Transcript אף אוזן גרון

‫קורס להכשרת רופאים לשמש‬
‫כפוסקים בוועדות של המוסד‬
‫לביטוח לאומי‬
‫מחלות אף אוזן גרון‬
‫פרופ' יונה קרוננברג‬
‫מנהל מחלקת אא"ג מרכז רפואי שיבא – ‪2009 -1990‬‬
‫רופא בכיר מחלקת אא"ג מרכז רפואי אסף הרופא‬
‫פוסק בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מ ‪1986‬‬
‫סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון‬
‫פרק שביעי סעיפים ‪72 - 69‬‬
‫הדגשים על סעיפים עמומים‬
‫‪ .1‬דום נשימה בשינה‬
‫‪ .2‬טינטון‬
‫‪ .3‬ליקויי שמיעה‬
‫‪ .4‬סחרחורת‬
‫דום נשימה בשינה‬
‫‪Sleep apnea disorder‬‬
‫דום נשימה חסימתי‪,‬‬
‫פריפרי ‪OSA -‬‬
‫נחירות‬
‫דום נשימה מרכזי‬
‫חסימת מעבר האוויר‬
‫הפסקות נשימה‬
‫יתר ל"ד‪ ,‬מחלות לב‬
‫הפרעת מעגל השינה‬
‫ישנוניות יומית‬
‫הפרעה תפקודית‬
‫ירידה בריווי החמצן בדם‬
‫יקיצה חידוש נשימה‬
‫דום נשימה בשינה ‪OSA‬‬
‫סמפטומים‬
‫אבחנה‬
‫דירוג‬
‫הפרעות בשינה‬
‫נחרה לילית‬
‫עייפות יומית‬
‫‪ Polysomnography‬בדיקת שינה‬
‫מס' האפנאות‪/‬היפופנאות בשעה ‪Apnea/hypopnea index AHI‬‬
‫מס' ההפרעות בשינה בשעה ‪Respiratory disturbance index RDI‬‬
‫‪AHI/RDI scale‬‬
‫קל – עד ‪20‬‬
‫בינוני – ‪20-40‬‬
‫קשה – מעל ‪40‬‬
‫קביעת שיעור הנכות במחלת דום נשימה בשינה ‪OSA‬‬
‫הנחיות המוסד לביטוח לאומי‬
‫•הפסקות נשימה ללילה‬
‫•היפוקסמיה‬
‫•זמן הירדמות‬
‫סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון‬
‫ל‬
‫‪ 3‬ת מונת ו נ ימה ב ינה ח ימתית‪ ,‬רגת הנ ות תיקב‬
‫מ ממ אי ב יקת ינה לילית מלאה במ ב ת ינה‪.‬‬
‫התקבלו בב יקת ינה בו ה‬
‫(ה רה‪ :‬ה רי ה הינה לממ אי‬
‫התקבלו בב יקת ינה‬
‫מו מ ת‪ ,‬ולא לממ אי‬
‫בו ה בבית)‬
‫‪0%‬‬
‫‪ 1‬פחות מ‪ 10-‬הפ קות נ ימה ב ה‬
‫‪10%‬‬
‫‪ 10-20 2‬הפ קות נ ימה ב ה‬
‫‪15%‬‬
‫‪ 21-40 3‬הפ קות נ ימה ב ה‬
‫‪20%‬‬
‫‪ 4‬יותר מ‪ 40-‬הפ קות נ ימה ב ה‬
‫דום נשימה בשינה ‪OSA‬‬
‫נכות‬
‫הפרעות בשינה‬
‫נחרה לילית‬
‫ישנוניות יומית‬
‫הפרעה תפקודית‬
‫‪MWT Multiple wakefulness test‬‬
‫‪MSLT Multiple sleep latency test‬‬
‫‪EEG‬‬
‫)‪Actigraphy (Holter like‬‬
‫‪DHSS Day time hypersomnolence scale‬‬
‫תאור מהלך פעילות יומית‬
‫)‪ DHS Scale (0-3‬שאלון‬
‫‪.1‬נמנום בקריאה‬
‫‪.2‬נמנום בצפיה בטלויזיה‬
‫‪.3‬נמנום בהצגות‬
‫‪.4‬נמנום בנהיגה‬
‫‪.5‬נמנום אחרי האוכל‬
‫קל ‪10-9‬‬
‫בינוני ‪12-11‬‬
‫קשה ‪15-14‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬
‫‪4.‬‬
‫‪5.‬‬
‫טנטון ‪Tinnitus‬‬
‫כלי דם‪/‬שרירים‬
‫קוכליארי‬
‫טנטון אובייקטיבי ‪ -‬פולסטילי‬
‫טנטון סובייקטיבי‬
‫רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני‬
‫ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע‬
‫שכיחות – ‪ 4-30%‬מכלל המבוגרים (‪ 10%‬נכות קשה‪ ,‬נטיות אובדניות)‬
‫‪100,000‬‬
‫מקבלי מענק וקצבה בגין תחושת טנטון‬
‫‪ ₪ 700,000,000‬בשנה תשלומי הביטוח הלאומי בגין טנטון‬
Subjective Tinnitus
Causes












Noise induced
Head injury
Infectious (Meningitis, Vestibulitis)
Otological (Cerumen, Otosclerosis, Meniere)
Neurological (Vestibular shwanoma, Vascular loop, MS,
Migraines)
Cardiovascular (Hypertension, Anemia)
Metabolic (Diabetes)
Pharmacologic (ototoxity)
Psychological (depression)
Aging (Presbytinnitus)
Maxillofacial abnormalities (TMJ Costen`s syndrome)?
Orthopedic (whiplash injury)?
‫הכרה בטנטון‬
● ‫הערכה סובייקטיבית‬
● ‫רישומים ודיווח בתיק הרפואי‬
“If the complain was not present in the medical records
prior to the claim, it seemed reasonable to assume that
it arose as a consequence of the interview and medical
history process”
● ‫בדיקת הערכת טנטון‬






Pitch matching ‫תאום תדירות‬
Loudness matching ‫תאום עצמה‬
Residual inhibition test - RI ‫מבחן שאריתיות‬
Minimal masking level - MML ‫מיסוך מינימלי‬
Occlusion test ‫מבחן חסימה‬
Feldman's masking curves ‫עקומות פלדמן‬
‫בדיקת הערכת טנטון מלאה‬
‫הכרה בטנטון כמחלת מקצוע‬
‫אטיולוגיות מוכרות‬
‫‪ ‬טנטון מושרה רעש‬
‫‪ ‬טנטון לאחר חבלה ישירה באוזן‬
‫‪ ‬טנטון לאחר חבלה מוחית‬
‫הוכחת רעש מזיק‬
‫אטיולוגיות "בעיתיות"‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טנטון בחבלת "צליפת שוט"‬
‫טנטון מרכזי‬
‫טנטון שאינו תמידי‬
‫הוכחת חבלה‬
‫קביעת הכרה ושיעור הנכות – טנטון‬
‫*‬
‫*חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה ‪1979‬‬
‫תקנות הביטוח הלאומי‪ ,‬נפגעי עבודה ‪1956‬‬
‫(קובץ התקנות‪ ,‬משרד הביטחון)‬
‫*‬
‫חוק הביטוח הלאומי ‪ 2005‬סעיף ‪ 84‬א'‬
‫תקנות הביטוח הלאומי‪ ,‬נפגעי עבודה‬
‫סעיף ‪ ,)4( ,72‬ד‪10% = II ,‬‬
‫"פגיעה באוזן פנימית‪ ,‬חבלה אקוסטית עם עקומת שמיעה אופיינית עם‬
‫רעש תמידי באוזניים"‬
‫תנאים הכרחיים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באוזן הפנימית‬
‫‪ .2‬חבלה אקוסטית‬
‫‪ .3‬עקומת שמיעה אופיינית‬
‫‪ .4‬טנטון תמידי‬
‫‪ .5‬בלי‪/‬עם פגיעה בשמיעה‬
‫בתדירויות הדיבור‬
‫קובץ התקנות לעבודת הועדות הרפואיות משרד הביטחון‬
‫חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה‬
‫סעיף ‪( ,72‬ג)‪10% = 2 ,‬‬
‫‪" .1‬ליקוי שמיעה בתחום צלילים גבוהים ‪ 4000 ,3000‬הרץ החל ב ‪25‬‬
‫דציבל בנוסף לליקוי שמיעה בתחום הדיבור‪.‬‬
‫‪ .2‬טנטון קבוע המתחיל לא יותר מחצי שנה לאחר חבלה ולא יאוחר מיום‬
‫ההפסקה לחשיפה לרעש"‬
‫תנאים הכרחיים‪:‬‬
‫‪ .1‬ליקוי שמיעה בתדירויות הדיבור!‬
‫‪ .2‬ליקוי שמיעה של לפחות ‪ 25‬דציבל בכל אחת‬
‫מהאוזניים בתדירויות ‪ 4000 ,3000‬הרץ‬
‫‪ .3‬טנטון קבוע‬
‫‪ .4‬הופעה ראשונה תוך כדי חשיפה לרעש‬
‫‪ .5‬תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות‬
‫תוספת לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬ביטוח נפגעי עבודה ‪2005‬‬
‫סעיף ‪84‬א‬
‫תנאי מוקדם להכרה‬
‫טנטון עקב חשיפה לרעש לא יוכר כפגיעה בעבודה אלא אם כן‬
‫התקיים האמור לעיל (הכרה בליקוי שמיעה לאחר‬
‫חשיפה לרעש) וכן כל אלה‪:‬‬
‫‪ .1‬כושר השמיעה בתדירויות הגבוהות (‪ 4000 ,3000‬הרץ)‬
‫פחת בשיעור של ‪ 25‬דציבל לפחות בכל אחת מהאוזניים‪.‬‬
‫‪ .2‬הטנטון תועד לראשונה ברשומה רפואית לפני שהמבוטח‬
‫חדל לעבוד בחשיפה לרעש מזיק‬
‫‪ .3‬הפגיעה בתפקוד לאחר הטנטון חייבה פניות חוזרות ונשנות‬
‫לטיפול רפואי‬
‫תנאים הכרחיים‪:‬‬
‫‪ .1‬הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש (אין טנטון‬
‫ללא ליקוי בשמיעה)‬
‫‪ .2‬ליקוי שמיעה של לפחות ‪ 25‬דציבל בכל אחת‬
‫מהאוזניים בתדירויות ‪ 4000 ,3000‬הרץ‬
‫‪ .3‬תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות‬
‫‪ .4‬פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי‬
‫ליקויי שמיעה‬
‫קביעת נכות בליקויי שמיעה‬
‫לפי ממוצע השמיעה בתדירויות הדיבור ‪ 2000 ,1000 ,500‬הרץ‬
‫ימין ‪ 50‬דציבל‬
‫שמאל ‪ 20‬דציבל‬
‫‪ 5%‬נכות‬
‫ימין ‪ 50‬דציבל‬
‫שמאל ‪ 21‬דציבל‬
‫‪ 10%‬נכות‬
‫ימין ‪ 40‬דציבל‬
‫שמאל ‪ 35‬דציבל‬
‫‪ 15%‬נכות‬
‫ימין ‪ 40‬דציבל‬
‫שמאל ‪ 36‬דציבל‬
‫‪ 20%‬נכות‬
‫ליקויי שמיעה‬
‫גרף שמיעה אודיוגרמה‬
‫‪ .1‬סוג הליקוי בשמיעה‬
‫(הולכתי‪ ,‬עצבי)‬
‫‪ .2‬צורת גרף השמיעה‬
‫(נופל‪ ,‬קו ישר‪,‬‬
‫עולה‪ ,‬פעמון)‬
‫‪ .3‬התאמה בין חלקי הבדיקה השונים‬
‫(‪) Disc ,SRT -PT‬‬
‫‪ .4‬אמינות הבדיקה‬
‫(‪ ,BC-AC‬צל)‬
‫‪ .5‬התרשמות הבודק‪/‬ת‬
‫העקומה – גרף השמיעה‬
‫חבלה אקוסטית‬
‫פרסביקוסיס‬
‫חבלה בגולגולת‬
‫ליקוי שמיעה פתאומי‬
‫אוטוסקלרוזיס‬
‫חבלה באוזן‬
‫קביעת אין קשר‬
‫חוסר התאמה‬
‫‪ .1‬ההשתלשלות השמיעתית‬
‫‪ .2‬גרף השמיעה אינו מתאים לפתולוגיה‬
‫חבלה אקוסטית‬
‫‪500‬‬
‫‪Malingering‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫אין התאמה בין ‪ SRT‬לבין ‪PT‬‬
‫אין התאמה בין יכולת הבנת הדיבור לבין‬
‫סף הבדיקה‬
‫ליקויים בסיסיים בגרף השמיעה‬
‫התרשמות הבודק‪/‬ת‬
‫בדיקות ייעודיות )‪(Stenger‬‬
‫סחרחורת‬
Clinical entities presenting with vertigo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Intracranial TU
Acoustic neurinoma
Temporal bone fracture
Postraumatic vertigo
Whiplash injury
Presbyvertigo
Cardiovascular diseases
Cogan syndrome
Oscillopsia
Menieres disease
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Otitis media
Otosclerosis
Ototoxic drugs
Perilymphatic fistula
Vascular insufficiency
Vestibular neuronitis
BPPV
MS
Metabolic vertigo
Migraine
‫סחרחורת‬
‫סחרחורת ווסטיבולרית‬
‫סחרחורת שאיננה ווסטיבולרית‬
‫לא ניתנת לאבחנה‬
‫ניתנת לאבחנה‬
‫בדיקה נוירולוגית (הדמיה)‬
‫מבחנים ווסטיבולרים‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬
‫‪4.‬‬
‫‪5.‬‬
‫‪Clinical tests‬‬
‫‪ENG‬‬
‫‪Dynamic posturography‬‬
‫‪Harmonic acceleration‬‬
‫‪VEMP Vestibular evoked myogenic‬‬
‫‪potentials‬‬
‫‪6. Fistula tests‬‬
‫נכות בגין סחרחורת‬
‫רק סחרחורת ממקור ווסטיבולרי – אוזן פנימית‬
‫תנאים הכרחיים‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באוזן הפנימית‬
‫‪ .2‬פגיעה בחלק הווסטיבולרי‬
‫דרגות‬
‫‪10%‬‬
‫‪ .1‬בצורה קלה –‬
‫‪ .2‬בצורה בינונית – ‪20%‬‬
‫‪ .3‬בצורה קשה – ‪40%‬‬
‫‪ .4‬בצורה חמורה – ‪100%‬‬
‫נכות בגין סחרחורת‬
‫דרגות‬
‫‪ .1‬בצורה קלה (קיימת סחרחורת בחילה) – ‪10%‬‬
‫‪ .2‬בצורה בינונית – ישנם סימנים אובייקטיביים‪ ,‬כגון ניסטגמוס רפלקסים פתולוגיים – ‪20%‬‬
‫‪ .3‬בצורה קשה – ישנם סימנים ווסטיבולרים אובייקטיביים ספונטנים – ‪40%‬‬
‫‪ .4‬בצורה חמורה – הדורשת ריתוק למיטה ‪100% -‬‬
‫• לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס‬
‫• אין סחרחורת הדורשת ריתוק למיטה בצורה קבועה – נכות זמנית‬
‫• מה ההבדל בין סימנים אובייקטיבים לבין סימנים ווסטיבולרים‬
‫אובייקטיבים ספונטנים‬