Transcript טיפול בדיכאון כרוני

‫טיפול בדיכאון כרוני‬
‫סוגים של דיכאון כרוני‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התקף אחד מתמשך של דיכאון מג'ורי‬
‫התקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי עם רמיסיה מלאה ביניהם‬
‫התקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי ללא רמיסיה מלאה ביניהם‪.‬‬
‫דיסטמיה‬
‫דיכאון כפול – דיסטמיה והתקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי ללא‬
‫רמיסיה מלאה ביניהם‪.‬‬
‫ממצאים על טיפול בדיכאון כרוני‬
‫‪Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D., & Andersson, G.‬‬
‫‪(2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis.‬‬
‫‪Clinical Psychology Review, 30, 51-62.‬‬
‫מדווחים על סמך מטה אנליזה שערכו כי תוצאות טיפול בדיכאון כרוני לסוגיו כי‪:‬‬
‫‪ ‬פסיכותרפיה מובילה לשיפור מובהק‪ ,‬אך לא גדול בהשוואה לקבוצות ביקורת‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי יעיל יותר מפסיכותרפיה כשעורכים השוואה ישירה‪ ,‬במיוחד‬
‫‪ ,SSRIs‬במיוחד לסובלים מדיסטמיה‪ .‬המחקרים שבדקו ‪ SSRIs‬הם אותם מחקרים‬
‫שבדקו דיסטמיה‪ ,‬מה שמקשה לקבוע עם ‪ SSRIs‬יעלים במיוחד לסובלים מדיסטמיה או‬
‫פסיכותרפיה פחות יעילה עבורם‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול משולב יעיל יותר מטיפול תרופתי או פסיכותרפיה בפני עצמם‪.‬‬
‫‪ ‬לא נמצאו הבדלים בין מצבי הטיפול השונים לגבי נשירה‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא כי לפחות ‪ 18‬פגישות נחוצות ליצירת שינוי פסיכו תרפויטי‪.‬‬
‫‪Interpersonal psychotherapy‬‬
‫‪ ‬שואבת מהפסיכואנליזה הבינאישית ‪ Sullivan -‬ומתיאורית‬
‫ההתקשרות של בולבי‬
‫‪ ‬מודל טיפולי קצר מועד ומובנה לטיפול בדיכאון בגישה בינאישית פותח‬
‫בשנות ה‪ 80 -‬ע"י ‪Gerald Klerman and Myrna‬‬
‫‪Weissman‬‬
‫‪ ‬הגישה מניחה כי הקשיים במישור הבין אישי אינם רק "תופעת לוואי"‬
‫לסימפטומים הדיכאוניים‪ ,‬אלא ממלאים תפקיד מרכזי ביצירת והגברת‬
‫סימפטומים אלו‪ .‬התפיסה היא כי הדיכאון הוא פגיעה במרחב החברתי‬
‫הנורמטיבי‪ ,‬כאשר התקשורת עם הסביבה מובילה לאובדן התמיכה‬
‫ולהפקת מידע המבסס ומאשר הנחות דיכאוניות‪.‬‬
‫‪Interpersonal psychotherapy‬‬
‫‪ ‬למרות הדגש המשמעותי המושם על ההיבט הבין אישי ביצירת‬
‫הדיכאון‪ ,‬מכירה הגישה בהשפעתם של גורמים תוך נפשיים המובילים‬
‫לדיכאון‪ ,‬ההנחה היא כי קיים "גרעין דכאוני" בסיסי‪ ,‬אך‬
‫האינטראקציות החברתיות הנוצרות מרגע שמציג האדם התנהגות‬
‫דיכאונית הן שמעצבות‪ ,‬מעצימות ומשמרות את הסימפטומים‬
‫הדיכאוניים‪.‬‬
‫‪ ‬ההתמקדות בתהליך הטיפול היא בשיפור הסימפטומים הדיכאוניים דרך‬
‫המיומנויות והתהליכים הבינאישייים‪.‬‬
‫‪Interpersonal psychotherapy‬‬
‫‪ ‬המודל מציע טיפול קצר מועד (‪ 12-20‬פגישות) הניתן במסגרת פרטנית‬
‫או קבוצתית ומחולק לשלושה שלבים מרכזיים‪:‬‬
‫‪ ‬שלב ראשוני‪ :‬אבחנה‪ ,‬דיון בסימפטומים הדיכאוניים והשפעתם תוך‬
‫ביסוס אחריות המטופל לשינוי והצגת הרציונל הטיפולי המקשר את‬
‫הסימפטומים הדיכאוניים לקשיים בין אישיים‪ .‬המטפל מציע למטופל‬
‫"נוסחה בין אישית" הממקדת את קשיי המטופל סביב אחד או יותר‬
‫מארבעה נושאים‪ :‬התמודדות עם אבל בלתי מעובד‪ ,‬קשיים בין‬
‫אישיים‪ ,‬מחלוקות בין אישיות או שינויי תפקיד‪ .‬במידה והמטופל מזדהה‬
‫עם הנוסחה שהוצעה לו‪ ,‬מוסכם כי העבודה הטיפולית תתמקד בקושי זה‬
‫וניתן לעבור לשלב הבא‪.‬‬
‫‪Interpersonal psychotherapy‬‬
‫‪ ‬שלב ביניים‪ :‬ממוקד באימון באסטרטגיות להתמודדות עם הקושי בו‬
‫בחרו המטפל והמטופל להתמקד‪ ,‬תוך חיזוק ההבנה כי שינויים החלים‬
‫בהתנהגות הבין אישית משפיעים על הסימפטומים הדיכאוניים‪ .‬למשל‪,‬‬
‫כאשר קשייו של מטופל ממוקדים באבל בלתי מעובד‪ ,‬מתמקד הטיפול‬
‫בלמידת טכניקות לפיתוח עניין בתחומי תעסוקה ומערכות יחסים‬
‫חדשות; כאשר דכאונו של מטופל מקושר למחלוקות אינטנסיביות עם‬
‫בת זוגו נלמדות טכניקות לפתרון בעיות יעיל‪ ,‬ניהול משא ומתן ועוד‪.‬‬
‫‪Interpersonal psychotherapy‬‬
‫‪ ‬שלב הסיום‪ :‬בשלב זה מעובדים הקשיים והרגשות שמעורר סיום‬
‫הטיפול המתקרב‪ ,‬ונערך תהלך של סיכום הטיפול‪ .‬המטפל והמטופל‬
‫דנים בבעיות שנפתרו‪ ,‬אסטרטגיות שנלמדו והיבטים שנותרו בעיתיים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬נבנית תוכנית עבודה אותה ימשיך המטופל בכוחות עצמו‪ .‬כחלק‬
‫מתוכנית זו נלמדת היכולת לזהות סימנים מקדימים לדיכאון‪.‬‬
‫‪COGNITIVE-BEHAVIORAL ANALYSIS SYSTEM OF‬‬
‫‪PSYCHOTHERAPY: EFFICACY - McCullough, 1984,1991,‬‬
‫‪2000‬‬
‫הנחות יסוד לגבי פציינטים הסובלים מדיכאון כרוני ‪:‬‬
‫‪ ‬קיימת פגיעה בהבנה של הקשר בין חשיבה‪ ,‬התנהגות ותוצאות‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר תגובה להתערבויות המבוססות על היגיון‪.‬‬
‫‪ ‬אגוצנטריות וקושי לעשות אינטגרציה של פרספקטיבות‪.‬‬
‫‪ ‬תקשורת מונולוגית שאינה מגביה לתגובות ומשוב מאחרים‪.‬‬
‫‪COGNITIVE-BEHAVIORAL ANALYSIS SYSTEM OF‬‬
‫‪PSYCHOTHERAPY: EFFICACY - McCullough, 1984,1991,‬‬
‫‪2000‬‬
‫מטרות הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬לפתח את המטופל הבנה לגבי ההשפעות וההשלכות של החשיבה‬
‫וההתנהגות‪.‬‬
‫‪ ‬איתגור הנטייה של המטופל לייצר תבנית אחת גלובלית להבנת מצב‬
‫החיים‪.‬‬
‫‪ ‬פיתוח מיומנויות התנהגות אפקטיביות‪ ,‬כמו אסרטיביות‪.‬‬
‫‪COGNITIVE-BEHAVIORAL ANALYSIS SYSTEM OF‬‬
‫‪PSYCHOTHERAPY: EFFICACY - McCullough, 1984,1991,‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪ ‬הטכניקה מתמקדת בניתוח סיטואציה והגברת המודעות למחשבות‬
‫התנהגויות והקשר שלהם לתוצאות‪ .‬מדי שבוע המטופל מתבקש למלא‬
‫שאלון ובו יציג סיטואציה לפרטים‪ ,‬יציין מה המחשבות וההתנהגויות‬
‫שהופיעו במהלך הסיטואציה‪ ,‬מה היות תוצאות הסיטואציה‪ ,‬מה הייתה‬
‫התוצאה הרצויה והאם הושגה‪.‬‬
‫‪ ‬ישנם שלושה שלבים של עיבוד הסיטואציות ‪:‬‬
‫‪Elicitation, Remediation, Generalization‬‬
‫‪ ‬עבודה אינטנסיבית דרך אפיון היסטוריה של קשרים בינאישיים‪ ,‬זיהוי‬
‫תבניות ועבודה עליהן דרך הקשר הטיפולי‪ .‬מופנה דג לעבודה דרך הקר‬
‫הטיפולי כמקור לחוויה מתקנת‪ .‬המטפל עושה שימוש בחשיפה עצמית‬
‫‪COGNITIVE-BEHAVIORAL ANALYSIS SYSTEM OF‬‬
‫‪PSYCHOTHERAPY: EFFICACY - McCullough, 1984,1991,‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪ ‬ישנן עדויות לתוצאות בטיפול בדיכאון כרוני‪.‬‬
‫‪ ‬יעיל עם הסובלים מטראומות ילדות‪.‬‬
‫‪ ‬לא יעיל עם מטופלים נמנעים והמתקשים לייצר קשר‪.‬‬
‫הדיכאון זה אני‬
‫‪ ‬התיזה המוצגת כאן היא שהקושי להתמודד עם דיכאון כרוני‪ ,‬בפרט‬
‫דיסטמיה‪ ,‬נובע מכך שהדיכאון הפך לחלק מהזהות‪ ,‬חלק מתפיסת העצמי‪.‬‬
‫‪ ‬הוא "מציע" למטופל תבנית חיים כוללת המטפלת בנושאים של אשמה‪,‬‬
‫נוקשות‪ ,‬משמעות וערך עצמי‪ .‬פרידה מתבנית זו כרוכה בריקנות‪,‬‬
‫אשמה‪ ,‬אובדן דרך‪ ,‬בעיית משמעות‪.‬‬
‫הסברים פסיכודינמיים‬
‫ל"דיכאון זהותי"‬
‫‪ ‬פסיכולוגית האגו – מנגנון הגנה שהפך לסגנון אישיותי‬
‫הטיפול ‪ :‬מודעות ויצירת תובנה‬
‫‪ ‬יחסי אובייקט – הפנמה והזדהות עם אובייקט "דיכאוני" או מ"מדכא"‬
‫ותבנית היחסים עימו‪.‬‬
‫הטיפול ‪ :‬מודעות‪ ,‬יצירת תובנה תוך התמקדות בהבנת יחסים‬
‫בכלל והטיפוליים בפרט‪.‬‬
‫‪ ‬גישות אינטר‪-‬סובייקטיביות – התקבעות של קונפיגורציית יחסים דיכאונית‪-‬‬
‫מדכאת בדיסוציאציה מקונפיגורציות אחרות‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬מודעות‪ ,‬פרשנות‪ ,‬יצירת ערוצי קשר לקונפיגורציות בינאישיות נוספות‬
‫דרך האינטראקציה הטיפולית‬