דיכאון במתבגרים DSM-IV
Download
Report
Transcript דיכאון במתבגרים DSM-IV
המתבגר באופן נורמטיבי מציג התנהגות בלתי יציבה .
הוא נאבק בדחפים שלו ומקבל אותם,
הודף אותם בהצלחה ונכנע להם,
מתבייש בהכרה של אימו ומשתוקק לשיחה מלב אל
לב איתה,
רוצה להזדהות ולחקות את האחר ומחפש באופן נואש את
זהותו היחודית,
מנסה להיות אידיאליסט ,נדיב ולא אנוכי ובה בעת מרוכז
בעצמו ,אגואיסטי ומתחשבן.
(אנה פרויד)
בזמן שהמתבגר בלתי יציב ולא צפוי בהתנהגותו יתכן והוא
סובל אך אינו נראה כזקוק לטיפול...
להפך ,הוא יהדוף ניסיונות לטיפול ויפנה אותם כלפי הוריו
הזקוקים להדרכה...
יש מעט מצבים בחיים הקשים יותר להתמודדות מאשר מתבגר
או מתבגרת בזמן הניסיונות שלהם להשיג עצמאות.
ההנחה המרכזית עד שנות ה: 70-
• דיכאון אינו יכול להופיע בילדות ונדיר טרום הבגרות.
• במתבגרים – הדיכאון הוא שלב התפתחותי תקין ואינו מצריך
תשומת לב מקצועית.
• המיתוס של ADOLESCENT TURMOIL
• אי שימוש בראיונות ישירים
•
•
•
•
רק 50%מהמתבגרים הסובלים מדיכאון מאובחנים לפני
הגיעם לבגרות
שניים מתוך שלושה מתבגרים הסובלים מדיכאון לא יאובחנו
על ידי רופא המשפחה – ולא יקבלו טיפול כלשהו
מתוך אלו שמאובחנים רק 50%יטופלו
שיעורי ההפניה מרופאי משפחה לפסיכיאטרים נמוכים
יחסית
•
•
•
•
•
•
•
•
שכיחות בילדים (פרה-פוברטל) –0.3-2.5%.
שכיחות במתבגרים – 4-8%
השכיחות הולכת ועולה ,גיל ההופעה הולך ויורד
בילדים – יחס בנים ובנות שווה
במתבגרים – נערים:נערות 2:1
הארעות עד גיל !15-20% 18
65%מהמתבגרים מדווחים על סימפטומים דכאוניים
דיסתימיה – 1.6-8.0%
א .דיכאון מוקדם יותר גנטי מדיכאון אצל מבוגרים
ב .העברת תכונות אישיות המלוות את הדיכאון
ג .יחסי גומלין של גנים עם אירועי חיים
ד .טמפרמנט מעוכב בילדות
ה .דיכאון או מחלה ביפולרית במשפחה
א .אובדן הערכה עצמית עקב חוסר יכולת להשיג את הצרכים
הנרציסטים הנחוצים
ב .תחושת תלות ,פחד מנטישה או עזיבה
ג .נטיה לטעויות בחשיבה ,הטיות קוגניטיביות.
ד .גישה שלילית
ה .קושי לתקשר עם חברים ומשפחה – התקשרות לא בטוחה
ו .קושי בפתרון בעיות
ז .תחושת כישלון ואשמה עקב חוסר הגשמת שאיפות לא
ראליות
• א .חוויה טראומטית בגיל מוקדם (מוות של אחד ההורים או
פרידה)
ב .התעללות – רגשית ,מינית ,פיזית
ג .חשיפה למאורעות חיים שליליים (בית ספר ,חברים,
מחלות ,גירושים)
ד .דיכאון של ההורים
ה .מחלות כרוניות
ו .אינטראקציות במשפחה
• קיום חמישה מהסימפטומים הבאים המופיעים כמעט כל
יום במהלך שבועיים רצופים והמהווים שינוי מתפקוד
קודם:
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
מצב רוח ירוד רוב היום או אי שקט ורגזנות
ירידה בעניין או בהנאה כמעט מכל פעילות
ירידה או עלייה במשקל
הפרעות שינה
ירידה או עלייה בתנועתיות פסיכומוטורית
עייפות ואובדן אנרגיה
תחושת חוסר ערך או אשמה קיצונית
ירידה ברכוז/יכולת קבלת החלטות
מחשבות על מוות או התאבדות
דיכאון שונה מהתנסות נורמלית בעיקר בעוצמת
הסימפטומים ולאו דווקא בסוג.
כך שדיכאון הוא שינוי כמותי בתפקוד נורמטיבי – קל ,בינוני,
חמור (פחות סימפטומים ,פחות זמן)
הערכה מתמשכת מול הערכה קטגוריאלית
התחלה חריפה
סימפטומים דומים לדיכאון
במבוגר
חוסר תקווה – סימן חשוב,
מעלה את הסיכון האובדני
אנהדוניה – סימן חשוב
בדיכאון עם מחלה גופנית
התנהגות מסוכנת ,נסיונות
אובדניים
טיפול עצמי בסמים ואלכוהול
סימפטומים וגטטיבים
•
•
•
•
•
כ 70%-תחלואה נלווית
השכיחות :דיסתימיה ,חרדה ,הפרעות התנהגות ,שימוש
בחומרים ממכרים.
כ 50%יותר מהפרעה אחת נוספת
תחלואה נלווית – צפי למהלך כרוני ונישנה ,יותר ניסיונות
אובדניים תגובה נמוכה לטיפול תרופתי ,יותר אשפוזים,
מגיבים פחות לפסיכותרפיה
20-40%מהנערים הסובלים מדיכאון יפתחו מחלה בי-
פולרית.
•
•
•
•
יש לאתר נערים עם גורמי סיכון ולעקוב אחריהם באופן
קבוע – אחת לשנה
רוב רופאי המשפחה מאמינים שזו אחריותם.
ההמלצה היא לבדוק תפקוד פסיכוסוציאלי בקונטקסט של
המרפאה לכל נער המגיע לטיפול ,אך להתעכב במיוחד על
אלו עם גורמי הסיכון.
BACK DEPRESSION INVENTORY , HEADSSואחרים
א.
.0איני מרגיש/ה את עצמי עצוב/ה
.1אני עצוב/ה
.2אני עצוב/ה כל הזמן ואינני יכול/ה לצאת מזה
.3אני כה עצוב/ה או אומלל/ה עד כי אינני יכול/ה לשאת זאת
ב.
.0
.1
.2
.3
איני מיואש/ת במיוחד ביחס לעתיד
אני מיואש/ת לגבי העתיד
אני חש/ה שאין לי למה לצפות
אני מרגיש/ה שהעתיד הוא חסר תקווה ושהדברים לא יכולים להשתפר
ג.
.0
.1
.2
.3
איני מרגיש/ה ככשלון
אני מרגיש/ה שנכשלתי יותר מהאדם הממוצע
בהביטי לאחור על חיי כל מה שאני רואה הוא כשלונות רבים
אני מרגיש/ה שאני כישלון גמור כאדם
• אבחון נערים עם גורמי סיכון וכאלה הבאים עם תלונה
רגשית כסימפטום עיקרי.
• אבחון דיכאון אצל נערים המגיעים עם סימפטומים שעלולים
להצביע על דיכאון :הפרעות שינה ,שינוי במשקל ,ירידה
בלימודים ,ריבים במשפחה ,פסיכוסומטיקה
• אבחון נערים המגיעים לביקורת שגרתית או אחרת.
•
•
•
•
•
•
לשאול על המחלה הנוכחית
לברר היסטוריה וטיפול קודם בדכאון ,או בעיות רגשיות
היסטוריה רפואית
שימוש בסמים
אנמנזה פסיכוסוציאלית
תפקוד בבית הספר ועם חברים
• DSM-IV
•
•
•
•
•
עלייה בסיכון האובדני
קשיים אקדמיים ,בין-אישיים ,משפחתיים
עלייה בשימוש בסמים ואלכוהול
אפיזודה דיכאונית לא מטופלת – 7-9חודשים
סיכון לאפיזודות חוזרות
• קביעת המסגרת הטיפולית – חומרה ,תחלואה נלווית ,אירוע
ראשון או חוזר ,מערכת תמיכה יציבה ,חוזה אי אובדנות.
• תכנית טיפולית :חינוך והסברה
טיפול פסיכולוגי – מוכח CBTבנוסף IPT,
DBT,
טיפול תרופתי
• SSRI
• SNRI
• שילוב של SSRIעם CBTיעיל יותר מכל אחד מהמרכיבים לבד
ויותר מפלסבו (פלואוקסטין)
• דיווחים מוקדמים על חוסר יעילות נבעו מתת מינון ומהיענות
נמוכה
• במתבגרים בשל פירוק מהיר יש צורך במינונים גבוהים יותר
של התרופות
"נוגדי דיכאון מעלים את הסיכון
למחשבות והתנהגות אובדנית בילדים
ונוער עם דיכאון והפרעות פסיכיאטריות
אחרות .טיפול בתרופות אלו בילדים ונוער
מחייב לשקול את האיזון בין הגברת
האובדנות לבין הצורך הקליני"...
•
•
•
•
•
שלושת המארגנים של שפיץ לגבי גיל הינקות והילדות
.1חיוך להורים
.2חרדת זרים
.3אמירת לא
המארגן הרביעי – ההחלטה הסופית .המתבגר צריך להחליט
האם להיות או לחדול ..". .האם לקבל את הגזירה האלוהית
ולצעוד אל עבר החיים ,אל המציאות ,ולקבל עליו אחריות ,או
לסגת לגן העדן המדומה ולכפור במציאות באמצעות המוות"
• בשנים האחרונות החל מ2006 -
מגמת ירידה לאחר עלייה עד תחילת
שנות ה2000
• התנהגות פארא-אובדנית פי עשר
מאובדנות
• 10-30%מהמתבגרים חושבים
ברצינות על התאבדות
•
•
•
•
•
•
•
סה"כ 7.4/100,000
גברים – 8.9/100,000
נשים 3.3/100,000
הפרדוקס המגדרי -ניסיונות 4:1התאבדות יחס
נערים:נערות 1:5
סיבת המוות השניה בשכיחותה בקרב צעירים
גברים משתמשים בשיטות אלימות יותר כמו יריה ,תליה או
קפיצה
ב 2009התאבדו 61נערים סה"כ 48 .נערים 13נערות
•
•
•
•
•
•
גברים 92/100,000
נשים 110/100,000
שיעור ניסיונות ההתאבדות הגבוה ביותר נמצא בקרב בני
נוער בנות ,15-21בנים .18-21
השיא בגיל - 342/100,000 19בנות – 314/100,000בנים
1362 – 2010ניסיונות של נערות – 765 ,נערים
כמחצית מהפונים למיון -מתאשפזים
•
•
•
•
19%מתלמידי תיכון שקלו ברצינות התאבדות
15%תכננו תוכנית ספציפית
8.8%דיווחו על ניסיון אובדני
2.6%בצעו ניסיון שדרש התערבות רפואית
Youth Risk Behavior Survey- Grunbaum
•
•
•
•
•
•
•
גורמי סיכון (מין,ניסיון קודם,דיכאון)
מאפייני הניסיון האובדני (מידת הקטלניות,
מכתב ,אלימות ,אימפולסיביות)
פסיכופתולוגיה
מאפיינים פסיכולוגיים
מאפיינים משפחתיים
זמינות כלי נשק
גורמי תמיכה – מין,מערכת תמיכה ,הבטחה
•
•
•
•
תהליך מתמשך עם מתבגרים בסיכון
אל תירתע משאלות לגבי מחשבות ותוכניות
אובדניות
התחל משאלות כלליות ,המשך בשאלות ספציפיות
יותר
התעקש בעדינות על הפרטים
•
•
•
•
•
•
האם חשבת שיהיה לך טוב יותר אם תמות?
האם היו לך מחשבות להזיק לעצמך?
האם יש לך תוכנית?
האם יש לך כוונה לבצע את התוכנית?
מה מונע ממך לבצע את התוכנית?
מה מגביר את הרצון שלך לפגוע בעצמך?
•
•
•
•
•
מה המחשבות הכי גרועות שהיו לך?
עד כמה היית קרוב לבצע אותן?
עד כמה אתה יכול להתנגד להן?
האם יש לך כלי נשק?
המשאלה לחיות מול המשאלה למות?
• בשנות ה 90 -נצפתה ירידה
באובדנות
• במקביל נרשמה עליה בשימוש ב
SSRI
• בשנת BLACK BOX WARNING 2003
• ב 2005 -עליה בשיעור האובדנות
נועה מגיעה למרפאה עם אימה .היא בת ,15
הבכורה בין שני ילדים .נועה יושבת שפופה ,אינה מביטה בך.
אימה מספרת שנועה סובלת זה חודש ימים מכאבי ראש
טורדניים ,ממש כל בוקר .בגלל כאב הראש נעדרת מבית הספר
לפחות יומיים בשבוע.
נועה גם הפסיקה ללכת לתנועה וחושבת לעזוב את חוג המחול
בו משתתפת מאז כתה ג'.
האימא מבקשת בדיקות יסודיות – נועה כבר נכשלה בשני
מבחנים בשבועיים האחרונים.
הנערה מגיעה עם אימה
התלונה העיקרית – כאב ראש
יש אבחנה מבדלת
אין דרך אחת נכונה
אנמנזה ביחד ולחוד
במידה ושללת בעיה אורגנית – איך להמשיך
הערכת גורמי סיכון
• יעל בת , 17הוריה נפרדו לפני כשנה .תהליך הגירושין היה קשה
ורצוף מריבות .ליעל שני אחים צעירים ממנה היא פונה בשל קשיי
שינה ותחושת מתח רב.
• עודד בן 14מיד בהתחלת בית ספר תיכון ,שפעת שלאחריה לא חזר
לבית הספר .הוא עבר עם הוריו מהעיר לישוב קהילתי לפני כשנה,
קשרים קודמים נותקו ,הכלב שלו מת בחופש הגדול .פניה מהיועצת.
• אירה בת , 16נכות גופנית ,חווה את עצמה .כמכוערת ,רעה ואשמה
תמיד .מגיעה עם אימה אחרי שזו גלתה שכתבה בבלוג שלה שחושבת
על מוות.