Transcript Amidy

Lokální anestezie v zubním
lékařství
LOKÁLNÍ ANESTETIKA
-uzavřením sodíkového kanálu tlumí vedení vzruchu
nervem
Chemická struktura:
1. lipofilní aromatický kruh - odpovídá za délku a
intenzitu účinku
2. ionizovatelný konec (aminová část) – určuje průnik
anestetika -neionizovaná= průnik
-ionizovaná=blokuje Na+ kanál
3. spojovací řetězec - esterová nebo amidová skupina.
Chemická
struktura lokálních
anestetik:
AMIDY
ESTERY
Lüllmann a kol. Farmakologie a toxikologie, Grada 2004
Amidy – stabilnější, delší působení
metabolizace v játrech – cytochromy P450
POZOR u pacientů s poškozenými játry
(biologický poločas u lidokainu se z 1,5 až 2 hodin u
zdravého člověka prodlouží na dvoj- i vícenásobek u
osob s těžkým postižením jater)
Estery – méně stabilní
metabolizace probíhá v plazmě (pseudocholinesteráza)
- většinou kratší působení
Amidy:
1. POZOR na induktory CYP3A4 (rifampicin)
2. POZOR na inhibitory CYP3A4 (některá
makrolidová a azolová ATB)
nebo inhibitory CYP1A2 (fluvoxamin)
3. POZOR na kinetické interakce (midazolam nebo
alfentanil)
• slabé base (pKa většiny anestetik mezi 7,7-9,1)
- rozpustnost závisí na stupni ionizace (pozor na
aktuální pH tkáně – zánět!)
sodíkový kanál je přístupný pouze z nitrobuněčné
strany membrány
• většina lokálních anestetik špatně působí v
zánětlivé tkáni (kyselé pH, které zvyšuje ionizaci
anestetika).
• Opakované podání při anestezii může vést k
tachyfylaxi, která je pravděpodobně způsobena
vyčerpáním pufrovací kapacity tkáně v místě
aplikace (roztoky anestetik mají nízké pH)
• = vzestup ionizované složky lokálního anestetika
Tachyfylaxe
po opakovaném
podávání
efedrinu(pokles
(pokles vlivu
vlivu na
ylaxe
po opakovaném
podávání
efedrinu
naTK)
TK
E
E
0
edrinu
5
E = podání efedrinu
10
E
15
20
25
30
min
Alergické reakce
Estery – metabolizací vzniká kys. para-aminobenzoová
=  alergizace; účinek sulfonamidů!
Amidy – pravděpodobně méně časté alergické reakce
(ale POZOR - podávají se v praxi častěji než estery!)
Časté jsou alergické reakce na pomocné látky –
paraben nebo různé antioxidanty, které jsou součástí
roztoku anestetika
Toxicita
1. Neurotoxicita – kovová chuť v ústech, parestezie
jazyka a kolem úst.
Vyšší koncentrace – závrať, tinnitus, spavost.
Nejvyšší koncentrace – svalový třes, záškuby, křeče –
následuje útlum CNS, nestabilita oběhu, zástava dechu.
Křeče lze zvládnout podáním diazepamu nebo
midazolamu.
2. Kardiotoxicita – blokáda Na+ kanálů = zpomalení
až přerušení vedení vzruchu myokardem (pozor na
BUPIVAKAIN!!!)
- bradykardie (možno podat Atropin), poruchy
srdečního rytmu, snížení srdečního výdeje
(Pozn.: lidokain se používá i jako antiarytmikum
třídy 1b při komorové tachyarytmii)
-Většina anestetik působí vazodilatačně –
přidávají se vazokonstrikční přísady (adrenalin,
noradrenalin, korbadrin)
- důležitá pro působení anestetika, snižuje jeho
odplavování do systémové řečiště
-zvyšuje neuronální uptake a tím i dostupnost pro
receptory v místě podání
-anestetický účinek se prodlužuje
-přehlednost operačního pole
Lékové interakce adrenalinu
1. Adrenalin vs TCAD
(amitriptylin, imipramin, dosulepin)
Adrenalin může  TK po TCAD
2. Adrenalin vs kalium nešetříci diuretika
(furosemid, chlortalidon) = adrenalin také K+ =
mohou vzniknout arytmie
3. Adrenalin vs neselektivní β blokátory
(pindolol, propranolol)
Adrenalin cestou α1 =  periferní rezistence =
TK - kompenzován vazodilatací v kapacitním
řečišti (žíly) cestou β2 receptorů. Neselektivní β
blokátory tomu brání.
4. Adrenalin vs I-MAO (selegilin, tranylcypromin)
Exogenně přijatý adrenalin v LA je
pravděpodobně přednostně odbourávám COMT
• U citlivých pacientů může stav po aplikaci lokální
anestezii dočasně nepříznivě ovlivnit jejich
reakční schopnosti
• (POZOR NA ŘIDIČE!)
Dělení lokálních anestetik
Esterová : prokain, tetrakain, chlorprokain
Amidová : lidokain, mesokain, mepivakain, bupivakain,
ropivakain, artikain, prilokain, etidokain
- podle délky působení:
Dlouho působící - tetrakain, bupivakain, etidokain,
ropivakain
Středně dlouho - lidokain, mepivakain, prilokain,
mesokain, artikain
Krátce působící – prokain
• Prokain:
• Ve tkáních se rychle hydrolyzuje – nevhodný k
povrchové anestezii (pomalá difuze vs rychlá
hydrolýza).
• Tetrakain:
• Rozkládán pomaleji, působí dlouhodoběji,
TOXICKÝ – proto pouze povrchová anestezie
Lidokain:
• Působí rychleji, metabolizace (játra) pomalejší = je
použitelný i k povrchové anestezii. Používá se i jako
ANTIARYTMIKUM
• Cimetidin a propranolol zpomalují jeho metabolizaci
Prilokain:
• Při vysokých dávkách – metabolizován na O-TOLUIDIN
= METHEMOGLOBINEMIE
• EMLA krém (lidokain + prilokain)
Mepivakain:
• Vlastní mírný vazokonstrikční účinek (přímé
působení na stěnu cév a ne přes α receptory) =
anestetikum volby u rizikových pac. kde jsou
katecholaminy K.I.
• + opioidy (pethidin) =  toxicity mepivakainu
•
•
•
•
Bupivakain:
POZOR - KARDIODEPRESIVNÍ PŮSOBENÍ !
Ropivakain:
Nižší kardiotoxicita. Má snad i vlastní
vazokonstrikční působení
• Artikain:
• V molekule obsahuje síru (POZOR NA
ALERGICKÉ PACIENTY), obsahuje amidovou i
esterovou vazbu (řazen mezi amido-estery,
nejčastěji ovšem mezi amidy). V krvi se nejprve
štěpí esterová vazba a v játrech se pak mění na kys.
artikainovou.
• K.I. u methemoglobinemie (může ji i způsobit)
• REGISTROVANÁ LOKÁLNÍ
ANESTETIKA
• artikain, bupivakain, levobupivakain,
lidokain, prilokain, tetrakain, mepivakain,
ropivakain, trimekain
• prokain