Transcript Evidence Based Primary Care - Knihovna Univerzity Palackého v

Předmět DET/VC061, 2012/2013
Lékařská fakulta
Univerzita Palackého v Olomouci
MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU
Prof. MUDr. V. Mihál, CSc
Dětská klinika LF UP v Olomouci
Mgr. J. Potomková, Ph.D.
Knihovna LF UP v Olomouci
Mgr. K. Langová, Ph.D.
Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci
11
Struktura kurzu
 Teoretický úvod, základní pojmy a osobnosti.
 Kazuistika a formulace klinické otázky

Formát PICO
 Vyhledávání důkazů, informační zdroje.
 Časopisecký klub – kritické hodnocení meta-analýzy.
 Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v
Olomouci



Vzdělávání
Lékařská praxe
Publikace.
 Kolokvium, závěr.
2
Kontakty
Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.
Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc
[email protected]
Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D.
Vedoucí Knihovny LF UP v Olomouci
[email protected]
Mgr.- Kateřina Langová, Ph.D.
Odb. asistentka Ústavu lékařské biofyziky LF UP v Olomouci
[email protected]
3
Použité zkratky
EBM
Evidence based medicine
EBP
Evidence based practice
PICO
Patient – intervention – comparison – outcome
CASP
Critical Appraisal Skills Programme
4
Úvod do EBM, klinická
otázka PICO
5
Evidence based practice (EBP)
Praxe založená na důkazu
BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; http://learning.bmj.com
6
Uplatnění důkazů v praxi
Ptát se
Hodnotit
intervenci
Změnit chování
Použít
novou znalost
Získat důkaz
Hodnotit
důkaz
Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.
7
5 základních kroků
Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů
při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:
1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)
2. Získat nejlepší informaci (Accessing)
3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace
(Appraising)
4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)
5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)
Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc
2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf
8
Archibald L. Cochrane
(1909-1988)
Ředitel Centra epidemiologického
výzkumu (Cardiff, UK)
Kniha Effectiveness and Efficiency.
Random Reflections on Health
Services. London, 1972.
„Naše povolání bychom měli
nepochybně podrobit velké kritice.
Nebyli jsme zatím schopni
nabídnout kritický přehled
(průběžně AKTUALIZOVANÝ)
všech významných randomizovaných
kontrolovaných studií.“
O něm:
http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane
9
A. Cochrane
Effectiveness & Efficiency 1972
.
“I had considerable freedom of clinical
choice of therapy: my trouble was that
I did not know which to use and when.
I would gladly have sacrificed my freedom
for a little knowledge. I had never heard
then of 'randomised controlled trials', but
I knew there was no real evidence that
anything we had to offer had any effect
on tuberculosis, and I was afraid that I
shortened the lives of some of my friends by
unnecessary intervention."
Published 1972
Click button for sound
.
Příklad publikace randomizovaného
kontrolovaného pokusu (1)
Treatment of acute otitis media in children under 2 years of
age.
Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER,
Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S,
Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine
TL, Barbadora KA.
N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.
 PMID: 21226576 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free
PMC Article
11
Randomizovaná kontrolovaná studie
Otitis media – srovnání antibiotika s placebem
Pacienti
Intervenční
skupina
Délka trvání
studie
Kontrolní
skupina
Délka trvání
studie
Náhodné
rozdělení
(randomizace)
Srovnání
výsledků
12
Příklad publikace randomizovaného
kontrolovaného pokusu (2)
Randomizované (náhodné) rozdělení)





291 dětí
Věk 6 - 23 měsíců
Akutní otitis media
Diagnóza podle přísných kritérií
Intervence: amoxicillin-clavulanate nebo placebo po
dobu 10 dnů
Sledování
 Symptomatická odpověď
 Míra klinického selhání.
N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.
13
Cochrane Collaboration (1)
Základní údaje
http://www.cochrane.org
Založena 1993
 Mezinárodní síť odborníků pro podporu
praxe založené na důkazu
 Cochrane Library



Digitální knihovna systematických přehledů
a meta-analýz
≥4 900 zpracovaných témat
14
Cochrane Collaboration (2)
Zásady






Rovné partnerství
Spolupráce bez hranic
Demokratické řízení
Podpora rozhodování založeného na důkazu
(evidence-based decision making)
Nezávislost
Oficiální vztahy s WHO
15
Evidence Based Medicine : Definice
David L.Sackett
• “the conscientious, explicit, and
judicious use of current best
evidence in making decisions
about the care of individual
patients”
• „svědomité, jasně formulované
a uvážlivé použití aktuálního
nejlepšího důkazu v péči
o konkrétního pacienta“
Založil:
Oddělení klinické
epidemiologie
McMaster University,
Hamilton, Kanada
a
Centrum pro EBM,
Oxford, UK
Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t.
BMJ 1996;312:71.
Gordon Guyatt
„EBP proč a jak?“ (1)
3 principy



Systematické zpracování
důkazů
(systematické přehledy,
meta-analýzy)
Hierarchie důkazů
Hodnoty a preference
pacienta
Profesor klinické epidemiologie
„The evidence does not tell
you what to do“
a biostatistiky
McMaster University, Hamilton,
Ontario, Canada
Autor pojmu EBM (1991)
Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club
1991;14(suppl 2): A-16.
17
Systematické zpracování důkazů
Definice
Systematický přehled
Meta-analýza

Cílem je vyčerpávajícím
způsobem identifikovat,
vyhodnotit a syntetizovat
relevantní studie na dané
téma.


Časté použití je testování
jedné nebo více hypotéz.

Přehled, který používá
specifické statistické
techniky pro syntézu
výsledků několika studií do
jednoho kvantitativního
celku.
Výsledkem je např. velikost
účinku.
Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově? Čes Kinant 2007; (2): 5-11.
18
Hierarchie (pyramida) důkazů
Design studií
Systematické
přehledy, meta-analýza
Randomizované
kontrolované pokusy
Kohortové studie
Studie případů a kontrol
Kazuistiky
Odborné posudky, konzultace
Hierarchické uspořádání
vědeckých důkazů
v biomedicíně zahrnuje
výsledky:
1. Primárního výzkumu
(klinické studie)
2. Sekundárního výzkumu
(systematické přehledy a
meta-analýzu).
Laboratorní výzkum
SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine
Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid:
http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm]
19
G. Guyatt
„EBP proč a jak?“ (2)
Strategie zavádění do praxe
„Změna chování není snadná ….“






Lokální shoda
Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)
Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí
Interaktivní vzdělávací programy
Propagace
Audit a zpětná vazba.
6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research
Conferencehttp://encuentros.isciii.es/cordoba2008/
5 základních kroků
Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů
při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:
1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)
2. Získat nejlepší informaci (Accessing)
3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace
(Appraising)
4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)
5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)
Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc
2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf
21
Formulace klinické otázky
Kazuistika
Chlapec, 2 roky




Zánět středního ucha (otitis media);
Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;
Matka přichází do ordinace PLDD;
Farmakologická anamnéza
 antibiotika v posledním půlroku neguje;
 pneumokoková vakcína nebyla
 Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována
okamžitě?
Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31
22
Klinická otázka : PICO

Patient (pacient/problém/populace


Intervention (intervence/expozice)


Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)
Comparison (srovnání intervencí)


Otitis media u dětí mladších 3 let
Placebo; „Wait and see“
Outcome (výsledek)

Účinnost zvolené intervence
23
Typologie dokumentů – předpoklad
pro získání nejlepšího důkazu
Doporučení typu studie pro řešení této
klinické (terapeutické) otázky:


Systematický přehled několika
randomizovaných kontrolovaných pokusů
Alespoň jeden randomizovaný
kontrolovaný pokus
Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace,
aktualizace databáze apod.).
BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008; http://learning.bmj.com
24
5 základních kroků
Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů
při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:
1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)
2. Získat nejlepší informaci (Accessing)
3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace
(Appraising)
4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)
5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)
Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc
2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf
25
Příprava na časopisecký klub
 Studium publikace:“Antibiotics for acute otitis
media: a meta-analysis with individual patient
data“
 Analýza pomocí formuláře pro „Rychlé kritické
hodnocení systematických přehledů“
26