Slide 1

‫חקירת תאונות עבודה‬
‫"דר אבי גריפל‬
‫טל'‪ 0775340118 :‬פקס‪ 0773220580 :‬נייד‪052-2479712 :‬‬
‫מייל‪ [email protected]:‬אתר‪www.avi-griffel.com :‬‬


Slide 2

‫מטרת המצגת‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫הגדרת תאונות עבודה ואירועי בטיחות;‬
‫הצגת שלבי חקירת תאונות עבודה ואירועים;‬
‫הצגת שיטת החקירה החדשה של מינהל‬
‫הבטיחות‪ :‬חקירת גורמי שורש לתאונה;‬
‫הצגת המנגנון של "פעולה מתקנת" לאחר‬
‫חקירת תאונה‪.‬‬


Slide 3

‫עקרונות חקירת תאונות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫מטרת החקירה הינה מניעת תאונות דומות בעתיד‪,‬‬
‫ולא מציאת אשמים והענשתם;‬
‫בתאונה מעורבים מספר כשלים ומספר גורמים;‬
‫יש לאתר כשלים בארבע מרכיבי העבודה‪ :‬אדם‪ ,‬ציוד‪,‬‬
‫סביבה וניהול;‬
‫יש לאתר גורמים ישירים‪ ,‬תורמים‪ ,‬וגורמי שורש‬
‫לתאונה;‬
‫עדיף להמליץ על פעולות מתקנות אשר ישפרו את‬
‫ניהול הבטיחות ביחידה‪.‬‬


Slide 4

‫עקרונות חקירת תאונות ‪2 -‬‬
‫‪ ‬יש לחקור כל אירוע אשר גרם לפגיעה באדם גם‬
‫אם לא נגרם אי‪-‬כושר לעבודה;‬
‫‪ ‬השאיפה הינה לחקור גם אירועי בטיחות אשר‬
‫לא גרמו לפגיעה כדי לטפל בבעיות לפני שהן‬
‫גורמות לפגיעה באדם;‬
‫‪ ‬הגורם החוקר יכול להיות‪ ,‬בהתאם לחומרת‬
‫האירוע‪ ,‬מנהל העבודה‪ ,‬ממונה הבטיחות‪,‬‬
‫מנהל אחר או ועדת חקירה‪.‬‬


Slide 5

‫הגדרת תאונת עבודה ואירוע בטיחותי‬
‫אירוע בטיחותי‬

‫תאונה‬

‫סטייה מתפקוד תקין אשר היתה עלולה לגרום‬
‫לפגיעה באדם או בציוד‪( .‬כולל "כמעט תאונה"‪,‬‬
‫"אירוע מסוכן"‪" ,‬כמעט ונפגע" וכדומה‪).‬‬

‫אירוע בטיחותי אשר גרם נזק לאדם או לציוד‪.‬‬


Slide 6


Slide 7


Slide 8

‫דרישות החוק‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫מחובתו של ממונה הבטיחות לרכז את כל המידע על‬
‫תאונות במפעל;‬
‫החוק מטיל חובת בירור סיבות ונסיבות של תאונות‬
‫עבודה שאירעו במפעל על שני גורמים‪ :‬על ממונה‬
‫הבטיחות‪ ,‬ועל וועדת הבטיחות במפעל במגמה להפיק‬
‫לקחים‪ ,‬לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים‪,‬‬
‫ולהציע למעביד צעדים מתאימים למניעת הישנות‬
‫תאונות;‬
‫החוק מחייב את המעביד לשמור בפנקס המפעל את‬
‫פרטי התאונות ומחלות המקצוע עליהן חלה חובת‬
‫הדיווח למפקח העבודה (כלומר‪ ,‬תאונות עם יותר‬
‫משני ימי היעדרות‪ ,‬וכן תאונות קטיעה ומקרי מוות)‪.‬‬


Slide 9

‫אילו תאונות יש לחקור?‬
‫‪(OHSAS18001‬מסמך המקור של ת"י ‪ ,)18001‬וכן הקווים המנחים‬
‫של ארגון העבודה הבינלאומי (‪ ,)ILO - OSH/MS‬קובעים כי יש‬
‫לחקור לא רק תאונות עבודה שגרמו לפגיעה בעובד‪ ,‬אלא גם אירועי‬
‫בטיחות שהיו עלולים להסתיים בפגיעה – גם אם לא גרמו לפגיעה‬
‫ממשית או לנזק‪.‬‬

‫מפעל השואף למנוע תאונות עבודה צריך לחקור כל תאונה וכל‬
‫אירוע בטיחותי‪ ,‬גם אם הנזק שנגרם הינו אפסי‪ .‬חשוב להבין כיצד‬
‫נוצרו האירועים ואי ההתאמות כדי לאתר בעוד מועד ליקויים‬
‫במערך הבטיחות במפעל‪ ,‬ולתקן אותם לפני שיגרמו לנזק של‬
‫ממש‪.‬‬


Slide 10

‫שלבי חקירת תאונות עבודה‬

‫שיחזור‬

‫זיהוי‬

‫אירועים‬

‫גורמים‬

‫‪I‬‬

‫ציר‬

‫הזמן‬

‫‪II‬‬

‫המלצות‬
‫למניעה‬
‫‪III‬‬


Slide 11

‫שלבי חקירת תאונות עבודה ואירועים‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬

‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫פינוי הנפגע ומניעת תאונה נוספת ‪ /‬החמרת נזק;‬
‫שחזור שרשרת האירועים אשר הובילו לפגיעה;‬
‫איתור גורמי התאונה;‬
‫המלצות לפעולה מתקנת בעקבות התאונה;‬
‫מעקב אחר ביצוע הפעולות המתקנות‪.‬‬


Slide 12

‫שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה ‪1 -‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫‪.6‬‬

‫יש להתחיל את השחזור מוקדם ככל האפשר (לאחר‬
‫פינוי נפגע ומניעת נזק נוסף);‬
‫"הקפאת" הזירה כדי לשמר ראיות‪ ,‬וביקור באתר‬
‫התאונה בהקדם האפשרי;‬
‫איסוף ראיות מזירת התאונה;‬
‫סקירת מסמכים‪ ,‬נהלים‪ ,‬ופקודות רלוונטיים לתאונה;‬
‫ראיונות אישיים עם הנפגע‪ ,‬עדים לתאונה‪ ,‬ואחרים‬
‫היכולים לשפוך אור על מה שקרה;‬
‫הצלבת מידע כדי לאמת עדויות והשערות‪.‬‬


Slide 13

‫שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה ‪2 -‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬

‫שימוש בהשערות "חכמות" כדי להשלים את פסיפס‬
‫האירועים;‬
‫בניית מהלך האירועים שהובילו לפגיעה בסדר‬
‫כרונולוגי (מהמוקדם למאוחר) מבלי להתייחס‬
‫לגורמי התאונה;‬
‫לציין אם מדובר בעובדות או בהשערות‪.‬‬


Slide 14

‫שיחזור האירועים שגרמו לפגיעה ‪3 -‬‬
‫את הפעולות הפשוטות המתארות את התאונה אפשר‪ ,‬אם רוצים‪ ,‬גם להציג‬
‫באופן כרונולוגי בצורה הבאה (שפותחה על‪-‬ידי בנר בשיטת ‪:(STEP‬‬
‫משה טיפס‬
‫לשלב עליון‬
‫של סולם‬
‫סיידים‬

‫מלגזה‬
‫נכנסה‬
‫למחסן‬
‫במהירות‬

‫מזלג ימני של‬
‫מלגזה פגע‬
‫ברגלי הסולם‬

‫סולם‬
‫התהפך‬

‫משה נחבט‬
‫ברצפה‬

‫שחזור של פעולות שהתרחשו בו‪-‬זמנית‬
‫משה טיפס‬
‫לשלב עליון‬
‫של סולם‬
‫סיידים‬
‫מלגזה‬
‫נכנסה‬
‫למחסן‬
‫במהירות‬

‫משה מסייד‬
‫את הגג‬

‫מלגזה נוסעת‬
‫בכיוון של‬
‫משה‬

‫מזלג ימני של‬
‫מלגזה פגע‬
‫ברגלי הסולם‬

‫סולם‬
‫התהפך‬

‫משה נחבט‬
‫ברצפה‬

‫משה פונה‬
‫לבי"ח‬


Slide 15

‫איתור הגורמים לתאונה ‪1 -‬‬
‫‪ ‬איתור גורמי התאונה נועד כדי למצוא את הגורמים‬
‫השורשיים שאם הם יטופלו ניתן יהיה למנוע‬
‫תאונות דומות בעתיד;‬
‫‪ ‬איתור גורמי התאונה אפשרי לאחר שהושלם‬
‫שיחזור האירועים אשר גרמו לפגיעה;‬
‫‪ ‬קיימות שיטות שונות לאיתור גורמי תאונה‪ ,‬ויש‬
‫חשיבות לשיטה הנבחרת‪.‬‬


Slide 16

‫איתור הגורמים לתאונה ‪2 -‬‬
‫גורמים לתאונה יש לאתר במרכיבים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬אדם – הגורם האנושי וההתנהגות;‬
‫‪ ‬ציוד – גורמים טכניים והנדסיים‪ ,‬כולל ציוד‪,‬‬
‫חומרים‪ ,‬כלים‪ ,‬מערכות טכניות וכדומה;‬
‫‪ ‬סביבה – הסביבה הפיזית‪ ,‬וכן גורמים הגייניים‬
‫כמו רעש‪ ,‬תאורה‪ ,‬צפיפות‪ ,‬קונפליקטים‬
‫וכדומה;‬
‫‪ ‬ניהול – כולל תכנון המטלה‪ ,‬פיקוח‪ ,‬הדרכה‪,‬‬
‫וביצוע ניהול הסיכונים הקשור לפעילות‪.‬‬


Slide 17

‫איתור הגורמים לתאונה ‪3 -‬‬
‫קיימים שלושה סוגי גורמים לתאונה‪:‬‬
‫‪ ‬מידיים – הגורמים המיידיים אשר גרמו לתאונה;‬
‫למשל – סדק בצינור‬

‫‪ ‬תורמים – סייעו לאירוע התאונה‪ ,‬אך הם לבדם לא‬
‫היו גורמים לתאונה; למשל – לחץ גבוה מהרגיל של הנוזל בצינור‬
‫‪ ‬שורשיים – גורמים יסודיים שאם הם יטופלו יימנעו‬
‫תאונות דומות בעתיד‪ .‬למשל – לא נערכות בדיקות תחזוקה תקופתיות‬
‫לבדיקת שלימות הצינור‬

‫גורם מיידי או תורם יכול להיות גם שורשי‬


Slide 18

‫איתור הגורמים לתאונה ‪4 -‬‬
‫גורמים שורשיים מתייחסים‪ ,‬בין היתר ל‪:‬‬

‫עיצוב הציוד‬
‫ותכנון הפעילות‬

‫פיקוח‬

‫נהלי עבודה‬

‫תקשורת‬
‫פנים ‪ -‬יחידתית‬

‫הכשרה‬
‫והדרכה‬

‫ניהול הבטיחות‬
‫והערכת סיכונים‬
‫ביחידה‬


Slide 19

‫איתור הגורמים לתאונה ‪5 -‬‬
‫‪ ‬בשיטת החקירה הישנה הושם דגש שווה על‬
‫ארבעת מרכיבי התאונה (אדם‪ ,‬ציוד‪ ,‬סביבה‬
‫וניהול המשימה);‬
‫‪ ‬בשיטת החקירה החדשה נוסף אלמנט של‬
‫זיהוי גורמים שורשיים;‬
‫‪ ‬בשיטה החדשה בודקים גם את תהליכי ניהול‬
‫הסיכונים ביחידה ואת ניהול הבטיחות‬
‫ביחידה‪.‬‬


Slide 20

‫איתור הגורמים לתאונה ‪6 -‬‬

‫כל תאונה היא כשל‬
‫בניהול הבטיחות!‬


Slide 21

‫חקירת גורמים שורשיים‬
‫שיטת החקירה הקודמת‬

‫שיטת החקירה החדשה‬

‫הגורם האנושי‬

‫הגורם האנושי‬

‫כשל‪/‬טכני‪/‬ציוד‪/‬חומר‬

‫כשל‪/‬טכני‪/‬ציוד‪/‬חומר‬

‫גורמים סביבתיים‬

‫גורמים סביבתיים‬

‫מטלה (ניהול משימה)‬

‫נהלים‬

‫הכשרה והדרכה‬
‫פיקוח וניהול‬
‫תכנון והערכת סיכונים‬


Slide 22

‫סוגים של גורמים שורשיים לתאונה‬
‫גורמי ניהול‬

‫בעיות ניהול‬
‫ליקויים בניתוח סיכונים‬

‫גורמים מתווכים‬

‫טעות תכנון ‪ /‬עיצוב‬
‫נהלים לקויים‬
‫הכשרה לקויה‬

‫גורמי ביצוע‬

‫בעיות ציוד וחומרים‬
‫טעויות אנוש‬

‫גורמים חיצוניים‬

‫גורמים חיצוניים‬


Slide 23

‫גורמי ניהול‬
‫כשל יכול להיות במישור של מדיניות הבטיחות והטמעתה או במנגנון של‬
‫ניתוח הסיכונים בארגון‪:‬‬
‫‪‬במסגרת בעיות ניהול כוללים גורמים כמו‪ :‬דוגמת הנהלה‪ ,‬הקצאת‬
‫משאבים‪ ,‬תכנון על העבודה‪ ,‬פיקוח על ביצוע‪ ,‬וכדומה‪.‬‬
‫‪‬תאונה מצביעה בהכרח על כשל באחד או יותר מתהליכי הזה"ב‪:‬‬
‫זיהוי גורמי סיכון (‪;)hazard identification‬‬
‫הערכת סיכונים (‪;)risk assessment‬‬
‫בקרה ושליטה בסיכונים (‪.)risk control‬‬


Slide 24

‫גורמים מתווכים‬
‫הגורמים המתווכים (בין הניהול לרמת השטח) הינם משלושה סוגים‪:‬‬
‫‪ ‬טעויות תכן ועיצוב‪ :‬ממשק לקוי‪ ,‬ממשק אדם‪-‬מכונה לקוי (כולל‬
‫עומסים ארגונומיים בעבודה עם מערכות)‪ ,‬עיצוב לקוי של מתקנים‬
‫ותהליכים‪ ,‬טעות בבחירת ציוד או חומר‪ ,‬טעות בשרטוט‪ ,‬בהוראות או‬
‫בנתונים וכן ליקויים במידע טכני‪.‬‬
‫‪ ‬נהלים לקויים‪:‬נהלים שגויים או לא מתאימים‪ ,‬וכן מצב בו לא‬
‫קיימים כלל נהלים למרות שצריך שיהיו קיימים‪.‬‬
‫‪ ‬הכשרה לקויה קיימת כאשר לא ניתנה כלל הדרכה‪ ,‬ההדרכה איננה‬
‫מתאימה‪ ,‬לא נערכו רענונים להדרכה‪ ,‬או לא נערכו בדיקות לקביעת‬
‫רמת היעילות של ההדרכה‪.‬‬


Slide 25

‫גורמי ביצוע‬
‫‪ ‬גורמי הביצוע מתייחסים להתנהגות אדם ולכשלים טכניים‪-‬הנדסיים‪.‬‬
‫‪‬כשלי התנהגות נפוצים במיוחד הינם קיצור דרך או אלתור‪ ,‬אי‬
‫תשומת לב לפרטים‪ ,‬הפרת נהלים‪ ,‬בעיה בתקשורת מילולית‪ ,‬אי הבנה או‬
‫אי ידיעה‪ ,‬אי שימוש בציוד מגן אישי‪ ,‬השתוללות או מעשה קונדס‪ ,‬וכל‬
‫טעות אנוש אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬כשל הנדסי בציוד או חומרים כוללים שימוש בציוד פגום או לא מתפקד‪,‬‬
‫חומרים פגומים‪ ,‬חיבור או הלחמה פגומים‪ ,‬כשל מערכת טכנית ‪ /‬מערכת‬
‫בקרה ‪ /‬מחשב‪ ,‬תחזוקה לקויה‪ ,‬מעורבות של חומר מסוכן ‪ /‬דליק ‪ /‬נפיץ וכן‬
‫ליקויים בהגנת מכונה או מערכת אחרת‪.‬‬
‫בדרך כלל מסתתרים מאחורי גורמי כשל בביצוע גם גורמים‬
‫מרמת הניהול או הרמה המתווכת‪ .‬כשל התנהגותי קשור‬
‫לעיתים קרובות לליקויים בהכשרה או בפיקוח‪ .‬כשל הנדסי‬
‫עשוי להיות קשור לליקויי תכנון או למחדל אחר ברמת ניהול‬
‫התהליך‪.‬‬


Slide 26

‫גורמים חיצוניים‬
‫השפעות של‬
‫מזג האוויר‬

‫תאורה‬

‫רעש‬

‫אוורור‬
‫צפיפות‬
‫וויברציות‬

‫חבלות במזיד‬


Slide 27

‫מתן המלצות לפעולות מתקנות‬
‫‪‬לכל גורם שורשי שאותר ראוי לקבוע המלצה (לפחות אחת) לפעילות‬
‫מונעת;‬
‫‪‬ניתן להמליץ על פעולות ללא קשר לגורם ספציפי שאותר;‬
‫‪‬קיימים כמה קריטריונים לבחירת המלצות לשיפור מצב הבטיחות‪:‬‬
‫יעילות אמצעי המניעה‬
‫אפשרויות היישום‬
‫טווח ההשפעה‬
‫יחס עלות תועלת‬


Slide 28

‫יעילות הפעולה המתקנת‬
‫היררכיה של אמצעים למניעת תאונות‬
‫סילוק גורם הסיכון‬
‫מזעור רמת האנרגיה ‪ /‬מזעור גורם הסיכון‬
‫פיתרון הנדסי (הגנה על מקור האנרגיה)‬
‫פיתרון אדמיניסטרטיבי של הפרדה בזמן ‪ /‬מרחב‬
‫בין מקור אנרגיה לאדם‬

‫פיתרון אדמיניסטרטיבי של נהלים‪ ,‬הוראות עבודה‪,‬‬
‫הוראות בטיחות וכדומה‬
‫שימוש בציוד מגן אישי‬

‫יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה‬
‫הנמצא במקום גבוה יותר בהיררכיה‬
‫של היעילות‬


Slide 29

‫אפשרות יישום של ההמלצה‬
‫‪‬להמלצה יש ערך רק אם ניתנת ליישום;‬
‫‪‬המלצה ישימה חייבת להיות מפורטת‪ ,‬מוגדרת‪ ,‬ולציין מי‬
‫הוא האחראי ליישומה;‬
‫‪‬המלצה צריכה לעמוד במבחן העלות והתקציבים‬
‫הקיימים;‬
‫‪‬חשוב שההמלצה תהיה מקובלת על ההנהלה‪ ,‬על‬
‫העובדים‪ ,‬ובמיוחד על הגורם שאחראי ליישומה;‬
‫‪‬המלצה שאיננה "פרקטית"‪ ,‬איננה ישימה‪.‬‬

‫להמלצה‬
‫שאיננה‬
‫ישימה אין‬
‫כל תרומה‬
‫למניעת‬
‫תאונות‬


Slide 30

‫טווח השפעה‬
‫‪‬יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה עם טווח או מעגלי השפעה‬
‫נרחבים ככל האפשר‪ ,‬כדי שהתרומה לבטיחות תהיה נרחבת‬
‫ויסודית;‬
‫‪‬להמלצות המשפרות את ניהול הבטיחות או את תהליכי‬
‫ניתוח הסיכונים יש בדרך כלל טווח השפעה נרחב‪ ,‬והשלכה‬
‫על מניעה של מגוון תאונות פוטנציאליות אחרות בארגון‪.‬‬


Slide 31

‫יחס עלות תועלת של פעולת‬
‫המניעה‬
‫‪‬כל אמצעי מניעה צריך שיהיה סביר כאשר בוחנים את עלותו‬
‫לעומת התועלת אותו הוא מביא;‬
‫‪‬כותב ההמלצה צריך להיות מודע לגובה ההוצאה הנדרשת‬
‫(גם במשאבי אדם וזמן) בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום‬
‫ההמלצה‪.‬‬


Slide 32

‫דו"ח חקירת התאונה ‪1 -‬‬
‫תקציר‬
‫רקע כללי‪:‬‬
‫תיאור סביבת התאונה‬

‫תקציר המנהלים צריך לכלול תיאור תמציתי של התאונה‪ ,‬ממצאים עיקריים‪,‬‬
‫תוצאות ניתוח הממצאים‪ ,‬גורמי הכשל השורשיים שאותרו וההמלצות‬
‫העיקריות לביצוע פעולות מתקנות‪.‬‬
‫יש לתאר את היחידה בה אירעה התאונה‪ ,‬את מקום התאונה‪ ,‬ואת סוג‬
‫העבודות המבוצעות במקום‪ .‬המטרה היא לתת רקע כללי על הפעילות הרגילה‬
‫המתנהל בסביבה בה אירעה התאונה‪.‬‬

‫שיטת החקירה‬

‫סעיף זה יתאר מי השתתף בצוות החקירה‪ ,‬מתי בוצעה‪ ,‬אילו פעולות ננקטו‬
‫ובאילו שיטות השתמשו‪ .‬יש לציין היכן נערכו ביקורי שטח‪ ,‬את המומחים עימם‬
‫התייעצו‪ ,‬רשימת מסמכים שנסקרו‪ ,‬סוגי דגימות ובדיקות מעבדה‪ ,‬וכדומה‪.‬‬

‫ממצאי החקירה‬

‫סעיף זה מציג את כל הממצאים אותם חשפו החוקרים במהלך החקירה‪.‬‬
‫החוקרים מציגים את העובדות שנחשפו‪ ,‬את תוצאות הבדיקות שערכו‪ ,‬תמצית‬
‫העדויות שהתקבלו וכדומה‪.‬‬


Slide 33

‫דו"ח חקירת התאונה ‪2 -‬‬
‫ניתוח הממצאים‬
‫ושחזור האירועים‬
‫אשר גרמו לפגיעה‬

‫יש לערוך ניתוח של הממצאים‪ ,‬וכן להציג את שרשראות האירועים‬
‫שהסתיימו בפגיעה‪ .‬חשוב להציג בצורה ברורה את כל האירועים‪ ,‬בסדר‬
‫כרונולוגי‪ ,‬החל מהאירוע המוקדם ביותר שיש לו השלכה על התאונה ועד‬
‫גמר הטיפול בנפגע‪.‬‬

‫רשימת גורמי התאונה‬

‫סעיף זה מציג את הגורמים המיידיים‪ ,‬התורמים והשורשיים של התאונה‪.‬‬
‫את הגורמים השורשיים רצוי להציג בצורת טבלה‪.‬‬

‫המלצות‬
‫לפעולות מתקנות‬

‫הדו"ח צריך להסתיים ברשימה של פעולות מומלצות למניעה‪ .‬על‬
‫ההמלצות להיות מוגדרות וברורות‪ ,‬ורצוי להתייעץ קודם עם האחראים‬
‫ליישום ההמלצות‪.‬‬


Slide 34

‫ניתוח אירועים וגורמי כשל ‪1 -‬‬
‫‪ECFA: EVENTS AND CASUAL FACTORS ANALYSIS‬‬

‫‪‬ניתוח אירועים וגורמי כשל (‪ (ECFA‬הינו כלי בו ניתן לעשות שימוש בעת‬
‫חקירת תאונות עבודה;‬
‫‪‬הכלי שם דגש על שני מרכיבים יסודיים של חקירת תאונה‪" :‬מה קרה"‬
‫(שרשרת האירועים שהביאו לפגיעה)‪ ,‬ו"מדוע זה קרה" (הסיבות לפגיעה)‪.‬‬
‫הוא מתייחס לתנאים ולמצבים שאפשרו את התאונה‪ ,‬וגם לגורמי ניהול‬
‫שאפשרו את היווצרות התנאים והמצבים האלו;‬
‫‪‬נושאים הבאים לידי ביטוי בשיטה הינם‪ ,‬בין היתר‪ :‬ניתוח זרימה ומעבר‬
‫של אנרגיות לא רצויות‪ ,‬כשלים בגורמי אנוש‪ ,‬ציוד‪ ,‬סביבה‪ ,‬וניהול‪ ,‬הקשורים‬
‫לגרימת התאונה‪ .‬על בסיס התרשים ניתן לקבוע מה היו גורמי הכשל‬
‫הרלוונטיים לתאונה‪ ,‬ולהציע פעולות מנע;‬


Slide 35

‫ניתוח אירועים וגורמי כשל ‪2 -‬‬
‫סימנים מוסכמים לתרשימי‬
‫‪ECF‬‬

‫מלבן מציין אירוע עובדתי שהתרחש‪ ,‬ואליפסה מסמלת תנאי אשר אפשר את היווצרות האירועים‪.‬‬
‫אירועים‬

‫תנאים‬

‫אירועים יש לחבר על‪-‬ידי חצים בקו רציף‪ ,‬ותנאים יש לחבר אחד לשני וכן לאירועים עם חץ מקווקו‪.‬‬

‫כל מלבן או אליפסה ישורטטו בקו רציף אם הם מבוססים על עובדות מוכחות‪ ,‬ובקו מרוסק אם הם‬
‫מבוססים על הערכה או השערה שאין ביטחון מלא שהיא נכונה ‪..‬‬
‫שרשרת האירועים המרכזית תשורטט בקו אופקי‪ ,‬והמלבנים יחוברו אחד לשני עם חץ בקו עבה ומודגש‪.‬‬


Slide 36

‫ניתוח אירועים וגורמי כשל ‪2 -‬‬
‫סימנים מוסכמים לתרשימי‬
‫‪ - ECF‬המשך ‪-‬‬
‫‪‬את האירועים יש לסמן משמאל לימין החל מהאירוע המוקדם ביותר הרלוונטי‬
‫לתאונה ("קדם‪-‬תאונה")‪ ,‬ועד לשלבי חילוץ ופינוי הנפגע‪.‬‬

‫‪ ‬כל האירועים המשמעותיים חייבים להיות מסומנים בתרשים‪ .‬בדרך כלל מתחילים‬
‫מהתאונה עצמה‪ ,‬וממשיכים בהדרגה את התרשים קדימה ואחורה בזמן לשני‬
‫הכיוונים‪.‬‬
‫‪‬לתרשים ‪ ECF‬ארבעה רמות‪ :‬רמת האירועים הראשיים (במרכז)‪ ,‬אירועים משניים‬
‫(רמה שנייה‪ ,‬מעל ומתחת שורת האירועים הראשיים)‪ ,‬גורמים תורמים ברמה‬
‫השלישית‪ ,‬וגורמים מערכתיים ברמה הרביעית‪.‬‬
‫‪‬אם רוצים לציין כי מצב מסוים הינו בלתי קביל‪ ,‬או לא מספיק בטיחותי‪ ,‬או לא בוצע‬
‫כפי שצריך‪ ,‬נוהגים להשתמש בצירוף המילים "פחות מהראוי" או בקיצור פמ"ה‪.‬‬
‫שימוש במושג זה מעורר פחות התנגדות מאשר שימוש בשיפוט נחרץ יותר כמו "שגוי"‬
‫או "לא נכון" או "גרוע"‪.‬‬


Slide 37

‫קריטריונים לסימול אירועים ותנאים‬
‫‪‬כל אירוע חייב לתאר התרחשות או מקרה ולא תנאי‪ ,‬מצב‪ ,‬נסיבות‪ ,‬מסקנה או תוצאה‪ .‬למש‪" :‬דופן‬
‫הצינור התבקעה" הוא אירוע‪" .‬הצינור היה ישן" הוא מצב ולא אירוע‪.‬‬

‫‪ ‬כל אירוע יתואר על‪-‬ידי משפט קצר עם נושא אחד ונשוא אחד‪ .‬למשל‪" :‬המפעיל ישר את המוט"‬
‫ולא "המפעיל ישר את המוט והצמיד אותו למגרעת"‪.‬‬
‫‪ ‬אירוע יתואר בצורה מדויקת ככל הניתן ולא בצורה כללית‪ .‬למשל‪" :‬המפעיל הרים את מתג‬
‫ההפעלה למצב ‪ ,"ON‬ולא "המפעיל הפעיל את המכונה"‪.‬‬
‫‪ ‬אירוע יתאר התרחשות בדידה וספציפית‪ .‬למשל‪" :‬דופן הצינור התבקעה"‪ ,‬ולא‪" :‬הלחץ עלה ודופן‬
‫הצינור התבקעה"‪.‬‬
‫‪ ‬אם הדבר אפשרי‪ ,‬יש לכמת (לציין כמות) של כל אירוע‪ .‬למשל‪" :‬המטען נפל מגובה של שני מטר"‪,‬‬
‫ולא "המטען נפל מהגובה לאדמה"‪.‬‬
‫‪ ‬כל אירוע חייב לנבוע מהאירוע או האירועים שקדמו לו מבחינה כרונולוגית וסיבתית‪ .‬למשל‪:‬‬
‫"מפעיל הבחין שהמכונה רועדת" ורק אחר‪-‬כך "מפעיל הוריד את מתג ההפעלה של המכונה"‪ .‬אם יש‬
‫אירוע שאיננו נובע מאירוע קודם לו בתרשים ‪ -‬קיים חשש שאירועים הושמטו מהרצף‪.‬‬
‫‪ ‬תנאים או מצבים נבדלים מאירועים בכך שהם‪ :‬א) מתארים מצבים או נסיבות ולא התרחשות או‬
‫פעולה‪ ,‬ב) הם סבילים ולא פעילים‪ .‬לדוגמה‪" :‬הצינור היה סדוק"‪ ,‬ולא "הצינור נסדק"‪.‬‬
‫‪ ‬יש לתאר תנאים או מצבים באופן מדויק‪ ,‬עם ציון כמותי (אם מתאים)‪ ,‬ולציין את התאריך‬
‫הרלוונטי למצב‪ .‬כל תנאי או מצב חייב לנבוע מהמצבים והתנאים שקדמו לו‪.‬‬


Slide 38

‫‪‬‬

‫התועלת מהשימוש בטכניקה של‬
‫‪ECFA‬‬
‫מסייע למציאת הסבר על גורמי התאונה‪.‬‬

‫‪‬‬
‫‪ ‬מסייע להגדיר תחומים של אחריות הקשורים לניהול פיקוח וביצוע (תפעול)‪.‬‬
‫משמש בסיס להמלצה על אמצעי מנע שימנעו תאונה דומה בעתיד‪.‬‬

‫‪‬‬
‫‪ ‬מסייע לארגן נתונים כמותיים (כגון זמן‪ ,‬מהירות‪ ,‬טמפרטורה וכד') בשילוב עם אירועים‬
‫מסייע לאובייקטיביות בחקירה‪.‬‬
‫ותנאים נסיבתיים‪.‬‬

‫‪‬‬
‫‪ ‬יכול לשמש כאמצעי המחשה לצורך הדרכה בבטיחות‪.‬‬
‫מסייע לתכנון מערכות דומות בעתיד‪.‬‬

‫באופן ספציפי יותר‪ ,‬הכלי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬מציג את התאונה באופן כרונולוגי‪.‬‬

‫מציג באופן ברור וקל לקריאה שרשרות אירועים בו‪-‬זמניות וסיבות שורשיות לתאונה‪.‬‬

‫‪‬‬
‫‪ ‬מאפשר גמישות בהצגת ופירוש ממצאי החקירה‪.‬‬

‫מאפשר קישור של גורמי התאונה לגורמי ניהול ופיקוח בארגון‪.‬‬

‫‪‬‬

‫כלי וויזואלי המאפשר סקירה מהירה ותמציתית של האירועים והנסיבות של התאונה‪.‬‬


Slide 39

‫הערכת עלות של תאונת עבודה‬
‫‪ ‬שעות היעדרות הנפגע;‬
‫‪ ‬שעות מבוזבזות של אחרים (סקרנות‪ ,‬שיחה‪ ,‬חילוץ‪,‬‬
‫ליווי‪ ,‬ביקור אצל הנפגע‪ ,‬השבתת עבודה עד לשיקום);‬
‫‪ ‬עלות עקיפה של אנשי מקצוע (חקירות בטיחות‪ ,‬ישיבות‬
‫מפקדים‪ ,‬ועדת בטיחות);‬
‫‪ ‬עלויות השבה למצב תקין (כולל הובלה‪ ,‬תיקונים‪ ,‬בדיקות);‬
‫‪ ‬עלויות גיוס והדרכת מחליף (כולל מיון והדרכה);‬
‫‪ ‬נזק למבנה;‬
‫‪ ‬נזק לציוד‪/‬לרכב;‬
‫‪ ‬עלות כוחות סיוע חיצוניים‪.‬‬


Slide 40

‫חקירת תאונות עבודה‬
‫ סוף ‪-‬‬‫"דר אבי גריפל‬
‫טל'‪ 0775340118 :‬פקס‪ 0773220580 :‬נייד‪052-2479712 :‬‬
‫מייל‪ [email protected]:‬אתר‪www.avi-griffel.com :‬‬