Transcript דיכאון במתבגרים DSM-IV

‫המתבגר באופן נורמטיבי מציג התנהגות בלתי יציבה ‪.‬‬
‫הוא נאבק בדחפים שלו ומקבל אותם‪,‬‬
‫הודף אותם בהצלחה ונכנע להם‪,‬‬
‫מתבייש בהכרה של אימו ומשתוקק לשיחה מלב אל‬
‫לב איתה‪,‬‬
‫רוצה להזדהות ולחקות את האחר ומחפש באופן נואש את‬
‫זהותו היחודית‪,‬‬
‫מנסה להיות אידיאליסט‪ ,‬נדיב ולא אנוכי ובה בעת מרוכז‬
‫בעצמו‪ ,‬אגואיסטי ומתחשבן‪.‬‬
‫(אנה פרויד)‬
‫בזמן שהמתבגר בלתי יציב ולא צפוי בהתנהגותו יתכן והוא‬
‫סובל אך אינו נראה כזקוק לטיפול‪...‬‬
‫להפך‪ ,‬הוא יהדוף ניסיונות לטיפול ויפנה אותם כלפי הוריו‬
‫הזקוקים להדרכה‪...‬‬
‫יש מעט מצבים בחיים הקשים יותר להתמודדות מאשר מתבגר‬
‫או מתבגרת בזמן הניסיונות שלהם להשיג עצמאות‪.‬‬
‫ההנחה המרכזית עד שנות ה‪: 70-‬‬
‫• דיכאון אינו יכול להופיע בילדות ונדיר טרום הבגרות‪.‬‬
‫• במתבגרים – הדיכאון הוא שלב התפתחותי תקין ואינו מצריך‬
‫תשומת לב מקצועית‪.‬‬
‫• המיתוס של ‪ADOLESCENT TURMOIL‬‬
‫• אי שימוש בראיונות ישירים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רק ‪ 50%‬מהמתבגרים הסובלים מדיכאון מאובחנים לפני‬
‫הגיעם לבגרות‬
‫שניים מתוך שלושה מתבגרים הסובלים מדיכאון לא יאובחנו‬
‫על ידי רופא המשפחה – ולא יקבלו טיפול כלשהו‬
‫מתוך אלו שמאובחנים רק ‪ 50%‬יטופלו‬
‫שיעורי ההפניה מרופאי משפחה לפסיכיאטרים נמוכים‬
‫יחסית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שכיחות בילדים (פרה‪-‬פוברטל) –‪0.3-2.5%.‬‬
‫שכיחות במתבגרים – ‪4-8%‬‬
‫השכיחות הולכת ועולה‪ ,‬גיל ההופעה הולך ויורד‬
‫בילדים – יחס בנים ובנות שווה‬
‫במתבגרים – נערים‪:‬נערות ‪2:1‬‬
‫הארעות עד גיל ‪!15-20% 18‬‬
‫‪ 65%‬מהמתבגרים מדווחים על סימפטומים דכאוניים‬
‫דיסתימיה – ‪1.6-8.0%‬‬
‫א‪ .‬דיכאון מוקדם יותר גנטי מדיכאון אצל מבוגרים‬
‫ב‪ .‬העברת תכונות אישיות המלוות את הדיכאון‬
‫ג‪ .‬יחסי גומלין של גנים עם אירועי חיים‬
‫ד‪ .‬טמפרמנט מעוכב בילדות‬
‫ה‪ .‬דיכאון או מחלה ביפולרית במשפחה‬
‫א‪ .‬אובדן הערכה עצמית עקב חוסר יכולת להשיג את הצרכים‬
‫הנרציסטים הנחוצים‬
‫ב‪ .‬תחושת תלות‪ ,‬פחד מנטישה או עזיבה‬
‫ג‪ .‬נטיה לטעויות בחשיבה‪ ,‬הטיות קוגניטיביות‪.‬‬
‫ד‪ .‬גישה שלילית‬
‫ה‪ .‬קושי לתקשר עם חברים ומשפחה – התקשרות לא בטוחה‬
‫ו‪ .‬קושי בפתרון בעיות‬
‫ז‪ .‬תחושת כישלון ואשמה עקב חוסר הגשמת שאיפות לא‬
‫ראליות‬
‫• א‪ .‬חוויה טראומטית בגיל מוקדם (מוות של אחד ההורים או‬
‫פרידה)‬
‫ב‪ .‬התעללות – רגשית‪ ,‬מינית‪ ,‬פיזית‬
‫ג‪ .‬חשיפה למאורעות חיים שליליים (בית ספר‪ ,‬חברים‪,‬‬
‫מחלות‪ ,‬גירושים)‬
‫ד‪ .‬דיכאון של ההורים‬
‫ה‪ .‬מחלות כרוניות‬
‫ו‪ .‬אינטראקציות במשפחה‬
‫• קיום חמישה מהסימפטומים הבאים המופיעים כמעט כל‬
‫יום במהלך שבועיים רצופים והמהווים שינוי מתפקוד‬
‫קודם‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫מצב רוח ירוד רוב היום או אי שקט ורגזנות‬
‫ירידה בעניין או בהנאה כמעט מכל פעילות‬
‫ירידה או עלייה במשקל‬
‫הפרעות שינה‬
‫ירידה או עלייה בתנועתיות פסיכומוטורית‬
‫עייפות ואובדן אנרגיה‬
‫תחושת חוסר ערך או אשמה קיצונית‬
‫ירידה ברכוז‪/‬יכולת קבלת החלטות‬
‫מחשבות על מוות או התאבדות‬
‫דיכאון שונה מהתנסות נורמלית בעיקר בעוצמת‬
‫הסימפטומים ולאו דווקא בסוג‪.‬‬
‫כך שדיכאון הוא שינוי כמותי בתפקוד נורמטיבי – קל‪ ,‬בינוני‪,‬‬
‫חמור (פחות סימפטומים‪ ,‬פחות זמן)‬
‫הערכה מתמשכת מול הערכה קטגוריאלית‬
‫התחלה חריפה‬
‫סימפטומים דומים לדיכאון‬
‫במבוגר‬
‫חוסר תקווה – סימן חשוב‪,‬‬
‫מעלה את הסיכון האובדני‬
‫אנהדוניה – סימן חשוב‬
‫בדיכאון עם מחלה גופנית‬
‫התנהגות מסוכנת‪ ,‬נסיונות‬
‫אובדניים‬
‫טיפול עצמי בסמים ואלכוהול‬
‫סימפטומים וגטטיבים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כ‪ 70%-‬תחלואה נלווית‬
‫השכיחות‪ :‬דיסתימיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעות התנהגות‪ ,‬שימוש‬
‫בחומרים ממכרים‪.‬‬
‫כ ‪ 50%‬יותר מהפרעה אחת נוספת‬
‫תחלואה נלווית – צפי למהלך כרוני ונישנה‪ ,‬יותר ניסיונות‬
‫אובדניים תגובה נמוכה לטיפול תרופתי‪ ,‬יותר אשפוזים‪,‬‬
‫מגיבים פחות לפסיכותרפיה‬
‫‪ 20-40%‬מהנערים הסובלים מדיכאון יפתחו מחלה בי‪-‬‬
‫פולרית‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫יש לאתר נערים עם גורמי סיכון ולעקוב אחריהם באופן‬
‫קבוע – אחת לשנה‬
‫רוב רופאי המשפחה מאמינים שזו אחריותם‪.‬‬
‫ההמלצה היא לבדוק תפקוד פסיכוסוציאלי בקונטקסט של‬
‫המרפאה לכל נער המגיע לטיפול‪ ,‬אך להתעכב במיוחד על‬
‫אלו עם גורמי הסיכון‪.‬‬
‫‪ BACK DEPRESSION INVENTORY , HEADSS‬ואחרים‬
‫א‪.‬‬
‫‪ .0‬איני מרגיש‪/‬ה את עצמי עצוב‪/‬ה‬
‫‪ .1‬אני עצוב‪/‬ה‬
‫‪ .2‬אני עצוב‪/‬ה כל הזמן ואינני יכול‪/‬ה לצאת מזה‬
‫‪ .3‬אני כה עצוב‪/‬ה או אומלל‪/‬ה עד כי אינני יכול‪/‬ה לשאת זאת‬
‫ב‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫איני מיואש‪/‬ת במיוחד ביחס לעתיד‬
‫אני מיואש‪/‬ת לגבי העתיד‬
‫אני חש‪/‬ה שאין לי למה לצפות‬
‫אני מרגיש‪/‬ה שהעתיד הוא חסר תקווה ושהדברים לא יכולים להשתפר‬
‫ג‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫איני מרגיש‪/‬ה ככשלון‬
‫אני מרגיש‪/‬ה שנכשלתי יותר מהאדם הממוצע‬
‫בהביטי לאחור על חיי כל מה שאני רואה הוא כשלונות רבים‬
‫אני מרגיש‪/‬ה שאני כישלון גמור כאדם‬
‫• אבחון נערים עם גורמי סיכון וכאלה הבאים עם תלונה‬
‫רגשית כסימפטום עיקרי‪.‬‬
‫• אבחון דיכאון אצל נערים המגיעים עם סימפטומים שעלולים‬
‫להצביע על דיכאון‪ :‬הפרעות שינה‪ ,‬שינוי במשקל‪ ,‬ירידה‬
‫בלימודים‪ ,‬ריבים במשפחה‪ ,‬פסיכוסומטיקה‬
‫• אבחון נערים המגיעים לביקורת שגרתית או אחרת‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫לשאול על המחלה הנוכחית‬
‫לברר היסטוריה וטיפול קודם בדכאון‪ ,‬או בעיות רגשיות‬
‫היסטוריה רפואית‬
‫שימוש בסמים‬
‫אנמנזה פסיכוסוציאלית‬
‫תפקוד בבית הספר ועם חברים‬
‫• ‪DSM-IV‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עלייה בסיכון האובדני‬
‫קשיים אקדמיים‪ ,‬בין‪-‬אישיים‪ ,‬משפחתיים‬
‫עלייה בשימוש בסמים ואלכוהול‬
‫אפיזודה דיכאונית לא מטופלת – ‪ 7-9‬חודשים‬
‫סיכון לאפיזודות חוזרות‬
‫• קביעת המסגרת הטיפולית – חומרה‪ ,‬תחלואה נלווית‪ ,‬אירוע‬
‫ראשון או חוזר‪ ,‬מערכת תמיכה יציבה‪ ,‬חוזה אי אובדנות‪.‬‬
‫• תכנית טיפולית‪ :‬חינוך והסברה‬
‫טיפול פסיכולוגי – מוכח ‪ CBT‬בנוסף ‪IPT,‬‬
‫‪DBT,‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫• ‪SSRI‬‬
‫• ‪SNRI‬‬
‫• שילוב של ‪ SSRI‬עם ‪ CBT‬יעיל יותר מכל אחד מהמרכיבים לבד‬
‫ויותר מפלסבו (פלואוקסטין)‬
‫• דיווחים מוקדמים על חוסר יעילות נבעו מתת מינון ומהיענות‬
‫נמוכה‬
‫• במתבגרים בשל פירוק מהיר יש צורך במינונים גבוהים יותר‬
‫של התרופות‬
‫"נוגדי דיכאון מעלים את הסיכון‬
‫למחשבות והתנהגות אובדנית בילדים‬
‫ונוער עם דיכאון והפרעות פסיכיאטריות‬
‫אחרות‪ .‬טיפול בתרופות אלו בילדים ונוער‬
‫מחייב לשקול את האיזון בין הגברת‬
‫האובדנות לבין הצורך הקליני‪"...‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שלושת המארגנים של שפיץ לגבי גיל הינקות והילדות‬
‫‪ .1‬חיוך להורים‬
‫‪ .2‬חרדת זרים‬
‫‪ .3‬אמירת לא‬
‫המארגן הרביעי – ההחלטה הסופית‪ .‬המתבגר צריך להחליט‬
‫האם להיות או לחדול‪ ..". .‬האם לקבל את הגזירה האלוהית‬
‫ולצעוד אל עבר החיים‪ ,‬אל המציאות‪ ,‬ולקבל עליו אחריות‪ ,‬או‬
‫לסגת לגן העדן המדומה ולכפור במציאות באמצעות המוות"‬
‫• בשנים האחרונות החל מ‪2006 -‬‬
‫מגמת ירידה לאחר עלייה עד תחילת‬
‫שנות ה‪2000‬‬
‫• התנהגות פארא‪-‬אובדנית פי עשר‬
‫מאובדנות‬
‫• ‪ 10-30%‬מהמתבגרים חושבים‬
‫ברצינות על התאבדות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סה"כ ‪7.4/100,000‬‬
‫גברים – ‪8.9/100,000‬‬
‫נשים ‪3.3/100,000‬‬
‫הפרדוקס המגדרי ‪ -‬ניסיונות ‪ 4:1‬התאבדות יחס‬
‫נערים‪:‬נערות ‪1:5‬‬
‫סיבת המוות השניה בשכיחותה בקרב צעירים‬
‫גברים משתמשים בשיטות אלימות יותר כמו יריה‪ ,‬תליה או‬
‫קפיצה‬
‫ב‪ 2009‬התאבדו ‪ 61‬נערים סה"כ‪ 48 .‬נערים ‪ 13‬נערות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גברים ‪92/100,000‬‬
‫נשים ‪110/100,000‬‬
‫שיעור ניסיונות ההתאבדות הגבוה ביותר נמצא בקרב בני‬
‫נוער בנות ‪ ,15-21‬בנים ‪.18-21‬‬
‫השיא בגיל ‪ - 342/100,000 19‬בנות ‪ – 314/100,000‬בנים‬
‫‪ 1362 – 2010‬ניסיונות של נערות‪ – 765 ,‬נערים‬
‫כמחצית מהפונים למיון ‪ -‬מתאשפזים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 19%‬מתלמידי תיכון שקלו ברצינות התאבדות‬
‫‪ 15%‬תכננו תוכנית ספציפית‬
‫‪ 8.8%‬דיווחו על ניסיון אובדני‬
‫‪ 2.6%‬בצעו ניסיון שדרש התערבות רפואית‬
‫‪Youth Risk Behavior Survey- Grunbaum‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גורמי סיכון (מין‪,‬ניסיון קודם‪,‬דיכאון)‬
‫מאפייני הניסיון האובדני (מידת הקטלניות‪,‬‬
‫מכתב‪ ,‬אלימות‪ ,‬אימפולסיביות)‬
‫פסיכופתולוגיה‬
‫מאפיינים פסיכולוגיים‬
‫מאפיינים משפחתיים‬
‫זמינות כלי נשק‬
‫גורמי תמיכה – מין‪,‬מערכת תמיכה‪ ,‬הבטחה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תהליך מתמשך עם מתבגרים בסיכון‬
‫אל תירתע משאלות לגבי מחשבות ותוכניות‬
‫אובדניות‬
‫התחל משאלות כלליות‪ ,‬המשך בשאלות ספציפיות‬
‫יותר‬
‫התעקש בעדינות על הפרטים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫האם חשבת שיהיה לך טוב יותר אם תמות?‬
‫האם היו לך מחשבות להזיק לעצמך?‬
‫האם יש לך תוכנית?‬
‫האם יש לך כוונה לבצע את התוכנית?‬
‫מה מונע ממך לבצע את התוכנית?‬
‫מה מגביר את הרצון שלך לפגוע בעצמך?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מה המחשבות הכי גרועות שהיו לך?‬
‫עד כמה היית קרוב לבצע אותן?‬
‫עד כמה אתה יכול להתנגד להן?‬
‫האם יש לך כלי נשק?‬
‫המשאלה לחיות מול המשאלה למות?‬
‫• בשנות ה ‪ 90 -‬נצפתה ירידה‬
‫באובדנות‬
‫• במקביל נרשמה עליה בשימוש ב‬
‫‪SSRI‬‬
‫• בשנת ‪BLACK BOX WARNING 2003‬‬
‫• ב‪ 2005 -‬עליה בשיעור האובדנות‬
‫נועה מגיעה למרפאה עם אימה‪ .‬היא בת ‪,15‬‬
‫הבכורה בין שני ילדים‪ .‬נועה יושבת שפופה‪ ,‬אינה מביטה בך‪.‬‬
‫אימה מספרת שנועה סובלת זה חודש ימים מכאבי ראש‬
‫טורדניים‪ ,‬ממש כל בוקר‪ .‬בגלל כאב הראש נעדרת מבית הספר‬
‫לפחות יומיים בשבוע‪.‬‬
‫נועה גם הפסיקה ללכת לתנועה וחושבת לעזוב את חוג המחול‬
‫בו משתתפת מאז כתה ג'‪.‬‬
‫האימא מבקשת בדיקות יסודיות – נועה כבר נכשלה בשני‬
‫מבחנים בשבועיים האחרונים‪.‬‬
‫הנערה מגיעה עם אימה‬
‫התלונה העיקרית – כאב ראש‬
‫יש אבחנה מבדלת‬
‫אין דרך אחת נכונה‬
‫אנמנזה ביחד ולחוד‬
‫במידה ושללת בעיה אורגנית – איך להמשיך‬
‫הערכת גורמי סיכון‬
‫• יעל בת ‪ , 17‬הוריה נפרדו לפני כשנה‪ .‬תהליך הגירושין היה קשה‬
‫ורצוף מריבות‪ .‬ליעל שני אחים צעירים ממנה היא פונה בשל קשיי‬
‫שינה ותחושת מתח רב‪.‬‬
‫• עודד בן ‪ 14‬מיד בהתחלת בית ספר תיכון‪ ,‬שפעת שלאחריה לא חזר‬
‫לבית הספר‪ .‬הוא עבר עם הוריו מהעיר לישוב קהילתי לפני כשנה‪,‬‬
‫קשרים קודמים נותקו‪ ,‬הכלב שלו מת בחופש הגדול‪ .‬פניה מהיועצת‪.‬‬
‫• אירה בת ‪ , 16‬נכות גופנית‪ ,‬חווה את עצמה‪ .‬כמכוערת‪ ,‬רעה ואשמה‬
‫תמיד‪ .‬מגיעה עם אימה אחרי שזו גלתה שכתבה בבלוג שלה שחושבת‬
‫על מוות‪.‬‬