Transcript Úhrady 2014 - MUDr. Milan Kubek

MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
2
Pokles výdajů na zdravotnictví
Výdaje
v mil. Kč
Výdaje
jako % HDP
2009
291 646
7,80 %
2010
289 035
7,66 %
2011
288 784
7,58 %
2012
293 636 ?
7,67 % ?
 Pokles podílu výdajů na zdravotnictví z celkového HDP dokazuje, že díky
chybným politickým rozhodnutím a nezájmu ministra Hegera o svěřený
resort dopadla krize na zdravotnictví více, než bylo nutné.
 Podle odhadu Mz vznikla v důsledku ekonomické krize a růstu DPH
zdravotnictví v letech 2009 – 2012 ztráta 36 mld. Kč
 24 mld. Kč zaplatily zdravotní pojišťovny ze svých rezerv
 12 mld. Kč zaplatila zdravotnická zařízení
(vnitřní dluh, okrádání zaměstnanců…)
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
3
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
4
Zvyšování DPH
 2012: Zvýšení snížené sazby DPH z 10 % na 14 % (+ 40 %)
 2013: Zvýšení obou sazeb DPH o 1 procentní bod na 15 % a 21 %
 Ministr Heger souhlasil i se sjednocením obou sazeb (17,5 %)
 Zdravotnická zařízení z daňového hlediska konečným
spotřebitelem svých vlastních služeb.
 Proč?
 Nulová sazba DPH na léky existuje v rámci EU např. ve Velké
Británii, Švédsku, Maltě…
 Proč ne v ČR ?
 Státní rozpočet vysává v letech 2012 a 2013 cestou
zvyšování DPH ze zdravotnictví navíc 6,6 mld. Kč !
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
5
2,500
2,992
2,901
2,711
2,636
2,528
2,355
3,000
2,805
3,500
3,088
Nespravedlnost v platbách pojistného
1,260
1,080
723
677
1,061
1,080
677
1,119
1,204
1,080
723
ZPP2013
1,188
1,080
723
Rok 2006 Rok 2007 Rok 2008 Rok 2009 Rok 2010 Rok 2011 Oč. skut.
2012
1,109
1,080
1,230
1,080
723
500
680
1,000
108
1,500
936
1,048
613
Kč
2,000
0
Zaměstnanci
OSVČ
OBZP
Státní pojištěnci
Zdroj: Zdravotně pojistný plán VZP
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
6
Stát versus plátci pojistného
Počet plátců pojistného
za které
není
plátcem stát
41.4%
Objem pojistného dle plátců
za které
platí stát
58.6%
vybrané
pojistné od
zaměstnavat
elů a OSVČ
včetně ČKA
76.0%
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
ze státního
rozpočtu bez
předsunuté
platby
24.0%
7
Struktura financování zdravotnictví
2007
Zdravotní pojišťovny
Rozpočtové výdaje
2008
2009
2010
2011
75,9 % 74,6 % 74,7 % 77,0 % 78,1 %
9,5 %
8,1 %
8,9 %
7,2 %
5,8 %
Veřejné výdaje celkem
85,4 % 82,7 % 83,6 % 84,2 % 83,9 %
Soukromé výdaje
14,6 % 17,3 % 16,4 % 15,8 % 16,1 %
Veřejné zdravotní pojištění hraje rozhodující roli ve financování zdravotnictví.
Nadstandardy reálně neexistují a není tedy prostor pro připojištění.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
8
Dynamika příjmů ZPoj
 V roce 2012 příjmy oproti roku 2011
+ 4,305 mld. Kč (+2,0%)
 Průměrný příjem na 1 pojištěnce: 21 140,- Kč
 1 „státní“ pojištěnec:
8 677,- Kč
 1 „nestátní“ pojištěnec: 38 767,- Kč
Zdroj: Analytická komise pro DŘ
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
9
Dynamika nákladů Zpoj.
Rok 2008 = 100 %
2011
2012
Relativní váha
PL a PLDD
126,9 %
128,9 %
5,8 %
AS + gynekologie
122,1 %
123,8 %
9,9 %
Rehabilitace
134,1 %
139,9 %
1,1 %
Domácí péče
129,2 %
130,3 %
0,6 %
Komplement
112,8 %
117,0 %
3,9 %
Ambulantní péče celkem
120,4 %
122,0 %
26,2 %
Nemocnice
116,4 %
117,1 %
46,7 %
ZZS
125,5 %
142,0 %
0,9 %
Léky na Rp.
104,2 %
110,2 %
16,1 %
Zdravotní péče celkem
113,5 %
115,6 %
100 %
Jakou vypovídací hodnotu mají tato čísla ???
Tato čísla nevypovídají prakticky nic o příjmech jednotlivých ZZ.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
10
Kolik platí jednotlivé pojišťovny
segmenty
VZP
Náklady na zdravotní péči celkem
v tom:
ambulantní péče
ústavní péče
z toho: nemocnice
zdravotnická zachranná služba
léky vydané na recepty
zdravotnické prostředky vydané na poukazy
ostatní
Zdroj: VZP
Vojenská
Vnitro
Oborová
Česká
průmysl.
ZZP
celkem
22 765
19 720
18 570
18 286
18 831
18 522
5 495
12 259
11 248
198
3 530
682
601
5 501
9 864
9 103
146
3 109
539
561
5 648
8 616
8 089
87
3 081
510
628
6 174
8 550
7 888
117
2 623
409
413
5 842
8 922
8 127
137
2 889
529
512
5 710
8 766
8 102
131
2 909
490
516
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
ZP
celkem
VZP k ZZP VZP k ZP
index
index
21 084
1,23
1,08
5 580
10 875
10 001
172
3 284
606
567
0,96
1,40
1,39
1,51
1,21
1,39
1,16
0,98
1,13
1,12
1,15
1,07
1,13
1,06
11
Nedostatek peněz i lékařů
 Kvůli stárnutí populace a rozvoji medicíny rostou výdaje
na zdravotní péči a potřeba lékařů všude ve světě.
 Výdaje na zdravotnictví
Průměr států OECD v roce 2000: 7,8 % HDP (ČR 6,6 %)
 Průměr států OECD v roce 2008: 9,0 % HDP (ČR 7,2 %)
 Počet lékařů
 V uplynulé dekádě se počet lékařů v rámci zemí OECD zvyšoval
v průměru o 2 % ročně (v ČR o 1,6 % ročně)

 Stagnace výdajů = pokles kvality a dostupnosti
zdravotní péče ! Chceme to?
 Ani zdravotnictví není perpetum mobile
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
12
7,5 % HDP nemůže stačit
 Ze všech sledovaných států OECD investují menší podíl
svého HDP do zdravotnictví pouze Korea, Polsko, Chile,
Turecko a Mexiko
 Státy EU-15 v průměru 8,9 % HDP
 Za stávající peníze již není současná kvalita a dostupnost
zdravotní péče udržitelná
 Korupce existuje, ale vnitřní rezervy systému nejsou
dostatečné – vysoká „efektivita“ na úkor zdravotníků
 Snížit kvalitu a omezit dostupnost ? - NE
 Zvýšit výdaje ? - ANO
 ČLK musí hájit evropskou úroveň české medicíny
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
13
Jak problém „řeší“ Mz
 Omezování úhrad
 NE, ZZ nemohou nést veškerá ekonomická rizika
 ČLK požaduje dodržování SZV jako ceníku obsahujícího
minimální ceny výkonů
 Zpřísnění regulací
 NE, spotřebu zdravotní péče mají pojišťovny regulovat na
straně pacienta a ne prostřednictvím ZZ
 Zavádění principů tzv. řízené péče
 NE, ČLK v zájmu bezpečnosti pacientů nesouhlasí
s omezováním autonomie lékařů
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
14
Likvidace interny
11022
11023
2012
2013
Body
320
241
Čas
40 minut
30
Minutová režie
2,82 bodů/min
2,87 bodů/min
Celkem bodů
433
327
Body
160
120
Čas
20 minut
15
Minutová režie
2,82 bodů/min
2,87 bodů/min
Celkem bodů
216
163
Důsledkem sjednocení časů klinických vyšetření je pokles
příjmů za nejběžnější vyšetření o 25 %.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
15
Pokles dostupnosti zdravotní péče
 Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. o minimální dostupnosti ZS
 35 minut: PL, zubař…
 45 minut: internista, chirurg, diabetolog…
 60 minut: kardiolog, revmatolog, dermatolog, psychiatr…
 90 minut: alergolog…
 60 minut: základní nemocnice
 120 minut: traumatologie, infekce, onkologie…
 Výrazné zhoršení oproti současnému stavu
 Snížení úrovně veřejného zdravotnictví vyvolá poptávku po
zdravotnictví „nadstandardním“
 Zdůvodnění pro likvidaci „nepohodlných“ ZZ
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
16
Pokles dostupnosti zdravotní péče
 Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. o minimální dostupnosti ZS
 TEP – 52 týdnů
 ECHO – 10 týdnů
 AG – 8 týdnů
 NMR – 5 týdnů
 CT – 3 týdny
 Medicínské nesmysly
 Omezení úhrad činí i tyto požadavky nesplnitelnými
 Dostupnost ZS omezuje úhradová vyhláška
 Úhradová vyhláška je v rozporu se zákonem č. 48/1997 Sb.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
17
Pokles bezpečnosti zdravotní péče
 Vyhláška č. 99/2012 Sb. o personálním zajištění ZS
 Spojené lůžkové fondy
 Možnost lékaře poskytovat péči v jiném oboru
 Slučování služeb a lékaři na telefonu
 ÚPS slouží sám lékař bez specializované způsobilosti v oboru
 Menší počet SZP a PZP
 Vyhláškové minimum
je pro manažery ekonomické optimum
 Tlak úhradové vyhlášky
 Místo řešení nedostatku lékařů legalizace personálního marasmu
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
18
Omezování solidarity
 Zdravých s nemocnými
 Regulační poplatky a přímé platby dopadají pouze na nemocné,
největší tíhu nesou senioři
 Ochranné limity jsou děravý cedník
 Neschopenka jako luxus
 Bohatých s chudými
 Přetrvává nespravedlnost v platbách pojistného
(stropy přechodně zrušeny, ale zvýhodnění OSVČ trvá)
 V případě zavedení dvousložkového pojistného by jeho část platili
lidé ve stejné výši bez ohledu na své příjmy
 Občané mají oprávněný pocit, že platí stále více a přitom za
své peníze dostávají stále méně !
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
19
Omezování svobody
 Posilování moci pojišťoven nad ZZ i pacienty
 Omezení možnosti měnit pojišťovnu
 Prohlubování nerovnosti ve smluvních vztazích
 Podle plánů ministra Hegera (novela z. 48/1997 Sb.)
by Zpoj rozhodovaly o síti ZZ i o výši úhrady za služby
jednotlivým ZZ.
 Omezování autonomie lékaře v rozhodování
 Lékaři ekonomicky motivováni k tomu, aby omezovali
oprávněné zákonem garantované nároky pacientů
 Řízená péče (lékař zodpovídá, ale pojišťovna rozhoduje)

Pozitivní listy
 Ohrožení bezpečnosti pacientů – krize
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
etická a morální
20
ČLK navrhla zrušení úhradové
vyhlášky
 Právní oddělení ČLK zpracovalo a 39 senátorů (Dr.Dernerová) podalo návrh
na zrušení úhradové vyhlášky č. 475/2012 Sb.
 Nerovnost
 Nesmluvní ZZ dostává za akutní péči, jejíž poskytování nesmí odmítnout,
pouhých 75 %
 Za péči o nejnáročnější pacienty dostává od určitého limitu ZZ jen úhradu 30 %,
přičemž nemůže tuto péči odmítnout
 Nepředvídatelnost
 ZZ zjistí až v pololetí 2014, za kolik pracovalo v roce 2013
 Neufinancovatelnost
 Zákon garantuje pacientům určitou kvalitu zdravotní péče, ale vyhláška ji
nezaplatí
 Lékaři jsou nuceni omezovat zákonné nároky svých pacientů
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
21
Ústavní soud zrušil úhradovou
vyhlášku
 Dne 22. října 2013 Ústavní soud přijal a dne 30. října 2013
vyhlásil nález spisová značka Pl. ÚS 19/13, kterým konstatoval,
že vyhláška č. 475/2012 Sb. o stanovení hodnoty bodu, výše
úhrad zdravotních služeb a regulačních omezení pro rok 2013
je v rozporu s Ústavou České republiky a Listinou základních
práv a svobod. Vyhlášku jako celek současně zrušil uplynutím
dne 31. prosince 2014.
 ÚS zároveň uložil Mz, aby pro rok 2014 připravilo vyhlášku,
která bude respektovat jeho rozhodnutí a nebude v rozporu
s Ústavou ČR.
 Rozhodnutí Ústavního soudu ministerstvo ignoruje !
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
22
Návrh nové úhradové vyhlášky
 Mz respektuje dohody, které s pojišťovnami uzavřeli
poskytovatelé v segmentech:
 PL a PLDD,
 Ambulantní gynekologie
 RTG (součást komplementu)
 Lázně

ČLK dohody nepovažuje za příliš výhodné pro lékaře, ale
respektuje rozhodnutí SPL, SPLDD, SSG a dalších organizací
zastupujících tyto poskytovatele.
 Mz respektuje dohodu s ČLK, že pro výpočet úhrady bude
v roce 2014 používán SZV platný v roce 2012.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
23
Vyhláška a AS
 Pro ambulantní specialisty je návrh vyhlášky ještě horší
než vyhláška č. 475/2012 Sb.
 Není kompenzován nárůst DPH, ani pokles ČNB způsobený
pokles kurzu Kč (na nemocnice toto dopadá ještě tvrději)
 Zůstávají neústavní regulace za léky a vyžádanou péči

Lékař nesmí omezovat oprávněné nároky pacienta na léčbu
lege artis
 Zůstává neústavní pokles hodnoty bodu při vykázání
vyššího počtu bodů (složitější pacienti)


ZZ přitom nesmí pacienty odmítat
Mz v důvodové zprávě tomuto okrádání lékařů říká
„množstevní sleva“.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
24
1.
Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony
s výslednou hodnotou bodu (HBred). Výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky
úhrady a fixní složky úhrady:
𝐻𝐵𝑟𝑒𝑑 = 𝐹𝑆 + 𝑉𝑆
kde
𝐻𝐵𝑟𝑒𝑑
je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění
poskytnutých zdravotních výkonů
𝐹𝑆
je fixní složka úhrady podle písmene a) až g)
𝑉𝑆
je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:
𝑉𝑆 = (𝐻𝐵 − 𝐹𝑆) ∗ 𝑚𝑖𝑛 1;
𝑃𝐵𝑟𝑒𝑓
𝑈𝑂𝑃𝑟𝑒𝑓
𝑃𝐵ℎ𝑜
𝑈𝑂𝑃ℎ𝑜
kde:
𝐻𝐵
je hodnota bodu podle písmene a) až g)
𝑃𝐵𝑟𝑒𝑓
celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
uznaných bodů v referenčním období
𝑃𝐵ℎ𝑜
celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
uznaných bodů v hodnoceném období
𝑈𝑂𝑃𝑟𝑒𝑓
počet unikátních pojištěnců v referenčním období
𝑈𝑂𝑃ℎ𝑜 počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní
pojištěnci, na které byly vykázány pouze zdravotní výkony 09513 a 09511
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
25
Redukovaná hodnota bodu
 Hbred = 0,30 + VS
 VS = ( 1,02 – 0,30 ) x limita
VS = 0,72 x limita
limita nemůže být větší než 1,0
VS nemůže být větší než 0,72
Hbred nemůže být větší než 1,02
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
26
Co znamená „Limita“
 Poměr pojišťovnou uznaných bodů na RČ v roce 2011 a
pojišťovnou uznaných bodů na RČ v roce 2013.
 Pokud by hodnota zlomku byla vyšší než 1,0, díky limitě se stejně
použije hodnot jen 1,0
 Čím více bodů na RČ ZZ vykáže, tím je hodnota zlomku nižší.
 Skutečnost, že se nezapočítávají RČ, na která byly v roce 2011
vykázány pouze minimální kontakt (09511) nebo telefonická
konzultace (09513), limitu dále snižuje.
 Hodnotu bodu 1,02 může mít pouze to ZZ, které nevykáže na
RČ více bodů než v roce 2011 a zároveň nemělo v roce 2011
žádná RČ s vykázanými pouze výkony 09511 nebo 09513.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
27
Za více práce méně peněz
Příklady: ZZ v roce 2011uznaly Zpoj 100 bodů na RČ
Body uznané na RČ 2013
oproti 2011
Hb red (přibližná)
Příjem v Kč
90 %
1,02
90 bodů = 92,- Kč
100 %
1,02
100 bodů = 102,- Kč
110 %
0,95
110 bodů = 105,-Kč
120 %
0,90
120 bodů = 108,- Kč
130 %
0,84
130 bodů = 109,- Kč
Pokud v roce 2011 ZZ na některá RĆ vykázalo pouze výkony
09511 nebo 09513, je situace ještě horší.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
28
Chyby navržené úhradové vyhlášky
 Parametrické
 Principiální
 Nereflektuje rozhodnutí ÚS
– je v rozporu s ústavním pořádkem ČR
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
29
Chyby parametrické - (AS)
 Zachovává historické nespravedlnosti
 Historické limity úhrady i nákladů na léky a vyžádanou péči
 Nekompenzuje ZZ ztráty z minulých let
 Zastropování úhrady za RČ v roce 2013 na úrovni 98 % této
úhrady roku 2011
 Zkrácení časů klinických vyšetření (interna…)
 Nereflektuje zvyšování DPH
 Nereflektuje znehodnocení Kč spáchané ČNB
 Nekompenzuje zrušení tzv. regulačních poplatků

U AS provázené poklesem hodnoty bodu z 1,05 Kč na 1,02 Kč
 Neodpovídá trendu posilování ambulantní péče
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
30
Jak se Mz „vypořádalo“
s rozhodnutím ÚS
 Složitost úhradové vyhlášky znemožňující ZZ spočítat,
kolik mají za práci dostat zaplaceno.
 Navrhovaná vyhláška používá ještě složitější matematické
vzorce.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
31
Jak se Mz „vypořádalo“
s rozhodnutím ÚS
 Rozdílné hodnoty bodu pro různé skupiny poskytovatelů
jsou nepřípustné
 Rozdílné hodnoty zůstávají.
 Rozdílné reálné hodnoty bodu u jednotlivých
poskytovatelů jsou nepřípustné a 0,30 Kč za bod
nepokrývá ani náklady
 Každý AS bude mít svoji individuální Hbred
 Hbred uplatněná na všechny výkony může znamenat větší
pokles úhrady než 0,30 Kč za „nadlimitní“ body
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
32
Jak se Mz „vypořádalo“
s rozhodnutím ÚS
 Plošné regulace
 Regulace zůstávají s 0 % tolerancí a Zpoj je musí uplatnit
 Lineární nárůst přísnosti regulace (léky)
Překročení
do 0,5%
Srážka
2,5 %
2%
4%
6%
8%
10 %
20 %
30 %
40 %
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
33
Jak se Mz „vypořádalo“
s rozhodnutím ÚS
 Plošné regulace
 Zůstává limitace max. srážky na úrovni 15 % příjmu ZZ
 U léků snížena max. srážka z 50 % překročení na 40 %, u
ostatních regulací se tento parametr nemění

„Podvody“ ve velkém budou tolerovány i nadále – po dosažení
hranice překročení o 8 % pro referenčním hodnotám se již
regulační srážka nezvyšuje
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
34
Jak se Mz „vypořádalo“
s rozhodnutím ÚS
 Není přípustná různá hodnota bodu s smluvních ZZ a u
nesmluvních (jen 75 % úhrady)
 Vyhláška hodnotu bodu u nesmluvních ZZ nestanovuje,
stanoví ji zvláštní cenový výměr
 ZZ musí znát dopředu limity, na které se vztahují regulace
 Zpoj musí sdělit referenční hodnoty do 30.6.2014
 Stav, kdy ZZ ½ roku pracuje, aniž by vědělo, kolik ve
skutečnosti za práci dostane, trvá
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
35
Závěr
 Mz návrhem úhradové vyhlášky ignoruje rozhodnutí ÚS.
 Návrh vyhlášky je podle názoru ČLK v rozporu s ústavním
pořádkem ČR.
 Za stejné výkony musí všechny Zpoj platit všem ZZ stejně.
 Plošné regulace musí nahradit fungující revizní systém
zdravotních pojišťoven
 Neindikovanou zdravotní péči a zbytečné léky nechť Zpoj
nehradí !
 Chybí-li peníze na uspokojení zákonem garantovaných práv
pacientů, je třeba peníze přidat nebo zákon změnit.
 ČLK návrh úhradové vyhlášky odmítá jako celek.
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
36
Kam směřuje naše zdravotnictví ?
MUDr. Milan Kubek - prezident ČLK
37