ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA

Doc. MUDr. Marian Sninčák, Ph.D., mim. profesor Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ a VŠOÚG sv. Lukáša v Košiciach, n.o.

Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie

IDPS

Agenda

1.

Tlak krvi-fyziológia (regulácia), patofyziológia 2.

Artériová hypertenzia(vysoký TK) a jeho následky 3.

Artériová hypertenzia-klinické rysy 4.

Liečba artériovej hypertenzie (v staršom veku, s ohľadom na výskyt CMP a demencie)

IDPS

1. TLAK KRVI A JEHO REGULÁCIA

IDPS

Čo je tlak krvi?

Tlak krvi je sila, tlak na steny artérií krvnej cirkulácie v celom tele

IDPS

Tlak krvi



Horné (vrchné) číslo = systolický krvi ( STK )-

srdce pracuje počas STK

tlak



Tlak prostredníctvom krvi na cievnu stenu počas komorovej kontrakcie



Dolné číslo = diastolický tlak krvi ( DTK )-

relaxácia počas DTK 

Tlak prostredníctvom krvi na cievnu steny počas ventrikulárnej relaxácie



Meranie v mm Hg (millimeters of mercury)

IDPS

Tlak krvi: optimálne hodnoty

EHS/EKS, 2007

STK < 120 mmHg a DTK < 80 mmHg

IDPS

Definície a klasifikácia hladín tlaku krvi (mmHg) Kategória

Optimálny Normálny Vysoký normálny

Stupeň 1 hypertenzie Stupeň 2 hypertenzie Stupeň 3 hypertenzie Izolovaná systolická hypertenzia Systolický

<120 120-129 130-139

140-159 160-179 ≥180 ≥140

a a/alebo a/alebo

a/alebo a/alebo a/alebo a Diastolický

<80 80-84 85-89

90-99 100-109 ≥110 <90

IDPS

Čo je artériová hypertenzia?

AH môže byť definovaná ako “

Perzistentne vysoký artériový tlak

krvi” “The continuous relationship between the level of blood pressure and cardiovascular risk makes any numerical definition and classification of hypertension arbitrary.” 1 1 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003 vol21 no6 p1011-1063.

IDPS

Artériová hypertenzia

Je tiež nazývaná ako vysoký TK Artériová hypertenzia je TK 140/90 mm Hg alebo vyšší

140 90

IDPS

Tlak krvi (TK)

Franck Tieto faktory sú cieľom antihypertenzných látok TK

= CO x PCR

Srdcový výdaj (Cardiac Output)

CO = HR x SV

Periférna cievna rezistencia

IDPS

Variácie TK

 Cirkadiánny rytmus  Variácie podľa pozície tela vleže < vsede < vstoji  Zvyšuje sa záťažou  Stúpa vekom  Muži > ženy

IDPS

Cirkadiánny rytmus

(najvyššie úrovne TK sú merané v skorých ranných hodinách)

BP 12 15 18 21 00.00 Time (h) 06 09 12.00

6.am to noon

IDPS

Cirkadiánny rytmus TK ( T/P ratio)

reflektuje antiHT účinnosť počas 24h, FDA odp. aspoň 50%

IDPS

REGULÁCIA TK

IDPS

Regulácia TK

(TK je cieľom 24h kontroly) Okamžitá regulácia (sek) NERVOVÁ REGULÁCIA – baroreflex, odpoveď na potrebu organizmu  Sympatický systém  Parasympatický systém Oneskorená regulácia (min-hod.) HUMORÁLNA REGULÁCIA  Hormóny (hlavne RAAS)

IDPS

Regulácia TK : NERVOVÁ vekom sa stávajú baroreceptory menej senzitívne: posturálna hypotenzia

V prípade ak BP 

Sympatická stimulácia

Ak BP  Baroreceptory lokalizované v karotickom sinuse detekujú zmeny TK

Nerv ová regulácia parasympatická stimulácia

BP  BP 

IDPS

Regulácia TK : HUMORÁLNA

BP  BP  Angiotenzín II Aldosterón Adrenalín ADH Antidiuretický hormón

Humorálna regulácia

Bradykinín (v pečeni) Inhibuje ho ACE BP  BP 

IDPS

Regulácia TK : HUMORÁLNA  BP Bradykinín

BP = HR x SV x PR

A II

 BP

Aldosterón Adrenalín ADH

IDPS

2. VYSOKÝ TK A JEHO NÁSLEDKY

IDPS

-

Endoteliálna dysfunkcia Kardiovaskulárna remodelácia

Vaskulárna remodelácia Kardiálna remodelácia KV remodelácia bola označená za veľký príspevok ku KV morbi-/mortalite Vaskulárna remodelácia, často v skorých štádiách poškodzuje isté orgány (mozog, obličky, srdce) Takže liečba by mala najprv redukovať TK, ale tiež zabezpečiť reverziu vaskulárnej remodelácie

IDPS

Angiotenzín II

RAAS

Bradykinín Kontrolujú a sú odpoveďou endoteliálnej funkcie Funkcia endotelu je najmä pod kontrolou AII a bradykinínu, oba závisia na rovnováhe RAAS

IDPS

Endoteliálna dysfunkcia

(najčastejšie pozorovaným defektom je zhoršenie VDL kapacity endotélia)  fibrinolýza  Anti-agregačné faktory  Rastové faktory:proliferácia

HTA

 Adhézne molekuly  Inflamačné mediátory   

AII Bradykinín



NO Vazokonstrikcia



Vazorelaxácia

IDPS

KV remodelácia

- definícia KV remodelácia spočíva vo všetkých pozorovaných zmenách v štruktúrach: artérií - srdca

IDPS

Vaskulárna remodelácia

-Intima

ŠTRUKTURÁLNE ZMENY DYSFUNKCIA

Poškodenie endoteliálnych buniek  

NO ostatné faktory KLINICKÉ NÁSLEDKY Zhoršenie a udržiavanie hypertenzia

Diskontinuita endotélia Strata funkcie bariéry

Riziko pre: Ateróm Formácia trombu

IDPS

Vaskulárna remodelácia

Média

ŠTRUKTURÁL.

ZMENY DYSFUNKCIA

SMC hypertrophy   Collagen

M/L ratio KLINICKÉ NÁSLEDKY Small arteries:

 PR hypersensitivity for the VC Zhoršenie a udržiavanie hypertenzie Ischemické KV komplikácie Zhoršenie ATS

Large arteries:

 AC Progresia poškodenia cieľových orgánov

IDPS

Remodelácia kardiálna Srdce

• Myocyte hypertrophy • Changes in the myosine

isoenzymatic profile Increase in the subendocardial collagen content

IDPS

Remodelácia srdca Srdce

Štrukturálne zmeny Dysfunkcia Klinické následky

• myocytes

hypertrophy

• 

subendocardial collagen



Cardiac distensibility HĽK (LVH) Zlýhanie srdca



Conductibility Angina

• changes in myosin

isoenzymatic profile



Contractility Dysrhytmia

IDPS

ATEROSKLERÓZA

IDPS

Hypertenzia

Poškodenie endoteliálnych buniek Migration from the blood stream to the intima (sub endothelial) of: - low-density lipoprotein - monocytes Activation and Migration of smooth muscle cells from the media to the intima Synthesis of collagen Aterosklerotické lézie

IDPS

3. HYPERTENZIA Klinické rysy

IDPS

Definitions and Classification of Blood Pressure Levels (mmHg) EHS/EKS, 2007 Category

Optimal Normal High Normal

Grade 1 Hypertension Grade 2 Hypertension Grade 3 Hypertension Isolated Systolic Hypertension Systolic

<120 120-129 130-139

140-159 160-179 ≥180 ≥140

and and/or and/or

and/or and/or and/or and Diastolic

<80 80-84 85-89

90-99 100-109 ≥110 <90

IDPS

Stratification of CV risk in four categories EHS/EKS, 2007

Blood pressure (mmHg)

Other risk factors, OD or disease No other risk factors 1-2 risk factors 3 or more risk factors, MS, OD or diabetes Established CV or renal disease Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 Average risk Low added risk Moderate added risk Very high added risk High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Average risk Low added risk Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Low added risk Moderate added risk Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109 Moderate added risk Moderate added risk Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110 High added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.

IDPS

Meranie TK

 Patienti by mali sedieť  Meranie po 5 min odpočinku  SBP + DBP  Dve alebo viac meraní po 2 min by mali byť spriemernené

JNC-VII , JAMA May 21,2003; vol 289 N° 19 p 2560-2572

IDPS

Symptómy



Asymptomaticita

väčšiny pacientov Môže zostať nedetekovaná mnoho rokov 

Bolesti hlavy

sa môžu registrovať, ak STK stúpne nad 200 mmHg alebo ak je TK rapídne zvýšený 

Niekedy

: Vertigo, tinitus, závraty

IDPS

Prevalencia hypertenzie

Canada 27% England 42% Sweden 38% Germany 55% U.S.A.

28% Spain 47% Italy 38%

~30% = >1 billion individuals 2 >7 million deaths/year 1 1. WHO Report 2004; 2. Wolf-Maier K et al.

Hypertension

2004.

IDPS

Canada 16-17% U.S.A.

27-29%

Kontrola hypertenzie

Scotland 18% Sweden 6% Finland 21% England 6-10% France 27% Spain 5-16% Germany 8-23%

BP<140/90 35-64 years

Italy 9-23%

Large number of untreated and uncontrolled patients

IDPS

1. WHO Report 2004; 2. Wolf-Maier K et al.

Hypertension

2004.

Etiológia hypertenzie

Esenciálna hypertenzia

90 - 95% Sekundárna hypertenzia 5 - 10%

IDPS

Etiológia

Primárna / Esenciálna hypertenzia

1) vek 2) genetika 3) Vplyvy prostredia

a Excessive sodium intake. C Alcohol b Mental & Physical stress. d Weight e Physical inactivity – Less than 30min moderate daily activity

4) Rasa 5) Intrauterinné vplyvy 6) Humorálne mechanizmy 7) Inzulínová rezistencia

IDPS

Etiológia

Sekundárna hypertenzia R e n á l l n e o c h o r r e n i i a polycystic kidneys, renal artery stenosis Pyelonephritis, renin secreting tumour L i i e k o v á i i n d u k c i i a T H v O e o p s l l t h t r r y a o m v t t t t y n e o é n n s á l l t t v n o e Oral contraceptives Carbenoxolone and liquorice derivatives Corticosteroids Pre-eclampsia Cushing’s syndrome Phaeochromocytoma Hyper- Hypo-thyroidism Acromegally Coarctation of the aorta

IDPS

Hypertenzia : Rizikové faktory

smoking stress obesity Esenciálna hypertenzia diabetes sedentary sex dyslipidemia family history age

IDPS

Hypertenzia:

príbuzné (spojené) komplikácie

(hlavne sú postihnuté 4 orgány)

IDPS

Hypertenzia: spojené komplikácie

Srdce

- LVH - CHF - Angina - MI

Mozog

Stroke

Vysoký TK

Obličky

- Nephro angio-sclerosis - Renal failure

Oko

Retinopathy

IDPS

Efekt STK na KV mortalitu

Age-adjusted coronary heart disease death rates per 10,000 person-years by level of systolic and diastolic BP for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

48 81 CHD death rate per 10 000 person-years 31 26 37 25 35 24 25 44 25 38 21 17 25 14 13 100+ 90-99 10 80-89 12 9 9 13 Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg) 75-79 70-74 <70 9 12

Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med.

1992;152:56-64.

IDPS

Artériová hypertenzia :

Veľký KV RF The relationship between BP levels and risk of CV disease is continuous, consistent and independent of other risk factors 1 62% of stroke 49% of CAD due to suboptimal BP control 2 Treating HT means reducing the risk of CV disease 3



5 mmHg SBP -14% stroke - 9% CAD - 7% all cause mortality

1. JNC-VII. Hypertension 2003. 2. WHO/ISH. J Hyperten 2003. 3. ESC Guidelines CVD. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003

IDPS

Artériová hypertenzia :

Veľký KV RF

Kannel WB & al J Cardiovasc Pharmacol Wilson PWF & al Circulation 1989; 13 (suppl 1): S4-S10 1998 : 1837-47

IDPS

Riziko ICHS (CHD)

iu mužov

60 60 50 50 40 Age 65-94 40 Age 65-94 30 30 20 Age 35-64 20 10 10 Age 35-64 0 <120 120 139 140 159 160 179 180+ Systolic blood pressure (mmHg) 0 <75 75 84 85 94 95 104 105+ Diastolic blood pressure (mmHg) Based on 30 year follow-up of Framingham Heart Study subjects free of coronary heart disease (CHD) at baseline

Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.

IDPS

Blood pressure Insulinoresistance Diabetes

Záver

IDPS