Transcript מצגת רפואה מערבית חלק א

‫מה נלמד במצגת זו?‬
‫נושא‬
‫עמ'‬
‫עזרה ראשונה למצבי חירום‬
‫‪2-4‬‬
‫נוירולוגיה‬
‫‪5-22‬‬
‫אורתופדיה‬
‫‪23-27‬‬
‫פסיכיאטריה‬
‫‪28-41‬‬
‫אימונולוגיה‬
‫‪4254‬‬
‫מצגת זו מוצגת להפצה כחומר להכנה לקראת מבחני האיגוד הארציים‬
‫ברפואה סינית ‪2008‬‬
‫מומלץ לגבות את הלמידה דרך תרגול במנוע הכנה לבחינות של אתר תמורות‬
‫ודרך הקישורים המומלצים במצגת‬
‫‪1‬‬
‫הצלת חיים‬
‫כיצד נציל חיים במצבי חירום?‬
‫מצגת זו נכתבה עבור תמורות‬
‫‪http://www.tmurot.org.il/docs/saving_life08.pps‬‬
‫ניתן ורצוי להעבירה לכל אדם‬
‫או להציבה להורדה חופשית מכל אתר‬
‫‪2‬‬
‫חבלת גולגולת‬
‫• חבלת ראש עלולה לצור לחץ תוך גולגלתי המתבטא‬
‫בהאטת תהליכים שונים בגוף כמו דופק או נשימה‬
‫ושינויים במצב ההכרה‪ ,‬הפעלת עצב הואגוס‪ ,‬דבר‬
‫שמוביל לבחילות והקאות‪.‬‬
‫• אם הפגיעה היא בבסיס הגולגולת‪ ,‬תתכן יציאת נוזל‬
‫מוחי שדרתי ( ‪ ) CSF‬מהול בדם מחלל האוזניים או‬
‫האף וכן שטפי דם המצטברים באזורי העין בצורת‬
‫משקפיים (כמו דוב פנדה)‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫שטף דם סאבארכנואידי‬
‫דימום סאבארכנואידי מאופיין ע"י אירוע אקוטי‬
‫(להבדיל מדימומים בין קרומי המוח האחרים‬
‫הנוטים להצטבר באיטיות ולהופיע עם סימנים‬
‫יותר איטיים)‪.‬‬
‫הכאבים נוראים ומלווים לעיתים בבחילות‬
‫והקאות (בגלל ‪.)ICP‬‬
‫שעות מספר לאחר תחילת הסימפטומים המטופל • הדימום לתוך החלל התת‬
‫עכבישי יכול להיות פתאומי‬
‫מפתח עורף נוקשה‪.‬‬
‫ולנבוע על רקע קריעה פתאומית‬
‫של כלי דם חלש בשל ‪A-V‬‬
‫בכל חשד יש לבצע ‪ CT‬ואם הוא נורמאלי אז ‪LP‬‬
‫‪ Malformation‬או מפרצת‬
‫כדי לבדוק נוכחות דם ב ‪. CSF‬‬
‫(אנאוריזמה)‪.‬‬
‫הטיפול כולל ניקוז של הדימום ע"י קדיחת חור‬
‫• ברוב המקרים התופעה מופיעה‬
‫קטן בגולגולת (ביר הולץ)‪.‬‬
‫בגילאים ‪ 25-50‬אך היא יכולה‬
‫להופיע לאחר טראומה לראש‪4.‬‬
‫כדאי לתרגל את החומר הנלמד‬
‫בעזרה ראשונה במצבי חירום‬
‫עשו לכם מנהג קבוע – תרגול בחינה בכל שבוע ‪‬‬
‫במנוע הכנה לבחינות של תמורות‬
‫מדור‪ :‬רפואה מערבית‬
‫‪5‬‬
‫נוירולוגיה‬
‫לקריאה על כאבי ראש‬
‫בראיה משולבת‬
‫‪6‬‬
‫‪Transient Ischemic Attack - TIA‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מצב זמני חולף של אספקת דם לקויה למוח‪.‬‬
‫התופעה מתבטאת כליקוי בדיבור או חולשת פלג גוף מסוים‬
‫אך כיוון שרקמת המוח לא מתה‪ ,‬אספקת הדם משתקמת‬
‫במהירות ולאחר זמן מה חולפים הסימנים‪.‬‬
‫‪ TIA‬הוא מצב הנמשך מספר דקות ולרוב לא יותר‬
‫משעתיים‪.‬‬
‫במידה והאירוע נמשך יותר מ ‪ 24‬שעות מדובר ב ‪. CVA‬‬
‫בכל מקרה התופעה מבשרת אפשרות לאירוע מוחי ולכן יש‬
‫להתחיל בטיפול מניעתי‪.‬‬
‫הגישה לפציאליס ברפואה סינית ומערבית על רקע ‪CVA‬‬
‫‪7‬‬
‫הסיבות האפשריות ל ‪TIA‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אתרומות הם פלאקים של חומר שומני וסידני המצטברים על‬
‫עורקים בגוף‪ ,‬למשל עורקי הצוואר‪.‬‬
‫ניתוקן יכול להוביל לתסחיף אל כלי הדם הקטנים במוח‬
‫ולגרום להתקף איסכמי קבוע או חולף‪.‬‬
‫אפשרות נוספת נובעת מזריקת קרישי דם המגיעים ממסתמי‬
‫הלב או מהלב עצמו כאשר זה אינו פועל בקצב תקין‪.‬‬
‫אנשים פוליציטמיים או סוכרתיים מועדים יותר לפורעות‪ ,‬אף‬
‫הם‪.‬‬
‫ההתקפים פוגעים יותר באנשים מבוגרים אך גם ילדים‬
‫עלולים להיפגע‪.‬‬
‫קריש דם‬
‫‪8‬‬
‫סימנים או תופעות של ‪ TIA‬או ‪CVA‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תסמיני ה ‪ TIA‬דומים לאילו של ה ‪ CVA‬אך הם זמניים‬
‫וחולפים‪.‬‬
‫בשליש מן המקרים מתחולל שבץ בעקבות ‪. TIA‬‬
‫חצי מהמקרים של ‪ CVA‬לאחר ‪ TIA‬מתרחשים תוך שנה ‪.‬‬
‫כל אזור במוח עלול להיפגע‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫• תתכן המיפלגיה או המיפרזיס או פגיעה‬
‫בגפה אחת או יותר‪.‬‬
‫• אובדן חלקי של ראיה או שמיעה‪,‬‬
‫סחרחורת‪ ,‬ראיה כפולה (דיפלופיה)‬
‫הנובעת מחולשת שרירי עין אחת‪ ,‬הפרעה‬
‫בדיבור (על רקע דיסארתריה או אפאזיה)‬
‫הן חלק ממספר רב של תופעות‪.‬‬
‫• תיתכן הפרעה בשיווי משקל‪ ,‬נפילה או‬
‫התעלפות‪ ,‬אובדן שליטה על שלפוחית‬
‫השתן‪ ,‬תנועות מוזרות ואי יכולת להכיר‬
‫חלקי גוף‪.‬‬
‫המיפלגיה‬
‫‪10‬‬
‫‪Bell's palsy‬‬
‫• פגיעה בנוירון תחתון (יותר פריפרי) של ה ‪.Fascial N‬‬
‫התופעה מתאפיינת בחולשה וחוסר סימטריה של אחד‬
‫מצידי הפנים‪.‬‬
‫• התופעה יכולה להתרחש על רקע מרכזי ‪ , CVA -‬או על‬
‫רקע פריפרי ‪Bell's palsey –-‬‬
‫• פגיעה בנוירון המוטורי העליון גורמת לפגיעה של החלק‬
‫התחתון של הפנים ללא השפעה על העיניים‪ .‬למרות זאת‬
‫זוהי פגיעה קשה יותר שכן היא יותר מרכזית (למשל ב‬
‫‪.) CVA‬‬
‫הגישה ברפואה סינית ומערבית לפציאליס על רקע ‪Bell’s palsy‬‬
‫‪Bells Palsy‬‬
‫•פגיעה בנוירון מוטורי תחתון משתקת את כל צד הפנים‬
‫לרבות העין‪.‬‬
‫•נראה פטוזיס (צניחת עפעף)‪ ,‬דמעת וחולשת הצד‬
‫שנפגע‪ .‬זוהי תופעת ‪ Bell’s Palsy‬הנגרמת על פי‬
‫הרפואה הסינית מרוח וקור‪.‬‬
‫‪12‬‬
13
‫פרקינסון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מדובר במחלה שכיחה ונפוצה‪.‬‬
‫ברוב המטופלים הרעד מתחיל בכף היד בזמן במנוחה‬
‫ומשתפר בתנועה מכוונת‪.‬‬
‫הרעד נעלם לגמרי בשינה‪.‬‬
‫במשך הזמן הרעד עובר לכף היד האחרת‪ ,‬לזרועות‬
‫ולרגליים ואחר כך לראש‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬אצל שליש מהחולים הרעד אינו התסמין‬
‫הראשון‪ ,‬ובחלק מהחולים אפילו לא מתפתח רעד‬
‫כלשהו‪.‬‬
‫הגישה ברפואה סינית ומערבית למחלת הפרקינסון‬
‫‪14‬‬
‫פרקינסון‬
‫שכיחות מחלת הפרקינסון באוכלוסיה‬
‫המערבית היא‪:‬‬
‫• אחד מתוך ‪ 250‬מעל גיל ‪40‬‬
‫• אחד מתוך ‪ 100‬מעל גיל ‪65‬‬
‫מנגנון הנזק של פרקינסון כולל‪:‬‬
‫א – נזק ניווני לתאי הגנגליונים הבסיסיים‬
‫ב – ייצור מופחת של דופאמין‬
‫ג – הפחתה במספר הקשרים הבין עצביים‬
‫‪15‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פרקינסון היא מחלה כרונית פרוגרסיבית המתאפיינת‬
‫באיטיות‪ ,‬בנוקשות וברעד‪.‬‬
‫המחלה אידיופאטית למרות שידועים גורמים שונים‬
‫היכולים להוביל לתופעות פרקינסוניות דומות‪.‬‬
‫פרקינסוניזם ‪ -‬תסמונת פרקינסונית‪ ,‬יכולה להופיע על‬
‫רקע דלקת מוח נגיפית‪ ,‬תופעות לוואי שונות של רעלים או‬
‫תרופות אנטי פסיכוטיות ובמקרים פחות שכיחים של סוג‬
‫מסוים של אופיאטים‪.‬‬
‫גם חבלות חוזרות לראש (כמו אצל אגרופנים) עלולה‬
‫להוביל לטראומות מזעריות מפושטות במוח אשר‬
‫תוצאותיהן פרקינסון‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫מאפיינים בפרקינסון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ברדיקינזיה עד אקינזיה = ‪. Akinesia‬‬
‫הריגידיות – נוקשות‪.‬‬
‫פני פוקר ‪ -‬חסר הבעה ואפילו צמצום במצמוץ העיניים‪.‬‬
‫נעיצת מבט ‪ -‬עיניים הננעצות מקובעות במראה מסוים‬
‫פגיעה בדיבור ‪ -‬גמגום או צליל חד גוני (פגיעה‬
‫בפרוזודיה)‪.‬‬
‫עור שמנוני סבוראי באזור המצח והקרקפת‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גלגל שיניים‪ ,‬תופעה המכונה ‪. cogwheel rigidity‬‬
‫‪ - Lead-pipe rigidity‬התנגדות מקובעת נמשכת‪.‬‬
‫חולשת השרירים‪ .‬בצירוף עם נוקשות ורעד מסרבלות את‬
‫המוטוריקה העדינה ומקשות על פעולות כמו סגירת כפתורים‪,‬‬
‫פתיחת רוכסן ועוד‪.‬‬
‫בגרירת רגליים‪ ,‬היסוס בצעדים הראשונים והליכה ללא הנפת‬
‫זרועות‪ ,‬פגיעה בשיווי המשקל‪.‬‬
‫דיכאון‪ .‬קשה לדעת אם הדיכאון תגובתי למחלה או שהוא‬
‫אחד ממרכיביה ונובע על רקע השינויים הנוירוכימים במוח‪.‬‬
‫השינוי בטונוס השרירים גורם לעתים להפרעה בדיבור עד‬
‫גמגום או חוסר יכולת ביטוי‪ ,‬אך אילו אינם מצביעים על‬
‫ירידה ברמה האינטלקטואלית‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫מגרנה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שכיחה יותר בנשים ולרוב במי שהיו להם אירועי כאבי‬
‫ראש בילדות‪ .‬לעתים יש קשר משפחתי חזק‪.‬‬
‫השכיחות עולה בזמן מתח או לחץ נפשי‪.‬‬
‫מיגרנה מוגדרת ככאב ראש אונילטרלי (חד צדדי)‬
‫פרוקסיסמלי (אקוטי) המלווה בתופעות ויזואליות‬
‫וסנסוריות‪ ,‬הקאות ובחילות‪ ,‬פוטופוביה (חשש מאור)‬
‫ופונופוביה (חשש מרעש)‪.‬‬
‫הכאב יכול לחלוף תוך מספר שעות או להישאר זמן‬
‫ממושך מאוד ‪ .‬תדירות הכאב משתנה מאדם לאדם‪.‬‬
‫עורף תפוס מאפיין צורות שונות של כאבי ראש‪ .‬דמעת בצד‬
‫‪19‬‬
‫אחד של הפנים מאפיינת ‪Cluster headache‬‬
‫המנגנון המאפיין מיגרנות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תחילת התהליך המיגרנוטי הוא ואזוספזם (כיווץ כלי דם) של‬
‫כלי הדם תוך גולגלתיים וסעיפיהם‪.‬‬
‫כיווץ העורקים אחראי לתופעת האאורה‪.‬‬
‫כ ‪ 10-30‬דקות אח"כ חלה התרחבות של כלי הדם בתהליך‬
‫שעדיין אינו ברור דיו‪.‬‬
‫מניחים שהתקלה נובעת מסיבות מטבוליות‪.‬‬
‫בחלק מן המקרים נצפתה תופעה של אלרגיה למזונות‬
‫מסוימים‪ .‬המנגנון המטבולי מניח שיש קשר לסרוטונין וזאת‬
‫על רקע עליה בהפרשת ‪ HIAA-5‬בשתן ‪.‬‬
‫הגישה ברפואה סינית לכאבי ראש ומיגרנות‬
‫הגישה ברפואה מערבית לכאבי ראש ומיגרנות‬
‫‪20‬‬
‫הטיפול הקונוונציונאלי במיגרנה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫המניעה כוללת סילוק גורמים מעוררי מיגרנה‪ .‬מזון‪,‬‬
‫חומרים אלרגנים‪ ,‬גלולות למניעת הריון‪.‬‬
‫על פי הרפואה המערבית‪ ,‬רק לחלק קטן מהסובלים‬
‫במיגרנה ישתפר המצב ע"י שינוי התזונה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש‬
‫לשלול קשר ליתר לחץ דם ולתסמונת קדם וויסתית‪.‬‬
‫במצבים קיצוניים ניתן לתת טיפול תרופתי פרופילקטי‬
‫(מונע) למזעור הסיכוי להתקפים חוזרים‪.‬‬
‫בזמן התקף ניתן לתת תרופות אנרגטיות שונות כמו‬
‫אספירין‪ ,‬ארגוטאמין ואחרות‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪Meningitis‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫דלקת של קרומי המוח בגלל זיהום על‪-‬ידי חיידק או נגיף‪.‬‬
‫התסמינים כוללים כאב ראש חזק‪ ,‬חום‪ ,‬איבוד התיאבון‪ ,‬אי‬
‫סבילות לאור ולרעש‬
‫קישיון שרירים‪ ,‬במיוחד שרירי הצוואר (‪) Kernig's sign‬‬
‫במקרים חמורים עוויתות‪ ,‬הקאה ודליריום‪ .‬בדלקת‬
‫חיידקית של קרום המוח הטיפול הוא אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫בדיקת ‪L.P‬‬
‫‪Lumbar puncture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הימצאות דם מרמזת על דימום כלשהו ב ‪.CSF‬‬
‫נוזל עכור מרמז על הימצאות כדוריות דם לבנות או חיידקים‬
‫שגרמו למנינגיטיס או מחלה דלקתית אחרת‪.‬‬
‫רמות גבוהות של חלבונים מכוון לגידול בחוט השדרה‪,‬‬
‫פולינוירופתיה או גיליין בארה‪.‬‬
‫נוגדנים אנומלים יכולים להצביע על טרשת נפוצה‪.‬‬
‫רמות גלוקוז נמוכות בנוזל מכוונות למטבוליזם מוגבר של חיידקים‬
‫(הצורכים את הגלוקוז) או של תאי גידול‪.‬‬
‫לחץ נוזל גבוה יכול להצביע על ‪ ICP‬מוגבר הנובע מטראומה או‬
‫בצקת או ייצור יתר של נוזלים במוח (מגידול‪ ,‬למשל)‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫כדאי לתרגל את החומר הנלמד‬
‫בנוירולוגיה‬
‫עשו לכם מנהג קבוע – תרגול בחינה בכל שבוע ‪‬‬
‫במנוע הכנה לבחינות של תמורות‬
‫מדור‪ :‬רפואה מערבית‬
‫‪24‬‬
‫אורתופדיה‬
.‫ פדיס = ילד‬.‫אורתו = ישר‬
The art of correcting and
preventing deformities in
children: by such means
as may be easily put in
practice by parents
themselves and all such as
are employed in educating
children
25
‫כאבי גב‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מחקרים אחרונים מראים שכ ‪ 85% -‬מהאוכלוסייה וכ‪30% -‬‬
‫מהילדים חווים בשלב זה או אחר של החיים מכאבי גב‪.‬‬
‫בגיל צעיר ובגיל ההתבגרות שכיחה תופעה של סדקים בחוליות‬
‫המותניות (שכיחות התופעה‪ :‬כ ‪ 5% -‬מהמתבגרים)‪ ,‬בעיקר באלה‬
‫העוסקים בהפעלת עומסים חוזרים על עמוד השדרה כמו שחייה‪,‬‬
‫ריקוד‪ ,‬תאונות נפילה ועוד‪.‬‬
‫בעשורים השלישי‪ ,‬הרביעי והחמישי לחיים הגורם העיקרי לכאבי גב‬
‫הם פריצות דיסק אשר אופייני להם הקרנה של הכאבים לרגל‪.‬‬
‫בגילאים המבוגרים יותר נגרמים הכאבים בעיקר על רקע תהליכי‬
‫שחיקה של הדיסקוסים או של המפרקים האחוריים המחברים בין‬
‫החוליות‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫השדרה‪.‬‬
‫תהליכים אלה מסתיימים לעתים בהיצרות של תעלת חוט‬
‫פריצת דיסק‬
‫• הכי שכיח ‪ -‬החוליות המותניות‪ .‬מקום שני‬
‫בשכיחותו הן החוליות הצוואריות‪.‬‬
‫• סימנים ללחץ על שורשי חוט ‪:‬‬
‫רגישות מקומית‪ ,‬החלשת השריר‪ ,‬פגיעה תחושתית‬
‫(עודף או הפחתה)‪ .‬היפורפלקסיה בעיקר באזורי‬
‫רפלקסים של גפיים תחתונות‪ ,‬הרפית הספינקטרים‬
‫התחתונים עד אי שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫• סימנים לפגיעה צווארית‪:‬‬
‫הפגיעה בעיקרה בשכם‪ ,‬אזור בית השחי או אחת‬
‫הזרועות‪ .‬כאב מחמיר בתנועת הצוואר ויכול להקרין‬
‫או להחליש את תפקוד הזרוע‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪ Cauda equine‬וסיאטיקה‬
‫• סיאטיקה ‪ -‬לחץ על החוליות המותניות או הסקרליות‬
‫מניב כאב מקרין מן הישבן לאורך הצד האחורי לטרלי‬
‫של הירך והשוק‪.‬‬
‫• ‪ - Cauda equine‬תסמונת זנב הסוס‪ .‬זהו לחץ ישיר על‬
‫החלק המסיים את חוט השדרה באזור הלומברי‬
‫התחתון והאזור הסקרלי‪.‬‬
‫• הוא מתבטא בסימפטומים בילטרליים של חולשת גפיים‬
‫תחתונות‪ ,‬אי שליטה על סוגרים וחסר תפקוד מיני‪.‬‬
‫‪28‬‬
caudae equina
29
‫כדאי לתרגל את החומר הנלמד‬
‫באורתודפיה‬
‫עשו לכם מנהג קבוע – תרגול בחינה בכל שבוע ‪‬‬
‫במנוע הכנה לבחינות של תמורות‬
‫מדור‪ :‬רפואה מערבית‬
‫‪30‬‬
‫פסיכיאטריה‬
‫‪31‬‬
‫סכיזופרניה‬
‫• במחקרים נמצא תבניות העברה משפחתיות‪.‬‬
‫• השכיחות באוכלוסייה רגילה ‪ . 0.3-0.5%‬בקרבת‬
‫משפחה דרגה ראשונה ‪.15-5%‬‬
‫• במחקר תאומים ‪ -‬תאומים זהים מראים מתאם‬
‫גדול יותר מאשר תאומים לא זהים‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫מאפייני סכיזופרניה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫קבוצה של מחלות פסיכוטיות עם הפרעה עמוקה ויסודית של האישיות‪ ,‬החלה‬
‫על תפקידים בסיסים שמקנים לאדם הנורמאלי את אישיותו‪ ,‬ייחודו וזהותו‬
‫העצמית‪.‬‬
‫אפשר לאבחן את המחלה רק בעת התקף פסיכוטי חריף המתאפיין‬
‫בסימפטומים המתבטאים לפחות בשניים מהתחומים הבאים‪ :‬חשיבה‪ ,‬תפיסה‪,‬‬
‫אפקט והתנהגות‪.‬‬
‫תחומים אילו מלווים בהפרעה פסיכוטית המתבטאת בהפרעה בשיפוט‬
‫המציאות ובאי יכולת להבחין בין מציאות פנימית וחיצונית או בין דמיון‬
‫למציאות‪.‬‬
‫בעת ההתקף החריף קיימת הפרעה קשה בתחומי התעסוקה‪ ,‬החברה‪ ,‬המשפחה‬
‫והיגיינה האישית‪.‬‬
‫הרמה התפקודית היא הרבה מתחת לזו שהושגה על ידי החולה לפני פרוץ‬
‫ההתקף‪.‬‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬ההפרעה בתפקוד נשארת גם לאחר חלוף ההתקף החריף‪.‬‬
‫היכולת האינטלקטואלית שמורה והזיכרון תקין‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫מאפיינים של סכיזופרניה‬
‫• סכיזופרניה כוללת הפרעות בתפיסה‪ ,‬באפקט ובהתנהגות‪.‬‬
‫• ההפרעות בתפיסה יכולות להתבטא ברגישות יתר‬
‫לגירויים שונים ויכולות להיות חמורות ביותר כמו עיוות‬
‫התפיסה של האדם את עצמו‪ ,‬את גופו ואת הגבולות בינו‬
‫לבין האחרים‪.‬‬
‫• ‪ - Hallucination‬הזיות שמיעה‪ ,‬ראיה‪ ,‬משוש‪ ,‬טעם‬
‫וריחוף‪ .‬ההפרעות השכיחות ביותר כוללות הזיות שמיעה‬
‫של קולות הפונים אל החולה בעלבונות‪ ,‬השפלות‪,‬‬
‫איומים‪ ,‬פקודות והוראות‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫הפרעה בזהות עצמית בסכיזופרניה‬
‫• הפרעות בקשר לעולם החיצון ‪ -‬נסיגה מקשרים‬
‫חברתיים‪ ,‬שקיעה לעולם של חוויות פנימיות‪,‬‬
‫במקרים קיצוניים‪ :‬אוטיזם‪ ,‬כלומר ניתוק מוחלט‬
‫מסביבה ושקיעה לעולם פנימי‪.‬‬
‫• הפרעות בזהות עצמית ‪ -‬החולה חש מבוכה ובלבול‬
‫בקשר לזהותו ובקשר לגבולות בין הדמיון הפנימי‬
‫והמציאות החיצונית‪.‬‬
‫• הוא חש מוצף בדחפים שאינו יכול לשלוט בהם‬
‫ומאיימים לפרוץ כל גבול‪ ,‬או שהוא חש קורבן‬
‫לחדירה ופלישה של כוחות זרים לתוכו‪.‬‬
‫• דפרסונליזציה ‪ -‬הפרעה בתפיסת הגוף ועד תחושת‬
‫ניכור כלפי הגוף‪ ,‬תפיסה מעוותת של איברי הגוף או‬
‫צורתו החיצונית והפרעות בזהות מינית‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫תרופות נוירולפטיות‬
‫• הטיפול התרופתי מביא להקלה בסימפטומים וקיצור השלב החריף‪,‬‬
‫להארכת הרמיסיה ולמניעת התקפים חוזרים‪.‬‬
‫• התרופות היעילות ביותר הם התרופות הנוירולפטיות‪.‬‬
‫התרופות גורמות לשתי השפעות מרכזיות‪:‬‬
‫‪ .1‬פעילות סימפטומטית אנטי פסיכוטית‪ :‬הן מדכאות ההזיות‪,‬‬
‫מחשבות השווא והלביליות אפקטיבית‪ .‬הן אינן פועלות על‬
‫סימפטומים כמו הסתגרות חברתית‪ ,‬אפטיה‪ ,‬חוסר יוזמה ורציה‪.‬‬
‫הן אינן מרפאות‪.‬‬
‫‪ .2‬הקטנה בעוצמה הרגשית ובסערה הפסיכומוטורית ולכן הפחתה‬
‫בחרדה‪ ,‬באגיטציה ובמצב המאני‪.‬‬
‫• כאשר יש בעיה בהיענות לטיפול אפשר להשתמש באנטי פסיכוטיים‬
‫ארוכי טווח שניתנים בזריקה לשבועיים עד חודש‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫דיכאון אוניפולרי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫השכיחות נעה בין ‪ 1-3%‬באוכלוסייה אבל כנראה יש תת‬
‫אבחון‪.‬‬
‫הסיכוי ללקות בהפרעה ב ‪ Mood‬במהלך החיים הוא ‪ 2%‬עבור‬
‫גברים וכ‪ 4 % -‬עבור נשים‪.‬‬
‫‪ - Depression‬מציין בפסיכיאטריה מצב רוח (‪ )Mood‬לא‬
‫נורמאלי נוטה לעצבות‪ ,‬חוסר שימחה ואומללות בפעילות יום‬
‫יומית‪ .‬מכאן נובע שדיכאון יכול להיות סימפטום של הפרעה‬
‫נפשית אחרת‪.‬‬
‫‪ - Anhedonia‬חוסר יכולת לחוות הנאה בשום צורה‪.‬‬
‫מחלה נפוצה ביותר וחמורה‪.‬כש ‪ 15%‬מחולים ינסו להתאבד‪.‬‬
‫‪ 10%‬מהמנסים יצליחו בסופו של דבר להרוג את עצמם ‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫הבדל בין דיכאון לסכיזופרניה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הדיכאון מופיע בצורה של גל‪ ,‬הוא מתחיל להתגבר מגיע‬
‫לעומק ואח"כ נעלם באופן ספונטאני‪.‬‬
‫באופן סטטיסטי הגל נמשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫הטיפול כנראה מוריד את העצמה של הגל אך לא מקצר‬
‫את משכו‪.‬‬
‫לאחר שהגל של המחלה עבר‪ ,‬החולה חוזר לאישיותו‬
‫לפני הדיכאון ובכך יש הבדל חשוב לעומת מחלות נפש‬
‫אחרות כמו‪ ,‬למשל‪ ,‬סכיזופרניה שהרבה פעמים משאירה‬
‫את האדם עם נזק נפשי גם לאחר שהגל חלף‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪Prodromal period‬‬
‫לדיכאון‬
‫• המחלה החריפה יכולה להופיע בפתאומיות או להתפתח‬
‫באיטיות ולהגיע לשיא תוך מספר חודשים‪.‬‬
‫• למרות שמרבית החולים מזהים שהסמנים של הגל‬
‫הנוכחי החלו לא מזמן הרי שהם חשים שהם לא היו‬
‫"הם עצמם" תקופה ארוכה יותר‪.‬‬
‫• התקופה הפרודרומלית יכולה להמשך ממספר חודשים ל‬
‫‪ 6-5‬שנים ויכולה להיות מאופיינת בסמנים דיכאוניים או‬
‫בסמנים של מתח ‪. Anxiety‬‬
‫‪39‬‬
‫דיכאון אחרי לידה‬
‫ישנם מספר מצבים בדיכאון לאחר לידה‪:‬‬
‫א ‪ -‬ניקרא לפעמים ‪ .Baby biles‬זהו מצב זמני של בכי‪,‬‬
‫דיכאון‪ ,‬חרדה ולטרגיות אשר מופיע ביום השלישי או‬
‫הרביעי לאחר לידה ומגיב היטב לתמיכה והקנית ביטחון‪.‬‬
‫ב ‪ -‬דיכאון אשר מתפתח בשבוע השלישי לאחר לידה‬
‫מתבטא בסמנים דיכאוניים אופייניים ויכול להביא‬
‫להפרעה קשה בתפקוד‪ .‬למרות ש ‪ 2/3‬מחלימות תוך שנה‪,‬‬
‫השאר נשארות עם סימנים רזידואלים‪.‬‬
‫ג ‪ -‬מופיע במחצית ממקרים בשבוע הראשון לאחר הלידה‬
‫עם הפרעה קשה עם הלוצינציות ודלוזיות‪ .‬יש תגובה טובה‬
‫‪40‬‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫• המאפיינים העיקריים של הדיכאון כמחלה הם‪:‬‬
‫א ‪Depressive Mood -‬‬
‫ב ‪ -‬רגשות אשם‬
‫ג ‪ -‬אובדנות‬
‫• כלי שעוזר באבחנה בין מצב רוח דיכאוני נורמאלי‬
‫לבין חולי הוא הקושי בשיפוט החולים בדיכאון לא‬
‫רק העיסוק במחשבות דיכאוניות‪.‬‬
‫נראה‪:‬‬
‫א ‪ -‬שהכל חסר טעם וחסר ערך‬
‫ב ‪ -‬העתיד ניראה חסר תיקווה‬
‫ג ‪ -‬והעבר חסר משמעות‬
‫• לעתים הם חשים שמאמצי הרופא לעזור ייכשלו‬
‫וזהו בזבוז זמן‪.‬‬
‫מאפייני‬
‫דיכאון‬
‫‪41‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ברוב המקרים התופעה מופיעה אצל נערות‪ ,‬אף‬
‫שלאחרונה מגלים זאת גם במתבגרים‪.‬‬
‫גיל הופעת התסמונת ‪ 14-17‬מהלך לרוב איטי‪.‬‬
‫פעלתנות יתר ספורטיבית‪.‬‬
‫אם המשקל לא יורד מהר הנערה עוברת לשימוש‬
‫בהקאות יזומות או משלשלים‪.‬‬
‫למרות הסגפנות היא נהנית מבישול והאכלת‬
‫אחרים‪.‬‬
‫אנורקסיה‬
‫נרבוזה‬
‫• המצב הגופני הולך ומדרדר ‪ 10-15%%‬מהמקרים‬
‫שלא הייתה התערבות טיפולית מסתיימים במות‪.‬‬
‫• לעתים למרות רזון מדהים של גופה היא ממשיכה‬
‫להרגיש שמנה ולרצות להרזות‪.‬‬
‫• ככל שפתולוגיה מתפתחת נעלם התאבון‬
‫• במישור הגופני בולט אל‪ -‬וסת‪ ,‬המופיע כחלק‬
‫מסימנים ראשונים של התסמונת‪.‬‬
‫• סימן זה חשוב ביותר לתהליך ההחלמה‪ ,‬כי פעמים‬
‫רבות הנערה עולה במשקל מהר אבל יש להפסיק‬
‫את הטיפול רק לאחר חזרת הוסת‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪Selective Serotonin = SSRI‬‬
‫‪Reuptake Inhibitor‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫קבוצת תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה ‪. SSRI‬‬
‫אילו מונעות את הספיגה מחדש = ‪ - reuptake‬של‬
‫הסרוטונין בסינאפסה ולכן משאירות את ריכוזו גבוה‪.‬‬
‫כלומר מניעת ספיגה מחדש של סרוטונין לחלק הפרה‬
‫סינפטי‪.‬‬
‫דוגמא לתרופה כזו היא ה ‪.prozac = Fluoxetine‬‬
‫התרופה משמשת בעיקר בדיכאון אך גם בתופעות ‪OCD‬‬
‫‪ ,‬פוביה חברתית ובולמיה‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫בולימיה נרבוזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הפרעה המתבטאת באירועים חוזרים של אכילה גרגרנית‬
‫ובעקבותיה טיהור המבוצע על ידי הקאה יזומה או צריכת‬
‫משלשלים ומשתנים‪.‬‬
‫לרוב ההפרעה משולבת עם פעילות גופנית מפורזת ודיאטה קפדנית‬
‫בין התקפי האכילה הבולמוסית‪.‬‬
‫תדירות התקפי האכילה לפחות פעמים בשבוע אך זו יכולה‬
‫להתרחש מדי יום ויותר‪ .‬ב‬
‫סופו של דבר ההבדל העיקרי בין בולמיה נרבוזה לאנורקסיה‬
‫נרבוזה הוא המשקל ואל‪-‬ווסת‪.‬‬
‫לרוב‪ ,‬אנשים בולמים יותר מודעים לבעייתם ולכן נוטים לדווח‬
‫עליה לרופא או לאדם שבוטחים בו‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫כדאי לתרגל את החומר הנלמד‬
‫בפסיכיאטריה‬
‫עשו לכם מנהג קבוע – תרגול בחינה בכל שבוע ‪‬‬
‫במנוע הכנה לבחינות של תמורות‬
‫מדור‪ :‬רפואה מערבית‬
‫‪45‬‬
‫אימונולוגיה‬
‫‪46‬‬
‫סוגי חיסונים‬
‫• בחיסון פעיל (אקטיבי) אנו חושפים את‬
‫הגוף לאנטיגן מוחלש והגוף מייצר נוגדנים‬
‫נגדו ומפתח בהמשך זיכרון חיסוני‪.‬‬
‫• בחיסון סביל (פסיבי) אנו נותנים לגוף את‬
‫הנוגדנים הנחוצים לו כדי להיאבק באנטיגן‬
‫הפולש‪.‬‬
‫• פעולה זו הגיונית בעיקר כאשר הגוף נחשף‬
‫כבר לאנטיגן (למשל ארס נחש) ואין לנו זמן‬
‫לחכות עד שיתחיל לפתח נוגדנים משלו‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫מנגנון האלרגיה ‪-‬‬
‫היפרסנסיטיביות סוג ‪I‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אלרגיה (להבדיל מסוגי רגישות יתר אחרים) מתייחסת‬
‫להפרשת היסטמין מתאי מאסט בעקבות חיבור האלרגן‬
‫עם נוגדן מסוג ‪. IgE‬‬
‫ההיסטמין וחומרים דומים מרחיבים כלי דם ומעלים את‬
‫חדירותו כך שנוזלים בורחים ממנו החוצה‪.‬‬
‫כך נוצרת נפיחות‪ ,‬אודם וגרד‪ .‬נוזלים שבורחים מנימי האף‬
‫מתבטאים בנזלת אלרגית‪.‬‬
‫תגובה אלרגית קיצונית יכולה להתבטא בירידת לחץ דם‪,‬‬
‫בצקת ריאות ואף מוות‪ .‬לתופעה זו קוראים אנאפילקסיס‪.‬‬
‫• אלרגיה מופיעה לרוב תוך שעות‪.‬‬
‫תגובה של רגישות במגע‪ ,‬כלומר‬
‫‪ Contact dermatitis‬אופיינית‬
‫לפירסינג עם ניקל‪.‬‬
‫• הגורם העיקרי ל ‪delayed type‬‬
‫‪ hypersensitivity‬הוא‬
‫אינטראקציה בין האנטיגן לתאי ‪.T‬‬
‫זוהי תגובה שמתחילה לאחר ‪48‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫• זיהום היא תגובה אפשרית‪ ,‬אך לרוב‬
‫היא מלווה במוגלה ולאחר החדרת‬
‫גורם זר באופן לא סטרילי‪.‬‬
‫‪Contact‬‬
‫‪dermatitis‬‬
‫‪49‬‬
‫תגובה אנפילקטית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עקיצת דבורה בפעם שניה אצל אדם אלרגי מעוררת את מנגננוני‬
‫הזיכרון של מערכת החיסון לתגובת יתר ולפיכך לתגובה‬
‫אנפילקטית‪.‬‬
‫זוהי תגובה של הרחבת כלי דם והגברת חדירותם‪ ,‬מה שגורם‬
‫לצניחת לחץ דם ובריחת נוזלים שיוצרים בצקות‪ .‬בצקות עלולות‬
‫להפריע למנגנון הנשימה ולחסום אותו‪.‬‬
‫אדרנלין מכווץ כלי דם ומרחיב סימפונות ולכן יכול להציל חיים‪.‬‬
‫אנשים עם אלרגיה קשה מסתובבים עם מזרק אדרנלין (אפיפן) יחד‬
‫איתם‪.‬‬
‫סטרואידים אכן מועילים אלא שהשפעתם הטובה מתקבלת לאחר‬
‫יותר משעה‪ .‬לכן מקובל לתת אותם אך לא כטיפול מידי‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫תרומת דם‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫העברת דם היא העברת שתל‪.‬‬
‫במאה ה‪ 19 -‬הסתיימו עירויי דם רבים במוות בגלל חוסר התאמה‪.‬‬
‫ערבוב תאי דם של אנשים שונים גרמו להצמתת התאים האדומים‪.‬‬
‫לתאים האדומים יש דטרמיננטות בעלות סימונים‪. A B AB O :‬‬
‫בעקבות מפגש סוגי דם שונים מתעוררת הצמתה של האריתרוציטים‬
‫וסיבוכים קשים עד מוות‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬לסוג דם ‪ A‬יש נוגדנים אנטי ‪. B‬‬
‫מאז נתגלו סוגי דם נוספים מתוכם חשוב בעיקר ה ‪. Rh+‬‬
‫‪ +AB‬הוא מקבל אוניברסאלי‬
‫‪ -O‬הוא תורם אוניברסאלי‪.‬‬
‫סוג דם ‪ O‬אינו מכיל נוגדנים נגד דם ‪ O‬אך מכיל נוגדנים ל ‪. A B‬‬
‫אמנם בדם התורם יש נוגדנים נגד דם המקבל אך הכמות קטנה‬
‫‪51‬‬
‫מאוד יחסית (עשירית מן הנפח) ובד"כ לא תתעורר בעיה‬
‫בדיקות דם במצבים זיהומיים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בעת חשיפה לזיהום חיידקי משתחררים מאגרים של תאי‬
‫דם לבנים ממוח העצם‪ .‬לכן רמתם לרוב עולה‪.‬‬
‫בחיידקים ‪ -‬תעלה קודם רמת הנויטרופילים ואם הזיהום‬
‫נמשך אז גם רמת המונוציטים‪.‬‬
‫בוירוסים ‪ -‬תעלה קודם רמת הלימפוציטים‪.‬‬
‫בפרזיטים ‪ -‬תעלה רמת האאוזינופילים‪.‬‬
‫באלרגיות ‪ -‬תעלה רמת האאוזינופילים והבאזופילים‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫דיכוי מערכת החיסון‬
‫• גורמים מולדים ומחלות נרכשות מובילים לכשל מערכת‬
‫החיסון‬
‫• מחלות סרטן הדם ומח העצם (לאוקמיה‪ ,‬הודצ'קין‬
‫ומיאלומה)‪.‬‬
‫• סוכרת לאורך זמן פוגעת במערכת החיסונית וכן עודף‬
‫סטרואידים המדכא אותה‪.‬‬
‫• טיפולים תרופתיים יכולים לגרום לכשל חיסוני יתרוגני‪.‬‬
‫• גם כימותרפיה והקרנות מדכאים את מערכת החיסון‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫הנזק מ ‪HIV‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫החלק העיקרי של מערכת החיסון שנפגעת על ידי הנגיף הם‬
‫התאים הנקראים לימפוציטים מקבוצת ‪ T4‬או תאי ‪ T‬עוזרים‬
‫מס' ‪4‬‬
‫ככל שמספר תאי ‪ T‬נעשה קטן יותר הפגיעה קשה יותר‪.‬‬
‫לעתים הפגיעה בתאי ‪ T4‬כה קשה שחל היפוך ביחס בין התאים‬
‫המדכאים לעוזרים (‪.) Ts > Th‬‬
‫וירוס האיידס מכה "בבטן הרכה" של המערכת החיסונית ומונע‬
‫ממנה להגיב טוב כנגד הוירוס עצמו‪.‬‬
‫‪54‬‬
‫מנשאות לשלב המחלה‬
‫איבוד תאי לימפוציטים עוזרים נמשך על פני חודשים עד שנים‪:‬‬
‫• בשלב הראשון הספירה שלהם יורדת מרמה נורמאלית של ‪ 800-1300‬תאים‬
‫למיקרוליטר דם כדי חמישים אחוז‪.‬‬
‫• בשלב השני‪ ,‬אחרי מספר חודשים‪ ,‬כחצי שנה לערך‪ ,‬מספר הוירוסים בדם מגיע‬
‫לרמה קבועה המשתנה מאדם לאדם‪ ,‬רמה שמספיקה להמשיך להשמיד את תאי‬
‫הלימפוציטים העוזרים וממשיכה לאפשר העברת המחלה בהדבקות‪.‬‬
‫• במשך הזמן רמת הלימפוציטים העוזרים ממשיכה לרדת בקצב באיטי יותר‪.‬‬
‫• בשלב השלישי ספירת הלימפוציטים העוזרים יורדת במהירות רבה ופגיעות‬
‫האדם לזיהומים גדלה‪.‬‬
‫• שלב זה מתאפיין בירידת הספירה של הלימפוציטים מתחת ל ‪ 200‬תאים‬
‫למיקרוליטר‪.‬‬
‫• יש לזכור כי הגוף אמנם ממשיך לייצר נוגדנים נגד הוירוס אך בשל הפגיעה‬
‫בלימפוציטים עוזרים ‪ T4‬הם לא יעילים במיוחד‪ ,‬לא נגד וירוס האיידס ולא נגד‬
‫זיהומים אופורטוניסטים שונים‪ .‬זהו שלב המחלה המסוכן ביותר‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫סימנים ראשונים לאיידס‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תהליך התפתחות המחלה נמשך‪ ,‬לרוב‪ ,‬על פני שנים‪.‬‬
‫סמני תשישות‪ ,‬הגדלת קשריות לימפה‪ ,‬חום חולף ושלשולים‪.‬‬
‫השלשולים פוגעים בספיגה ולכן מובילים לעייפות ואנמיה‪.‬‬
‫סימן חשוב הוא הופעת פטרת (קנדידה) בחלל פה המטופל‪.‬‬
‫במקרים רבים מתפתחים סימני מונונוקלאוזיס מספר שבועות לאחר‬
‫ההדבקות‪ .‬אז נצפה בחום‪ ,‬פריחות וקשרי לימפה נפוחים‪.‬‬
‫לרוב‪ ,‬תסמינים אילו נעלמים ברובם (קשרי הלימפה נשארים לעתים‬
‫נפוחים זמן רב)‪.‬‬
‫עיקר תסמיני המחלה מופיעים לאחר שרמת הלימפוציטים ‪CD4‬‬
‫יורד אל מתחת ל ‪ 200‬תאים למיקרוליטר דם‪ ,‬או כאשר זיהום‬
‫אופורטוניסטי פוקד אותם‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫זיהום אופורטוניסטי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫זיהומים אופורטוניסטים הם זיהומים מזדמנים אשר מנצלים את‬
‫ההזדמנות לתקוף אדם עם מערכת חיסונית כושלת‪.‬‬
‫באדם בריא הסיכוי לפגיעה מזיהומים אילו נמוכה ביותר‪.‬‬
‫זיהומים אילו כוללים קנדידה‪ ,‬דלקת ריאות מסוג פנומוציטיס‬
‫קריני‪ ,‬טוקסופלזמה ועוד‪.‬‬
‫גם סרטן מסוג קפוצ'יס סרקומה נפוץ אצל חולי איידס אך הוא לא‬
‫נגרם בשל זיהום אופורטוניסטי‪.‬‬
‫ברוב המקרים האיידס אינו גורם המוות אלא הזיהומים החוזרים‪.‬‬
‫אמנם הוירוס עצמו מסוגל לגרום לנזקים משמעותיים (לרבות פגיעה‬
‫מוחית המובילה לאבדן ריכוז ושיטיון) אך המוות נגרם על ידי‬
‫גידולים או השפעה מצטברת של זיהומים שלא היו מזיקים לבריא‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫קנדידה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫זיהום פטרייתי שכיח אצל חולים מדוכאי חיסון‪ ,‬נוטלי סטרואידים או‬
‫אנטיביוטיקה לזמן ממושך‪.‬‬
‫בנשים שכיח על רקע הדבקה‪ ,‬גלולות ושינויים הורמונאליים‪.‬‬
‫הפטרייה יכולה לתקוף את הואגינה‪ ,‬ציפורניי הרגליים‪ ,‬חלל הפה ועוד‪.‬‬
‫הטיפול הוא בעזרת שטיפות‪ ,‬נרות אנטי פטרייתיים‪ ,‬משחות ותרופות‬
‫כמו קטוקונאזול‪.‬‬
‫בחולי איידס חשוב למנוע את התפתחות הקנדידה שכן זו עלולה לחדור‬
‫למוח‪.‬‬
‫• תופעה זו מתבטאת בהפרשה לבנה או צהובה‪ ,‬גירוד וצריבה‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫כדאי לתרגל את החומר הנלמד‬
‫באימונולוגיה‬
‫עשו לכם מנהג קבוע – תרגול בחינה בכל שבוע ‪‬‬
‫במנוע הכנה לבחינות של תמורות‬
‫מדור‪ :‬רפואה מערבית‬
‫‪59‬‬