní miska Infuzní stojan, ev. infuzní pumpa (vhodná) Vlastní provedení transfuze Celý proces probíhá u lůžka pacienta. Lékař s asistující sestrou provedou poslední kontrolu transfuzního přípravku, dokumentace o transfuzním přípravku, dokumentace pacienta a ověří totožnost pacienta Správnost údajů stvrdí sestra i lékař podpisem do záznamu o aplikaci krevní transfuze. hygiena rukou, rukavice Nabodnutí setu Transfuzní vak se zavěsí na infuzní stojan Ověření krevní skupiny u lůžka (bed-side test) Před podáním každého krevního přípravku – ověření KS pacienta Před podáním ERY – ověření KS přípravku Pozitivní reakce (tj. aglutinace) - přítomnost odpovídajícího antigenu na erytrocytech. Negativní reakce -chybění odpovídajícího antigenu na erytrocytech. Výsledek se zaznamená do záznamu o aplikaci transfuzního přípravku. Napojení na i.v. vstup Vždy samostatná linka Ne přes bezjehlový vstup Nepřidávat žádné léky ani infuzní roztoky Rychlost - určí lékař Obvykle po dobu prvních 15 minut pomalou rychlostí, tj. 1–2 ml/minutu Pokud nedojde k nežádoucí reakci, může se rychlost podání zvýšit. Biologická zkouška se dle doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP již neprovádí. pacienta pečlivě sledovat prvních 15-20 min – kontinuálně poté kontrolovat minimálně po 30 minutách závažné reakce nejčastěji na začátku podávání transfuze - minimálně 15 min. přítomen i lékař pokud se jedná o podávání krve z vitální indikace, o pacienta s nálezem autoprotilátek, o pacienta s opakovanými potransfuzními reakcemi, o pacienta v bezvědomí, v celkové anestezii a při přetlakové transfuzi musí být pacient sledován kontinuálně. Doporučuje se, aby byl lékař přítomen po celou dobu aplikace. Objeví-li se u pacienta nežádoucí objektivní (např. třesavka, nauzea, zvracení, dušnost, kašel, zblednutí...), nebo subjektivní (např. pocit mrazení, bolest v zádech, tlak na prsou, nevolnost...) příznaky transfuzi ihned přerušíme neprodleně informujeme lékaře do venózního vstupu FR a změříme FF zkontrolujeme transfuzní přípravek (shodu identifikačních údajů, krevní skupiny, makroskopický vzhled) o dalším postupu rozhodne lékař reakci ohlásíme ZTS/KB Pokud je podáváno více transfuzních přípravků za sebou postup se musí vždy zopakovat set musí být pro každou transfuzní jednotku nový v případě aplikace více jednotek a při bezproblémovém průběhu transfuze je možné měření fyziologických funkcí a chemické vyšetření moči provést až po podání poslední jednotky Ukončení transfuze když zbývá přibližně 10 ml krve hygiena rukou, rukavice, odpojení setu od venózního katétru krevní tlak, puls, teplota, moč - základní chemické vyšetření diagnostickým proužkem celkový stav pacienta při jakýchkoliv komplikacích informuje lékaře. vak se zbytkem přípravku a napojeným setem se ponechá na oddělení v lednici po dobu 24 hodin poté se likviduje jako infekční odpad Dokumentace transfuze Záznam v dekurzu o průběhu (stav pacienta, ff…) Záznam o aplikaci transfuze datum a čas zahájení a ukončení transfuze identifikační údaje a krevní skupinu příjemce druh, identifikační číslo a krevní skupinu přípravku množství převedeného přípravku údaje o vyšetření fyziologických funkcích a vyšetření moči před a po transfuzi záznam o provedení ověření krevní skupiny u lůžka pacienta zápis o průběhu transfuze (např. bez komplikací, nebo zaznamenání komplikace) podpis lékaře a sestry, kteří transfuzi podali výsledky předtransfuzního vyšetření, průvodky a dodací listy k transfuzním přípravkům Vrácení transfuzních přípravků Transfuzní přípravky, které nebyly použity – likvidace Nepoužití vydaného transfuzního přípravku musí být nahlášeno ZTS/KB. K tomu, aby byly transfuzní přípravky vráceny a dále použity, je nutné, aby po celou dobu splňovaly požadavky na skladování a transport dle vyhlášky 143/2008 Sb. Nežádoucí reakce a události v souvislosti s transfuzí Bakteriální infekce závažná, akutní reakce způsobena např. stafylokoky, streptokoky, pseudomonádou, yersenií. Projevy – horečka, třesavka, tachykardi, změna systolického tlaku (zvýšení nebo snížení) do 4 hodin po transfuzi. Virové infekce Přenos např. virové hepatitidy B, C nebo HIV. Parazitální infekce např. malárie. Hemolytická reakce vzniká na základě imunologické neslučitelnosti transfuzního přípravku a příjemcovi krve akutní i pozdní forma projevuje se třesavkou, horečkou, bolestí v bederní krajině, bolestí na hrudi, dušností, hypotenzí, tachykardií, dezorientací. Může dojít až k šoku akutní reakce do 24 hodin, pozdní cca 5-7 dní po transfuzi. Příčinou akutní reakce - nejčastěji záměna pacienta při odběru vzorku či při podání transfuze. dochází k intravaskulární hemolýze, diseminované intravaskulární koagulopatii a ledvinnému selhání – vysoká úmrtnost Pozdní reakce bývá následkem sekundární imunitní odpovědi na opakovanou expozici erytrocytovým antigenům (např. po předcházející transfuzi, graviditě). Průběh mírnější Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce Patří k nejčastějším potransfuzním reakcím neohrožuje pacienta na životě, příznaky podobné jako u závažných reakcí (např. akutní hemolýzy, bakteriémie) např. zvýšená teplota, třesavka, nauzea, zvracení během transfuze nebo do 4 hodin po transfuzi. nejčastěji u pacientů, kteří dostávají transfuze opakovaně Alergická reakce vyvolaná reakcí protilátek příjemce vůči plazmatickým bílkovinám nebo alergenům přítomným v přípravku častěji po podání plazmy nebo trombocytů. příznaky během transfuze nebo do 24 hodin po ní např. svědění, kopřivka, třesavka, nevolnost, zvracení, bolest hlavy, otok. V závažnějších případech dušnost, stridor, cyanóza. Při těžké reakci laryngospazmus a anafylaktický šok. Potransfuzní trombocytopenická purpura způsobena reakcí antitrombocytových protilátek příjemce a transfundovaných trombocytů Příznaky - purpura a trombocytopenie do 12 hodin po transfuzi. Oběhové přetížení (hypervolemie) při rychlém převodu velkého objemu transfuzních přípravků, hlavně u pacientů se srdečním selháváním dušnost, tachykardie, zvýšení TK, přeplnění krčních žil, slyšitelné chrůpky na plicích Hypotermie snížení tělesné teploty po transfuzi následovat může dušnost, hypotenze, srdeční dysfunkce Hyperkalémie následkem toho může vzniknout srdeční arytmie a dysfunkce. Hypokalcémie může být spojené se srdeční arytmií, dysfunkcí nebo spazmy na rukou. Hypotenze, hypertenze Během transfuze nebo do 4 hodin po bez jiné příčiny se tlak zvýší nebo sníží o 30 mm Hg a více Dušnost způsobená transfuzí pacient začne být dušný do 12 hodin po transfuzi bez jiných příčin Autologní transfuze snižuje se potřeba homologní krve a tím se omezují rizika plynoucí z její aplikace předoperační autologní odběry akutní normovolemická hemodiluce perioperační sběr krve odběr pupečníkové krve pro autologní transfuzi Předoperační autologní odběr Odběr plné krve nebo z aferézy a uskadnění pro pacientovu potřebu Např. v ortopedii při náhradách velkých kloubů, při kardiologických výkonech, při velkých výkonech na cévách a ve spondylochirurgii, neurochirurgii, urologii či gynekologii Výhody - je zamezení přenosu infekčních nemocí, možnost použití u pacientů s nepravidelnými protilátkami Nevýhody - např. časová náročnost, nutnost oddálení termínu operace, omezená exspirace, riziko kontaminace, finanční náročnost Krev odebírána 3 dny až 1 týden před výkonem Expirace 21-49 dní Nesmí být podána jinému pacientovi Nutné ověřit identifikační data pacienta i přípravku a provede se ověření bed-side zkouška Akutní normovolemická hemodiluce těsně před operací pacientovi odebrána krev a nahrazena náhradními roztoky --- dojde ke zředění pacientovy krve -- krev ztracená během operace tedy obsahuje méně erytrocytů --- menší i výsledná absolutní ztráta červených krvinek. Minimální rizika pro pacienta Časově nároční pro anesteziologa Expirace – Pokojová teplota – 8 hod 2-6 °C – 24 hod. Aplikují-li ti, co odebírali a krev neopustila sál - není potřeba před aplikací provádět ověření krevní skupiny Perioperační sběr krve (rekuperace) odběr pacientovy vlastní krve z operačního či krvácejícího pole a její návrat během se operace (intraoperační sběr) po operaci (pooperační sběr) krev se zpracovává centrifugací nebo filtrací na erytrocytový přípravek použitelnost 24 hodin cévní, srdeční, ortopedické a transplantační chirurgie Nevhodná pro onkologické a septické pacienty - hrozí diseminace maligních buněk a patogenů. Odběr pupečníkové krve pro autologní transfuzi reziduální krev obsažená v placentě je po podvázání pupečníku odebrána a skladována pro případnou autologní transfuzi získaný objem krve je přibližně 20 ml/kg hmotnosti např. při anémii novorozence, u novorozeneckých operačních výkonů a nezralých novorozenců s leukopenií a trombocytopenií Nevýhody je riziko bakteriální kontaminace při odběru a značná organizační náročnost. Dnes komerční uchování pro ev. další použití (kmenové buňky) Krevní deriváty koncentráty krevních bílkovin vyráběné z lidské krve technologiemi farmaceutického průmyslu protivirově ošetřeny skladují se a podávají dle návodu k použití testy kompability se neprovádějí Do dokumentace číslo šarže (štítek) může aplikovat všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře Albumin nejhojnějším proteinem přítomným v plazmě Nejčastěji podávaný Aplikuje se intravenózní infuzí Nesmí být ředěn aquou pro injectione, protože by u příjemců mohlo docházet k hemolýze. Nesmí se mísit s jinými léčivými ani transfuzními přípravky. Dále by neměl být mísen s hydrolyzáty proteinů (např. s parenterální výživou) nebo s roztoky obsahujícími alkohol, protože tyto roztoky by mohly způsobit precipitaci proteinu. Velmi vhodné je jejich podání samostatnou infuzní linkou. Roztok by měl být před podáním čirý, mírně viskózní, téměř bezbarvý, žlutý, jantarový nebo zelený. Pokud je zakalený nebo obsahuje sediment, nesmí být podán. Po otevření láhve musí být přípravek okamžitě spotřebován. Z bezpečnostních důvodů má být do dokumentace zaznamenáno číslo šarže podávaného přípravku. Nespotřebované zbytky se nesmí uchovávat. Albumin se skladuje při teplotě 2 až 25 °C a nesmí se zmrazit. Koncentráty koagulačních faktorů Faktor VIII – slouží např. k léčbě hemofilie A Faktor IX - slouží k léčbě hemofilie B Aktivovaný prothrombinový komplex (faktor II, VII, IX, X) – podává se např. při masivních krevních ztrátách a při předávkování kumariny Fibrinogen – je indikován při hypofibrinogémii, diseminované intravaskulární koagulopatii, krvácivých stavech Faktor VII – je indikován při jeho deficitu Inhibitory krevního srážení Antitrombin III při diseminované intravaskulární koagulopatii. Protein C např. při purpuře fulminans Imunoglobuliny Gamaglobulin nahrazuje protilátkové defekty prevence a léčaě některých virových onemocnění. Anti-D imunoglobulin k prevenci hemolytické nemoci novorozenců