Přínos a úskalí antikoagulační léčby

„Nová perorální antikoagulancia aneb návod na použití v praxi“

Robert Náplava IK KNTB Zlín

Ideální antikoagulační lék

         vysoká specificita účinku v koagulační kaskádě rychlý a spolehlivý účinek široká terapeutická šíře parenterální i perorální aplikace fixní dávka bez nutnosti složité titrace bez nutnosti pravidelné monitorace bez lékových a potravinových interakcí možnost rychlého ukončení účinku ( antidotum ) příznivá ekonomika

Warfarin

   Warfarin užívá pouze polovina indikovaných pacientů ( Go A et al. Ann Intern. Med 1999; 131: 927-34 Úspěšná kontrola INR ( v th.mezích ) je jen 66% ve studiích a ještě méně v klinické praxi ( jen 44% ) Nízké náklady

Co máme nyní k dispozici

    Warfarin Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivoraxaban) Eliquis (apixaban)

NOAC

 UFH, LMWH, Fondaparinux

Kolik pacientů dlouhodobě léčíte novými antikoagulancii ? ( NOAC ) 1.

2.

3.

4.

5.

0 pacientů méně než 10 10 – 20 20 – 30 více než 30

Mechanismus působení

Farmakologická charakteristika nových perorálních antikoagulancií

Dabigatran ( Pradaxa )

mechanismus účinku inhibice trombinu nástup účinku maximiální efekt poločas 30-60 minut 2-3 h 12 - 14 h Dávka Ortopedie:1 x 220 mg, 1 x 150mg

Fibrilace síní 2 x 150 mg nebo 2 x 110 mg Renální vylučování

80% ( dialyzovatelný )

Rivoraxaban ( Xarelto )

inhibice Xa 30-60 minut 2-4 h 7 - 11 h

Apixaban ( Eliquis )

inhibice Xa 30-60 minut 2-4 h 12 h Ortopedie : 1 x 10 mg

Fibrilace síní : 1 x 10 mg nebo 1 x 15 mg

Žilní tromboza : 2 x 15 mg 3 týdny potom 1 x 10 mg 35% (dualní ) Ortopedie 2 x 2,5 mg

Fibrilace síní : 2 x 5 mg nebo 2 x 2,5 mg

25% (dualní )

NOAC – lékové interakce

Kdo, kdy a jak ?



Preskripční omezení : INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI

   Non-valvulární FS v sekundární prevenci Non-valvulární FS v primární prevenci ( + ≥ 2 faktory : srdeční selhání/≤ EF40%, hypertenze, věk ≥70 let, DM) Trombóza žilní ( 3-6-12 M dle typu ) jen Xarelto !



Jen pří kontraindikaci Warfarinu !! :

Nemožnost pravidelných kontrol INR    Nežádoucí účinky pří léčbě W Nemožnost udržet INR v th mezích ( 2 ze 6 měření ) Rezistence na warfarin ( denní dávka 10 mg)

Pradaxa – dávkování

 Doporučená denní dávka pro většinu pacientů : 2 x 150 mg  Redukce dávky na 2 x 110 mg - U starších pacientů nad 80 let Užívajících verapamil Vyšší riziko krvácení Vysoké náklady ( 2 200 Kč/1M vs. 50-80 Kč/1M )

Xarelto : dávkování

 U fibrilace síní 1 x 20 mg 1 x 15 mg pří snížené funkci ledvin (15 -50 ml/min ) Užívat s jídlem U žilní trombozy : 3 týdny 2 x 15 a dále 1 x 20 mg

NOAC : přechod z LMWH

-

2 - 0 hodiny NOAC

Podat 0 2 hod. před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby

Přechod z warfarinu na NOAC

Přerušit léčbu warfarinem, přípravek Pradaxa/ Xarelto podat jakmile je hodnota INR < 2,0

Warfarin INR< 2 NOAC

Přechod na parenterální antikoagulační léčbu z NOAC

NOAC STOP 12 hodin (24 hodin)

Jak u kardioverze

   Data jsou známa jen pro dabigatran ( studie RE-LY ) Kardioverze je pří léčbě dabigatranem bezpečná Doporučení : 3 týdny před ≥ 4 týdny po kardioverzi

Jak u AKS a po PCI

      

Dočasně vysadit NOAC pří AKS

Zahájit léčbu DAPT ( ASA 150-300 mg loading a 100 mg udržovací dávka + ticagrelol/prasugrel/clopidogrel. Nejsou data pro NOAC a dlouhodobé podávání nových ADP inhibitorů.

Po odeznění efektu NOAC parenteralní antikoagulace cca za 12 hodin , fondaparinux je preferován pro nižší riziko krvácení v našich podmínkách lze i UFH/LMWH ( enoxaparin), nepodávat IIB/IIIA.

Preference radiálního přístupu, BMS stenty eventuelně i POBA/CABG. Periprocedurálně pří PCI heparin nebo bivaluridin dle zvyklostí cathlab bez ohledu na poslední podání NOAC. Vyvarovat se IIB/IIIA mimo „bail-out“ indikaci.

Po PCI zkrátit co nejvíce délku podávání DAPT event triple therapie

Nejsou data pro ticagrelol/prasugrel + W/NOAC

Jsou data pro clopidogrel + warfarin ( WOEST study ), pro kombinaci s NOAC je méně dat.

Jak před operací

 Peroperační režim ovlivňuje : farmakokinetika, renální funkce , riziko operačního krvácení ( neurochirurgie, kardiochirurgie, cévní operace )     Pradaxa : ( vylučován ledvinami ) Stop 24 hodin před operací s běžným rizikem krvácení Stop 48 hodin při vyšším riziku pooperačního krvácení Stop déle : přes snížené funkci ledvin ( až 4 dny )   Xarelto : ( duální vylučování ) Stop 24 – 48 hodin před operací  Znovu nasadit v nižší dávce po operaci a pokud není zvýšeno riziko krvácení obnovit původní dávku NOAC jako před operací

Pacient krvácí

       Není antidotum – vyvíjí se Nedostupnost monitorace ( Hemoclot, aPTT u dabigatranu ) Zastavit podávání NOAC Léčit krvácení dle standardních pravidel Koncentráty protrombinového komplexu ( FEIBA ), rFVIIa ( NovoSeven) Hemodialýza u dabigatranu Nefunguje vit.K, protamin sulfát, nejsou zkušenosti s antifibrinolytiky ( tranexamova k, aminokaproova k.)

Závěr

1.

2.

3.

Nové antikoagulancia jsou potenciálně vhodné pro mnoho našich pacientů s fibrilací síní.

Jsou účinné a bezpečné. V mnoha ohledech jsou stejné nebo lepší než konvenční warfarin.

Při úhradě ZP je nutné dodržovat a sledovat aktuální preskripční omezení.

Použitá literatura

    Monografie : Fibrilace síní - novinky v léčbě 2013, Táborský M. a kol. , nakladatelství Axonite European Heart Rhytm Association, Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patiens with non valvular atrial Fibrillation. Heidbuchel H. et all. Europace (2013) 15, 625–651 ESC guidelines pro léčbu FS Úhradová vyhláška 4-2013