Transcript Plasmafereza_VFN

Plasmaferéza
MUDr. Michal Otáhal
Plasmaferéza
•
•
•
•
•
•
Co to je?
Co to dělá a proč to používáme?
Indikace? EB?
Jak to prakticky děláme?
Co nás to stojí?
Takže kdy to budeme dělat?
Co to je
plasmaferéza ?
• Aferéza je obecný termín pro odstraňování plasmy
(plasmaferéza-PF) nebo buněk (cytoferéza) z krevního
oběhu
• Terapeutickou plasmaferézu označovanou jako TPE
(terapeutic plasma exchange) většinou provádějí
nefrologové nebo intenzivisté, protože technika je velmi
podobná očišťovacím metodám rutinně na těchto
pracovištích prováděným
• Plasmaferézy probíhají v pravidelných intervalech dle
indikace s náhradním roztokem mražené plasmy nebo
albuminu. ( HAES )
Co to je
plasmaferéza ?
Co to dělá a proč to používáme?
Odstraněním plasmy se snažíme odstranit látky, které se uplatňují
v patogenezi některých chorob:
Abnormální cirkulující faktor
• Protilátky (anti-GBM AB, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrom)
• Monoklonální proteiny (Waldenstromova macroglobulinémie, myelom)
• Cirkulující imunokomplexy (Cryoglobulinémie, SLE)
• Aloprotilátky
• Toxické faktory (TTP/HUS, FSGS)
Specifický plasmový faktor
• TTP
Dalším efektem je ovlivnění imunitního systému:
• Zlepšení funkce retikuloendotelu
• Odstranění zánětlivých mediátorů
• Posun poměru antigen – protilátka
• Stimulace lymfocytárních klonů
Co to dělá a proč to používáme?
Během TPE se odstraní:
• Uremické toxiny (m.hm. 60-5000 i více)
• Cirkulující toxiny při otravách exogenními i endogenními
jedy
• Autoprotilátky IgG (m.hm. 180 000) nebo IgM (m.hm.
970 000) i s vazbou na antigen
(nap.ř Goodpasterův syn., myastenia gravis,
autoimunitní trombocytopenie )
• Cirkulující imunokomplexy (m.hm. 500 000 – 3 000 000),
které způsobují ukládání „deposit“ do tkání
• LDL (m.hm. 2 400000) u hyperlipidémie II.
• Paraproteiny ( intaktní IgG, lehké a těžké řetězce) u
hyperviskózního syndromu, kryoglobulinemie,
polyneuropatie
Co to dělá a proč to používáme?
• Látky volně prostupující mezi intravaskulárním a
extravaskulárním kompartmentem dosáhnou reekvilibria
za cca 48h po TPE
• Hypotetická ztráta Ig:
60% je odstraněno při výměně 1x PV
80% je odstraněno při výměně 1,5x PV
• Cca 50% IgG je extravaskurárně –
6-7x PVE výměna vede k poklesu pod 10%
• IgM je predominnantně intravaskulární
k poklesu pod 10% dojde po cca 3-4x PVE
• Při albuminové TPE koagulační faktory závisející na
syntéze dosáhnou výchozí úrovně cca za 24hodin /
fibrinogen cca za 3dny
Co to dělá a proč to používáme?
Co to dělá a proč to používáme?
Kolik plasmy / 5% albuminu vyměnit?
• 85kg x 70ml/kg(koeficient) = 5950ml BV
• při hematokriku 40%
5950 x 6/10 = 3570ml PV
což je v přepočtu 42ml/kg
• Standardně 35-40ml/kg/PEV
• U neurologických indikací i 60ml/kg/PEV
• OAM/hemodialýza 3-4 L / IKEM 4 L
Indikace
Přehled chorob, u kterých doporučujeme PF, včetně přiřazené kategorie efektu:
1. choroby s poškozením ledvin
• kryoglobulinemie I
• Goodpastureův syndrom I
• TTP (trombotická trombocytopenická purpura) I
• HUS (hernolyticko-urermicky syndrom) II
• myelom, paraprotein II
• RPGN bez antiGBM (rychle progredující glomerulonefritida bez protilátek) proti
bazální membráně II
• Rejekce štěpu IV
2. neurologické nemoci
• polyradikuloneuritida (Guillainův-Barrého syndrom) I
• myastenia gravis I
• rostroušená skleróza III
3. autoimunitni nemoci
• hyperviskózní syndrom I
• TTP I
• autoimunitní trombocytopenie (adsorpce proteinu A) II
• SLE (systémový lupus erytematodes) II
• RA (revmatoidní artritida) III
4. metabolické nemoci
• familiárni hypercholesterolemie (selektivní adsorpce) II
• tyreotoxikóza III
EB, indikace
•
Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome
(systematic review of 6 trials) 649pp. Plasma exchange (PE) vs. supportive care
Mechanical ventilation at 4 wk
85/315 (27%) Control vs. 44/308 (14%) PE (RR 0.53; 95% CI 0.39 to 0.74, p =
0.0001)
Severe sequelae at 1 year
55/328 (17%) Control vs. 35/321 (11%) PE (RR 0.65; 95% CI 0.44 to 0.96, p = 0.03)
1-year mortality
18/328 (5.5%) Control vs. 15/321 (4.7%) PE (RR 0.85; 95% CI 0.42 to 1.45, p = 0.70)
•
Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome
(systematic review of five trials) 582pp. Plasma exchange (PE) vs. IVIg)
Median time to discontinuation of mechanical ventilation (2 studies)
34 days (n = 34) PE vs. 27 d (n = 29) IVIg (p = NS)
29 days (n = 40) PE vs. 26 d (n = 44) IVIg (p = NS)
Mortality during follow-up
9/286 (3.1%) PE vs. 7/296 (2.4%) IVIg (RR 0.78; 95% CI 0.31 to 1.95, p = NS)
•
Severe, acute idiopathic inflammatory demyelinating diseases of the central nervous
system, including multiple sclerosis [68] 22 Active plasma exchange (PE) vs. sham
PE (crossover allowed)
Moderate acute improvement
8/19 (42%) Active PE therapy vs.1/17 (6%) Sham PE therapy
EB, indikace
•
Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), including antiglomerular
basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic
antibody (ANCA) associated disease 44 pp.
Plasma exchange (PE) vs. immunoadsorption (IA)
6-month median creatinine clearance
49 mL/min PE vs. 49 mL/min IA
6-month mortality
1/23 (4.3%) PE vs. 2/21 (9.5%) IA (p = NS)
•
RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease
and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 33pp.
Plasma exchange (PE) vs. standard therapy with immunosuppression
Dialysis-free survival among patients with Type III RPGN
42% PE (n = 18) vs. 49% Control (n = 15; p = NS)
•
RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease
and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 32pp.
Plasma exchange (PE) vs. standard therapy with immunosuppression
Patients on dialysis at study end
3/16 (19%) PE vs. 5/16 (31%) Control (p = NS)
EB, indikace
• Thrombotic thrombocytopenic purpura 102pp.
Plasma exchange (PE) vs. plasma infusion (PI)
6-month response rate
40/51 (78%) PE vs. 25/51 (49%) PI (p = 0.002)
6-month mortality
11/51 (22%) PE vs. 19/51 (37%) PI (p = 0.036)
• Myasthenia gravis 87pp.
Plasma exchange (PE) vs. intravenous immunoglobulin
(IVIg)
Day 15 variation of myasthenic muscular score
+18 PE (n = 41) vs. +15.5 IVIg (n = 46; p = 0.65)
Doporučení indikace
•
Polyradikuloneuritida Guillain-Barré syndrom
Při rychlém rozvoji obr a potřebou UPV, PF 5x, první 3 s albuminem
•
Goodpastureův syndrom (anti-GBM s protilátkami proti bazální membráně glomerulů)
s rychlou progresí renálního selhání, zvláště se současnou hernoptýzou.
PF denně po dobu 7 dní s albuminem, ev. po 3 cyklech s MP
•
TTP (trombotická trombocytopenická purpura) / HUS (hemolyticko-uremický syndrom)
klesne-li počet trombocytů pod 50 000 a je-li vyjádřena neurologická symptomatologie.
PF denně po 5 dni s MP, agresivní režim (65-140 ml/kg/den ) do dosažení remise
pokud dojde po skončení k relapsu, ct.j. cca u 50 %, kdy destičky znova klesnou pod 100 000,
PF znovu opakujeme, ale již ob den do dalších 5 výkonů
•
Kryoglobulinémie
titr kryoglobulinu nad 1% s renální insuf., kožní příznaky nebo zn. Hyperviskozity
PF obden 3-5 x s albuminem
•
Myelom, paraproteinémie
s ARF, potvrzený biopsií s přítomností lehkých řetězců v plasmě ú moči
PF denně 3-5x s albuminem
•
Myastenická krize
s rychlou progresí příznaků neodpovídající na stand. th., nebo před tymektomií
PF 5 ob den, s albuminem
Jak to prakticky děláme?
• krev je vedena krevní
pumpou mimotělním
okruhem přes plasmafiltr,
kde je plasma oddělena
od zbylých krevních
složek
• plasma je sbírána do
vaku na váze filtrátu,
postdiluční pumpou je
nahrazena FFP nebo
albuminem
• výměna plasmy je
kontrolována pumpou
filtrátu a postdiluční
pumpou a vahami
Jak to prakticky děláme?
TPE nastavení:
• bloodflow: 150ml/min
• 1vak MP 5000ml, rychlost
průtoku plasmy 1500 ml/h
• ADC dle ACT na 160-200 s
dle vstupního ACT
….. 200 až 300ml/h
(o tento objem bude bilance POZITIVNÍ)
• ACT á 1 hod. z D
• CaCl2 5ml/h, dále dle Ca2+
• Před výkonem a po VK
Co to stojí?
Náklady :
• Katetr: 11,5Fx20cm, 14Fx15/20cm
1940Kč
• Setování 1570Kč
• Filtr na PF !!! 6500Kč !!! / HDF 1940Kč
• Citrát 65Kč/500ml
• Plasma 1TU MP á 830Kč = 200-250ml
•
13280Kč (16/4L) / 9960Kč (12/3L)
• Albumin 100ml 20% - 1142Kč = 11420Kč (10/4L) / 8565Kč (7,5/3L)
Výnosy  :
• kód výkonu 18580 = 2167 !!!  bodů / CRRT 9320 bodů x 1,10 Kč
2380 Kč / 10252 Kč
• vykázaná plasma 830Kč (830Kč) - albumin 1723Kč (1142Kč)
• TISS 00653 / 52 / 51 … 19635 / 23635 / 27635 bodů x 1,10 Kč
Celkem tedy:
Katetr 1940 Kč / 5? + setování a filtr 8070Kč
• propočet na albumin
19490Kč(4L) / 16635Kč (3L)
• propočet na MP
21350
/ 18030
Takže, kdy to budeme dělat?
• Goodpastur Sy (anti-GBM)
• RPGN / pulmorenální syndrom
Kr nad 500umol/l
a/ nebo krvácení do plic
při vysokém titru ANCA
• Myastenická krize
• TTP
Komplikace a rizika
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Porucha rovnováhy těles. tekutin
Reakce na náhradní roztok
Vasovagální reakce, pyrogénní reakce
Hypotermie
Embolie /vzduch, mikroagregáty/
Trombocytopenie
Poruchy hemostázy
Hypogamaglobulinemie
Změna farmakokinetiky léků
Komplikace
• Central venous catheter-associated complications
• Signs and symptoms of hypocalcemia and/or hypomagnesemia
• Hypotension related to vasovagal reactions or fluid shifts
• Transfusion reactions (fresh-frozen plasma is used as part of the
replacement fluid)
• Altered hemostatic parameters (i.e., fibrinogen depletion with
frequent plasma exchanges)
• Bradykinin reaction in patients on ACE inhibitors undergoing plasma
exchange or plasma treatment
• Removal of highly protein-bound drugs or immunoglobulins (with
frequent plasma exchanges)