Transcript přednášku
Farmakoterapie chronické bolesti MUDr. Dvořáková Petra Definice: • Trvalá bolest přetrvávající déle, než je doba nutná k běžnému zhojení rány. • Délka je obecně definována jako bolest trvající déle než 3 měsíce. Přidružené potíže: • Deprese • Snížená schopnost sebeobsluhy • Poruchy spánku • Snížení společenského uplatnění Farmakologické možnosti: • Paracetamol • Nesteroidní antirevmatika: – neselektivní – cyklooxygenaza-2 selektivní • Opioidy: • • • • – slabé – silné opioidy Lokální anestetika Antikonvulziva Antidepresiva Hypnotika Paracetamol • Dávka: dlouhodobě max. 2,5g/ den • KI: hepatální insuficience akutní hepatitis hemolytická anemie • Interakce: s antikoagulancii prodlužuje INR zvyšuje sérovou hladinu chloramfenikolu Kombinované preparáty: • Účinná látka Tramadol: Zaldiar Dávka : 2 tbl./ den, max. 8 tbl./den KI + interakce: viz tramadol + paracetam. • Účinná látka Kodein: Korylan, Talvosilen F Dávka: 1-2 tbl./ den /4 hod. max. 10 tbl. KI: alergie na opioidy, renální + hepatální insuficience , Asthma, CHOPN, nitrolební tlak NSA - deriváty kys. octové: Diclofenac, indomethacin supp. • Dávka: 50 -150 mg rozděleně 3x denně děti pouze u juven. idiopat. artritis • KI:VCHGD, srdeční selhání, krvácení do CNS , poruchy hematopoezy, III. trimestr gravidity snižuje plodnost • Interakce:Kortikoidy, SSRI – zvýš. krvácení K+ šetřící diuretika – hyperkalemie Digoxin - zvýšení hladiny Deriváty sulfonylurey – hladina cukru NSA – Oxikamy: meloxikam, piroxikam Exacerbace osteoartrosy, revmatoid. artr. • Recoxa, Movalis … Dávka: 7,5 mg, max. 15 mg p.o./ den starší 15 let • Flamexin.. Dávka: 20 mg p.o./ den NSA - deriváty kys. propionové: ibuprofen, ketoprofen, • Ibalgin, Brufen: Dávka: 1,2-1,8 mg/ den, max. 2,4 mg / d vyšší dávky u zánětlivých forem • Ketonal, Profenid: Dávka: 100-200 mg/ den • Dexoket 25: Dávka: 25 mg/8 hod., max. 75 mg/ den NSA inhibitory cyklooxygenyzy-2 • Arcoxia Dávka: 30-120 mg/ den !!! Zvýšené riziko trombotických příhod Nevhodné pro terapii chronické bolesti NSA - Nimesulid • Nimesil, Aulin, Coxtral … Dávka: 100 mg 2x denně Max. délka terapie 14 dní KI: hepatopatie horečnaté onemocnění zbylé KI pro NSA děti do 12 let Slabé opioidy - tramadol • Tramadol, Tramal,Tramabene, Tralgit • Nejvíce používaný slabý opioid v ČR • Nociceptivní i neuropatická bolest • Opioidní receptory + SNRI aktivita • Obtížně odstranitelné abúsy Slabé opioidy: tramadol Dávka: 100mg/ 12 hod, max. 200mg/12 h. Léková forma: kapky, čípky, tablety KI: - intoxikace léky ovlivňující CNS - IMAO – i 14 dní po vysazení - nezaléčená epilepsie - léčba sy. z odnětí opioidů Slabé opioidy - tramadol • Interakce: IMAO – serotoninový syndrom Karbamazepin – snížená analg. Tricyklická AD – křeče SSRI – křeče Warfarin – zvýšení INR • NU: závratě, bolest hlavy, ospalost nausea, zácpa Slabé opioidy - dihydrokodein • DHC – continuis • Dávka: 60mg/ 12 hod. max. 120mg/12h. • !!:Hypothyreosa snížení dávky Renální insuficience snížení dávky IMAO Obstipace, obstrukce střev • KI: CHOPN Slabé opioidy - dihydrokodein • Interakce: zvýšení účinku antitusik snížení účinku expektorancií TAD zvýšení respirační deprese • Nežádoucí účinky: nausea, zvracení obstipace, pruritus Silné opioidy: Přírodní alkaloidy Morphin MST continuis Sevredol Vendal Hydromorfon Palladone SR Oxycodon Oxycodon Oxycontin Deriváty fenylpiperidinu Fentanyl Der. oripavinu Buprenorfin Durogesic empl. Fentanyl empl. Transtec empl. Silné opioidy: • Dávka: přísně individuelní nejnižší možná dávka • Před zahájením terapie důkladná domluva s pacientem, uzavřít léčebnou dohodu • Pac. poučit o možných nežádoucích účincích Silné opioidy: • KI: Odvykací terapie Poškození dechového centra Terapie IMAO Myastenia gravis Delirium tremens Gravidita • NU: Závratě, cephalea, obstipace, pruritus Adjuvantní analgetika: • Léky neanalgetické řady, používané k léčbě bolesti • Antikonvulziva: neuropatická bolest vystřelující bolest • Antidepresiva: pálivá bolest • Kombinace obou: nociceptivní bolest neuropatická bolest Antikonvulziva: • Fenytoin – Epilan – neuralgie trigeminu Dávka 300 mg/ den - tachyfylaxe • Clonazepam - Rivotril - profylaxe migren Dávka : 1-4 mg večer • Karbamazepin - Neurotop – neuralgie V. Dávka: 2x 100 mg/ d, do 600 - 900 mg/ d. Antikonvulziva • Valproát sodný - Depakine postherpetická polyneuropathie, profylaxe migren • Gabapentin – Neurontin - neuropatie, neuralgie, profylaxe migren • Pregabalin - Lyrica polyneuropathie, neuralgie Antidepresiva: • TAD: neuropatická bolest, cephalea Amitriptilin 25-150 mg • SSRI • Anxiolitika: Butyrofenon – Haloperidol – NU opiátů Benzodiazepiny: 70% závislosti pouze Clonazepam Nefarmakologická terapie: • Rehabilitační programy • Kognitivně – behaviorální terapie • Invazivní metody: opichy neuromodulace Závěrem: • Multidisciplinární přístup • Trpělivost • Dohoda – důvěra - spolupráce