V. Zbořil Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO

Indikace endoskopie - IBD

• • • • • • • • • •

diferenciální diagnóza CD lokalizace nemoci extenze nemoci závažnost nemoci ( endoskopické klasifikace, pooperační rekurence ) komplikace ( píštěle, stenózy, abscesy, krvácení ) vizualizace a biopsie zánětlivých mas a/nebo stenóz peri a intraoperační zhodnocení vyšetření stomie, Kockova pouche, pouche vyšetření stagingové na dysplazii a karcinom terapeutická intervence ( dilatace, polypektomie, laserová technika atd. )

( Irvine, Hunt 1997, Vleggaar 2007 )

Endoskopie v diagnostice UC Primární lokalizace

• • •

Mařatka 1980

lehký tvar střední tvar těžký tvar

• •

Allan 1997



distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida

Endoskopie v diagnostice CD Primární lokalizace 0,5 - 4 %

* Michelassi, 1991

40 %

Michener, 1990 Havelka, Kociánová, Mařatka, 1993

(303 pts) 28 - 30 % 25 - 35 % 3 % * * *

Fielding, 1972 Rankin, 1979

(569 pts : 12-14%)

Endoskopie a IBD

Kompletní morfologické vyšetření GIT Radiodiagnostika Endoskopie

*

ezofago-gastro-duodenoskopie

*

enteroskopie

*

koloskopie

* *

endosonografie kapslová endoskopie

•

lokalizace IBD

•

diferenciální diagnostika IBD

•

endoskopická klasifikace IBD

•

endoskopická terapie IBD

Endoskopie v diagnostice UC/CD

LOKALIZACE

CD - lokalizace jícnová

•

epidemiologie

*

Schmitz-Moormann ( 1984 )

15% makroskopické léze

( 225 pts ) *

Geoboes ( 1984 )

1,8% makroskopické léze

( 500 pts ) *

Cameron ( 1991 )

16% abnormních biopsií v terénu fyziologické makroskopie

( 56 dětských pts ) •

morfologie aftózní léze, vředy, stenózy, píštěle

•

vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 36 jícnová lokalizace ( * 1 pts Ca ) 7,5 %

CD - lokalizace žaludeční a duodenální

•

epidemiologie

*

Schmitz-Moormann ( 1984 )

49% makroskopické léze, 29,4% nekaseifikující granulomy

( 221 pts ) *

Cameron ( 1991 )

46% tělo žaludku, 36% antrum žaludku 21% duodenum

( 56 dětských pts ) •

morfologie * aftózní léze, vředy, nodularity, píštěle, stenózy * infraampulární obstrukce duodena + + pankreatitida - cholangitida

( Alcantra 1993, Subhabote 1993, Kato 1992 )

•

vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 22 pts žaludek 4,5 % 5 pts duodenum 1,04 %

CD - lokalizace lačníková

•

epidemiologie

*

Subhabote (1993)

* 40% ileocaecum

*

Eliakim ( 1987 )

* vždy při orální lokalizaci

*

Kato ( 1992 )

* 28 - 30% samostatně lačník

•

morfologie aftózní léze, vředy, hrubé granulace,stenózy, píštěle

•

vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 64 pts samostatně lačník 13,3 % 72 pts lačník + další GIT 15,0 %

CD - lokalizace tračníková

•

komplikace dg. koloskopie - CD

*

Hall (1991)

- 0,1-03% perforací

- 0,02% mortalita

•

efektivní intubace terminálního ilea

*

Kundrotas ( 1994 )

- 90%

•

irrigografie x koloskopie

*

Freeny ( 1986 )

- 18-20% negativních rtg vyšetření mělo pozitivní endoskopii

•

pooperační rekurence a koloskopie

*

Rutgeerts ( 1990 )

- 73% 1.rok, 85% 2.rok

•

vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 346 pts tračník 72,1 %

CD - lokalizace anoperianální

•

diagnostické metody

* *

koloskopie * fistulografie endoluminální sonografie * proktografie * CT * NMR Komplikace 22-54%

* *

abscesy píštěle

*

striktury

*

fisury EPIDEMIOLOGIE ?

*

Van Outryve (1991)

- koloskopie + proktografie … 30% - endoluminální sonografie … 75% - 47 % asymptomatických nemocných má heterogenitu análních sfinkterů na endoluminální sonografii

Endoskopie v diagnostice IBD

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika - JÍCEN

•

GERD ( vyšší prevalence než CD )

•

kandidóza jícnu

•

ezofagitida refluxní ( stadium 3 a/nebo 4 Savary,Miller )

•

Barretův jícen

•

nádory jícnu

*

histologie

*

endosonografie

Hildebrandt ( 1992 )

Diferenciální diagnostika - ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK

•

peptický vřed

•

aftózní gastritida

•

postulcerózní deformace

•

nádorové změny

*

endosonografie

Waye ( 1992 )

*

histologie

*

terapeutický test

*

problém tzv. profylaxe PPI, H 2 blokátory při kortikoterapii

Hyrdel ( 1997 ), Zbořil ( 2002 )

Diferenciální diagnostika - LAČNÍK

•

lymfoidní nodulární hyperplazie

•

NSAID enteropatie 20% léčených

Leirisalo-Repo ( 1994 )

•

lymfom

•

karcinoid

•

ischémie střevní

•

tuberkulóza

•

histoplazmóza

•

yersinióza

Irvine, Hunt ( 1997 )

NSA - indukované ezofago - gastro - duodenopatie

• • prevalence 5 - 15 %  80% toxicita COX - mediovaným mechanismem

NSA - indukované entero-kolopatie

• • prevalence 8 - 20 %  70% toxicita jiným než COX - mediovaným mechanismem ?

( Larkai 1989, Morris 1992, Wallace 1997 )

Intestinální vředy

•

Morris 1992

65 pts krvácení  46 pts NSA  19 pts eroze, vředy enteroskopicky •

Langman 1985

249 pts NSA  21 pts vředy 464 pts bez NSA  

prevalence 8,4%

3 pts vředy 

prevalence 0,6%

autopsie •

Lengeling 2003

40 pts vředy v terminálním ileu při koloskopii

NSA 76% x non-NSA 11%

Intestinální striktury

•

stenózy mnohočetné

•

2-4 mm silná septa mohou napodobovat fyziologické plicae circularis

•

striktury po celecoxibu (COX-2)

(Adis 2004)

•

striktury tračníku

(Bjarnasson 1987)

•

Klasické NSA zvyšují riziko exacerbace IBD

•

Felder, 2000

60 pts  62 pts  IBD  IBS  NSA  NSA 

zánětlivá aktivace 31% * zánětlivá aktivace 2% * intestinální CD > ileocekální CD > kolonická CD

•

COX-2 inhibitory zvyšují riziko exacerbace IBD

•

Biancone, 2004

45 pts inaktivní IBD  koxiby 

22% aktivace kolonická 23% aktivace intestinální

•

Matuk, 2004

33 pts inaktivní CD  rofecoxib/celecoxib 

39% aktivace

Diferenciální diagnostika - TRAČNÍK Příčiny zánětlivé

• • • • • • • • •

ulcerózní kolitida kolagenní kolitida mikroskopické kolitidy postradiační kolitidy divertikulitida Behcetova nemoc pneumatosis coli NSAID kolitida chron. granulomatózní choroba

•

malakoplakie Příčiny infekční

• • • • • • • • • • • • •

AAC Yersinia enterocolitica tuberkulóza amébiáza Endolimax nana schistosomiáza Entameba histiolytica syfilis Lymphogranuloma ven.

cytomegalovirus spirochéta chlamydie gonorea HIV asociované

• • • • • • • •

giardiáza kandidiáza herpes simplex cytomegalovirus kryptosporidióza Kaposiho sarkom Entameba coli histoplazmóza

Irvine, Hunt ( 1997 )

Infekční kolitidy 22-38% suspektních IBD kolitid má infekční příčinu

( Tedesco 1983, Waye 1992 )

Podobnost makroskopická s CD

•

amébová kolitida Dg.: tryfozoidy ve slizniční biopsii

•

tuberkulóza Dg.: 75% pozitivní kultivace +

•

+ histologie 50% pozitivní plicní nález schistosomiáza Dg.: 11% vajíčka Schistosomy ve stolici Asie, Afrika, Střední Východ

• • • • ••

Larsson ( 1991 ) Shah ( 1992 ) Mohamed ( 1990 )

Podobnost makroskopická s CD

Yersiniová kolitida

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Dg.: kultivační průkaz ve stolici

Podobnost makroskopická s UC/CD

Antibiotic-associated-colitis Pseusomembranózní kolitida 40% Clostridium difficile 90-100%

Kishida ( 1992 )

Dg.: anamnéza klostridiový toxin A

Podobnost makroskopická s UC/CD

Cytomegalovirová kolitida

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Mentec ( 1994 )

Dg.: ( sérologická ) DNA/RNA genetický průkaz rychlý test z biopsie

Diferenciální diagnostika - UC x CD

*

Pera ( 1987 )

: 357 pts … 606 koloskopií a) správná dg. = 89% b) chybná dg. = 4% c) indeterminovaná kolitida = 7% UC CD

• • • • • • • • • •

postižení rekta difúzní/kontinuální postižení chybění cévní kresby erytém/hleny/krvácení fragilita/granularita striktury pseudopolypy slizniční můstky zánětlivé tumory mikroulcerace • • • • možnost absence postižení rekta asymetrie/segmentarita postižení chybění cévní kresby erytém/hleny/krvácení Histologie ???

Správné hodnocení = skorovací systém • pseudopolypy • • slizniční můstky zánětlivé tumory • • • • • • lineární/serpiginózní vředy diskoidní vředy v normální sliznici snížená distenzibilita obraz dlažebních kostek píštěle perianální postižení

Endoskopie v diagnostice IBD

TECHNICKÉ POZNÁMKY

Endoskopie v diagnostice IBD Fosfátové soli

 Na 2 HPO 4 . 12H 2 O – disodium phosphate  Na 2 HPO 4 . 2H 2 O – sodium dihydrogen phosphate

Makrogol rovnocenné

(Sohn 2008, Cyrany 2008)

Projímadla osmotická (citrát hořečnatý) a stimulační Kontraindikace:



fosfátová nefropatie

 

renální selhávání

Indukce zánětlivých změn !!!

hyperkalcémie, hyperparathyreóza

  

terapie inhibitory angiotensin konvertujicího enzýmu terapie blokátory receptoru pro angiotensin (sartany) terapie NSAID

Očista tračníku před koloskopickým vyšetřením

Cyrany J., Rejchrt S., Pintér M. et al., Folia Gastroenterol Hepatol, 2008,6(3)

Endoskopie v diagnostice IBD Specifika přípravy ke koloskopii u pacientů s IBD:

       průjem jako průvodní příznak choroby přítomnost stenóz trávicí trubice přítomnost vnitřních fistulací nepříznivý nutriční stav riziko indukce toxického megakolon riziko indukce masivního krvácení stavy po vícečetných nitrobřišních operacích

specifika techniky koloskopie při IBD

Endoskopie v diagnostice IBD

ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKCE

CD

40-60%

věk při stanovení dg.

A1: <40 let A2: ≥40 let

0,5-1% 25-30% 11-26%

Lokalizace L1: term.il.

L2: kolon L3: ileokolon L4: horní GIT

30-40%

• • charakteristika

De Dombal 1971

typ perforujicí typ fibrostenozujicí

• • •

Greenstein 1984

typ C-zánětlivý

B1: nestenozujicí, Neperforujicí B2: penetrujicí

(Vienna 1998)

UC

E1 – proktitida Postižení rekta E2 – levostranný tvar E3 – extenzivní tvar

(Montreal 2005)

Postižení rekta – sigmatu – descendens Postižení orálně od lienální flexury • • •

Mařatka 1980

lehký tvar střední tvar těžký tvar

• •

Allan 1997



distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida

ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKACE

Endoskopické hodnocení slizničních změn - CD

Blackstone 1984

a b c d klidové stadium ( setřelá cévní kresba, granularita ) lehká aktivita ( fokální nebo difúzní erytém ) střední aktivita ( vředy

 

5 mm,



5/10 cm ) silná aktivita ( vředy

 

5 mm,



5/10 cm ) a b c d

CDEIS

Mary ( 1989 )

Crohn´s Disease Endoscopic Index of Severity

•

Záznam popsaných změn rektum - sigma - descendens - transversum - ascendens - ceacum

a) normální sliznice b) pseudopolypy c) zhojené vředy d) erytém e) edém f) aftózní vředy g) povrchní a mělké vředy h) hluboké vředy i) neulcerózní stenózy j) ulcerózní stenózy •

% plochy postižení nemocí

•

% plochy postižení vředy

Aktivita CD – Mayo score

Aktivita CD – Mayo score

PDAI – Perianal Disease Activity Index



Klasifikace perianální CD

vztah k linea dentata

nízké x vysoké

vztah ke sfinkterům

(Parks 1976 + AGA 2003) a subkutánní, pod sfinktery b intersfinktericky c transfinktericky d suprasfinktericky e extrasfinktericky

1) simplexní:

nízká, 1 otvor, Parks a,b

2) komplexní:

vysoká, Parsk c,d,e větvená, absces, penetruje

Endoskopie v diagnostice IBD

NOVÉ TECHNIKY = NOVÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI ?

Diagnostická koloskopie

• • • • • • • Klasická endoskopie – koloskopie

disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii

Chromodiagnostika

barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007

Endoskopy se ZOOM technikou

vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur

OCT (optická koherentní tomografie)

posouzení hloubky infiltrace

NBI (Narrow Band Imaging)

filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice

Konfokální mikroskopie

zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické

EndoCytoskopie

Diagnostická koloskopie

• • • • • • • Klasická endoskopie – koloskopie

disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii

Chromodiagnostika

barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007

Endoskopy se ZOOM technikou

vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur

OCT (optická koherentní tomografie)

posouzení hloubky infiltrace

NBI (Narrow Band Imaging)

filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice

Konfokální mikroskopie

zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické (Kopáčová 2007)

EndoCytoskopie

Field of view: 500x500µm Range: 0-250µm Lateral resolution: <1µm

Normální sliznice tračníku

Intraepiteliální karcinom

Endoskopie v diagnostice IBD

IBD A RIZIKO NEOPLAZIE

1.

2.

   

3.

4.

 

Sekundární prevence CrCa

Depistáž – masový screening

nad 50 let věku, SOK tří po sobě následujicích stolic. Výsledky: 80-90% CrCa, 50-60% polypů tračníku – program vyšetření bezpříznakových jedinců

Časná diagnostika – koloskopie

0.1%.

–

následně na základě pozitivity depistáže a u rizikových skupin s částí diagnostickou a terapeutickou. Riziko perforací

Profylaxe – endoskopická polypektomie Dispenzární programy

– snížení rizika CrCa o 76-90% – dlouhodobé sledování rizikových skupin:

všechny heriditární formy polypoz - zařazení mezi 10.-12.rokem věku non-heriditární polypozy Lynch I. a II. - začátek dispenzarizaci ve 25 letech, SOK 1x ročně, koloskopie 1x za dva roky, od 35.roku věku 1x ročně - 1.stupně SOK od 40.let věku 1x ročně Polypoza střevní v minulosti – dispenzarizace dle stupně dysplazie IBD

  Přítomnost PSC

Riziko CrCa ≤ 15%

Histomorfologie zánětlivé tkáně Dysplazie v terénu UC • •

LGD v prvním deceniu IBD je spojena s inflamační reakcí

Histomorfologie v terénu bez makroskopické léze

problém hodnocení : renomovaní patologové ( 1.= 22x HGD, 2.= 10x HGD, 9x LGD, 3x negativní – Connell 1994 )

•

25% CrCa nemá v okolí dysplazii

•

LGD nebo HGD v terénu DALM = 40% CrCa peroperačně

•

50% UC s LGD má do 5. let HGD nebo CrCA

(Jonsson 1994, Eaden 2001, Munkholm 2003, Vleggaar 2008)

Ca + IBD

Morfologie kolon Makroskopicky terén bez lézí               

30 biopsií 90% pravděpodobnost záchytu dysplazie

?

              

Rubin 1992 Choi 1993 Bernstein 1995 Rex 1999

negativní

Histomorfologie zánětlivé tkáně Screening  dysplazie  postup

0. měsíc LGD HGD DALM 3.-6. měsíc 1.-2. měsíc LGD HGD molekulární markery kompletní dysplazie a nádorových změn kolektomie

Lennard-Jones 1995 Korelitz 1995 Lukáš 1998 Jablonská 2000 Munkholm 2003

Morfologie kolon DALM + ALM dysplazie DALM=kolektomie

Endoskopie v diagnostice IBD

IBD A POLYPÓZA…..

•

DIAGNOSTIKA zánětlivý polyp bez dysplazie? - LGD? - HGD? - hyperplastický polyp? - adenom? - karcinom?

•

TERAPIE žádná? - endoskopická? - chirurgická?

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

výskyt •

30 - 50 % nemocných s IBD kolon

( de Dombal 1966, Goulston 1969, Hinrichs 1968, Jalan 1969, Gillen 1994, Rhodes 1996 )

•

Kitiyakara et al.

( Gut 2002, Suppl 1, A78 )

150 pts UC



46 pts polypy



30,6%

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

výskyt

SOUBOR 1995 - 2002

IGEK Brno - Bohunice

Dg.

počet UC 164 CD celkem 122 286 polypy % 89 54,2 82 171 67,2 59,8

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

adenomy •

sporadické adenomy jsou u IBD vzácné

( Frič 1993, Gillen 1994, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) •

adenomy jsou častější v zánětem nepostiženém úseku. Protektivní vliv ?

( Frič 1993, Ahnen 1995, Kitiyakara 2002 ) •

adenomy v zánětem postiženém úseku - cave DALM léze

( Itzkowitz 1995 ) •

Kitiyakara et al.

150 pts UC

 ( Gut 2002, Suppl 1, A78 )

46 pts polypy



2 adenomy



1,3%

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

adenomy

SOUBOR 1995 - 2002

IGEK Brno - Bohunice

Dg.

počet polypy adenomy UC 164 89 3 * CD 122 82 0 celkem 286 171 3 * * muži 64 a 68 let ( trvání UC 10,6 roku ) lokalizace zánětem postižený úsek + ileosigmoideo -anastomóza.

* 1x recidiva ve 2. roce % 3,3 1,8 DALM léze 0 0 0

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

hyperplastické polypy •

hyperplastické polypy mají histogenezu analogickou adenomům ( prodloužení + štěpení slizničních krypt )

( Wong W-M 2002 ) •

dlouhodobá UC má podobnou histogenetickou charakteristiku ?

( Levin 1991, Burmer 1992 ) •

Kitiyakara et al.

( Gut 2002, Suppl 1, A78 )

150 pts UC



46 pts polypy



4 metaplastické polypy ( hyperplastické polypy ? )

•

muž, 26 let

•

CD - 6 let, remise

•

hyperplastický polyp

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

zánětlivé polypy „pseudopolypy“ •

mechanismy vzniku : 1. proliferace granulační tkáně do polypoidních uzlů, 2. re-epitelizace z izolovaných kongestivních a edematózních slizničních ostrůvků na okrajích ulcerací.

( Riddell 1997 ) •

výsledek dlouhodobého zánětu? výsledek vysoké aktivita zánětu? indukční faktor relapsů?

( Gillen 1994, Burmer 1992, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) •

problémy diff. dg.: juvenilní polyp - LGD - HGD - DALM

( Riddelll 1997, Frič 1993, Itzkowitz 1995 ) •

Kitiyakara et al.

( Gut 2002, Suppl 1, A78 )

150 pts UC



46 pts polypy



38 zánětlivé polypy



82%

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA -

zánětlivé polypy „pseudopolypy“

SOUBOR 1995 - 2002

IGEK Brno - Bohunice

Dg.

UC CD celkem počet 164 122 286 polypy 89 82 171 zánět. polypy 87 81 168 % 98 99 98

POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE

• • • •

karcinom adenom DALM léze zánětlivé polypy s dysplazií

* * *

chirurgická terapie endoskopická terapie stagingové programy

°

zánětlivé polypy bez dysplazie

?

* *

*

nemají maligní potenciál nemají být řešeny, pokud nejsou spojeny s komplikací ( obturace, krvácení ) jsou „rezervoárem“ aktivity ?

( Mařatka 1999, Lukáš 1998, Ahnen 1995 )

POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE ENDOSKOPICKÁ

Rizika vyplývající z histomorfologické charakteristiky zánětu

•

krvácení při polypektomii

•

vředové léze po APC ošetření

•

riziko poškození podslizníčních struktur ( APC větších polypů - jednorázové ošetření )

•

riziko větší při CD ?

( IGEK 2001 - CD levého kolon - muž 27 let, poly pektomie vícečetná - krytá střevní perforace )

Chronicky aktivní UC se zámětlivou polypózou ( ASA + GCS + AZA ) II. 2003 polypektomie + APC IV. 2003

Endoskopie v terapii IBD

BALONOVÉ DILATACE

Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE

     

13 studií = 347 pts 86% pooperační striktury Skiaskopická kontrola ……..

58% dilatací s déletrvajicím efektem medián efektu 33 měsíců 2% závažných komplikací multivariabilní analýza: efektivní balonová dilatace striktur ≤4cm

(Hassan C, Alim Pharm Ther 2007)

Endoskopie v terapii IBD

BALONOVÉ DILATACE + INTRASTRIKTURÁLNÍ INJEKCE

Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE + INJEKCE GCS

   

malé soubory East 2007 – 13 pts Jiné látky……..

7 placebo + dilatace, 6 triamcinolon + dilatace nedošlo k redukci redilatací při srovnání obou metod

(East JE, Clin Gastro Hep,2007)

Endoskopie v terapii IBD

BIODEGRADABILNÍ STENTY

Bureš J., Folia Gastro Hep 2009