חקירת תאונות ומניעתן שיטות חקירה והשפעתן על ה תוצאותיה מרצה : ד"ר אלעזר איל - ביקלס ב . י . ק . ל . ס - . ב ט י ח ו ת.
Download
Report
Transcript חקירת תאונות ומניעתן שיטות חקירה והשפעתן על ה תוצאותיה מרצה : ד"ר אלעזר איל - ביקלס ב . י . ק . ל . ס - . ב ט י ח ו ת.
חקירת תאונות ומניעתן
שיטות חקירה
והשפעתן על ה
תוצאותיה
מרצה :ד"ר אלעזר איל-ביקלס
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
תאור תאונות – חומר למחשבה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.1כלי ירי –
המרחק במיקום ובזמן בין הגורם האחראי לאירוע
ביתן
הכניסה
למפעל
אולם הייצור –
מקום הפגיעה
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
תאור תאונות – חומר למחשבה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.2נפילה מגובה –
הגורם האנושי מול הגורם
הסביבתי אובייקטיבי
+ 34.00
90
ס"מ
60
ס"מ
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
± 0.00
תאור תאונות – חומר למחשבה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.3פגיעה מגוף נופל –
אירוע תאונתי או מקרה מתוכנן
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
תאור תאונות – חומר למחשבה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.4התהפכות גלגלת מגג בניין –
פגיעה בעובד שנמצא על הקרקע
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
• החקירה הינה לצורך מניעת תאונות דומות.
• בדרך כלל יש יותר מגורם אחד ויש לזהות את כולם.
• כשלים עלולים להימצא בגורמים הבאים:
האנושי ,הפיסי-מכני ,הסביבתי והניהולי.
• הגורמים יכולים להיות ישירים או עקיפים.
• כפועל יוצא של החקירה ,יש להציג רשימת המלצות
ושיפורים.
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
• חובה לחקור גורמי כשל אשר בגללם ארעה חבלת
גוף (נפש) או מקרה מסוכן.
• חקירת כשלים איננה קשורה לחומרת התוצאה.
• החקירה הינה עניינית ותעשה כנדרש בתקנות ע"י ממונה
הבטיחות.
ובבניה יכול לעשותה גם מנהל עבודה מוסמך כחוק.
• חקירה יכולה גם להיות מוזמנת מחוקר מומחה חיצוני.
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
תאונה
רשלנות
מקרה לא צפוי ,לא מתוכנן ,שאין עליו
שליטה או בקרה ,במהירות סבירה ,אשר
בגללו נגרמה חבלה (גוף ,נפש ,רכוש).
עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן
נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה
באותן נסיבות ,או שבמשלח-יד פלוני לא השתמש במיומנות,
או לא נקט מידת זהירות ,שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול
באותו משלח-יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות -הרי זו
התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר ,שלגביו יש
לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג ,הרי זו רשלנות,
והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה.
פקודת הנזיקין [נוסח חדש]
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
מהן התאונות שיש לחקור ולדווח
• תאונה הגורמת למותו של אותו עובד.
• תאונה העושה עובד נטול יכולת -במשך יותר משלושה ימים.
• מקרה מסוכן כמפורט:
התבקעות אבן משחזת או דיסקת-השחזה ,המונעות בכוח מיכני.
.1
התבקעות גלגל תנופה או גלגל-רצועה המוסבים בכוח מיכני.
.2
התבקעות מיכל או מסחט המוסבים בכוח מיכני.
.3
התמוטטות או נפילה של מעלית.
.4
נפילת התא או הרציף שבמעלית.
.5
ניתוק כבל-תיל ,חבל או שרשרת המשמשים להרמה או להורדה של התא או של הרציף
.6
שבמעלית.
קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של המעלית או של
.7
חלקיהם.
לצורך הסעיפים 4עד 7תיחשב מכונת הרמה או מכשיר הרמה כמעלית -אם תנועת התא או הרציף
שבמעלית מכוונת בכוון או בכוונים.
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
מהן התאונות שיש לחקור ולדווח
.8
.9
.10
.11
.12
.13
.14
.15
.16
קריסה או התמוטטות של עגורן.
נפילת עגורן ,כננת או גלגלת.
ניתוק כבל-תיל ,חבל או שרשרת המשמשים לעגורן או המשמשים להרמה ,להורדה או להובלה של
מטען ע"י עגורן ,כננת או גלגלת.
קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של עגורן ,כננת או גלגלת או
של חלקיהם.
התפוצצות או התבקעות של קולט גז ,המכיל גז בלחץ הגבוה מלחץ האוויר.
לצורך סעיף זה "גז" כולל -אויר וקיטור ותערובת כל גזים שונים וכן נוזלים או מוצקים שנוצרו
בדחיסת גז.
התפוצצות דוד קיטור וכל נזק במבנה דוד הקיטור שנגרם על ידי אש חוזרת.
התפוצצות או שריפה שגרמו נזק לבנין ,למכונות ,למיתקנים ,למכשירים חשמליים ,או לקווי חשמל.
התמוטטות של פיגום המיועד לביצוע פעולות בניה או בניה הנדסית כמשמעותם בפקודת בתי-
החרושת ,1946 ,להוציא פיגום שאין סכנת נפילה ממנו או מחלק מחלקיו לעומק העולה על 2
מטר.
התמוטטות של תבנית ליציקת בטון ,בגובה העולה על 2מטר המיועדת לביצוע פעולות בניה או
בניה הנדסית כמשמעותם בפקודת בתי החרושת.1946 ,
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שלבי חקירה
בחינת גורמי
התאונה במקום
ההתרחשות
בדיקת מסמכים
ורישיונות קשורים
כולל מסמכי
הדרכות
הכנת רשימת גורמים
לפי הגורם האנושי,
הגורם המכני-פיסי,
הגורם הסביבתי
והגורם הניהולי
אנליזה של
החומר שנאסף
גביית הודעות
מעדי ראייה
קביעת הזיקה שבין
הגורם האנושי ,הגורם
המכני-פיסי ,הגורם
הסביבתי והגורם הניהולי
מתן המלצות ע"פ
הגורמים שזוהו
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
בחינת גורמי התאונה במקום ההתרחשות
• יש להתחיל את החקירה מוקדם ככל האפשר ולאחר סילוק
גורמי סיכון פוטנציאליים.
• יש לבקר במקום התרחשות התאונה בהקדם האפשרי ולפני
שיעשו בו שינויים.
• יש לאסוף ראיות ולתעד האיסוף .כולל ביצוע מדידות ,צילומים
ורישומים.
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – גורמי הכשל
• הגורם האנושי –
בחינת תכונות ,פעולות והתנהגות
האדם
• הגורם המכני-פיסי – בחינת ציוד ,מכונות ,כלי עבודה ,חומרים,
מערכות חשמליות/פניאומטיות/הדראוליות וכו'
• הגורם הסביבתי -
בחינת מיקום ,רעש ,תאורה ,טמפרטורה ,וכו'
• הגורם הניהולי -
בדיקה מעמיקה של :תכנון ,הדרכות ,נהלים ,רשיונות,
תסקירים ,מינויים ,דפי מידע ,דו"חות ועדות בטיחות,
דו"חות נציגי הפיקוח והמוסד לבטיחות ולגיהות,
צווי בטיחות ושיפור וכו'.
מכני פיסי
אנושי
ניהולי
סביבתי
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – גורמי הכשל
הנפגע עבד
שעתיים
נוספות לפני
האירוע
אנושי
עובר לאירוע
הנפגע נראה
שוטף את פניו
אנושי
הנפגע
הרכיב את
הדיסק על
המשחזת
אנושי ומכני
המגן הושאר
על שולחן
ההרכבה
אנושי ומכני
הנפגע הסיר
את עיניו
מהמשחזה וידו
הוסתה
אנושי
הדיסק
התפוצץ
וחלק ממנו
פגע בנפגע
מכני
משקפי המגן
נמצאו ליד
הכיור לאחר
התאונה
אנושי
המשחזת
הופעלה ע"י
הנפגע
אנושי ומכני
המשחזת
וחלקי הדיסק
נלקחו ע"י
מנהל המחלקה
ניהולי
הנפגע נטל
דיסק חיתוך
4000סל"ד
אנושי
נעשה חריץ
עמוק בחומר
ללא מוביל
משחזת
אנושי ומכני
המשחזת
נעה
במהירות של
6000סל"ד
מכני
עובד אחר אחז
במכשיר לקוי,
התחשמל וצעק
פיסי
לא נעשתה
ביקורת ציוד
חשמלי
ניהולי
לא נעשו הדרכות
למניעת שימוש
בציוד שלא נבדק
ניהולי
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – גורמי הכשל
• גורם ישיר –
יש להצביע עליו
כגורם לתאונה
באופן מובהק
• גורם משתתף – גורם נוסף אשר
לבדו ,גם כן יכל
לגרום לתאונה
• גורם עקיף –
לבדו לא יגרום
לתאונה
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – הודאות
• חקירה וגביית הודאות מעדי ראיה
• הצלבת ההודאות לצורך מניעת עיוות המסקנות
עקב כוונה פלילי ,זיכרון לקוי ,הטיה במזיד,
אי הבנת הגורמים
• בדיקת המצאות מצלמות/תיעוד קולי
• מיון המידע לעובדות ולהשערות
• בדיקה במסמכים שהוכנו
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – דרישות החוק
בדיקת מידע וגרסאות שבמסמכים:
• בפנקס כללי – כנדרש בצו הבטיחות בעבודה (פנקס כללי):
הפנקס הכללי ,לצורך סעיף 72לפקודה ,יהיה מורכב גם מרישום
תאונות עבודה ומקרים מסוכנים.
• בהודעה למפקח על העבודה -כנדרש בפקודת תאונות ומחלות
משלח-יד (הודעה).
• בהודעה על מקרים מסוכנים במקומות עבודה – כנדרש בתקנות
התאונות ומחלות משלח-היד (הודעה על מקרים מסוכנים במקומות
עבודה),
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – דרישות החוק
בדיקת מידע וגרסאות שבמסמכים:
• בהודעה למוסד לביטוח לאומי (מל"ל) – טופס – 211
תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה
• בהודעה למבטחת – ביטוח חבות מעבידים וביטוח אלמנטרי
• בדיקת התייחסות בנוהלי הבטיחות של המעביד
• בדיקת התייחסות בפנקס ההדרכה
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה – אנליזה
אנליזה של החומר שנאסף
• השוואת הממצאים ,הודאות עדי הראייה והגרסאות שבמסמכים.
(רצוי בטבלה)
• קביעת השתלשלות הגורמים (ישירים ועקיפים) לאורך ציר הזמן.
(רצוי בגרף)
• בדיקת החוקים ,תקנות ,תקנים (ישראליים ואחרים) ,הוראות יצרן,
פרסומים של מוסדות מוכרים והוראות וכללי בטיחות ידועים
והשוואתם לגורמים שנמצאו.
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה -המלצות
הכנת המלצות למניעה בעתיד
הכנת נוהלים על בסיס המלצות ובהם:
• קביעת האחראים לקיום המלצות
• קביעת מועדי הדרכת עובדים על דבר ההמלצות
• קביעת מועדי ביצוע
• קביעת שיטת ביקורת על הביצוע
• קביעת שיטת דיווח
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה -המלצות
התייחסות בהמלצות:
• העובדים – הגורם האנושי וההתנהגות
• גורמי הייצור – ציוד ,מכונות ,חומרים,
כלים ,מקורות אנרגיה
• סביבה – הסביבה הפיסית ,גורמים גהותניים לרבות:
אדים ,גזים ,תאורה ,צפיפות ,ניקיון ,ליקוי בחלקי מבנים,...
• ניהול – זיהוי הסיכונים ,הדרכה ,פיקוח
• תכנון מחדש תוך התחשבות בגורמי הסיכון שזוהו
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה -תאונות
ניתוח תאונות שהוצגו בתחילת ההרצאה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.1כלי ירי –
המרחק במיקום ובזמן בין הגורם האחראי לאירוע
ביתן
השומרים
בכניסה
אולם הייצור –
מקום הפגיעה
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה -תאונות
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.2נפילה מגובה –
הגורם האנושי מול הגורם
הסביבתי אובייקטיבי
+ 34.00
90
ס"מ
60
ס"מ
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
± 0.00
שיטות חקירה -תאונות
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.3פגיעה מגוף נופל –
אירוע תאונתי או מקרה מתוכנן
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
תאור תאונות – חומר למחשבה
התאבדות ,תאונת מוות ,חבלה?
.4התהפכות גלגלת מגג בניין –
פגיעה בעובד שנמצא על הקרקע
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א
שיטות חקירה
תודה על ההקשבה!
המצגת תופיע בימים הקרובים באתר:
www.bickels.co.il
ב .י .ק .ל .ס - .ב ט י ח ו ת א+א