Transcript חקירת תאונות ומניעתן שיטות חקירה והשפעתן על ה תוצאותיה מרצה : ד"ר אלעזר איל - ביקלס ב . י . ק . ל . ס - . ב ט י ח ו ת.

‫חקירת תאונות ומניעתן‬
‫שיטות חקירה‬
‫והשפעתן על ה‬
‫תוצאותיה‬
‫מרצה‪ :‬ד"ר אלעזר איל‪-‬ביקלס‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫תאור תאונות – חומר למחשבה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .1‬כלי ירי –‬
‫המרחק במיקום ובזמן בין הגורם האחראי לאירוע‬
‫ביתן‬
‫הכניסה‬
‫למפעל‬
‫אולם הייצור –‬
‫מקום הפגיעה‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫תאור תאונות – חומר למחשבה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .2‬נפילה מגובה –‬
‫הגורם האנושי מול הגורם‬
‫הסביבתי אובייקטיבי‬
‫‪+ 34.00‬‬
‫‪90‬‬
‫ס"מ‬
‫‪60‬‬
‫ס"מ‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫‪± 0.00‬‬
‫תאור תאונות – חומר למחשבה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .3‬פגיעה מגוף נופל –‬
‫אירוע תאונתי או מקרה מתוכנן‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫תאור תאונות – חומר למחשבה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .4‬התהפכות גלגלת מגג בניין –‬
‫פגיעה בעובד שנמצא על הקרקע‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫• החקירה הינה לצורך מניעת תאונות דומות‪.‬‬
‫• בדרך כלל יש יותר מגורם אחד ויש לזהות את כולם‪.‬‬
‫• כשלים עלולים להימצא בגורמים הבאים‪:‬‬
‫האנושי‪ ,‬הפיסי‪-‬מכני‪ ,‬הסביבתי והניהולי‪.‬‬
‫• הגורמים יכולים להיות ישירים או עקיפים‪.‬‬
‫• כפועל יוצא של החקירה‪ ,‬יש להציג רשימת המלצות‬
‫ושיפורים‪.‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫• חובה לחקור גורמי כשל אשר בגללם ארעה חבלת‬
‫גוף (נפש) או מקרה מסוכן‪.‬‬
‫• חקירת כשלים איננה קשורה לחומרת התוצאה‪.‬‬
‫• החקירה הינה עניינית ותעשה כנדרש בתקנות ע"י ממונה‬
‫הבטיחות‪.‬‬
‫ובבניה יכול לעשותה גם מנהל עבודה מוסמך כחוק‪.‬‬
‫• חקירה יכולה גם להיות מוזמנת מחוקר מומחה חיצוני‪.‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫תאונה‬
‫רשלנות‬
‫מקרה לא צפוי‪ ,‬לא מתוכנן‪ ,‬שאין עליו‬
‫שליטה או בקרה‪ ,‬במהירות סבירה‪ ,‬אשר‬
‫בגללו נגרמה חבלה (גוף‪ ,‬נפש‪ ,‬רכוש)‪.‬‬
‫עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן‬
‫נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה‬
‫באותן נסיבות‪ ,‬או שבמשלח‪-‬יד פלוני לא השתמש במיומנות‪,‬‬
‫או לא נקט מידת זהירות‪ ,‬שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול‬
‫באותו משלח‪-‬יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות ‪ -‬הרי זו‬
‫התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר‪ ,‬שלגביו יש‬
‫לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג‪ ,‬הרי זו רשלנות‪,‬‬
‫והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה‪.‬‬
‫פקודת הנזיקין [נוסח חדש]‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫מהן התאונות שיש לחקור ולדווח‬
‫• תאונה הגורמת למותו של אותו עובד‪.‬‬
‫• תאונה העושה עובד נטול יכולת ‪ -‬במשך יותר משלושה ימים‪.‬‬
‫• מקרה מסוכן כמפורט‪:‬‬
‫התבקעות אבן משחזת או דיסקת‪-‬השחזה‪ ,‬המונעות בכוח מיכני‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫התבקעות גלגל תנופה או גלגל‪-‬רצועה המוסבים בכוח מיכני‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫התבקעות מיכל או מסחט המוסבים בכוח מיכני‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫התמוטטות או נפילה של מעלית‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫נפילת התא או הרציף שבמעלית‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫ניתוק כבל‪-‬תיל‪ ,‬חבל או שרשרת המשמשים להרמה או להורדה של התא או של הרציף‬
‫‪.6‬‬
‫שבמעלית‪.‬‬
‫קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של המעלית או של‬
‫‪.7‬‬
‫חלקיהם‪.‬‬
‫לצורך הסעיפים ‪ 4‬עד ‪ 7‬תיחשב מכונת הרמה או מכשיר הרמה כמעלית ‪ -‬אם תנועת התא או הרציף‬
‫שבמעלית מכוונת בכוון או בכוונים‪.‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫מהן התאונות שיש לחקור ולדווח‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫‪.16‬‬
‫קריסה או התמוטטות של עגורן‪.‬‬
‫נפילת עגורן‪ ,‬כננת או גלגלת‪.‬‬
‫ניתוק כבל‪-‬תיל‪ ,‬חבל או שרשרת המשמשים לעגורן או המשמשים להרמה‪ ,‬להורדה או להובלה של‬
‫מטען ע"י עגורן‪ ,‬כננת או גלגלת‪.‬‬
‫קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של עגורן‪ ,‬כננת או גלגלת או‬
‫של חלקיהם‪.‬‬
‫התפוצצות או התבקעות של קולט גז‪ ,‬המכיל גז בלחץ הגבוה מלחץ האוויר‪.‬‬
‫לצורך סעיף זה "גז" כולל ‪ -‬אויר וקיטור ותערובת כל גזים שונים וכן נוזלים או מוצקים שנוצרו‬
‫בדחיסת גז‪.‬‬
‫התפוצצות דוד קיטור וכל נזק במבנה דוד הקיטור שנגרם על ידי אש חוזרת‪.‬‬
‫התפוצצות או שריפה שגרמו נזק לבנין‪ ,‬למכונות‪ ,‬למיתקנים‪ ,‬למכשירים חשמליים‪ ,‬או לקווי חשמל‪.‬‬
‫התמוטטות של פיגום המיועד לביצוע פעולות בניה או בניה הנדסית כמשמעותם בפקודת בתי‪-‬‬
‫החרושת‪ ,1946 ,‬להוציא פיגום שאין סכנת נפילה ממנו או מחלק מחלקיו לעומק העולה על ‪2‬‬
‫מטר‪.‬‬
‫התמוטטות של תבנית ליציקת בטון‪ ,‬בגובה העולה על ‪ 2‬מטר המיועדת לביצוע פעולות בניה או‬
‫בניה הנדסית כמשמעותם בפקודת בתי החרושת‪.1946 ,‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שלבי חקירה‬
‫בחינת גורמי‬
‫התאונה במקום‬
‫ההתרחשות‬
‫בדיקת מסמכים‬
‫ורישיונות קשורים‬
‫כולל מסמכי‬
‫הדרכות‬
‫הכנת רשימת גורמים‬
‫לפי הגורם האנושי‪,‬‬
‫הגורם המכני‪-‬פיסי‪,‬‬
‫הגורם הסביבתי‬
‫והגורם הניהולי‬
‫אנליזה של‬
‫החומר שנאסף‬
‫גביית הודעות‬
‫מעדי ראייה‬
‫קביעת הזיקה שבין‬
‫הגורם האנושי‪ ,‬הגורם‬
‫המכני‪-‬פיסי‪ ,‬הגורם‬
‫הסביבתי והגורם הניהולי‬
‫מתן המלצות ע"פ‬
‫הגורמים שזוהו‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫בחינת גורמי התאונה במקום ההתרחשות‬
‫• יש להתחיל את החקירה מוקדם ככל האפשר ולאחר סילוק‬
‫גורמי סיכון פוטנציאליים‪.‬‬
‫• יש לבקר במקום התרחשות התאונה בהקדם האפשרי ולפני‬
‫שיעשו בו שינויים‪.‬‬
‫• יש לאסוף ראיות ולתעד האיסוף‪ .‬כולל ביצוע מדידות‪ ,‬צילומים‬
‫ורישומים‪.‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – גורמי הכשל‬
‫• הגורם האנושי –‬
‫בחינת תכונות‪ ,‬פעולות והתנהגות‬
‫האדם‬
‫• הגורם המכני‪-‬פיסי – בחינת ציוד‪ ,‬מכונות‪ ,‬כלי עבודה‪ ,‬חומרים‪,‬‬
‫מערכות חשמליות‪/‬פניאומטיות‪/‬הדראוליות וכו'‬
‫• הגורם הסביבתי ‪-‬‬
‫בחינת מיקום‪ ,‬רעש‪ ,‬תאורה‪ ,‬טמפרטורה‪ ,‬וכו'‬
‫• הגורם הניהולי ‪-‬‬
‫בדיקה מעמיקה של‪ :‬תכנון‪ ,‬הדרכות‪ ,‬נהלים‪ ,‬רשיונות‪,‬‬
‫תסקירים‪ ,‬מינויים‪ ,‬דפי מידע‪ ,‬דו"חות ועדות בטיחות‪,‬‬
‫דו"חות נציגי הפיקוח והמוסד לבטיחות ולגיהות‪,‬‬
‫צווי בטיחות ושיפור וכו'‪.‬‬
‫מכני פיסי‬
‫אנושי‬
‫ניהולי‬
‫סביבתי‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – גורמי הכשל‬
‫הנפגע עבד‬
‫שעתיים‬
‫נוספות לפני‬
‫האירוע‬
‫אנושי‬
‫עובר לאירוע‬
‫הנפגע נראה‬
‫שוטף את פניו‬
‫אנושי‬
‫הנפגע‬
‫הרכיב את‬
‫הדיסק על‬
‫המשחזת‬
‫אנושי ומכני‬
‫המגן הושאר‬
‫על שולחן‬
‫ההרכבה‬
‫אנושי ומכני‬
‫הנפגע הסיר‬
‫את עיניו‬
‫מהמשחזה וידו‬
‫הוסתה‬
‫אנושי‬
‫הדיסק‬
‫התפוצץ‬
‫וחלק ממנו‬
‫פגע בנפגע‬
‫מכני‬
‫משקפי המגן‬
‫נמצאו ליד‬
‫הכיור לאחר‬
‫התאונה‬
‫אנושי‬
‫המשחזת‬
‫הופעלה ע"י‬
‫הנפגע‬
‫אנושי ומכני‬
‫המשחזת‬
‫וחלקי הדיסק‬
‫נלקחו ע"י‬
‫מנהל המחלקה‬
‫ניהולי‬
‫הנפגע נטל‬
‫דיסק חיתוך‬
‫‪ 4000‬סל"ד‬
‫אנושי‬
‫נעשה חריץ‬
‫עמוק בחומר‬
‫ללא מוביל‬
‫משחזת‬
‫אנושי ומכני‬
‫המשחזת‬
‫נעה‬
‫במהירות של‬
‫‪ 6000‬סל"ד‬
‫מכני‬
‫עובד אחר אחז‬
‫במכשיר לקוי‪,‬‬
‫התחשמל וצעק‬
‫פיסי‬
‫לא נעשתה‬
‫ביקורת ציוד‬
‫חשמלי‬
‫ניהולי‬
‫לא נעשו הדרכות‬
‫למניעת שימוש‬
‫בציוד שלא נבדק‬
‫ניהולי‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – גורמי הכשל‬
‫• גורם ישיר –‬
‫יש להצביע עליו‬
‫כגורם לתאונה‬
‫באופן מובהק‬
‫• גורם משתתף – גורם נוסף אשר‬
‫לבדו‪ ,‬גם כן יכל‬
‫לגרום לתאונה‬
‫• גורם עקיף –‬
‫לבדו לא יגרום‬
‫לתאונה‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – הודאות‬
‫• חקירה וגביית הודאות מעדי ראיה‬
‫• הצלבת ההודאות לצורך מניעת עיוות המסקנות‬
‫עקב כוונה פלילי‪ ,‬זיכרון לקוי‪ ,‬הטיה במזיד‪,‬‬
‫אי הבנת הגורמים‬
‫• בדיקת המצאות מצלמות‪/‬תיעוד קולי‬
‫• מיון המידע לעובדות ולהשערות‬
‫• בדיקה במסמכים שהוכנו‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – דרישות החוק‬
‫בדיקת מידע וגרסאות שבמסמכים‪:‬‬
‫• בפנקס כללי – כנדרש בצו הבטיחות בעבודה (פנקס כללי)‪:‬‬
‫הפנקס הכללי‪ ,‬לצורך סעיף ‪ 72‬לפקודה‪ ,‬יהיה מורכב גם מרישום‬
‫תאונות עבודה ומקרים מסוכנים‪.‬‬
‫• בהודעה למפקח על העבודה ‪ -‬כנדרש בפקודת תאונות ומחלות‬
‫משלח‪-‬יד (הודעה)‪.‬‬
‫• בהודעה על מקרים מסוכנים במקומות עבודה – כנדרש בתקנות‬
‫התאונות ומחלות משלח‪-‬היד (הודעה על מקרים מסוכנים במקומות‬
‫עבודה)‪,‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – דרישות החוק‬
‫בדיקת מידע וגרסאות שבמסמכים‪:‬‬
‫• בהודעה למוסד לביטוח לאומי (מל"ל) – טופס ‪– 211‬‬
‫תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה‬
‫• בהודעה למבטחת – ביטוח חבות מעבידים וביטוח אלמנטרי‬
‫• בדיקת התייחסות בנוהלי הבטיחות של המעביד‬
‫• בדיקת התייחסות בפנקס ההדרכה‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה – אנליזה‬
‫אנליזה של החומר שנאסף‬
‫• השוואת הממצאים‪ ,‬הודאות עדי הראייה והגרסאות שבמסמכים‪.‬‬
‫(רצוי בטבלה)‬
‫• קביעת השתלשלות הגורמים (ישירים ועקיפים) לאורך ציר הזמן‪.‬‬
‫(רצוי בגרף)‬
‫• בדיקת החוקים‪ ,‬תקנות‪ ,‬תקנים (ישראליים ואחרים)‪ ,‬הוראות יצרן‪,‬‬
‫פרסומים של מוסדות מוכרים והוראות וכללי בטיחות ידועים‬
‫והשוואתם לגורמים שנמצאו‪.‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה ‪ -‬המלצות‬
‫הכנת המלצות למניעה בעתיד‬
‫הכנת נוהלים על בסיס המלצות ובהם‪:‬‬
‫• קביעת האחראים לקיום המלצות‬
‫• קביעת מועדי הדרכת עובדים על דבר ההמלצות‬
‫• קביעת מועדי ביצוע‬
‫• קביעת שיטת ביקורת על הביצוע‬
‫• קביעת שיטת דיווח‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה ‪ -‬המלצות‬
‫התייחסות בהמלצות‪:‬‬
‫• העובדים – הגורם האנושי וההתנהגות‬
‫• גורמי הייצור – ציוד‪ ,‬מכונות‪ ,‬חומרים‪,‬‬
‫כלים‪ ,‬מקורות אנרגיה‬
‫• סביבה – הסביבה הפיסית‪ ,‬גורמים גהותניים לרבות‪:‬‬
‫אדים‪ ,‬גזים‪ ,‬תאורה‪ ,‬צפיפות‪ ,‬ניקיון‪ ,‬ליקוי בחלקי מבנים‪,...‬‬
‫• ניהול – זיהוי הסיכונים‪ ,‬הדרכה‪ ,‬פיקוח‬
‫• תכנון מחדש תוך התחשבות בגורמי הסיכון שזוהו‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה ‪ -‬תאונות‬
‫ניתוח תאונות שהוצגו בתחילת ההרצאה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .1‬כלי ירי –‬
‫המרחק במיקום ובזמן בין הגורם האחראי לאירוע‬
‫ביתן‬
‫השומרים‬
‫בכניסה‬
‫אולם הייצור –‬
‫מקום הפגיעה‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה ‪ -‬תאונות‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .2‬נפילה מגובה –‬
‫הגורם האנושי מול הגורם‬
‫הסביבתי אובייקטיבי‬
‫‪+ 34.00‬‬
‫‪90‬‬
‫ס"מ‬
‫‪60‬‬
‫ס"מ‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫‪± 0.00‬‬
‫שיטות חקירה ‪ -‬תאונות‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .3‬פגיעה מגוף נופל –‬
‫אירוע תאונתי או מקרה מתוכנן‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫תאור תאונות – חומר למחשבה‬
‫התאבדות‪ ,‬תאונת מוות‪ ,‬חבלה?‬
‫‪ .4‬התהפכות גלגלת מגג בניין –‬
‫פגיעה בעובד שנמצא על הקרקע‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬
‫שיטות חקירה‬
‫תודה על ההקשבה!‬
‫המצגת תופיע בימים הקרובים באתר‪:‬‬
‫‪www.bickels.co.il‬‬
‫ב‪ .‬י‪ .‬ק‪ .‬ל‪ .‬ס‪ - .‬ב ט י ח ו ת א‪+‬א‬