Transcript Evidence Based Medicine

Metodologie výzkumu
J.Hendl
Výzkum ve fyzioterapii
Příklad učebnice:
Rehabilitation research (principles and applications, E. Domholdt 2005)








Základy (definice, teorie, etika)
Plány výzkumu
Experimentální plány
Neexperimentální plány
Měření
Analýza dat (statistická analýza)
Hledání literatury, evaluace literatury, syntéza
Implementace výsledků výzkumu
Evidence Based Medicine
Definice
EBM je proces systematického hledání,
hodnocení a využívání současných výsledků
vědeckého výzkumu a využívání získaných
poznatků v rozhodování lékaře.
EBM
Založeno na klinických kontrolovaných
randomizovaných studiích, tvorbě přehledových
článků, metaanalýze
 Vzniklo v 90. letech na McMaster Medical
School v Kanadě.
V současnosti je hlavním centrem The Cochrane
Collaboration.

Charakteristika EBM
Znamená integraci:
 Vlastních dovedností a poznatků
 Nejlepších dostupných externích vědeckých
informací
 Hodnot a očekávání pacienta
4 kroky v EBM
Formulujte jasnou klinickou otázku pro
pacientův problém
 Vyhledejte v databázích relevantní
literaturu
 Kriticky vyhodnoťte validitu a užitečnost
informací
 Využijte poznatky pro svůj případ

Schéma EBM
Definice
otázky
Hodnocení
praxe
Hledání
evidenci
Modifikace
praxe
Hodnocení
informace
Aplikace v
praxi
Důvody pro EBM

Inovace
Více poznatků
Nové technologie
Nové terapie, diagnostické
metody a příčinné modely

Změny v populaci
Stárnoucí populace, sociální zm.

Větší zatížení
Více pacientů, komplexnější
ošetření

Větší očekávání pacientů Větší znalosti (z Internetu)

Determinanty způsobu léčení
hypertenze
1.
2.
3.
Aktuální tlak
Věk pacienta
Doba od skončení studia
3 způsoby postupu
„Hledání a vyhodnocení“
- je drahý a nákladný na čas
 „Pouhé vyhledání“
- je rychlé a vhodné pokud se opírá o EBM
zdroje
 „Replikace postupu experta“
- je rychlé, ale nerozlišuje mezi EBM a
autoritou

Kdy máme použít daný způsob?
„Hledání a vyhodnocení“, pokud se s
daným problémem setkáváme denně
 „Pouhé vyhledání“, pokud se s problémem
setkáváme jednou za měsíc
 „Replikace postupu experta“ , pokud se s
problémem setkáme jednou za rok

Nevýhody při práci s EBM
Nutné se naučit a prodlužuje dobu nutnou
pro rozhodnutí
 Budování infrastruktury vyžaduje peníze
 EBM odhaluje mezery a nedostatky v
dosavadních znalostech nebo v konstrukci
databáze
 Starší lékaři se cítí ohroženi ve své autoritě

1. Formulace otázky
Správně formulovaná klinická otázka má 4 základní
prvky
1. Pacient nebo problém
2. Intervence
3. Srovnatelná intervence (je-li vhodná)
4. Požadované výsledky
1. Formulace otázky - příklad
Prvek
Otázka
Pacient nebo Jak popsat skupinu
problém
pacientů podobných
mému?
Příklad
Mám u 55
letého muže,
silného kuřáka
Intervence
podávat beta
caroten
nebo raději ne
Srovnatelná
intervence
Výsledek
Jakou hlavní intervenci
zvažovat?
Jaká je hlavní alternativa
ke zvolené intervenci?
Co doufám, že dosáhnu?
chci-li snížit
riziko úmrtí na
nádor plic?
1. Formulace otázky - typy otázek
1. Klinický nález - jak jej interpretovat
2. Etiologie - příčiny a způsob účinku
3. Diferenciální diagnóza - řazení podle
pravděpodobnosti, závažnosti a vyléčitelnosti
4. Prognóza - pravděpodobný průběh a konečný stav
5. Léčba - výběr léčby podle účinnosti, hodnot
pacienta a nákladů
1. Formulace otázky - typy otázek
6. Prevence - identifikace rizikových faktorů
spojených s léčbou nebo změnou návyků
7. Rentabilita - cenová efektivnost
8. Kvalita života - jaká je kvalita života pacientů po
intervenci
Typy studií
Diagnóza – jak vybrat a interpretovat měření/testy
Terapie – jak vybrat terapii, která povede ke zlepšení bez
vedlejších účinků a velkých nákladů
Prognóza – jak odhadnout pravděpodobný klinický průběh
a komplikace nemoci
Etiologie – jak identifikovat příčiny nemoci
Co je EBP: Definice

Vědomé, explicitní a rozvážné použití
současné nejlepší evidence při provádění
klinického rozhodnutí
David L. Sackett, et al, National Health
Service Research and Development Centre
for Evidence-Based Medicine, Oxford, 1996
Důležité pojmy:
Cílová proměnná (outcomes)

Cílová proměnná –
 Změna nebo nedostatek změny v
důsledku terapie a jiných okolností
 Srovnání měření před a po
Důležité pojmy:
účinnost

Efficacy (účinnost) –
 pravděpodobnost účinku za ideálních
podmínek.
 Zda je nutné vůbec uvažovat
Důležité pojmy:
efektivita

Efektivita –
 Pravděpodobnost účinku za
průměrných podmínek
 Zda funguje v běžné praxi
Důležité pojmy:

Eficience –
 Množství zbytečného úsilí
 Srovnání s jinou terapií (vede k lepším
výsledkům nebo v kratší době)
Důležité pojmy:
Posouzení nákladů

Náklady/účinek
 Zda výsledek je v ekonomickém
poměru k nákladům
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Hierarchie důkazů v EBM
- Meta-analýza
- Systematický přehled (review)
- Klinická kontrolovaná randomizovaná studie
- Kohortová studie
- Studie případů a kontrol
- Průřezová studie
- Kazuistika
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Kazuistiky
- Popisují historii vzniku onemocnění u jednotlivého
pacienta
- Mohou se sdružit v tzv. sérii případů
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Průřezové studie
- Sběr dat v jednom časovém okamžiku, otázky se mohou
týkat i minulosti
- Incidence x prevalence
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Studie případů a kontrol
- Pacienti s určitou nemocí nebo stavem jsou spárováni s
kontrolní skupinou.
Sbírají se zpětně údaje o minulé expozici možnému
etiologickému agens
- Zkoumají hlavně etiologii
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Kohortové studie
- Kohorty jsou skupiny osob lišící se v expozici určitému
činiteli.
Skupiny jsou sledovány a zjišťuje se u kolika osob z
každé skupiny se vyvine následek
- Doba sledování je delší
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Klinické kontrolované
randomizované studie
Klinické - experimentální studie prováděné na pacientech
Kontrolované - experimentální lék nebo procedura jsou
srovnávány s jiným lékem nebo procedurou, někdy s
placebem a někdy s dříve používanou léčbou
Randomizované - pacienti jsou do skupin přiřazováni
metodami náhodného výběru
Ověřují:



Diagnostické a screeningové testy
Léčebné postupy
Efektivnost a bezpečnost léčebných, rehabilitačních a
preventivních režimů
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Přehled (review)
• Je co nejúplnější souhrn v dané době dostupných
znalostí o určitém lékařském problému
• Vychází z autorovy dokonalé znalosti popisované
problematiky, bere v úvahu všechny důležité práce v
oboru
• Autor hodnotí validitu výsledků daných prací a s
ohledem na všechny tyto informace formuluje širší
závěry
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Typy přehledů
-
-
-
Nesystematický
není podložen protokolem, spoléháme na autoritu
pisatele
Systematický
existuje replikovatelné schéma pro tvorbu přehledu
Meta-analýza
přehled zahrnuje statistické zpracování primárních
studií
3. Kritické zhodnocení validity a relevance
Metaanalýza
- Statistická syntéza číselných výsledků několika studií,
které pracovaly na stejné otázce
- Stanoví tzv. čáru nulového účinku (RR = 1,0)
a vodorovné úsečky odpovídající jednotlivým studiím
(mají uprostřed bodový odhad rozdílu mezi skupinami
ve studii a úsečka představuje 95% interval
spolehlivosti odhadu), výsledkem je pak nový odhad,
který představuje sloučené údaje, leží-li na čáře
nulového účinku, metody se neliší
EBM časopisy
• Clinical Evidence - BMJ Publishing Group
and the American College of Physicians
http://www.evidence.org/
• Cochrane Newsletters - The Cochrane
Collaboration
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/
newslet.htm
• Effective Health Care Bulletins - NHS
EBM časopisy

ACP Journal Club
American College of Physicians-American Society of
Internal Medicine
http://hiru.mcmaster.ca/acpjc/default.htm

Evidence-Based Medicine (Journal)
ACP and British Medical Journal Group
http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
EBM databáze

Best Evidence
- elektronická forma časopisů ACP Journal Club a
Evidence-Based Medicine (Journal)
- od r. 1997
- update 1x ročně
EBM databáze

Cochrane Library
1. The Cochrane Database of Systematic Reviews přehledové články (systematic review) a protokoly
vytvářené v rámci této organizace
2. The Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness (DARE) - cca 1000 kvalitních
přehledových článků ze světové literatury