Transcript Zkrácená verze s doplněnými komentáři v pís

INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY
Trombofilní stavy
Přehled patofyziologie trombofilních stavů a
možností jejich ovlivnění
Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/04.0035
Osnova lekce: Virchowova trias
Trombofilní stavy – trombofílie (vrozené, získané, smíšené) – patofyziologie, medikamenty a zajímavosti:
•
1. Zpomalení krevního proudu
–
Elastická komprese
•
2. Porušení endotelu
–
Endoteliální dysfunkce
•
3. Zvýšená srážlivost krve
–
A. Agregace trombocytů – primární hemostáza
•
Adheze trombocytů
•
Aktivace trombocytů
•
Degranulace trombocytů
•
Agregace trombocytů
–
B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza
•
Vyšší aktivita koagulačních faktorů
–
TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, XIII, …
•
Nižší aktivita antikoagulačních faktorů
–
AT, PC, PS, APC, trombomodulinu,…
–
C. Snížená fibrinolýza
•
Vyšší tvorba fibrinu
–
PAI,…
•
Nižší fibrinolytická aktivita
–
Plasminogen, t-PA, …
Úvod
• Trombotické cévní komplikace - vedoucí příčinou
nemocnosti a úmrtnosti
• Každoročně 1 úmrtí na plicní embolii, 2–4 úmrtí na
mozkovou příhodu a asi 5 úmrtí na infarkt myokardu na
1000 obyvatel [1]
• Trombóza - rozhodující příčinou:
–
–
–
–
–
–
–
–
Infarktu myokardu (IM)
Mozkové mrtvice (TIA, AP, CMP)
Kritické končetinové ischémie (ICHDK)
Plicní a systémové embolie [1]
Plicní hypertenze
Trombózy žil a posttrombotického syndrom
Intrauterinní růstové retardace, potratů aj.
Mikroangiopatických poruch
Antiagregancia, antitrombotika,
antikoagulancia a fibrinolytika
• Narůstají počty nemocných, kteří jsou indikováni k:
–
–
–
Profylaxi tromboembolické nemoci
Prevenci embolizace v tepenném řečišti
Jsou antikoagulancii léčeni pro vzniklé TE komplikace
• Toho času je v ČR léčeno antikoagulancii asi 2 % populace
–
dlouhodobé podávání v ambulantním režimu
• ACCP Guidelines (American College of Chest Physicians)
–
–
–
Devátá
v časopisu CHEST
mnoho změn vzhledem k registraci nových antitrombotik
•
http://journal.publications.chestnet.org/issue.aspx?journalid=99&issueid=23443&direction=P
• 3 nová antikoagulancia již v indikaci:
–
Profylaxe TE po ortopedických výkonech
• Zkouší se v:
–
–
–
–
–
Prevenci ischemických příhod
U fibrilací síní
u umělých chlopní
v profylaxi flebotrombóz mimo ortopedické stavy
v léčbě akutní žilní trombózy a její sekundární prevenci
Orientace v rozsáhlé
problematice = patofyziologie
strukturovaně před očima
1. Zpomalení krevního proudu
•
Rozšíření řečiště (x okolní svaloviny):
– Varixy (DK, jícnové, hemeroidy aj.), venektazie, cévní
malformace, immobilizace – ležící pacient, ochrnutí
– Fibrilace síní
•
Stáza před překážkou (zúžení):
– Trombózy, flebedém, ateroskleroza, st.p. IM, CMP
– Ateroskleróza
– Nádory
– Dlouhé sezení, sádrová fixace, chybně nasazená
kompresivní pomůcka, těhotenství, obezita aj.
– Plicní hypertenze, portální hypertenze
•
Pokles krevního tlaku (celkově):
– Operace, dehydratace, let letadlem (3h+ cca 4 týdny
před / po OP), selhávání srdce, ležící pacient,
průjmy, pocení, popáleniny, krvácení, vazodilatace
(zánět, šok, hypertermie aj.), exsudace do střeva, aj.
Vysoká viskozita krve
– Leukémie a nádory obecně vč. nadprodukce
protilátek, autoimunity, polycytemia vera, lymfomy,
paraproteinémie, aj.
– Dehydratace, metabolické X, talasemie, srpk. anemie
apod.
– Hyperkoagulační stavy obecně (zvýšená aktivace,
nadprodukce, x degradace)
•
•Zúžení řečiště /aktivace ok. svaloviny:
•Kompresivní punčochy a podkolenky, lymfoven,
kompresivní bandáž
•Odstranění povrchových varikozních žil (vena safena
magna) – flebektomie, stripping aj.
•Aktivace žilně svalové pumpy - RHB
•Defibrilace, terapie srdečního selhávání aj.
•Odstranění překážky – dle příčiny:
•Operace/jiné zmenšení nádoru, stenty,
trombektomie, trombolýza, mobilizace, redukce
hmotnosti, terapie příčiny…
•Udržení krevního tlaku a průtoku:
•Hydratace vč. i.v., transfúze, kardiotonika,
antiarytmika, kardiostimulátory aj.
•Časná mobilizace + RHB vždy
•Kostní fixace, endoprotézy aj. ortopedické
rekonstrukce hřeby a dlahy
•Snížení viskozity krve
•Hydratace,plasmaferézy, leukaferézy aj.
•Hypolipidemika, kompenzace DM aj.
•Rheologika: Pentoxifylin, Naftidrofurylem, Alprostadil,…
•Antiagregancia, Venotonika:
•Rostlinné: escin, rutosidy, diosmin, vitis viniferae seminis
extractum, rusci extractum + hesperidini methylchalconum
•Semisyntetické: tribenosid, troxerutin
•Syntetické: calcii dobesilas
Zpomalení krevního proudu:
Flebedém u posttrombotického syndromu
Stáza krve
Žilní hypertenze
-
+kapilární permeabilita
-
flebedém
Agregace a migrace erytrocytů
-
hyperpigmentace
Adheze neutrofilů
-
hypodermitis
Fibroskleróza podkoží
-
lipodermatoskleróza
Alterace lymfatických kapilár
-
flebolymfedem
Léze endotelu
-
atrofie blanche
CVI
ulcus cruris
!!!
Komprese
2. Endotel
Povrch endotelu cca 500-1000 m2, hmotnost cca 1,5–3 kg
• Výměna metabolitů – semipermeabilita
• Regulace průsvitu cévy
–
Produkce vazodilatačních působků
•
•
•
–
Produkce vazokonstirkčních působků (důsledkem i proliferace myocytů)
•
–
•
–
Regulace hladin angiotenzinu II, bradykyninu expresí ACE
Vazoadhezivní molekuly endotelu: E-selektin, ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1
Nesmáčivý povrch – porušením aktivace primární destičkové fáze hemokoagulace a
sekundární hemostázy se vznikem nerozpustného fibrinu
Regulace koagulace a antikoagulace (vazba antitrombinu III, produkce trombomodulinu) a
fibrinolýzy (syntéza t-PA, PAI-1)
Reparace (hyperplázií intimy a hypertrofií cévní stěny)
–
•
•
Endotelin-1 (expresi stimulují: např. trombin, oxidovaný LDL, angiotenzin II aj.), TXA2
Adheze trombocytů, leukocytů a prostup
–
–
•
NO - inhibuje expresi adhezivních molekul, adhezi a agregaci trombocytů a apoptózu endotelií
Prostacyklin – PGI2
Endothelium – derived hyperpolarizing factor
TGF beta, FGF, destičkový růstový faktor, interleukin-1, endotelin-1 X NO
Angiogeneze
Pro/proti zánětlivá odpověď
Zánět – koagulace
klopidogrel aj. blok. ADP rec.
ADP rec.
+
Akt. trombocyt
stabilizace trombu
GP IIb/IIIa rec.
CD-40 L abciximab
Protizánětlivě působí též:
•Heparin
•ASA
•Dipyridamol
•Snižuje CRP, vWF,
•Selektivně inhibuje
MCP-1 a MMP-9
•Zvyšuje prod. t-PA
Zvýšená tělesná teplota
CD-40L
T-bu.
CD40
+TF
Adhezivní molekuly pro leukocyty
Metaloproteinázy
Endotel a hemostáza
agregace
dipyridamol, Iloprost
PGI2
EDRF/NO
GPIIb/IIIa + fibrinogen
Heparan-ATIII
x Akt. tromboc.
fosfolipidy
ADPázy
Heparin
GP IIIa
Stabilizace trombocytu
dipyridamol
dabigatran
100 x +
Trombomodulin + trombin = akt. prot. C
drotekogin
Protein S
tifakogin
t-PA
Povrchová
poranění
cévy
x FII
Rec. prot. C
TFPI
vWF
fibrinolýza
K
O
L
A
G
E
N
Ad
ven
ti
cie
Cé
vy
Prvotní komplex
TF-VIIa-Xa
x FVIII, FV
x TF
x PAI-1
dipyridamol
CRP
Sub
en
Hlubší
do
poranění
te
cévy
lu MKF
Myocyty
Prozánětlivé stavy jako riziko TE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Operace, trauma, císařský řez, porod, šestinedělí
Popáleniny, Obezita, Flebitida
Malignita - nádorové onemocnění
Myeloproliferativní onemocnění
Reakce na bakteriální LPS:
Centrální žilní katétr in situ
Do 30-90 min (zánětlivá fáze do 2h)
Autoimunní onemocnění
•Mononukleáry – mRNA pro TF – vylití TF – zvýšení Xa
Behcetův syndrom
•Vyšší TNFalfa, IL-6
Pomalejší fáze s tvorbou II (koagulační fáze 6.-10.h)
Akutní zánětlivé onemocnění
•Vzestup IIa, fragmenty protrombinu 1 a 2
Infekce obecně
•Vzestup TAT (trombin-AT) komplexů – peak 4-6h po
Fibrinolýza
Nespecifické střevní záněty
•Časný vzestup tPA
Cronova choroba
•Následně vzestup PAI-1
•Riziko progrese do DIC při sepsi (generalizace)
Ulcerózní kolitida
Degenerace buněk (nad 10h)
Selhání plic
•Vylití elastáz – poškození okolních buněk – vzestup
rozpustného fibrinu, TF
Věk nad 60 let
•X mikrokapilár se vzestupem laktátu v cirkulaci
Aj.
•Toto potenciuje hepatotoxicitu Aflatoxinu B1
Endoteliální dysfunkce
Funkční poškození endotelu:
•
•
•
•
1. Zvýšená propustnost cévní stěny (NOS) (a depozice)
2. Nedostatečná vazomotorická odpověď na endoteldependentní podněty (sklon
k vazospazmu) (prostanoidy, tromboxany, endotelin)
3. Zvýšená produkce prozánětlivých (IL-1, IL-6, hsCRP, MMP, SAA) a
cytoadhezivních (ICAM-1, VCAM, E-selektin) signálů
4. Oslabení antikoagulačních a fibrinolytických mechanismů (TF, tPA, PAI-1,
vWF) - Tendence k trombóze
– Nízké hladiny Mg – vedou k zánětu a endoteliální dysfunkci, vyššímu CRP, zvýšené
produkci cytokinů, Nucl. Kappa B a k dysf. trombocytů až k trombóze PMID:22907037
• Inhibitory protonové pumpy – známo, že vedou k hypo-Mg od r. 2006. 2011 U.S.
FDA varuje že dlouhodobé užívání může indukovat hypo-Mg PMID:22892510
•
5. Nedostatečná inhibice subendoteliální proliferace (FGF beta, TGF beta, VEGF)
– Ginsenosid Rg3 (ginseng) – může indukovat proliferaci hladké svaloviny a vaskulární
remodelaci
Porušení endotelu
•
•
•
•
•
•
•
Cizí povrchy
Vhodné podmínky pro funkci a
– Katetry, defibrilátory, umělé chlopně, stenty aj.
regeneraci endotelu
Mechanicky zevně
– Trauma vč. operací, angioplastika
= prevence trombóz a
trombembolií, CMP, IM,
Mechanicky turbulentním prouděním / vířením
terapie aterosklerózy,
– Okolí insuficientích chlopní žil, ouška v síních srdce,
diabetu, hypertenze,
hypertenze – bifurkace a zužení tepen, aneurysmata,
cévní malformace, zaškrcení, menší fixace cévy k okolí
dyslipidémií, …..
Prozánětlivé stavy
= nezbytné pro udržení dobré
– Infekce Chlamydophila pneumonia, stafylokok,
funkce všech ostatních
helicobacter p. aj, autoimunitny vč. arteritidy,
orgánů
revmtaická onemocnění, imunokomplexy, vyšší CRP,
flebitidy
= antiageing medicína
Metabolicky (X regenerace, +oxidační stres)
– Dyslipidemie (hypercholesterolémie, oxidované či
1. Symptomy v praxi:
glykované LDL), hyperglykémie, hyperinzulinémie,
•Esenciální hypertenze, erektilní
hypoxie, stárnutí, cytostatika, kouření,…
dysfunkce, postmenopauzální návaly,
– Hyperhomocysteinémie (vč. X MTHFR, X
migrény, angína pectoris, Raynaudův
cystathionbetasyntázy, -B12, -B6, -K.list.,+Met.ve
sy. aj.
stravě),
Termické a radiační poškození (ionizující záření)
– Omrzliny, Popáleniny
Podávání B-vit. vedlo k poklesu homocysteinu a D-dimerů.
PMID:12195694 [PubMed]
Genetické vlivy aj.
3. Zvýšená krevní srážlivost
• Primární hemostáza
–
–
–
–
A. Adheze trombocytů
B. Aktivace trombocytů
C. Degranulace trombocytů
D. Agregace trombocytů
• Sekundární hemostáza
Antiagregancia
Antikoagulancia
– E. Vnitřní a vnější aktivace koagulace a inhibice
– F. Produkce trombinu
– G. Tvorba nerozpustného fibrinu + fibrinolýza
Fibrinolytika
/ trombolytika
Adheze trombocytů
GP IIb/IIIa (fibrinogen, vWF, fibronektin) aktivace stimulov. kolagenem
Disintegriny z hadího jedu: echistatin, trigramin
GP Ia, GP IIa (kolagen – pomalý průtok) Rhodocetin (hadí toxin)
Pallidipin, triplatin, longicornin; saratin (z pijavic),
GP VI (kol.- ateroskl.) Anti-GP VI JAQ1, Convulxin, alboaggregin A, alboluxin
(hadí toxiny)
Aegyptin a „anopheline antiplatelet protein„
Trombocyt
GP Ib - IX - V komplex Nanoprotilátka ALX-0081 (klin.zk. non-STEMI na PCI) [6]
aggretin (rhodocytin), botrocetin, bitiscetin, alboaggregin A, alboluxin, bilinexin (hadí toxiny)
vWF
vWF
Ig proti vWF AJW200 (klin.zk.) [6], botrocetin, bitiscetin (hadí toxiny)
GP IIIa
Blokátory rec. Ib domény na vWF: ARC1779 (klin.zk.) ARC15105 (klin.zk.)
vWF
Inhibitory vWF
vWF
vWF
Subendoteliální kolagen
Von Willebrandův faktor
ADAMTs13
Malé multimery vWF
Shear stres
vWF
multimer
Částečně rozbalený - elongovaný multimer vWF vlivem krev. proudu
Autoim. Inhibitory / Genet. mutace
Velké elongované multimery vWF
DEFICIT aktivity ADAMTs13
Shear stres
Trombotické mikroangiopatie (TTP/HUS)
vWF
multimer
Aktivace trombocytů
Hypokalcémie – snížená agregace trombc., Suppl. Ca2+ zmírňuje fci a agregaci destiček při +Na+
Nízké Ca2+ stim. ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen.
Vysoké Ca2+ - snižuje ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen ale stim. vazbu trombc. na fibrinogen,
Aktivací povrchových receptorů
•
GP receptorů IIb/IIIa (+ agregace) – aktivace tr. vede k další aktivaci GP IIb/IIIa
•
PAF rec. - jeden z nejmocnějších stimulátorů destiček
–
PAF z: aktivovaných neutrofilních granulocytů, bazofilů a makrofágů, endotelu a destiček
•
Aktivace rec. pro ADP – (Uvolněním ADP)
–
Rec. P2Y12 - Aktivuje destičky inhibicí adenylátcyklázy, potencuje pozdní fáze agregace
–
Rec. P2Y1 - Mobilizuje ionizované kalcium ze zásobních vezikul, exprese GP IIb/IIIa
• Štětka drsná (Dipsacus asper) – zvyšuje Ca2+ v trombocytech – prokoagulační ef.
Vzestup intracelulární koncentrace kalcia:
•
Viskózní metamorfóza destiček:Centralizace organel, tvar z diskoidního na měňavkovitý (adhezivita+)
•
Aktivace fosfolipázy A2 – produkce k. arachidonové z fosfolipidů membrán trombocytů
–
COX: TXA2 – silně proagregační a Prostacyklin PGI2
–
ASA: Inhibice COX trombocytů ireverzibilní, v endotelu resyntetéza
•
Akt. fosfolipázy C, Akt. Adenylátcyklázy
Deficience neutrálnách glykolipidů
•Glykosilceramidy: Galactosylceramid,
Lactosylceramid aj.
Fosfolipidy, Glykolipidy membrány ovlivňují
prokoagulační / antikoagulační vlastnosti
komplexů vč. proteinu C, regulace produkce
trombinu, zánětu aj.
Saturované tuky ve stravě asociovány s:
• Více protrombotických fospholipidů
• 20:3 (n-9) - proagregační reakce na rec. IIa
• Pokles trombocytárního cholesterolu
PMID:3707672 [PubMed]
VASP (vasodilator-stimulated
Změna orientace membránových fosfolipidů (PL) (PF3 - platelet factor 3) - mechanismus flip-flop
phosphoprotein): regulace aktivace
•
Koagulačně aktivní fosfolipidy vnitřního listu buněčné membrány (fosfatidylserin), jsou exprimovány navenek
trombc. – ovliv. Aktinová filamenta
•
Zevní fosfolipidy se obrátí dovnitř buňky
• Míra a místa fosforylace k
•
Urychlují reakci mezi koagulačními faktory a lokalizují je na místa, kde je třeba vytvořit koagulum
posouzení efektu antidestičkové
–
Vazba s aktivovanými serpinovými enzymy (protrombinázovým komplexem aj. koag.f.) via Ca2+ [5]
medikace
•
+Ca2+ v tromboc., deplece ATP, ROS, kaspázová aktivace = activace scramblázy, inhibice flippázy)
–
Apyrázy – hydrolýza ATP – inhibice agregace – sliny moskytů, brouků, písečných much, blech, klíšťat aj.
Poruchy vazby koagulačních faktorů nebo inhibitorů na fosfolipidovou membránu
•
X karboxylace faktorů protrombinového komplexu a systému PC/PS (x metabolismu vitamínu K )
Pomalé blokátory Ca kanálů:
–
Ztráta vazebého místa pro Ca, které je normálně váže na PL
•Verapamil, diltiazem, nifedipin
•
Antifosfolipidový syndrom (APS) - Inhibice těchto pochodů antiPL protilátkami
•Inh. Trombc. Adheze
–
Ig proti negativně nabitým destičkovým PL
•Méně uvolnění ADP, TXA2
–
Tromboembolické komplikace, trombocytopenie
•Blokují vstup Ca2+ do trombc.
–
Inhibitory koagulace beta2GPI (apolipoprotein H) a anexin V (VAP, PAP).
Nitráty
•
Asociovány s PL, role v etiopatogenezi antifosfolipidového syndromu (zvláště beta2GPI)
•Akcelerace syntézy cGMP a cAMP
Také mechanickým stresem !!! – Shear stress, turbulentní proudění aj.
Vzestupy hypertenze - koreluje se vzestupem agregace trombocytů
Aktivace trombocytů
Alfa2 SM:
•Adrenalin ve vyš.D
•Klonidin, metyl-dopa,…
Kofein, aminofylin aj.
Stabilizační inhibiční receptory:
ADP rec.
- ADP
-
P2Y12 (dlouhodobá aktivace, exprese GP IIb/IIIa)
P2Y1 Ireverz. inh. – prasugrel, klopidogrel, tiklopidin
Reverz. Inh. – tikagrelor, kangrelor (zk.),
Inh. PDE3 (cilostazol), inh. adenosindeaminázy (dipyridamol), triflusal
cAMP +
cGMP
molsidomin
x•adenosinové A2A
• + cAMP
•ß2-adrenergní
•Tokolytika,
•Bronchodilat.
•prostacyklinové PGI2
• + cAMP
•prostaglandinové PGE2
GP V (trombin) – thrombocytin, crotalocytin (hadí jedy)
PAR-1 vorapaxar, atopaxar (klin. zk.) [6]
PAR-4 (protease-activated receptor 4)
Rec. serotoninové (5-HT) Antag. sarpogrelat (klin. zk.) [6]
Rec. PAF Inhibitory PAF receptorů: rupatadin, lexipafant
Prostacyklin PGI
(EPOPROSTENOL)
ILOPROST,
CIPROSTEN
COXInhibitory COX-1: ASA, triflusal (drahý), aloxiprin, carbasalate calcium, sulfinpyrazon, indobufen
(reverz.)
Rec. kolagenový typu Ib-IX-V
Inh. tromboxan syntázy (kamonagrel, dipyridamol, pikotamid, ramatroban )
- TXA2
Rec. tromboxanové (TXA2) ridogrel, nidrogrel, terutroban (stop), pikotamid
Rec. α-drenergní
aktivace
Stabilizace aktivace trombocytů zvýšením:
• + cAMP aktivací adenylát cyklázy: dipyridamol
• + cAMP inhibicí PDE3: cilostazol (non-superiorní),
•papaverin
GP rec. IIb/IIIa
EP224283 (biotaparinux+tirofiban)
Abciximab, eptifibatid
Tirofiban, Integrilin
• + cGMP donátory NO: molsidomin [6]
ASA
Primární prevence a indikace k užívání ASA:
•
U mužů ve věku 45–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika IM převažuje potenciální riziko
gastrointestinálního (GI) krvácení
•
U žen ve věku 55–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika ischemické CMP převažuje potenciální riziko GI
krvácení
ASA a žaludek: ASA se z běžné lékové formy uvolní právě už v žaludku, kde v jeho kyselém pH přechází nedisociovaná
(lipofilní) ASA volně skrz membránu do buněk žaludeční sliznice.
•
V neutrálním intracelulárním pH se ASA disociuje, stává se rozpustnou ve vodě a snižuje se její schopnost prostupovat
membránami.
•
ASA se tak uvnitř buněk hromadí (tzv. „ion-trapping“) a vede k intracelulární acidóze a odumření buněk – event. až k
rozvoji žaludečního vředu.
Aspirin Protect: 100 mg ASA v enterosolventním obalu (ecASA)
•
Metakrylátový kopolymer rezistentní vůči žaludeční kyselině, uvolňuje ASA až při pH > 6, tj. ve střední nebo distální části
tenkého střeva
Salicyláty v potravinách: denní příjem v západní stravě 10-200 mg v přírodní formě, cca 3 mg acetylsalicylátu
•
V rostlinách: zvyšují odolnost proti hmyzu, houbám a bakteriím, + růst, zrání a přežívání rostlin, X klíčení semen.
Výskyt: +nezralé ovoce, +slupky, koncentrovanější sušením (hrozinky, rybíz, datle aj.), především bobulovité, ananas,
třešně a meruňka, ale i pomeranč, avokádo, broskev, jahody, … zelenina (0- 6 mg / 100 g) – okurka, zelené olivy,
endivie, slupky brambor, kečup, ředkev, jedlé kaštany
•
Hlavně bylinky a koření: kari, čili, tymián, anýz, rozmarýn, šalvěj, čekanka, dále také mandle, kokos, pistacie, vlašské
ořechy aj., sirup z kukuřice, majoránka, máta, křen, oregano, sezamová semínka, kurkuma, hořtice, jablečný ocet, káva
aj. (viz nízko salicylátová dieta u intolerance ASA – astma+nosní polypy, ADHD aj.) (Swain et al.)
Rezistence k ASA - rizikový faktor
Arteriální trombózy
Vznik rezistence (klinická, hematologická, genetická) k ASA cca 30% pac. - řada podnětů (problém i samotné definice):
KLINICKÁ:
•
Nízké dávky (obézní pacienti)
•
Nepravidelné užívání / non-compliance
•
X vstřebávání při současném podání inhibitoru protonové pumpy (IPP) [6] → 2x vyšší KV mortalita a morbidita [6]
–
Slabé kyseliny hydrofilní povahy, vstřebávány pouze nedisociované, tj. při pH nižším než 3,5 Interakce s ibuprofenem – interakce s
acetylací ASA
•
Nemožnost inhibice COX - acetylací při ter. např. ibuprofenem, indometacinem [6] (Ostatní salicyláty neobsahují acetylovou skupinu –
blokáda COX1 je u nich reverzibilní !)
•
Akcentace agregace destiček zevními faktory (stres, kouření aj.)
•
Cévní uzávěry z jiných než aterotrombotických příčin (embolizace, vegetace, nádorové bu., cizí hmoty)
•
Arteritidy (obecně záněty - vyšší tvorba tromboxanu A2 monocyty, makrofágy, endotelem neblok. ASA = 2x více IM (HOPE))
•
Hypercholesterolémie
–
Zvýšený počet destičkových agregátů [17], Zvýšení syntézy tromboxanu A2 [17], Zvýšení tvorby trombinu [17], Pokles
antitrombotického efektu ASA [17]
–
Pokles cholesterolu je jedním z faktorů snížení ASA rezistence [17] (Význam výživy na snížení inzulinorezistence aj.)
•
Hyperkoagulační stav po akutním IM, při nestabilní angíně pektoris, aortokoronáním by-passu (Nižší senzitivita na antitrombotika od 7
dnů do 3 měsíců) [17]
BUNĚČNÁ:
•
Regenerovaná, neinhibovaná COX 1 v jaderdných buňkách
•
Zvýšená exprese COX2 mRNA
•
Vyšší hladiny noradrenalinu
•
Tvorba izoprostanoidů 8-iso-PGF2alfa vlivem neenzymatické peroxidace
•
Vyšší trombocytární obrat v kostní dřeni (reakce na krevní ztráty – např. po koronárním bypassu, u diabetiků)
•
Zvýšená senzitivita destiček na kolagen, stimulaci erytrocyty, trombinem aj. [17]
GENETICKÁ:
•
Polymorfismus COX-1 (X acetylace serinu v oblasti katalytického místa COX-1), COX-2, tromboxan-A2-syntázy
•
Polymorfismus GPIa/IIa, Ib/V/IX a IIb/IIIa receptorů
•
Polymorfismus kolagenového receptoru
•
Polymorfismus receptoru pro von Willebrandův faktor
•
Polymorfismus f. XIII Val34Leu (inhibice aktivace f. XIII při terapii ASA) [17]
ASA ze 100 mg až na 325 mg /d
Aktivace trombocytů a klopidogrel
Selektivně ireverzibilně inhibuje vazbu ADP na jeho destičkový receptor GPIIb/IIIa a jeho aktivaci
Klopidogrel duálně s ASA (akutní + subakutní KV až 1 rok) / alternativa při rezistenci či intoleranci ASA
•Rezistence často i na oba léky současně [6] (až 50% pac. Rezist. K ASA je rez i ke klopidogrelu).
Rezistence ke klopidogrelu (cca 30%):
„Loading D“ z 300 mg na 600 mg/d
•Nedostatečná bioaktivace
•85 % proléčiva degradováno esterázami
Udržovací D ze 75 mg na 150 mg/d
•Inhibice konvertujících enzymů:
•Oxidáza P450 izoenzymy: CYP 2C19
•Polymorfismus CYP2C19*2 a CYP2C19*3 a (CYP2C19*4, *5, *6, *7 a 8 )
•(cca 30 % popul.) konverze velmi pomalá
•Inhibice jinými medikamenty:
•Omeprazol (dostupnost o 40-45% klopidogrelu nižší a efekt na antiagregaci o 21-39% nižší) a
esomeprazol (pantoprazol nevadil)
•Fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, ciprofloxacin,
cimetidin, karbamazepin, oxkarbazepin a chloramfenikol
Prasugrel (Effient, Efient ) a tikagrelor
•CYP3A4
(Brilinta, Brilique, Possia ) x klopidogrel
•Inhibice konverze SSRI, antimykotiky, grapefruitovou šťávou
(Plavix):
•CYP2B6, 1A2 a 1A1
•Menší výskyt rezistence
•Transferáza paroxonáza
•Menší nebezpečí interakcí
•Pomalý nástup účinku
•Rychlejší nástup účinku
•Eliminační pumpa – glykoprotein P (P-gp)
•Aktivitou rozdíly v dostupnosti více než 2-násobné. Při chronické medikaci vznik rezistence až u 15% pacientů.
•Genotyp 3435 T/T P-gp vysoká aktivita
Degranulace trombocytů
• Denzní granula
–
obsah potencuje aktivaci, adhezi a agregaci trombocytů, vazokonstrikci
– ADP, ATP, Ca2+ ionty a serotonin, trombin, TXA2, epinefrin, k.
arachidonová [5]
• A-granula (potencují hemokoagulaci)
–
–
–
–
–
–
–
–
vWF
Inhibitory degranulace = x aktivace a stabilizace trombc.
Fibrinogen
•Inhibitory produkce a signalizace TXA2
Fibronectin
•ASA aj.
•Stabilizace trombocytu
Trombospondin
• + cAMP, cGMP
Vitronectin aj.
• + syntézy cAMP stimulací adenylátcyklázy
FV
• x degradace cAMP inhibicí fosfodiesterázy (PDE)
PAI
Destičkový růstový faktor 4 (PGDF4)
• Lysozomy
– hydrolytické enzymy
Kolagen, adrenalin, trombin, TXA2, serotonin
Agregace trombocytů
G
Primární
trombus
Fibronektin ( z trombocytů)
vWF (z endotelových buněk,…)
TXA2 (z trombocytů)
Trombin (z koagulační kaskády)
AA
TXA2
Agregační
ADP
komplex
GP rec. IIb/IIIa
Fibrinogen
G
ADP
GP rec. IIb/IIIa
možnost desagregace
konformační změna GP IIb/IIIa
vWF
Vitronektin
Fibronektin aj.
konečný společný efektorový mechanismus
pro všechny aktivační trombocytární podněty
Hyperagregabilita destiček
= konzumpce a krvácení
Inhibitory GP IIb/IIIa:
–parenterální podání
–vyššího krvácivý potenciál
–riziko rebound fenoménu (protrombotický stav)
–kromě Abciximabu
–Abciximab (Reopro): chimérické monokl. protilátky s
dlouhým biol. poločasem, riziko trombocytopenie
–Eptifibatide (Integrilin):malé molekuly inhibující vaznou
sekvenci
–Odvozen od hadích toxinů barbourinu a echistatinu
–Tirofiban (Aggrastat):malé molekuly inhibující vaznou
sekvenci receptorů, účinek rychle klesá po zastavení infúze
–Odvozen od hadích toxinů barbourinu a echistatinu
–EP224283: (preklin. testy): pentasacharid – modifikovaný
biotinylovaný idraparinux (biotaparinux)
–s aktivitou anti-FXa + inhibitor GP IIb/IIIa
–možnost neutralizace protidestičkového i
antikoagulačního ef. avidinem
–Protein FX06: (výzk.) z peptidové rodiny fibrinu
–Inhibice exprese GP IIb/IIIa
–snižoval uvolnění vazoadhezivních molekul a
stabilizoval endotel
–snižoval adhezi a extravazaci leukocytů a trombocytů
–snížil rozsah ischemie po okluzi věnčité tepny i
reperfuzní poškození myokardu do 3h po vzniku
Mutace GP IIIa, II, I aj…
Fibrinogenový receptorový protein destiček zodp. za agregaci.
•
GPIIIa eprimován i v endotelu jako součást vitronektinových receptorů zodpovědných za hyperplazii intimy.
– Účinnost ASA v antiagregaci je v.s. též úměrná množství exprimovaných GP IIb/IIIa
– Mezi pacienty s ICHS rezistence k ASA:
• 100 mg ASA/d : 12,1% - 15.2% dle užití biochemické metody
• 200mg ASA/d : 7,6 % v ČR
– 10.3 % v USA , 7,1 % bělochů , 16,5 % hispánců , 3,7% Asiatů
HPA-1/Pl A1/A2polymorfizmus destičkového GPIIIa
•
Destičky jedinců s alelami A2 více váží fibrinogen a více agregují. (Roos et al. 1999) proti A1 homozygotům
•
A2 alely jsou asociovány s vyšším rizikem IM před 60. rokem věku a komplikacemi po bypassových OP
•
Rizikový faktor pro koronární trombózu a náhlou srdeční smrt
HPA-2 (Thr145Met) polymorfizmus destičkového GPIb α
•
GPIb α-V-IX complex k adhezi trombocytů na fisury v plátech plaků, mutace mění vazebné místo k trombinu
•
Nosiči Met alely mají vyšší aktivaci destiček mechanickým stresem (Douglas et al. 2000)
C807T polymorfizmus destičkového glycoproteinu GPIa
•
GPIa/IIa receptory pro vazbu ke kolagenu
•
T alela je asociovaná s vyšším množstvím receptorů (Kritzik et al. 1998)
•
TT genotyp v.s. zvyšuje riziko IM (Moshfegh et al. 1998)
Polymorfizmus GPIa/IIa, Ib/V/IX, a IIb/IIIa receptoru - Mutace GP IIIa - 59 P/L (196 C/T) - Aspirinová rezistence
Trombocyty a trombofilní stavy
Trombocytémie – trombocytóza:
•Esenciální trombocytémie (ET)
•Myeloproliferativní nemoci
•CML, polycytemia vera, myelofibróza (poč. stadia)
•Anagrelid (Tromboreductin, Xagrid)
•Silný inh. PD, snižuje velikost a euploidii
megakaryocytů v postmitotické fázi zrání
•Hydroxyurea
•Nádory jater (trombopoetin – prod. játry, vs. stim. IL-6)
•Zánětlivá onemocnění: Kawasakiho nemoc, dermatitidy, nespecifické
zánětlivé onem. střev,revmatoidní artritida, nefritida, nefrotický
syndrom, pneumonie, sepse, meningitida, infekce močového traktu,
septická arthritida
•Nedostatek železa, st.p. velkém krvácení
•Zhoubné nádory: sarkom měkých tkání, osteosarcom
•Hyposplenismus / st.p. splenektomii / asplenie
•Iatrogenně medikací: eltrombopag, romiplostim
Funkce trombocytů může být inhibována, např.:
•Červené víno
•Vitamín E
•Rybí olej
•Česnek
•Hnědá mořská řasa Laminaria japonica
•F-fucoidan stimuluje endotel k produkci PGI2 – snižuje
agregaci tr.) PMID:23374164
•Tymián a rozmarýn
•V.s. přímá inhibice trombocytů PMID:15850964[PubMed]
•Špenátové saponiny
•více mechanismů inhibice agregace PMID: 21631362
•Kurkumin – zvyšuje tvorbu PGI2, inh. agregaci trombc.
•Zázvor – inhibice synt. TX2
•Arganový olej
•Cibule - Vařením v páře rychle ztrácí antidestičkovou aktivitu
•http://www.nutritionj.com/content/11/1/76
•Betulin (Betulinic acid)
•z břízy bělokoré (Betula pubescens), Jujuba čínská (Ziziphus
mauritiana), černohlávek obecný (Prunella vulgaris),
masožravé květiny trifid štítnatý a liány Ancistrocladus
heyneanus, Diospyros leucomelas, liána Tetracera boiviniana,
Syzygium formosanum, kdoulovec čínský (Chaenomeles
sinensis), rozmarýn, koniklec obecný (Pulsatilla chinensis).
•Mango ginger (Curcuma amada Roxb.) rhizome
•Vitamin C
Trombocyty - hlavní role v hyperkoagulaci v arteriálním řečišti:
•CMP, infarkty, periferní ischemie atd.
Vzácně i v oblasti venózní a mikrocirkulační:
•TTP (Trombotická Trombocytopenická Purpura)
•HUS (Hemolyticko Uremický Syndrom)
Některé látky zlepšující periferní prokrvení též inhibují funkci destiček:
•HELLP (Hemolysis, + Liver enzymes, Low Platelet count)
•Pentoxifylin, naftidrofuryl, ketanserin (antag. 5HT rec.)
•HIT II (Heparinem Indukovaná Trombocytopenie)
•Nitráty, molsidomin aj.
atd.
Další látky inhibující agregaci
trombocytů
Oligopeptidy z vaječného bílku
•
Inhibovaly ADP-indukovano agregaci trombocytů bez vlivu na koagulaci a redukovaly TXB2 a syntézu
PGE2 po stimulaci lipopolysaccharidy
Polyphenols – inh. Agregace mnoha mechanismy
•
Inhibice COX, lipoxygenázy (Schubert et al. 1999; Hong et al. 2001)
•
Inhibice phosphodiesteázy (Dell'Agli et al. 2005)
– Vzestup cAMP či cGMP snižuje Ca2+ v trombocytech a jejich aktivaci (Demrow et al. 1995)
•
Skavenging ROS (Frei & Higdon, 2003). Inhibice peroxidace lipidů (Aviram et al. 2002)
•
Pokles phospholipázy C (Pignatelli et al. 2000)
•
Interakce s l-arginine–nitric oxide met. cestou – vede k produkci NO endotelem (Andriambeloson et al.
1997)
•
Infračervené záření / fermentace – mohou uvolnit některé kovalentně vázané fenolické sloučeniny a zvýšit
tak jejich aktivitu
– Ozáření sezamových semen signifikantně zvyšuje množství volné 4CA (Lee et al. 2005)
Šťáva z grepu (7 ml/kg per d) během 2 týdnů
•
Pokles tvorby superoxidových aniontů trombocyty a pokles agregace, vzest. NO, snížená aktivita protein
kinázy C (Freedman et al. 2001)
Grepová semínka a slupky společně
•
Vysoký antidestičkový efekt (Shanmuganayagam et al. 2002).
Další látky inhibující agregaci
trombocytů
•Červené víno (Pignatelli et al. 2002)
•Resveratrol, phytoalexin – antidestičkové vlivy
•V konc. 3,56 mg/l snižuje agregaci destiček o 50 % u zdr. dobrovolníků (Bertelli et al. 1995)
•Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004)
•Quercetin - Inhibuje collagenem indukovanou agregaci a adhezi tromb. (Pignatelli et al. 2000; Kikura et al. 2004).
•Inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem, (skoro uplně
když s katechinem) Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004)
•Katechin - inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem,
•P-Coumarinová kyselina (3-(4-hydroxyphenyl)-2-propenoic acid; 4CA)
•Ve vínu, cereáliích, ovoci a zelenině (ubiquitérní rostlinný přechodný metaoblit při syntéze mnoha fenolů (Clifford,
2000)
•Jablka, bobulovité ovoce (69–1700 mg/kg) kukuřičné otruby (2·9 g/kg) (Stich, 1991; Clifford, 2000; Zhao et al. 2005).
•Inhibovala ADP-indukovanou agregaci destiček bez vlivu na koagulaci, snižovala produkci TXB2 a agregaci vyvolanou
AA a ADP po 2 tý. Podávání (Clifford, 2000)
•Antioxidační a protizánětlivé vlastnosti (Guglielmi et al. 2003; Luceri et al. 2004).
•Podání 4CA (5 mg/kg/d) signifikantně zvyšuje antioxidační kapacitu plazmy po 1 tý. podávání, ještě více po 3 tý.
•Silný inhibitor oxidace LDL in vitro (Satué-Gracia et al. 1999; Morton et al. 2000). Owen et al. (2000)
•Antioxidační aktivita 4CA proti ROS produkovaným hypoxanthin/xanthin oxidázou
•Schopnost redukovat poškození DNA ox. Stresem vlivem železa a kumenových hydroperoxidů
•Akutní zánět střevní sliznice po dextran sulfátu sodném nevznikne po předchozím podání 4CA (50 mg/kg)
(blokádu COX-1 a 2)
•Denní příjem všech cinnamátů a derivátů hydroxybenzoové kyseliny je asi 1 g/d = cca 15 mg/kg/d muže (Clifford,
2000; Tomàs-Barberan & Clifford, 2000)
•4CA je aktivně transportována z GIT v kolon transportérem Caco-2 cells, vylučována je do moči
Kombinační terapie – duální
protidestičková terapie
ASA + klopidogrel
•
Bez manifestního aterosklerotického postižení je kombinační léčba s klopidogrelem nevhodná
•
St. p. koronární příhodě významné snížení výskytu KV příhod - recidiv infarktu myokardu / post IM u mladých
•
Max. efekt v akutní a subakutní fázi, racionálně až 1 rok – ale nákladná terapie
– Výběr jen nejrizikovějších pacientů stran KV (např. OA častějších recidiv příhod či při prokázané rezistenci
na jinou protides-tičkovou léčbu).
•
Dlouhodobý efekt po koronární angioplastice a po výkonu na více tepnách přínosem
•
1. 3 měs. terapie po CMP (zvýš. Riziko krvácení ve studii bylo až později)
Inhibitory receptorů GP IIb/IIIa + ASA + heparin
•
Abciximab, tirofiban či eptifibatid
•
Příznivý efekt na pokles KV příhod i mortality
Aggrenox (2x denně 25 mg ASA + 200mg dipyridamol)
•
„Pro efekt ASA je důležitá vrcholová koncentrace léku, té však 25 mg ASA nedosahuje. Naopak její podání ve
dvou denních dávkách může déletrvajícím útlumem prostacyklinu efekt snížit.“
– Neúčinná dávka ASA !!! na antiagregaci, jen zhoršení funce endotelu
• Konverze k. arachidonové vlivem COX na cyklické endoperoxidy (CEP) - PG H2 není zablokována
plně
– PGI2 (prostacyklinu) a PGE2 (zdravý endotel) – snížení produkce
– Tromboxansyntetázou na PXA2 poté TXA2, TS (akt. trombocyty) – nedostatečná inhibice
•
„Jediným významným byl snížený výskyt iktů a tranzitorních atak. Metaanalýza doložila významný pokles
cerebrovaskulárních příhod řádově o desetinu, nikoli však ischemických komplikací v jiné lokalizaci.“ [6]
•
„Kombinace ASA s dipyridamolem je stejně účinná v sekundární prevenci mozkových příhod jako monoterapie
klopidogrelem, je však zatížena mírně vyšší incidencí významných krvácivých příhod.“ [6]
Kombinační terapie
Antikoagulancia + protidestičková léčba po akutních koronárních příhodách (IM, akutní koronární syndrom aj.)
•
Jsou silnější alternativou prve zmiňované ASA + klopidogrel 1. rok (a dále jen ASA)
Warfarin + ASA / clopidogrel (velmi rizikové případy ateroskl. dle někt. odborníků ano, dle jiných ne)
•
OASIS-p1, CHAMP či CARS: nízká fixní dávka 3 mg warfarinu / nízké INR= suboptimální D antikoagulancia kombinace
byť v kombinaci s ASA, není účinná
•
Evidence Based Medicine: ASA + warfarin u rizikových nemocných = po koronární příhodě = postup racionální
•
Proč se kombinace ASA + warfarin nerozšířila:
– Dospěje-li nemocný k recidivě infarktu myokardu, pak se spíše jedná o přirozený průběh choroby
• Nikdo nikomu nic nevyčítá…
– Objeví-li se krvácení po léku, pak je „na vině" lékař
• Nezvážit kombinaci ASA + warfarin u nemocného s vysokým rizikem recidivy aterotrombotické příhody při
nízkém riziku krvácení může vést k nepřímému poškození nemocného z pohledu nevyčerpání všech
léčebných možností !!!
– možnost testování typu metabolismu warfarinu (polymorfismus CYP2C9 a VKORC1 – cca 8% populace
nosí 3-4 zmutované alely ) ještě před zahájením terapie
» podání bezpečnější, ale dražší terapie u vybraných pacientů (inh. f. II nebo X)
– možnost domácího monitorování INR
V budoucnu:
•
Nová antiagregancia/antitrombotika: antagonisté P2Y12 receptoru: Prasugrel, Cangrelor, AZD-6140
•
Nová antikoagulancia - místo warfarinu: xabany a gatrany
•
Vyšetření rezistence k ASA a klopidogrelu bude rutinní metodou k nastavení optimální terapie u každého pacienta
podstupujícího PCI
Erytrocyty a koagulace
Počet a funkce erytrocytů také vliv na koagulaci a trombotická onemocnění:
•
Delší čas krvácení může být zkrácen podáním erymasy
•
Polycythemia vera – často komplikována trombózami
•
Sekundární polycytemie:
• Nádory ledvin s patol. nadprodukcí erytropoetinu
• Ischemie ledvin – produkce erytropoetinu v reakci na sníženou dodávku O2
– Chronické nemoci plic s nízkou saturací krve O2
» Těžcí kuřáci s CHOPN, nádory plic, …aj.
•
Změna ery membrán - externalizace phosphatidylserinů (PS) a mikrovezikulů s PS v membránách
– Aktivace koagulace, agregace i trombc., adheze bu., clearance nezralých ery, vyšší adhezivita ery
– PS na ery = místo pro přisednutí prothrombinázových a tenázových komplexů ke generaci IIa
– Indukce expozice PS na ery:
• Aktivace Protein kinázy C (PKC)
• ATP deplece
• Vzestup intra erytr. Ca
– Via: ARA, PGE2, LPA – Lysophosphatidová kys.
» LPA: fosfolipid uvolněn z akt. trombc., ovlivňuje: mitogenezi, invazivitu nádorů, retrakci
neuritů, vývoj mnoha buněk do mastocytů, hojení, aterogenní a trombogenní
molekula, kt. může zhoršovat KV nemoci (hypertrofie hladké svaloviny, agregace
trombocytů a proliferace fibroblastů)
•
Srpkovitá anemie, talasemie aj. defekty stavby ery = trombotické komplikace
3. Vyšší srážlivost krve – koagulace – pohled 60. let
Snížený krevní průtok
Kontaktní aktivační systém
Abnormalita cévní stěny
Prekalikrein
Hlubší poranění cévy
Prvotní komplex
TF – VII – Ca2+ - PL
VNITŘNÍ CESTA
Kalikrein
VNĚJŠÍ CESTA
HMWK
XII
XIIa
TF
IX
XI
VIIa
Vnější
komplex
XIa + Ca2+
IXa
VIIIa
Ca2+
X
Vnitřní
komplex
PL
VIII
PL
Ca2+
Xa
XIII
Ca2+
Protrombin
Va
V
XIIIa
Protrombinázový
komplex
PL
Trombin
Fibrin monomer
Fibrin multimer
Fibrinové peptidy
Fibrinogen
Fáze koagulační kaskády –
buněčný model
Iniciační fáze
•
TF – tkáňový faktor - transmem. glykoprotein v mem. vezikulách akt. endotelu a monocytů (stimulace Pselektinem, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy) – aktivací uvolnění a vazba na aktivované trombocyty
•
primární aktivátor koagulace
•
TF+VII → TF+VIIa → aIX, aX (inhib. aX TFPI a antitrombinem III po uvolnění se aX z komplexu do plazmy)
•
Xa → Va (+ z aktivov. destiček) → tvorba malého množství trombinu na buňkách s TF (i na lipoproteinových
partikulích)
– Nedostačuje pro přeměnu fibrinogenu na fibrin
– Významný pro pokračování koagulace a další aktivace destiček
Amplifikační fáze
•
Když už je vytvořen dostatek trombinu, probíhá aktivace trombocytů a kofaktorů asociovaných s trombocyty - na
povrchu adherovaných destiček po jejich aktivaci vytvořeným trombinem.
– Trombin - aktivace trombocytů a chemoatrakce + adheze k X endotelu
•
Degranulace tr. – uvolnění fV
•
fVIII v krvi vázán na vWF – vazba na trombocyty a aktivace f. VIII – předání na PL trombocytu
•
XI navázán na PL a aktivován trombinem
•
Vyvázání faktorů aktivovaných na povrchy aktivovaných trombocytů vytvoření dostatečného množství
protrombinázy
•
Účastní se f. V, VIII a XI - po své aktivaci působí jako katalyzátory
Propagační fáze
•
Na povrchu aktivovaných trombocytů a dalších buněk v okolí (i erytrocyty aj.)
•
XIa aktivuje volný f. IX na povrchu aktivovaných trombocytů. Vznikne množství koagulačně aktivních komplexů tenáza a poté protrombináza produkující dostatečné množství trombinu pro přeměnu fibrinogenu na fibrin (Pecka,
2004)
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
XI
Játra
trombin
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
PL
TAFI
PAI-1-3
protrombin
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
XIII
plazminogen
Ca2+
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
TF
TF
V
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
Amplifikace
Antiagregace
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
TF
Iniciace
alfa-2
antiplasmin
Propagace
Antikoagulace
Fibrinolýza
alfa-2makroglobulin
Hyperkoagulační stavy
• 1. Vzestup aktivity koagulačních faktorů
– TF, F VII, IX, X, II, F VIII, V, XI, XII, XIII
• 2. Pokles aktivity inhibitorů koagulace
– Sprot., C prot., APC, Z prot., AT, trombomodulin, TFIP,…
• 3. Snížení aktivity fibrinolytického potenciálu
– Plasminogen, t-PA,…
• 4. Vzestup antifibrinolytické aktivity a tvorby fibrinu
– Fibrinogen, TAFI (trombinem aktivovaný fibrinolytický
inhibitor), PAIs,…
• 5. Jiné, vzácnější příčiny
– Hyperviskózní syndrom
• Paraproteinemie aj.
• 6. Kombinace jmenovaných:
Estrogeny:
•HAK
•Vyšší: f. II, VII, IX, X
•Těhotenství:
•Vyšší: Fibrinogen, VII, VIII, IX, X, trombocytémie
•Nižší: prot. S
TF - Tkáňový faktor – f. III - CD142
(nepřesně tkáňový tromboplastin)
Lokalizace: subendotel, trombocyty, leukocyty, monocyty, endotel (po stim. TNF alfa) - obvykle není v kontaktu s krví
Funkce: Iniciační molekulou v koagulační kaskádě – receptor pro VII.
•
Důležitým prozánětlivým cytokinem. Signální funkce komplexu TF/VIIa v angiogenezi a apoptóze.
Vysoká aktivita TF: Záněty obecně, akutní koronární syndrom (s horší prognózou)
Uvolnění TF u septických stavů spouští obávanou intravaskulární koagulaci – DIC !!!
Inhibice TF: Grepová šťáva, vit. E – interferuje s aktivací vit. K-dep. koagulačních f. a inh. monocytární expressi TF (PMID:22860586),
•
Inhibitor tkáňového faktoru (Tissue factor pathway inhibitor – TFPI) (TEPI dříve)
– Prot. Akutní fáze., proteázový inhibitor vázán na HDL-LDL-VLDL částice a LP(a), 10% vázáno na trombocyty
(uvolněné po stimulaci f.IIa) a na endotel (2-3 vyšší koncentrace na endotelu než v cirkulaci). Silně uvolňován z
endotelu po podání heparinu
– Tvoří komplexy s faktory Xa a VIIa (a Ca2+) – (f.Xa-dependentní inhibitor f.VIIa) významně inhibuje tak zevní cestu
koagulace
– Tvoří komplex s: TF, f.VII a reverz. Inhibuje Xa.
– Indukuje reverzibilní vazbu Xa na monocyty (monocytární proteázy mohou opět uvolnit Xa – koagulační potenciál
monocytů).
• Extrakty ze slupek stolních italských grepů inhibují TF uvolněný monocyty
– Vyšší aktivita: u daných hyperlipidémií (snížena terapií simvastatinem), u zánětů (sepse), malignit žaludku, colon,
pankreatu aj., DIC
– Deficit TFPI: Konsumpce při DIC (sepse, šok)
• Po přerušení terapie i.v. nefrakcionovaným heparinem (ne nízkomolekulárním hep.) – rebound fenomén –
snižování účinku heparinu
• Asociován s rizikem trombotických uzávěrů nad poškozenou intimou / prasklými aterosklerotickými pláty
•
Rekombinantní TFPI
– Tifakogin - Studie neukázaly přínos podání tifakoginu při septických stavech
•
Antikoagulační proteiny z nematod - Testovány u nestabilní anginy pectoris (ANTHEM/TIMI32)
•
Protilátky proti TF
•
Protilátky proti komplexu TF:FVIIa (NAPc2) - Preklin. výzkum
TF
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
XI
Játra
trombin
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
X
X
trombocyt
P-selektin,
PL
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy, Vit. E, Grepová šťáva
CRP
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
TAFI
rTFPI
IX
TFPI
protrombin
Xa
TFPI
Prvotní komplex
Xa
TF VIIa
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
TF VII
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
Vnější
komplex
V
V
V
XIII
plazminogen
TFPI heparin
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
Ca2+
monocyt
PAI-1-3
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
alfa-2
antiplasmin
plazmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
TF
Tifacodin, Ig x TF, antikoagulační proteiny z nematod, Ig x komplexu TF:FVIIa
X - Stuart-Prowerové faktor
Syntéza: játry – vit. K dependentní
Funkce: Proteáza trombokináza, serinová endopeptidázya
•
Štěpí peptidové vazby v protrombinu na dvou místech (vazbu arg-thr a pak vazbu arg-ile) za vzniku aktivního trombinu
– 1 Molekula Xa může aktivovat 1000 molekul trombinu - Optimálně Xa s Va = protrombinázaový komplex
•
Společný uzel „vnitřní“ i „vnější“ cesty koagulační kaskády
•
Není zapojen do antitrombotického systému směřujícího k aktivaci proteinu C a S
Aktivace: Vnější komplex, tenázový komplex, jed z Russelovy zmije (akt.i f.V), trocarin
Inaktivace: PLA2 a naniproin toxiny z jedu hada Naja nigricollis, tick anticoagulant peptide, antistasin; ixolaris a penthalaris z
Ixodes scapularis, NAPc2/3/4 z Ancyclostoma canium and A. ceylanicum,
•
Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI)
– Serinový proteázový inhibitor (serpin)
– Afinita ZPI k Xa cca 1000-x vyšší za přítomnosti proteinu Z
• Defekty v proteinu Z vedou ke zvýšené aktivitě faktoru Xa a zvýšenému riziku vzniku trombóz
Inhibitory nepřímé – parenterální podání
•
Antitrombin s kofaktorem heparanem / heparinem (inaktivace Xa, trombinu, XIa, XIIa, tlumí i produkci cytokinů)
Inhibitory přímé – xabany - p.o., inhibice Xa i v protrombinázovém komplexu, není antidotum
•
Rivaroxaban - BAY 59-7939
•
Apixaban
•
Betrixaban - II. fáze klinic. Zk.
•
Otamixaban - i.v., rychlý, plazmatický t1/2 je 2–3 h,
•
Razaxaban - Pro krvácivé komplikace zastaven
•
Edoxaban – III. f. klin.zk., fixní D, není nutná monitorace, není antidotum
•
Darexaban – III. f.klin. Zk, fixní D, není nutná monitorace, není antidotum
•
Inhibitory na bázi aptameru RNA - lze okamžitě inaktivovat aplikací oligonukleotidů - Komplex aptamer-protilátka se zkouší
Hepariny
Inaktivace faktoru Xa pomocí heparinů je nepřímá = podmíněná přítomností antitrombinu a jeho přímou interakcí s f. Xa.
•
Nefunkčnost heparinu při nízké aktivitě antitrombinu !!! (Konzumpce při DIC, jaterní onemocnění, zánětlivé stavy aj. )
Nedostatečný efekt na inhibici faktoru Xa vázaného v protrombinázovém komplexu
Neinaktivují trombin vázaný na fibrin - po uvolnění z této vazby se koagulační kaskáda opět rozbíhá
•
Přímé trombinové inhibitory - Inaktivace i již vázaného trombinu
Inhibitory heparinů: laktoferrin (jeden z x proteinů akutní fáze…), protamin, avidin (deriváty heparinu)
Účinnost heparinů vzrůstá se selektivitou k f. Xa:
•
UFH - Nefrakionovaný heparin – kontin. i.v., poločas 1-2h, vylučuje se močí
–
Cca 1000x akceleruje vazbu AT-II (více) a AT-Xa a všechny další serinové proteázy (tím je inaktivuje) (kromě V, VIII)
• Po vzniku komplexu TAT se heparin uvolní a váže se na další molekulu AT
–
Blokuje vazbu trombinu na destičkové GP Ib/IX/V – zpomaluje aktivaci.
–
Degradace: jaterní heparináza, vazbou na endotel a makrofágy, fibronektin, vitronektin, PDF, vWF, prot. akutní fáze (!!!) – vyšší i při TEN
–
Riziko rebound fenoménu po zastavení infúze (uvolnění TF, deplece TFPI, uvolnění II vázaného na fibrin)
–
Kontrola účinnosti: aPTT nad 1,5 -2 násobek, aktivita Xa.
–
Neutralizace: 1 mg protaminu na 1mg heparinu (100 IU)
–
HIT – častěji po UHF: HIT I (hyperagrebilita trombocytů 3.-5. den), HIT II (protilátková, 5-21.den – akt.trombocyty+heparin+PDF4+endotel –
tvorba IIa a TEN komplikace ve 20% k amputaci DK, 3% úmrtí – terapie hirudin – ze slin Hirudo medicinalis)
•
LMWH: Bemiparin, Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin, Tinzaparin
–
Menší vazba na plazmatické bílkoviny – předvídatelnější účinek, cca 90% biologická dostupnost při s.c. podání, 2xd ter. (1xd profyl.), renální
eliminace, malé riziko trombocytopenie (HIT)
–
Vyšší inaktivace Xa než nefrakcionovaný heparin – i selektivně inhibuje Xa i bez antitrombinu - přímo
–
Uvolnění TFPI z endotelu (blokuje TF) – cca 10x zvýšená hladina. Snižuje PAI, zvyšuje fibrinolýzu.
–
Nedovolí vazbu AT-IIa (nedojde k inaktivaci trombinu)
–
Monitorace: lze měřit anti Xa aktivitu (obézní pac., renální selh.) – 0,2-0,5 IU prevntiv., 0,5-1,2 IU terap.
–
Neutralizace: protaminem – stačí 50% D
•
Syntetické pentasacharidové inhibitory f. Xa (deriváty heparinu): nižší riziko HIT než u LMWH, nemá afinitu k PDF-4, renální eliminace, nepřímá
selekt. Inh. Xa
–
Fondaparinux - Ještě větší Xa selektivita než LMWH, poločas 17h
–
Idraparinux - biotinylovaný pentasacharid, plazmatický t1/2 je 80-130h. Vazba biotinu s tetramerem avidinem vede k inaktivaci (Klin. testy
EQUINOX, CASSIOPEA)
•
Heparinoidy: Danaparoid, Dermatan sulfát, Sulodexid
Rivaroxaban - BAY 59-7939 (Xarelto)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vysoká perorální dostupnost (80 %)
Plazmatický t1/2 7–11 h, podání 1-2 x d
Max. plazmatickou koncentraci 2–3 h po p.o. podání
1/3 játry: CYP3A4, P-glykoprotein
– KI: komedikace se silnými inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron,
klarithromycin, ritonavir aj.
1/3 látky vyloučena nezměněna močí, 1/3 po metabolizaci močí
– Delší doba eliminace nad 6–9 h u starých pacientů a u pokročilé renální insuficience
• KI: renální clearance pod 15 ml/ min
RECORD 1-4: rivaroxaban 5-20mg 1xd 6-8h postoperačně versus enoxaparin 40 mg 1xd event. 30 mg 2xd u operací velkých kloubů
–
Rivaroxaban: významně účinnější na snížení incidence všech prokázaných flebotrombóz (u výkonů na kolenním kloubu o 49 % a
při výkonech na kyčli o 70 %), PE a celkové mortality, proximální trombózy, úmrtí na PE; krvácení stejně
MAGELLAN: 10 mg rivaroxabanu denně 31–39 dní u akutní interní choroby versus 40 mg enoxaparinu denně 6–14 dnů
–
rivaroxaban non-inferiorní v závěru podávání, ale při vyšším riziku vzniku krvácení
EINSTEIN: Rivaroxaban v akutní fázi trombózy 15 mg 2x d 3 týdny, pak 20 mg 1x d po 3, 6 nebo 12 měsíců + hodnoc. Rekurence
trombóz po roce x enoxaparinu a placebu
–
non-inferiorita rivaroxabanu oproti enoxaparinu v léčbě flebotrombóz a PE
EINSTEIN-EXT: rivaroxaban x placebo (1,3 % vs. 7,1 %), 4 nemocní aktivně léčení významně krváceli, v placebové větvi nikdo
ROCKET AF: 20 mg rivaroxabanu d X warfarin u fibrilace síní bez chlopenní vady (CMP / 2 RF v OA)
–
Ef. Terapie stejná, méně fatálních a intrakraniálních krvácení u rivaroxabanu
ODIXa-DVT
–
u flebotrombóz stejná regrese trombu i incidence TEN jako u enoxaparinu s antivitaminem K
ACS ATLAS – TIMI 46: léčba akutních IM
Apixaban (Eliquis)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P.o., plazmatický t1/2 je 8–14h, 1-2xd
Biologická dostupnost je vyšší než 45 %
Blokuje volný i vázaný faktor Xa
Maximální plazmatické koncentrace po 2 h
Částečně metabolizován jaterním CYP3A4 a glykoproteinem P
– KI: komedikace s inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin, ritonavir
Částečně metabolizován v játrech a vylučován stolicí (asi 70 %)
Částečně eliminován i ledvinami (25 %)
EXPANSE
ADVANCE-1-3: apixaban 2,5 mg 2xd, 12–24 h post op v ortopedické profylaxi TEN:
–
Enoxaparin 30 mg 2x d: vyšší ef. než apixaban
–
Enoxaparin 40 mg 1x d denně: apixaban méně TEN komplikací i úmrtí
ADOPT: TEN u interních pacientů: apixaban 2,5 mg 2x d 30 dnů X enoxaparin 40 mg 1xd 6 –14 dnů
–
Neprokázala superioritu apixabanu
–
Spojena s vyšším krvácením
BOTTICELLI-DVT: léčba flebotrombózy: apixaban 5-10 mg 2x d, 20 mg 1xd X nízkomolekulárnímu heparinu a warfarinu
–
Rekurence flebotrombózy / nárůst trombu u 4,7 % u léčených apixabanem a 4,2 % u konvenčně léčených
AMPLIFY: ter. flebotrombózy apixaban 10 mg 2x d 1 týden a následně 5 mg 2x d X konvenční léčbě heparinem a warfarinem
ARISTOTLE: prevence embolizací při fibrilaci síní: 5 mg apixabanu 2x d X warfarin
–
Apixaban účinnější v prevenci iktu a systémové embolizace s menším rizikem krvácení
AVERROES: apixabanem x ASA při intoler. / KI warfartaminu
–
Antikoagulační léčba byla účinnější v prevenci iktů a systémových embolizací při srovnatelném riziku krvácení
APPRAISE-2: 5 mg apixabanu 2x d + placebo / ASA / ASA + tienopyridin (stop)
X
HMWK
Heparan
sulfát
Heparin
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
Heparan
sulfát
Heparin
XI
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
X
X
trombocyt
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
Játra
trombin
FondaparinuxAntitr.III
Idraparinux
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
PL
TAFI
rTFPI
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
protrombin
Protrombinázový
komplex
protrombin
TF VII
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
XIII
XaCa2+
Va trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
Vnější
komplex
V
V
V
plazminogen
TF
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
Ca2+
monocyt
PAI-1-3
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
TF
Xabany (rivaroxaban, apixaban)
Trocarin
Toxiny zmijího jedu
PLA2, naniproin, tick anticoagulant peptide, antistasin, ixolaris, penthalaris, NAPc2/3/4
Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI)
II - trombin
Protrombin - prekurzor proteázy trombinu - klíčového pro koagulaci, synt. V játrech, vit. K depend.
Trombin: poločas cca 2,8 +- 0,5 dne
Funkce: Konverze fibrinogenu na fibrin. Aktivuje: f. V, XI, XIII, VIII, trombocyty. Vázaný na trombomodulin - aktivuje PC na aPC [4] a TAFI
•
Aktivace PAR receptorů endotelu, im.buněk a neuronů. Chemotaxe a adheze granulocytů k endotelu, permeabilitu endotelu.
•
Významný vasokonstriktor a mitogen - posthemoragické vazospasmy po subarachnoidálním krvácení - může vést až k mozkové ischemii
Aktivován: Willebrand factor-binding protein (VWFBP) secernován Staphylokokem aureus, staphylocoagulázou, ecarin (z hadího jedu)
•
Inhibice aktivace II: bothrojaracin, bothroalternin (hadí toxiny)
Inhibován: alfa-2-makroglobulin, Diallyl trisulfide (DAT) v česnekovém oleji - PMID:17123684, proteinázovým inhibitorem ze sojových bobů
Inhibitory trombinu:
Nepřímé
•
Antitrombin – slabá inhibice, cca 100x silnější inhibice antitrombin + heparin Protrombinová mutace 20210 G-A - 11p11-11p12: Glutamin
–
Neinaktivuje trombin vázaný na fibrin
za arginin v pozici 20210 v promotoru genu pro faktor II [6] zvyšuje
–
Antidotum: protamin
produkci protrombinu - následně trombinu (f. II)
–
Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)
•Protrombin často nad 130 % (Poort, 1996). Vyšší hladina 150 - 200 %
•
Odiparcil, β-D-xylosid - Časné fáze klinického hodnocení
[6] jen u části nosičů mutace.
–
Uvolňuje přirozené heparinoidy dermatan sulfát a chondroitin
•Objevena r. 1996 u rodin se zvýšeným výskytem HŽT, TEN [4]
Přímé
•V ČR - cca u 1-2% osob kavkazské populace. Heterozygoté [4] 2-3%
•
Inaktivovace i trombinu již navázaného na fibrin. Není antidotum
[5] [6]. Itálie, Řecko, Izrael 4-5% populace heterozygoté [4]. Asie,
•
Inhibice trombinu vazbou v oblasti aktivního místa trombinu
Afrika - vzácně [4]
–
Středověk: po CMP se přikládaly pijavice – hirudin ze slin
•2. nejčastější mutace spojená s vyšším rizikem HŽT dospělých [4].
• Dnes hirudin z Hansenula (Thrombexx, Extrauma)
Cca u 5-6% dospělých, kteří prodělali TE [4] 6,3 % [6] 5 – 7,3 % [7]
– +krvácení než heparin, 0 antidotum
–
Rekombinantní analoga: Inj. Aplikace:
Rizika:
• Bivalentní - bivalirudin, desirudin (Revasc/Iprivask)
•TE [5] i v atypických lokalizacích: Mezenterické žíly, Mozkové splavy,
– lepirudin (Refludan) (ex. 2012)
V sítnici [4]
• Univalentní – argatroban – ter. HŽT při HIT
•TE v graviditě: 17 % TE vzniklých v těhotenství [6],
–
Haemadin, variegin – toxin z Amblyomma variegatum
•Riziko pro spontánní aborty není potvrzeno [5]. Uvádí se asociace pro
•
Dabigatran etexilate (Pradaxa) – p.o.
fetální ztráty [5] [6], abrupce placenty [5] [6] , preeklampsie [5] [6],
•
Ximelagatran (ex) - 2006 stažen pro podezření z hepatopatotoxicity
IUGR [5] [6]
•
Efegatran, Inogatran, napsagatran, melagatran (ex) - žádné zprávy
Dabigatran etexilát – inhibitor
trombinu (Pradaxa)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T.č. jediný dostupný p.o. inhibitor IIa
Přímá a reverzibilní inhibice
P.o. podání. Metabolizován na aktivní substanci
Rychlý nástupem účinku - max. efekt za 1–2h
Plazmatický poločas je 14–17 h (1x 220 mg ev. 2x 150 mg)
Substrátem efluxní pumpy – glykoproteinu P
– Zvýšení hladiny dabigatranu o 50–150 % při současném podávání inhibitorů tohoto transportéru
• Verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin
Eliminace převážně renální – 80 % v nezměněné podobě
– Při při poklesu clearance kreatininu na 30–50 ml/min dávku z 220 mg na 150 mg d
– při poklesu filtrace pod 30 ml/min kontraindikován
RE-MODEL, RE-NOVATE, RE-MOBILIZE, RENOVATE-II - Profylaxe TEN u ortopedických operací velkých kloubů
(220 mg 1xd = superiorní nad enoxaparinem)
RE-COVER – méně krvácení než warfarin při TEN
RESONATE - snížení rizika rekurence TEN
REMEDY - non-inferiorní, se snížením rizika velkého krvácení proti warfarinu
RE-LY - s fibrilací síní v prevenci TEN
BISTRO II
Odiparcil, β-D-xylosid
dermatan sulfát, chondroitin
II
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
XI
Játra
trombin
VIIIa
XII
XIIa
Willebrand factor-binding protein
Staphylocoaguláza
Ecarin
proteázy
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
Bothrojaracin
Bothroalternin
PL
IX
TFPI
trombin-antitrombin
komplex, TAT
protrombin
Protrombinázový
komplex
Xa
TFPI
TF VIIa
Prvotní komplex
Xa
XIII
Ca2+
Va trombocyt
plazminogen
Ca2+
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
TF
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
protrombin
Xa
PAI-1-3
TAFI
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
TF
Hirudin (Thrombexx, Extrauma),
bivalirudin, desirudin
(Revasc/Iprivask), argatroban
Haemadin, variegin,
Dabigatran etexilate (Pradaxa)
Alfa-2-makroglobulin,
Diallyl trisulfide (DAT) – česnek
Proteinázový inhibitor ze sojových bobů
Další koagulační faktory podílející
se na trombofilních stavech:
Vyšší aktivita f. VII, včetně podání rekombinantního f. VII při zvýšené krvácivosti, u hyperlipidémií, při
perzistencí prozánětlivého stavu, u inzulínové rezistence, po požití tučného jídla, u dialyzovaných
pacientů a pac. s chronickou renální insuficiencí, různé polymorfizmy genu pro f.VII
Vyšší aktivita f. V: ale i krvácivé stavy s deficitem f. V jsou protrombofilní stav, mutace f.V (Leiden) a
jiné „APC rezistence“
Vyšší aktivita f. IX: rostě s věkem, zvýšen u někt. Mutací f. IX
Vyšší aktivita f. VIII: Jiná než krevní skupina 0 - vyšší hladiny FVIII i vWF, hladina stoupá s věkem [3],
vrozeně
Vyšší aktivita f. XI: potencionální trombofilní stav
Nižší aktivita f. XII: Získané deficience: Systémová zánětlivá odpověď, amyloidóza, nefrotický
syndrom, inhibující protilátky (SLE, leukémie aj.), DIC, ARDS, polycythemia vera, jaterní cirhóza
aj.; Vrozená deficience: Hagemanova choroba (John Hageman zemřel na PE)
Vyšší aktivita v. XIII: např. XIII Val34Leu polymorfismus
AT - Antitrombin
Játry (i iendotelem) produkovaný serpinový glykoprotein. Fyziologická koncentrace AT cca 140 mikrogramů/ml
Funkce AT: Relat. silný antitrombotický efekt. Kofaktor pro heparin (bez AT je prakticky neúčinný) / heparan sulfát in vivo
•
Inhibitor serinových proteáz: f. IIa, Xa, XIa, XIIa, VIIa, kallikrein, plasmin, trypsin, podjednotky C1 komlementu
•
Rozštěpená a latentní forma AT: silně inhibuje angiogenezi a růst tumorů ve zvířecích modelech
Deficit AT: asi u 0.02-0.05 % jedicnů [7]. Pokles na 40-50% může již způsobit trombotickou příhodu,
•
Rizika: TE: Cca 5 x častější [3], V komb. s p.o. HAK 8x, Deficit antitrombinu u 1% HŽT
•
Získané deficience: U novorozenců a kojenců asi do 3 měsíců věku [3], Jaterní onemocněních [3], Nefrotický syndrom [3],
Zvýšenou konzumpcí [3], Estrogeny snižují hladiny antitr. III (Dále zvyšují hladiny F VII, XII aj.), sepse, předčasné narození,
velké operace event. kardiopulmonalní bypass
•
Dědičné deficience: Mnoha bodovými mutacemi, delecemi a insercemi [4]
– Většinou autozomálně dominantně [4]: Typ I - Kvantitativní deficit [3], Typ II - Kvalitativní deficit [3]
– Heterozygotní forma deficitu antitrombinu
• 1:250 - 500 [3], Asi u méně než 0,5 % lidí [3] prevalence jen 0,02 % [4] [6]
• TE: Nejčastěji v mladém dospělém věku [3], Cca u 3% pacientů s TE [3], Riziko rekurence TE vyšší, Riziko
během života je 70 90 % [4] [6], V graviditě cca 60 % [4] [6], Jen zřídka příčinou komplikací v průběhu gravidity
včetně opakovaných fetálních ztrát [4]
– Homozygotní deficity
• S aktivitou antitrombinu pod 10 % většinou neslučitelné se životem [3]. Velmi vzácné, Těžké trombotické příhody
v prvních 10 letech života [3]
•
Zvýšená hladina AT: fucan-Ib ze sea cucumber (Isostichopus badionotus) potencuje AT vliv na IIa a na f.Xa
•
Plazmatický koncentrát AT: Běžně dostupný, Lze použít při vrozeném či získaném deficitu AT [3]
Heparin cofactor II (HCII) -"minor antithrombin"
•
Inhibuje IIa za přítomnosti heparinu nebo dermatan sulfátu (dříve nesprávně chondroitin sulfát B)
•
Vyšší aktivita HCII:Fucosylovaný chondroitin sulfát - fCS-Ib ze „sea cucumber“ (Isostichopus badionotus), sulodexid
•
Deficience HCII – Mutacemi HCII vyšší hladiny trombinu - hypercoagulační stav
AT
HMWK
Heparan
sulfát Heparin
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
proteázy
rAT
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
XI
Játra
trombin
Heparan
Heparinsulfát
Antitr.III
rAT
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
PL
TAFI
PAI-1-3
protrombin
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
XIII
plazminogen
Ca2+
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
TF
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
TF
Heparin cofactor II + heparin/ dermatan sulfát
alfa-2makroglobulin
Protein S
Funkce:
•
Kofaktorem proteinu C, Zvyšuje proteolytickou aktivitu aPC [3]
•
Důležitý pro dostatečně rychlou fagocytózu apoptotických buněk (prevence vzniku autoimunity na
intracelulární obsah) PMID:15032696 [PubMed]
Deficity proteinu S
•
TE: Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy, RR TE 2,4 [3], Cca 3-8% případů všech TE [3]
1 - 5 % [7]
•
Pozdní fetální ztráty [2], SVT, ischemické CMP dětí při těžkých stavech [3]
•
Prevalence deficitu proteinu S: V běžné populaci ne přesně známá [3] 0,1 - 2,1 % [6], Asi vyšší, než v
případě deficitu proteinu C [3]
•
Dědičné:
– Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3] , Vrozený trombofilní stav poprvé popsal r. 1984 Schwarz
et al. [3] [7]
– Heterozygoté
• TE až v mladším dospělém věku I dříve, Včetně arteriálních TE [3], RR 10 x vyšší [7], RR 5 –
10 x v případě nižších hladin [7]
– Homozygoté
• Purpura fulminans v novorozeneckém věku [3]
•
Získané:
– U dětí (koncentrace i aktivita nižší než u dospělých [3] ), v těhotenství, při užívání HAK s estrogeny,
jaterní onemocnění, aj.
Deficit proteinu C
= zvýšená koagulace krve = trombofílie smíšená (vrozená event. získaná)
•
•
Asi u 0.1-0.5 % jedinců [2] prevalence 0,2-0,3 % [6]
Zvyšuje riziko HŽT 9x [2], 8-10x [6] 10x [7]. Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy
•
Získané deficience proteinu C:
–
–
–
–
–
•
Dědičné
–
–
–
–
•
Protilátky proti proteinu C
V dětském věku (až do dospívání [3]) plazmatické koncentrace proteinu C nižší než u dospělých
Při jaterních onemocněních [3]
Septických stavech: Typicky těžká meningokoková sepse [3] (neměřitelně nízké aktivity PC [3], trombo-hemorhagický stav podobným
purpuře fulminans [3]
Terapie antagonisty vitamínu K (warfarin) – blok karboxylace glutamových zbytků v Gla části PC [7]
• Rychlejší pokles PC (kratší plazm. poločas) než vit.K depend. koagulačních fakturů
– Riziko vzniku trombóz v drobných cévkách = kožní nekrózy (obzvláště u jedinců s Leidenskou mutací či jinou APC
rezistencí !!!)
Poprvé popsáno Griffinem et al. v roce 1981 [7] Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3] Knock-out genu pro PC je asociován s umrtím
myších embryí.
Heterozygoté pro deficienci proteinu C: Méně než 0,5% populace [3], většinou asymptomatický až do dospělosti [3]
• TE: do 40 let věku cca 50% nosičů st. p. TE [3], RR cca 6 x vyšší [3]
• SVT, ischemické CMP u dětí při vážném stavu (9.31 OR, 95% CI4.81–18.02 metaanalýza 6-tis tudií [3] )
Homozygoté pro deficienci proteinu C:
• Velmi vzácný, život ohrožující stav [3], Prenatálně úmrtím, Poškozením plodu, Po porodu purpura fulminans novorozenců - krvácení,
sepse, nekróza, DIC, Rychle progredující hemorhagické nekrózy kůže, podkoží i orgánů při trombotizaci cév [3], Vzácně až
trombotickou příhodou ve starším věku [3]
V kombinaci s jinými trombof. Stavy: FV Leiden [3], Deficit proteinu S [6], P.o. HAK, RR HŽT 15x [6]
Terapeutické možnosti: Plazmatický koncentrát PC, Rekombinantní aktivovaný PC
–
Zejména u novorozenců vedl ke zvýšenému riziku krvácení [3] - U dětí se v současnosti neužívá [3]
–
Terap. dávky APC: Mohou zvednout APC z 1 ng/ml až na 500 ng/ml, Kontinuální infúze 4 - 96h s nebo před podáním neutrálních glykolipidů
APC
Funkce APC: hlavní antikoagulační cesta vedoucí k pokelsu produkce trombinu. Proteolyticky inaktivuje f. Va [3], f. VIIIa [3]
•
Ok hlaidna APC v krvi 2,2 ng/ml, vyšší hladiny = zvýšená krvácivost
Aktivace PC: Komplexem trombin - trombomodulin [3] s kofaktorem proteinem S [3], EPCR
•
Trombomodulinová hladina je inverzně asociovaná s IM (Salomaa 1999).
–
Ala455Val polymorfismus v genu pro thrombomodulin
• Cca 56 - 65% AlaAla, 32 - 36% AlaVal a 3 - 8% ValVal. Ala alela souvisela s více IM (Norlund et al. 1997)
–
Zkoumané polymorfizmy trombomodulinu jen slabé asociace s IM – v.s. velmi slabé RF pro populaci
–
Absence trombomodulinu asociována s úmrtím myších embryí
•
HDL působí antikoagulačně - kofaktor pro APC:protein S
Zvýšení APC: Omega-3MK (vč. alpha-linolenic acid)
•
Phosphatidylcholine (PCh): hlavní fospholipid vázaný na lidský rozpustný Endoteliální PC Receptor (sEPCR). Aktivitou sPLA(2)-V je PCh
nahrazen lysophosphatidylcholinem (lysoPCh) a (PAF) - sEPCR pak hůře váže a aktivuje PC na endotelu.
–
Enkrypce EPCR indukuje buněčnou APC rezistenci = ztráta cytoprotektivního efektu APC na buňky endotelu
Drotekogin
•
přípravek s aktivovaným proteinem C. degradace f. Va a VIIIa. Indikace při ter. šokových septických stavů
APC rezistence: u cca 3-5 % jedinců v populaci
•
Dědičná:
–
Cca v 90-95% na podkladě Leidenské mutace [3], Ostatní polymorfismy f. V. Vrozená APC-resistance tvoří asi 50 % všech
vrozených trombofilí
•
Získaná APC rezistence:
–
V těhotenství [3] [6] (Pokles proteinu S), Při podávání orálních kontraceptiv atd., Deficit endogenního plasmatického GlcCer
(Snížená antikoagulační účinnost APC), Protilátky proti APC, Snížením hladiny faktoru V [3] (Snížená hladina f. V + heterozyg.
f. V Leiden = "pseudohomozygotní APC-R" [3] ), Při vysoké hladině faktoru VIII [4] [6], Při nízké hladině proteinu S [4] [6],
Lupus antikoagulans [4] [6]
•
Rizika: APC-R = cca 8x vyšší riziko HŽT, APC-R + p.o. HAK = cca 35x vyšší riziko HŽT
–
Zahajovat léčbu akutní žilní trombózy přímo p.o. antikoagulancii bez překrytí heparinem se nedoporučuje
–
Riziko rychlého poklesu proteinu C a vzniku hyperkoagulačního stavu s rizikem kumarinové kožní nekrózy !!!
• Platí i pro jedince s Leidenskou mutací !!!
–
Vyšší riziko ICHS a IM i při geneticky normálním f. V
Protein Z (PZ) a Z-dependentní
proteázový inhibitor (ZPI)
Protein Z (PZ) - PROZ gen: Vit. K dependentní kofaktor, který urychluje
Z-dependentní proteázový inhibitor (ZPI) v inhibici f. Xa – na
fosfolipidech membrán. V krvi komplexy PZ-ZPI: výrazně zpomalují
fázi iniciace
• Deficit PZ: warfarin, vrozeně – důsledky: insufficience placenty,
fetální ztráty, ischemické CMP, velmi rizikové v kombinaci s
Leidenskou mutací [9]
• Zvýšení PZ: HAK
ZPI: serpinová proteáza. Bez nutnosti PZ přímo inhibuje f. XIa a mírně i
IXa vnitřní Xázový komplex z IXa, VIIIa, fosfolipidů a Ca2+.
• Deficit ZPI deficit: vrozeně, warfarin (cca o polovinu): vážnější
důsl. než deficit PZ – vč. TEN, IM, isch. CMP [9]
• Zvýšení ZPI: HAK
PS, PC, APC
PZ, ZPI
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
ZPI +
PZ
XI
IXa
IXa
X
X
trombocyt
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
XIa
Ca2+
Játra
trombin
VIIIa
XII
XIIa
Fosfatidilcholin
Ca2+
trombocyt
Ca
PL
S
HDL
Drotekogin
PL
TAFI
PAI-1-3
protrombin
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
XIII
plazminogen
TF
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
Ca2+
TF
trombin-antitrombin
komplex, TAT
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
Fibrinogen – faktor I
Vyšší hladiny fibrinogenu: Asociovány s vyšším rizikem KV nemocí (Kannel et al. 1987)
•
Mutace gama řetězce: změny hladin gama fibrinogenu asociované s KV nemocemi a HŽT
–
BclI a HaeIII polymorfizmus – asociován s vyšší hladinou fibrinogenu, závažností KV onemocnění a progresí (Behague et al. 1996)
•
Inzulínová rezistence, některé margaríny
Nižší hladiny fibrinogenu: Alkohol – pravidelně, dlouhodobě malá množství (a vzestup HDLc), l-Carnitin supplementace (i pokles CRP)
Dysfibrinogenémie
•
Mutace alfa řetězce: změny štěpení fibrinogenu a funkce FDP (bu. adheze, vazokonstrikce, chemotaxe, mitogeneze): dysfibrinogenémie,
hypofibrinogenémie, afibrinogenémie, renální amyloidóza
•
Wiesbadenská mutace – defekt vedoucí k agregaci monomerů fibrinu. Komplikace krvácivé i trombotické.
•
Hypalbuminemie - Kvalitativní porucha tvorby fibrinového koagula se zvýšenou rezistencí k lýze plasminem
•
Glykosylace fibrinogenu i fibrinolytických faktorů u diabetiků může vést rovněž k snížené solventnosti fibrinu
Tkáňová lepidla: 2-složkové složení: 1) Fibrinogen, Aprotinin + 2) Thrombin, vápník
•
Lepení podkožních tkání v plastické, rekonstrukční a popáleninové chirurgii. Kožní štěp se přiloží na ránu okamžitě po aplikaci přípravku – do 60s než
dojde k polymerizaci a přidržet jemným tlakem min. 3 min.
Defibrinancia - zvyšují degradaci fibrinogenu
•
Fibrinolysin (ex.), Brinase – brinolase - z Aspergillus oryzae, Defibrotid - derivát deoxyribonukleové kyseliny
•
Hadí toxiny: ancrod (Arvin®) and batroxobin (Defibrase®) – defibrinogencia, v hadích jedech často metaloproteinázy – větš. působí fibrinolýzu
•
Proteázy červů: Hementin – anticoagulační proteáza ze slin velké pijavice amazonské (Haementeria ghilianii)
–
Lumbrokináza - fibrinolytický enzym žížaly Lumbricus bimastus
•
Mikrobiální proteázy – zejména bakterie rodu Bacillus ale i jiné. X rozpad rány při infekci, hemorhagické sepse (bacillus anthracis, vibrio vulnificus aj.)
–
Fermentovaná jídla – fibrinolytické enzymy - zvýšují fibrinolýzu (riziko interakce s antikoagulancii):
• F. sojové boby vařené – natto - japonské jídlo - Bacillus subtilis - nattokináza serinová proteáza – snižuje fibrinogen, f.VII, f.VIII)
• F. sojové boby - douchi - čínské jídlo - Bacillus subtilis - fibrinolytický enzym
• F. sojové boby - tempeh - filamentózní houby Rhizopus sp. a Fusarium sp.
• F. ryba tunec pruhovaný (Katsuwonus pelamis) – japanské jídlo - katsuwokinase (KK)
• F. cizrna - Bacillus amyloliquefaciens – anticoagulační aktivita vyšší akt. než heparin sodium
• F. krevetová pasta – asijské koření a F. mléko (máslové mléko) – indický nápoj
•
Rostlinné enzymy: P.o. Cayenský Pepř neboli Chilli (Capsicum frutescent) - vyšší fibrinolýza u Thajců
–
Pažitka česneková (Allium tuberosum) - fibrinolytické enzymy ATFE-I a II urychlují fibrinolýzu
–
Zelený a černý čaj – fibrinolytický vliv PMID:15161246 [PubMed]
–
Proteázy z Schizophyllum commune (běžná houba) – fibrinolýza bez aktivace plazminu
I
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
XI
Játra
trombin
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
PL
TAFI
protrombin
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
XIII
plazminogen
TF
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
Ca2+
TF
PAI-1-3
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
Brinase, Defibrotid
Četné fybrinolytické enzymy
alfa-2makroglobulin
Plazminogen a inhibice
Syntéza: Játra, Ledviny , Granulocyty
Funkce plazminu: Degradace fibrinu. Aktivuje některé mediátory v systému komplementu [7]. Oslabuje stěnu Graafova folikulu (ovulace) [7]. Úloha při
fertilizaci, embryogenezi, implantaci a migraci buněk [7]
Deficit plazminogenu: Projevy u poklesu pod 40 % (norma 200 mg/l) [7]: Vrozený deficit – oční obtíže, slabá asociace s HŽT
Inhibice aktivace plazminogenu na plazmin:
•
Inhibitor plazminového aktivátoru (PAI 1-3) - Většina zdravých osob v plazmě převaha krevního PAI-I nad tPA [7]
–
Zásoba PAI v inaktivní formě v trombocytech [7]. Uvolnění velkého mnoţství PAI-I = marker trombogeneze [7]
–
Funkce: Omezení fibrinolytické aktivity na úroveň vznikajícího trombu. t-PA a PAI-I v plasmě tvoří inaktivní komplex - odstraňovány hepatocyty
[7], role v signalizaci, bu. adhezi, migraci.
–
Produkce: Endotel, adipocyty, myocyty hladkého svalstva cév, játra, megakaryocyty [7]
–
Produkce PAI-I zvýšena:
• Vlivem zánětu – snižuje: Xanthoangelols z Angelica keiskei –blokuje vyšší produkci PAI-1 vlivem bakt. LPS, TNF alfa (xanthoangelol,
xanthoangelols B, D)
• Horečky, obezita, DM, dislipidemie, gravidita, koronární sy. [7], psychický stres, inzulín, jídlo (tučné), nádory, Angiotensin II, nádory prsu
s vyšším uPA a PAI-1 jsou asociovány s vyšší agresivitou a horší prognózou, ACE ID polymorfizmus – vyšší PAI-1 = mírně vyšší riziko
IM (nestabilní pláty), + aktivita PAI podporuje stavy s ukládáním fibrinu a progresí do fibrózy
–
Nižší aktivita PAI-1:
• Ovoce, zelenina (+vyšší fibrinolyza, méně KV a TE nemocí) PMID:2109034, vláknina, pohybová akt., méně Kj, lykopen, extrakty z černého
čaje (převážně teaflaviny – nejsilněji theaflavin-3'-galát, teaflavin-3,3'-digalát)
• Polymorfismus 4G/5G v promotoru genu pro PAI-1
– Alela 5G: Umožňuje vazbu inhibičních transkripčních faktorů [6]. Nižší transkripce genu [7]
• Tiplaxtinin – p.o. inhibitor PAI-1- zk. Na myších
•
Apo(a) na LDL: Lipoprotein a z podjednotek: ApoB-100 a Apo (a) - strukturálně podobné plazminogenu
–
Kompetice LP(a) s plasminogenem o vazbu na: plasminogenové rec., fibrinogen, fibrin [3], [21] – zhoršení fibrinolýzy !!!
• Familiární hypercholesterolémie [3], Defektní apolipoporotein B100 [3], Hyperlipoproteinemie IIa, b
• Terapie statiny může zvýšit hladiny Lp(a) až o 34% a může tak potencionálně zhoršit fibrinolýzu. [21]
Inhibice plazminu: Alfa2-antiplasmin, alfa1-antitrypsin, alfa2-makroglobulin
•
Sojové boby, podzemnice olejná – obsahují inhibitory plasminu
•
Plazmin vázaný na fibrin a fibrinogen v trombu chráněn před inaktivací – lokalizace fibrinolýzy
Zvýšení odolnosti fibrinu vůči plazminu:
•
TAFI: Trombomudulin activated fibrinolysis inhibitor – katalyzuje štěpení fibrinových reziduí – činí povrch fibrinu odolnější vůči štěpení plazminem
–
Aktivován: IIa-trombomodulin komplexem
Plazminogen a aktivace
Aktivace plazminogenu na plazmin:
•
XIa, XIIa, kallikrein
•
t-PA, u-PA (urokináza)
– Role v proliferaci bu., bu. Adhezi, degr. Extracelulární matrix, regulaci RF a matrixových
metaloproteináz
– Snížení t-PA: Alu-repeat I/D polymorfizmus t-PA, po požití částečně hydrogenovaného sojového
oleje, inzulín
– Více t-PA: inzulinová senzitivita, lačnění, pohyb, nižší konzumace sýrů a mléka, sezamový olej
(+i synt. t-PA a u-PA)
– Neselektivní PA
• Streptokináza: aktivátor plazminogenu ( rychle rozpouští trombus ). (prevence anafyl.
současně hydrocortizon v bolusu )
• Urokináza: aktivátor plazminogenu, účinná u velkých plicních embolů, menší riziko
krvácení, podání i.v. u IM jako streptokináza
– Selektivní - r-tPA: selektivní aktivace plazminogenu v trombu
– Nižší riziko krvácení, vyšší riziko reokluze ( proto se podává s heparinem )
• Altepláza: Retepláza , Tenektepláza (Metalyse) - výhodnější
• Anistrepláza – anisoylated plasminogen streptokinase activator complex (APSAC): aktivace
až po vazbě na fibrin (dlouhý plazmatický poločas ). Podání jako i.v. bolus, účinná u
čerstvého IM
• Sarupláza – rscu-PA: lze kombinovat s t-PA, vysoká afinita pro fibrin, dobré vlastnosti, užití
k zajištění reperfúze koronárních tepen
Antifibrinolytika
Zabraňují vazbě plazminu na fibrin:
Indikace: krvácení způsobeného lokální nebo celkovou fibrinolýzou (hyperplazminemie) a krvácení po OP urč. orgánů
bohatých na aktivátory plazminogenu: děloha, prostata, plíce, močové ústrojí atd. (plazmin inhibuje i V a VIII)
KI: DIC (dif.dg od primární fibrinolýzy – u DIC konzumpce trombocytů, ), TE, PE, trombofílie…(u DIC vždy s
heparinem)
Kyselina paraaminobenzoová (PABA, vit. B10)
•
V někt. potravinách, běžně vzniká činností bakterií E. coli ve střevě (meziproduktem bakteriální syntézy k. listové
- blokováno sulfonamidy)
•
PABA jako potravní doplněk v tbl. !!!
Kyselina tranexamová
•
Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin, delší účinek
Kyselina e-aminokapronová - EACA (lyzinový analog)
•
Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin
•
I.v. pomalu – riziko vzniku trombózy !!!
•
NÚ: Leukopenie, trombocytopenie, zvýšení BUN (dusíku močoviny v krvi) a selhání ledvin a obecně zvýšená
úmrtnost
Kyselina p-aminomethylbenzoová (PAMBA )
•
Podobná EACA
Aprotinin
•
Inhibitor proteolytických enzymů (plasmin, trypsin, kalikrein), ter. pankreatitid
•
Krevní konzervy s aprotininem – méně krvácení po OP srdce, ale během 30 dní vyšší úmrtnost na jakékoliv
příčiny – 2007 stop
Alfa 1 antitrypsin
Kamostát
Plazmin
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
XI
Játra
trombin
VIIIa
XII
XIIa
horečky, obezita, DM, dislipidemie,
stres, inzulín, záněty, angiotensin II
proteázy
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
•Ovoce, zelenina, vláknina,
•pohybová akt., méně Kj,
•lykopen, teaflaviny
PL
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
trombin-antitrombin
komplex, TAT
TAFI
protrombin
Statiny
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
TF VII
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
TF
TFPI
annexin
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
t-PA
uPA plazminogen
XIII
plazminogen
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
Apo(a)
z LDL
trombin
Ca2+
monocyt
PAI-1-3
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
TF
Sojové boby,
Streptokináza, Urokináza,
podzemnice olejná
Altepláza, Retepláza,
k. tranexamová, PAMBA,
tenektepláza (Metalyse), PABA,
k. e-aminokapronová – EACA,
Anistrepláza, Sarupláza Aprotinin, Alfa 1 antitrypsin, Kamostát
Warfarin a některé aspekty
X vit. K: X připojení zbytků gama-karboxyglutamové kyseliny
•
X Syntéza neúčinných / parciálně účinných: II, VII, IX, X, proteinu C, S a Z (X vazby pomocí Ca2+ můstků s fosfolipidy membrány destiček či
s TF a mezi sebou)
Mutace warfarin metabolizujících enzymů, enzymů metabolizmu vit. K – dědičně zvýšená/snížená citlivost k warfarinu
Hypolipidemika bezpečná při warfarinu: Pravastatin -majoritně metabolizován renálně.
Vzestup INR: Silné inhibitory CYP3A4 (met. R warfarinu): Ketokonazol, Itrakonazol, Cimetidin, Erytromycin, Nefazodon, Fluvoxamin, Sertralin
–
Amiodaron - Inhibitor obou CYP (met. warfarinu R i S): Častá například u pacientů s fibrilacemi síní
• Dle databází zdr. pojišťoven 1 z nejčastějších závažných lékových interakcí v ČR
•
Paracetamol - dávky nad 2,3g týdně zvýšení hypoprotrombinemického účinku warfarinu (riziko hematurie nebo krvácení z dásní [2] )
•
Fibráty: Snížení syntézy vitamin K-dependentních koagulačních faktorů, kompetice o vazbu na plazmatické proteiny [2]
•
Urychlení degradace jednotlivých koagulačních faktorů – katabolické stavy, konzumpce koag. f. aj.
•
Antibiotika – pokles produkce vit. K střevní florou
•
Pesticidy kontaminující potraviny mohou zvyšovat antikoagulační účinky warfarinu. N Engl J Med. 1984 Jul 26;311(4):257-8.
•
Aflatoxin B(1) měl silnější antikoagulační účinky v menších dávkách než 4-hydroxycoumarin.
Pokles INR: Induktory jaterních enzymů – vč. Třezalky tečkované
Dieta warfarinová: Nejvíce vit. K – játra !!!
•
"U osob s dlouhodobě výrazně sníženým příjmem vitaminu K potravou dojde při náhodném požití běžné dávky vitaminu K k většímu poklesu
INR, než u osob s dlouhodobě jen mírně sníženým příjmem vitaminu K. Denní dávka 150 mµg vitaminu K proti placebu snížila rozdíly mezi
nálezy INR u pacientů dříve „nestabilních“ při léčbě warfarinem“
–
Stran samotné terapie warfarinem je tedy naopak žádoucí pravidelně nějakou zeleninu s vit. K jíst / suplementovat vit. K !!!
•
NÚ Warfarinizace s hypovitaminózou vitaminu K:
–
Vit. K důležitý pro Gla-proteiny, skladbu matrix cévní stěny, kostní tkáně aj. = Nárůst kalcifikací medie v tepnách [4]
• Normálně by byla inhibována Gla proteiny = Nutnost neustálé obnovy redukované formy vitaminu K = vitamin K hydrochinonon
= KH 2 z oxidované formy (vitamin K-epoxid, KO) enzymem vitamin K- epoxidreduktázou ( VKOR)
•
Suplementace nízkými D vit. K při warfarinu vedlo ke stabilnějšímu INR a jeho delším periodám v terap. Rozmezí
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2804%2900130-5/fulltext
–
„Treatment with vitamin K for hip fracture patients who receive warfarin shortens preoperative time, reduces the length of
hospitalization and probably reduces morbidity and mortality.“ PMID:23943978
Další antagonisté vit. K: Dikumarol, fenindion, fenprokumon, acenokumarol, ethyl-biskumacetát, klorindion, difenandion, tioklomarol, fluindion
Kumariny v přírodě přes 600 druhů rostlin: Penicilium nigrans, P. jensi, zapařený jetel (Dicumarol), Dipteryx odorata - „kumaru“ ořechy (objev
kumarinů), datle, jahody, ostružiny, meruňky, třešně, skořice, levandulový olej, mrkev obecná, vanilovník, koriandr, tabák, fíkovník, smokvoň,
citrusové ovoce atd.; Výroba aromat: Mařinka vonná – svízel vonný (Asperula odorata), komonice lékařská, Slivoň obecná, tomka vonná,
tomka severní;
Warfarin
HMWK
Heparan
sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
HMWK
XII
vWF VIII
VIII
VIIIa
XII
XIIa
XI
Játra
trombin
Heparan
sulfát
Antitr.III
Vnitřní – tenázový komplex
VIIIa annexin
IXa
XIa
IXa
Ca2+
P-selektin,
cytokiny,
endotoxiny,
imunokomplexy,
CRP
X
X
trombocyt
Ca2+
trombocyt
Ca S
PL
trombin-antitrombin
komplex, TAT
PL
TAFI
protrombin
IX
TFPI
Xa
TFPI
Xa
TF VIIa
Prvotní komplex
Protrombinázový
komplex
protrombin
Xa
Ca2+
Va trombocyt
TF VII
monocyt
Ca2+
trombocyt
TF
TF
TF
TF
trombocyt
annexin PL
PL
annexin
annexin PL
V
Vnější
komplex
V
V
XIII
plazminogen
TF
TFPI
annexin
XIIIa
trombin
trombin
Fibrinogen
fibrinopeptid A+B (FPA, FPB)
Bbeta1-42
Apo(a)
t-PA
z LDL
uPA plazminogen
trombin
Ca2+
TF
PAI-1-3
HRG
XIIIa
Fibrin
monomer
Bbeta15-42
Fibrin multimer
solubilní
fibrin (SF)
plazmin
alfa-2
antiplasmin
alfa-1antitrypsin
Fibrin
Fibrin degr.produkty
X+Y
E + D-dimery
DDE, DDXX
alfa-2makroglobulin
Statiny
LDL: Intratrombocytární acidóza inhibicí Na+/H+ antiportu mobilizuje Ca2+ v
klidovém stavu a po stimulaci agonistou.
• Množství produkce fibrinu po stimulaci ADP přímo úměrně stoupá koncentraci
LDL [21]
Lp(a) může vlivem statinů stoupnout až o 34% a potenciálně zhoršit fibrinolýzu. [21]
Atorvastatin: vzestup fibrinogenu, vyšší při podání 2xd, vzestup PAI-1 [21]
Simvastatin: pokles LDL již po 2 tý., redukce agregace trombocytů a produkce TX2
po 4-24 tý., neprok. snížení trombogeneze v x intimě arterie, bez vlivu na
koncentrace fibrinogenu, vzestup PAI-1 [21]
Lovastatin: + i – počtu trombocytů a ADP indukované agregace, pokles
fibrinogenu, + i – PAI-1 [21]
Fluvastatin: bez vlivu na PAI-1 [21]
Pravastatin: Snižuje trombocyt-dependentní produkci IIa při hypercholesterolemii a
Ca2+ v cytosolu tromboc. a agregaci, PG produkce beze změn, snížená
formace trombů na poraněné intimě arterie, pokles fibrinogenu, redukuje PAI-1 –
v.s. podporuje fibrinolýzu [21]
•
JAMA. 1998;279(20):1643-1650. doi:10.1001/jama.279.20.1643
Další zajímavosti
Další antikoagulačně působící potraviny / rostliny / doplňky:
• Pivo, borůvky, celer, brusinky, kaštany, lékořice, papaya, granátové jablko,
zázvor, výhonky obilí, kůra z vrby, šalvěj červenokořenná, kopretina
řimbaba,, kopr, peprmint, mandarinky, med, ocet jablečný, ryzec
černohlávek (kominíček), černý jeřáb, semena vinné révy (vitis vinifera),
slunečnicovité (Flaveria bidentis ),
• Maté (Ilex paraguariensis) - obsahuje Triterpen chikusetsusaponin Iva –
pokles Xa, IIa, fibrinu (PMID: 23134458) Quercetin a apigenin - cibule,
kapusta, červené víno a zelený a černý čaj, čokoláda a kakao
• Niacin, vit. E (alpha > beta > gamma > delta tokoferol), Bromelain, betakaroten
• Ashwagandha (Withania somnifera L. (Solanaceae)) – Ayurvédské bylinné
tonikum
•
„Prokoagulačně působící potraviny“
• Alfa-alfa, avokádo, kočičí dráp (Uncaria tomentosa), špenát aj. tmavě
zelené listy, kokosový olej nad 50% k. laurová, 18% k. myristová a 8% k.
palmitová (zvyšují LDL)
Shrnutí: Trombofilní stavy – trombofílie
(vrozené, získané, smíšené)
1. Zpomalení krevního proudu
Rozšíření řečiště, stáza krve, pokles krevního tlaku, zvýšená viskozita krve aj.
2. Porušení endotelu
Fyzikální, zánětlivé, autoimunitní, metabolické aj.
Endoteliální dysfunkce a rozvoj aterosklerózy
3. Zvýšená srážlivost krve
•
A. Agregace trombocytů – primární hemostáza
– Adheze trombocytů
– Aktivace trombocytů
– Degranulace trombocytů
– Agregace trombocytů
•
B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza
– Vyšší aktivita koagulačních faktorů
• TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII,
– Nižší aktivita antikoagulačních faktorů
• AT, PC, PS, APC, trombomodulinu, ZPI, PZ, HCII,…
•
C. Snížená fibrinolýza
– Vyšší tvorba fibrinu
• II, XIII, fibrinogen,…
– Nižší fibrinolytická aktivita
• PAI, tPA, uPA, plazmin, inhibitory plazminu a tPA, …
Závěrem:
Benefity zdravé stravy
v prevenci 2. IM
nad rámec standardní medikace
Redukce rizika vážných kardiovaskulárních příhod v %
Pouze léky (ASA, ACEI, betabl. aj.)
při nevhodné stravě zabránily:
Medikamenty a vhodná strava zabránily:
14x !!!
Zdroj: Circulation (2012; 126: 2705-2712).
Použitá literatura
•
1. Faktor V Leiden (G1691A; R506Q)++, Imalab web 2009
•
2. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid.++ Jespersen J, Petersen KR, Skouby SO. Department of Clinical
Chemistry, Ribe County Hospital, Esbjerg, Denmark
•
3. Zapletal Ondřej, Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky, Disertační práce, Masarykova univerzita, Brno 2012, LF, dětská interní klinika, hematologie FN
Brno.
•
4. Gaillyová Renata MUDr., Genetické příčiny poruch reprodukce Vyšetření párů s opakovanými fetálními ztrátami, Disertační práce, Lékařská fakulta Masarykovy university v Brně, Ústav
preventivního lékařství, Oddělení lékařské genetiky Fakultní nemocnice Brno, 2006
5. Kleprlíková Hana, Incidence tombofilních markerů u klientek léčených pro neplodnost, Diplomová práce, Olomouc 2009
•
6. Farmakoterapie trombembolických stavů, farmakoterapie pro praxi
•
7. Endoteliální dysfunkce – první stadium aterosklerózy, MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., Michaela Janotová, MUDr. Eva Motyková, MUDr. Martina Prusíková
•
8. Endoteliální dysfunkce, možnosti její detekce a využití v klinické praxi. MUDr. David Karásek Ph.D., prof. MUDr. Helena Vaverková CSc., MUDr. Milan Halenka, MUDr. Martin Hutyra Ph.D.
•
•
9. Protein Z–dependent protease inhibitor deficiency produces a more severe murine phenotype than protein Z deficiency, Jing Zhang, Yizheng Tu, Lan Lu, Nina Lasky, George J. Broze,
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/111/10/4973.long
10. Thrombosis: Lysophosphatidic Acid Induces Thrombogenic Activity Through Phosphatidylserine Exposure and Procoagulant Microvesicle Generation in Human Erythrocytes, Seung-Min
Chung, Ok-Nam Bae, Kyung-Min Lim, Ji-Yoon Noh, Moo-Yeol Lee, Yi-Sook Jung, Jin-Ho Chung http://atvb.ahajournals.org/content/27/2/414.full
11. Krvácivé stavy z destičkových příčin, http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/krvacive-stavy-z-destickovych-pricin-139840
•
12. Protidestičková léčba – kde jsme a co můžeme očekávat? Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
•
13. Jaký je pokrok v léčbě trombotických stavů? Časopis NEUMM 1/2008 / Co nového můžeme očekávat v léčbě kardiovaskulárních chorob? http://www.neumm.cz/archiv/351/jaky-je-pokrok-vlecbe-trombotickych-stavu-.html
•
14. Kombinace antitrombotik, Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 2009 Remedia, s.r.o.
•
15. Nová éra perorální antikoagulační léčby, doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, Zdraví E15, Příloha: Lékařské listy,
04/2012
•
16. Hyperkoagulační stavy, http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/hyperkoagulacni-stavy-je-li-pritomno-aspon-jedno-z-pravidel-obec-129775
•
17. Rezistence na aspirin – laboratorní odchylka nebo klinický prolblém? MUDr. Debora Karetová, CSc., doc. MUDr. Jan Bultas, CSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/01/03.pdf
•
18. Rezistence na protidestičkovou léčbu v klinické praxi. Naše první zkušenosti s použitím přístroje multiplate k rychlému měření agregace destiček. Tématický okruh: VariaTyp: Poster - lékařský
, 2009
•
19. O'Connell K, Wood J, Wise R, Lozier J, Braun M. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA. 2006, roč. 295, čís. 3, s. 293–8.
DOI:10.1001/jama.295.3.293. PMID 16418464.
•
•
20. Factor XII Deficiency Roger S. Riley, M.D., Ph.D; April, 2005. http://www.pathology.vcu.edu/clinical/coag/FXII%20Deficiency.pdf
21. Antiatherothrombotic Properties of StatinsImplications for Cardiovascular Event Reduction FREE, Robert S. Rosenson, MD; Christine C. Tangney, PhD, JAMA. 1998;279(20):1643-1650.
doi:10.1001/jama.279.20.1643
22. Toxins in thrombosis and haemostasis: potential beyond imagination, R. M. KINI, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2011.04279.x/full
•
•
INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY
Děkuji za pozornost
MUDr. Dana Maňasková
[email protected]
Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/04.0035