Transcript Mini PLIF - výhody a nevýhody

IV. SLOVENSKO–ČESKÝ
SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES
HOTEL PATRIA, 30.09. – 2. 10. 2010
Mini – PLIF
Výhody a nevýhody
Linzer P, Filip M, Šámal F, Kremr J, Jurek P
NEUROCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ
KNTB ZLÍN
Mini-PLIF?
Provedení zadní mezitělové fúze s využitím tubulárních
dilatátorů a retraktorů mikrochirurgickou (endoskopickou)
technikou (METRx, Quadrant, Condorde….)
 Khoo L. et al., Neurosurgery 51 (Suppl 2) 2002
Minimally invasive percutaneous PLIF…..
 Kim K. et al., Spine 31, 2006
Mini-open lumbar fusion…….
 Park Y et al., Spine 32, 2007
PLIF with minimally invasive approach----
Alternativy mezitělové fúze
ALIF
Bez dekomprese
XLIF
Bez dekomprese,
Nepřímá dekomprese?
TLIF
PLIF
Dekomprese unilaterálně,
centrálně, bilat.
Dekomprese foramen, intrakanalárně
omezený přístup
Proklamovaný přínos
 Redukce rozsahu disekce a svalového traumatu
v důsledku retrakce (MRI…enzymy…funkce…)
 Zmenšení krevních ztrát a nutnosti transfúzí
 Menší pooperační bolesti a analgetizace
Redukce morbidity spojené s operačním přístupem
(„fusion disease“)
Rychlejší rehabilitace a rekonvalescence
Kratší hospitalizace
Nevýhody -obecné
 Ztížená orientace v operačním poli
 Nutné vybavení mikroskopem a operační






mikrochirurgické návyky
Vybavení ne právě levným instrumentariem
Peroperační komplikace obtížněji řešitelné
Omezený prostor pro asistenci
Možné jen primooperace – nelze recidivy hernií
a restenózy
Delší operační čas
Omezen rozsah zákroku – max.2 segmenty
Technika provedení
Dekomprese miniinvazivní technikou
(unilaterálně)
(instrumentarium METRx I-II, Quadrant
retraktor, fréza, mikroskop )
Diskektomie a PLIF s využitím
kostních náhrad
1x cage s (para)mediální
lokalizací
(cage Capstone+BCP, nanostim)
TLIF
PLIF
Soubor pacientů
 N=32

6 měsíců konzervativní
terapie
 Mono až bisegmentální
postižení
 LBP - spíše diskogenní
komprese NS s
nestabilitou event.
spondylolistézy I st.
 Monosegmentální:
 26 x
(L3/L4 1x,L4/L5 23x,
L5/S1 2x)
 Bisegmentální:
 6x
• Věk:
Ø 46,9 (29-61)
• Pohlaví: 1:1
1 segment: N = 26
2 segmenty: N = 6
Kritéria srovnání a
hodnocení
 (Klinické výsledky)
 VAS poop.
 Krevní ztráty
 Čas
 Biochemie – svalové poškození a stress
 Fúze
 Radiační zátěž chirurg x pacient
 Infekční komplikace
Výsledky (N=21)
(follow up 1 r.- McNab outcome modif.)
90,4%/9,6%
%
85,7%/14,3%
80,9%/19,1%
Pooperační VAS
počet pacientů N=20, monosegment.
P=0,76
VAS
p=0,31
P=0,29
P=0,22
Operační čas
1 segm.
Ø143,9 min.
(200-120min.)
Operační čas a krevní ztráty – mini-PLIF
1 segment
Ø 90 ml
(80 – 100ml)
2 segmenty 1 segment 2 segmenty
Ø 190 ml Ø 140 min. Ø 185 min.
(150–270 ml)
(130-150 min)
(165-220 min.)
Park et al., Spine32;537-543, 2007.
(Čas) Miniinv.PLIF 1 segm. 178 min, otevřený PLIF: 161,7 min.4
(Ztráty) Mininv. PLIF 1 segm 178,5 ml, otevřený PLIF 475,3 ml
Radiologické hodnocení
Použitá kritéria solidní
fúze :
2 ze 3 kritérií
-Intesomaticky
přemosťující kost
-Absence pohybu na
funkčních snímcích
-Absence souvislého
radiolucentního
intersomatického
prostoru
Hodnotitelných 28 pacientů
( 6 měs. )
 Fůze dobře patrná u 23
pacientů (79%)
 Nejednoznačná u 3 pacientů
(10,5%)
 Bez známek mezitělové fúze
3 pacienti (10,5%)

Biochemické markery - sval
CK
Myogl.
Rozpor s publikovanými výsledky (Kim et al., Spine 31, 2006)
Biochemické markery - stres
*
*
IL6
*
CRP
*
* p<0,05
Infekční komplikace
Celkem 100 MED a 30 mini open PLIF /
0 % infekčních komplikací
(nízký věk, nejsou přidružené choroby, …)
Literatura:
0,7 – 16% (2 – 6%)
(Olsen MA et al., J Bone Joint Surg Am 90:62-69,2008,
Pappou IP et al, Clin Orthop Relat Res 444, 12-128, 2006.)
(O´Toole J E et al., J Neurosurg Spine 11: 471-476,2009)
MED výkon: 1338 výkonů / 0,22 %
instrumentace: 0,74%
•Redukovaná expozice hlubokých tkání
snižuje riziko kontaminace
•Malé kožní incize – menší riziko dehiscence
•Redukce výskytu „mrtvého prostoru“ v op.
poli
Radiační zátěž
Bindal R K et al., J Neurosurg. Spine 9;570-573,2008
Chirurg: Norma: maximální roční expozice 5 rem (tělo)
50 rem (ruce)
Studie: mininvazivní TLIF / 24 pacientů,
•
střední čas RTG: 1,69 min/pacient
zátěž na tělo chirurga 27 mRem
zátěž na ruce chirurga 76 mRem
„norma“ 194 op./r. (expozice těla) a 664 op./r. (expozice rukou)
Kolegové: Koronární intervence: RTG prům. 37,4 min. / 172 pac. (Chida et al.2006)
Radiofrekvenční ablace:: RTG prům- 1160 mGy / 40 pac.aneurysmat
(Dercole et al.2007)
Výhody a nevýhody - shrnutí
• Minininvazivní technika: snížení krevní ztrát, menší zátěž pacienta
(IL6, CRP), menší pooperační bolesti, delší operační čas, větší zátěž RTG a je
náročnější na vybavení, nelze deformity a složitější situace, omezené
možnosti korekcí (lordotizace, komprese, distrakce..)
• Z hlediska svalového poškození jsou výsledky v rozporu s publikacemi a
rozporuplné (CK x Myo).
• Klasický výkon: rychlejší, větší ztráty, bolestivější pooperační průběh,
větší zátěž pacienta,
 Technické rozdíly:




Většinou obtížnější výkon v L5/S1 – sklon
Těžké stenózy obtížné (oboustranný výkon?)
2 segmenty náročnější na fixaci
Není pro každého ? (obezita, těžké degenerativní
změny…)
Závěr
Miniinvazivní PLIF je pro vybranou skupinu nemocných
výhodnou alternativou otevřeného výkonu. Při zachování
stejného benefitu je komfortnější , méně zatěžující a
vytvářející podmínky pro rychlejší rekonvalescenci.
Zatím absentují dlouhodobé výsledky, které by měly
ukázat, zda tato technika nabídne také dlouhodobě lepší
výsledky.
Nenahradí dobře spolupracujícího a dobře motivovaného
pacienta.
Nevyřeší potíže chybně indikovaných pacientů.
Děkuji za pozornost