Transcript שיעור מס` 14 - היפותרמיה 11.12.07

‫פגיעות סביבתיות‬
‫• ד"ר יונתן ריק‬
‫• המחלקה לרפואה דחופה‬
‫• המרכז הרפואי תל השומר‬
‫תאור מקרה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חסר בית בן ‪ 50‬עולה מחבר העמים שותה‬
‫לשוכרה מובא לחדר מיון ביום חורפי בהכרה‬
‫מעורפלת‪.‬‬
‫בהגעתו מגיב בקושי לכאב אך נראה כממקם ‪ ,‬אינו‬
‫פוקח את עיניו‪ ,‬ומוציא קולות לא ברורים‬
‫‪GCS-8‬‬
‫סטורציה באוויר חדר ‪ , 90%‬לחץ דם ‪ 80/60‬ממ"כ‬
‫דופק ‪ 60‬לא סדיר וקצב נשימות ‪ 10‬נשימות לדקה‬
‫טמפרטורה במדחום רקטלי ‪ 32‬מעלות צלזיוס‬
‫היפותרמיה‬
‫• טמפרטורה מרכזית מתחת ‪ 35‬מעלות צלזיוס‬
‫• לאו דווקא באקלים קר‬
‫• אוכלוסיה קשישה‪ ,‬תינוקות‪,‬‬
‫פיזיולוגיה של וויסות החום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הגוף עלול לאבד את חומו‬
‫במספר דרכים‬
‫‪ -Conduction‬העברת חום‬
‫במגע ישיר‪ ,‬במים העברת‬
‫החום פי ‪ 30‬מהאוויר‪.‬‬
‫‪ -Convection‬הסעת שכבת‬
‫האוויר החמה מהגוף‬
‫‪ -Radiation‬העברת חום‬
‫מאיזורים חשופים‬
‫‪ -Evaporation‬של המים בזמן‬
‫נשימה‬
‫פיזיולוגיה של וויסות החום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הגוף שומר על חומו במספר דרכים‪:‬‬
‫וויסות החום על ידי ההיפותלמוס‬
‫וזוקונסטריקציה של כלי הדם הפריפרים‬
‫תגובה התנהגותית‬
‫צמרמורת‬
‫גורמים להיפותרמיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ ( Accidental‬סביבתי ) –‬
‫טבילה‪ ,‬סביבה קרה‬
‫מטבולי‪-‬היפו‪-‬תירואיד‪,‬אדרנל‪,‬‬
‫היפופיזה‪ ,‬היפוגליצמיה‬
‫היפותלמי ‪ - CNS‬חבלת ראש‪,‬‬
‫‪, CVA‬‬
‫תרופות‪ -‬אלכוהול‪ ,‬חומרים‬
‫סדטיבים‪ ,‬וזודילטטורים‬
‫‪SEPSIS‬‬
‫מחלת עור‬
‫איאטרוגני‪ -‬החייאה בחדר קר‪,‬‬
‫עירויים קרים‪ ,‬חדר ניתוח‬
‫כל מחלה קשה‬
‫פתופיזילוגיה‬
‫• בטמפ' ‪ – 32-35‬הגוף מגיב באקסיטציה‪ ,‬עליה‬
‫בלחץ דם‪ ,‬קצב לב ותפוקת לב‬
‫• מתחת ‪ – 32‬שלב האטה כללי וירידה בפרמטרים‬
‫• צמרמורת נפסקת מתחת ‪ 32-30‬מעלות‪ ,‬סיכון‬
‫להפרעות קצב‪,‬‬
‫שינויי בקצב הלב בעקבות‬
‫היפותרמיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫היפוך גלי ‪T‬‬
‫הארכת מקטעים‬
‫‪PR,QRS,QT‬‬
‫ארטיפקטים בא‪.‬ק‪.‬ג‬
‫גלי ‪ ( J‬אוסבורן )‬
‫הפרעות קצב‪ :‬סינוס‬
‫ברדיקרדיה ‪ ,‬פרפור‬
‫פרוזדורים‪ ,‬קצב נודלי‪ ,‬חסמים‬
‫בדרגות שונות‪ ,‬פעימות‬
‫מוקדמות‪ , VF ,‬אסיסטולה‬
‫פתופיזילוגיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫לב‪ -‬בקור רקמת הלב אירטבלית‪ -‬מגע גס מדי‬
‫עלול לגרור ‪VF‬‬
‫ריאות‪ -‬ירידה בקצב הנשימה‪ ,‬הפרשות מרובות‬
‫וסיכון לאספירציה‬
‫הזזת עקומת הדיסוסיאציה של האוקסיהמוגלובין‬
‫שמאלה וגרימת היפוקסיה תאית‬
‫ירידה במצב הכרה‪ ,‬אישונים רחבים ולא מגיבים‪,‬‬
‫הקור מגן מפני נזק מוחי‪.‬‬
‫פתופיזילוגיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כליות‪ -‬פגיעה ביכולת הריכוז של השתן‪cold -‬‬
‫‪ ,diuresis‬אובדן נפח‬
‫אובדן נפח‪ ,‬המוקונסנטרציה ופגיעה בסירקולציה‬
‫מביא ל‪DIC ( disseminated intravascular :‬‬
‫) ‪coagulation‬‬
‫מאידך קור מעכב קרישה והחולים נוטים לדמם‬
‫גלוקוז‪ -‬נמוך ‪ ,‬תקין או גבוה‪.‬‬
‫" החולה אינו‬
‫מת עד אשר‬
‫הוא חם‬
‫ומת "‬
‫טיפול‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פינוי הנפגע בעדינות לסביבה‬
‫חמה‬
‫במידה והנפגע מחוסר הכרה‬
‫יש להמנע מעיסוי לב מיותר‪.‬‬
‫יש לבדוק נשימה ולהנשים‬
‫במידת הצורך‪.‬‬
‫חמצן ונוזלים חמים‬
‫רוב הפרעות הקצב אינן‬
‫דורשות טיפול‬
‫‪ VF‬עלול להיות רפרקטורי עד‬
‫לחימום החולה‬
‫טיפול תרופתי‬
‫• תיאמין‬
‫• גלוקוז ( במיקרה של היפוגליקמיה ) ‪,‬‬
‫• אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬הורמון תירואיד‬
‫שיטות חימום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פסיבי‪ -‬שיטה פיזיולוגית יותר‬
‫אקטיבי‪ -‬פנימי או חיצוני‬
‫חיצוני‪-‬השרייה במים חמים‪ ,‬אוויר חם ‪,‬‬
‫סיבוכים עלול לגרור להלם ולעלייה בחומצה‬
‫הלקטית במנגנון של וזודילטציה ‪ ,‬לירידה נוספת‬
‫בטמפרטורת הגרעין ‪.‬‬
‫שיטות חימום‪ -‬המשך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פנימי‪ -‬נשימת אוויר חם‪ ,‬נוזלים חמים ב‪40 -‬‬
‫מעלות‬
‫שטיפת חללים פנימיים‪ -‬קיבה מעי גס‪ ,‬שלפוחית‬
‫החדרת נוזלים חמים לחללים‪ -‬פריטונאום‪,‬‬
‫פלאורה‪ ,‬מדיאסטנום‬
‫דיאליזה‬
‫פרוגנוזה‬
‫• נפגעים יכולים להחלים באופן מלא‬
‫• תיאור של חולה אשר היה עם טמפרטורה של ‪14‬‬
‫מעלות עם אי פעילות לבבית של ‪ 6‬וחצי שעות‬
‫והתאושש‪.‬‬
‫• יש להמשיך במאמצי החייאה עד להגעה לטמפ'‬
‫של ‪ 30-32‬מעלות‬
‫פגיעות חשמל‬
‫• מעבר זרם חשמלי דרך רקמות הגוף‬
‫• אוכלוסיות החשופות לפגיעה ‪ :‬פעוטות‪ ,‬מתבגרים‪,‬‬
‫בעלי מקצוע‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מושגי יסוד‪ :‬מתח – ( ‪) V‬‬
‫‪ ,VOLT‬זרם‪ , ) I ( -‬התנגדות‬
‫(‪.)R‬‬
‫חוק אוהם ‪I= V/R :‬‬
‫זרם ישיר (‪ ) DC‬או זרם‬
‫חילופי ( ‪. )AC‬‬
‫לרקמות שונות מוליכות שונה ‪,‬‬
‫עצב‪ ,‬שריר‪ ,‬עצם‪.‬‬
‫דרך המעבר בגוף אינה נצפית‬
‫מראש‪ ,‬נעשית במספר נתיבים‬
‫בו זמנית‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫• מתח חשמלי גורר התכווצויות‬
‫שרירים – התכווצות טטנית של‬
‫(‬
‫גפיים‪ ,‬אופיסטוטונוס‬
‫התקשתות ) ורושם של נפגע‬
‫הנזרק ממקור המתח‪.‬‬
‫• מתח גבוה יכול לגרור הפרעות‬
‫קצב‪ ,‬פגיעה עצבית ( הפסקת‬
‫נשימה והתכווצויות )‬
‫• המתח הגבוה יוצר חום וכוויות‬
‫תרמיות‬
‫טיפול בנפגע זרם חשמלי‬
‫• יש להמנע מקרבה עד ‪ 3‬מטר מכבל מתח גבוה‬
‫הנמצא על האדמה‬
‫• הקורבן בהיותו מחובר למקור המתח עלול להוות‬
‫סכנה למטפלים – ראשית יש לנתק את מקור‬
‫המתח‪.‬‬
‫• כתוצאה מהתחשמלות יש חשש לטראומה קהה‬
‫ולפגיעת חוט שדרה‬
‫טיפול בנפגע זרם חשמלי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הטיפול בהפרעות הקצב על פי עקרונות ה ‪ACLS‬‬
‫אימובילזציה של הנפגע עד להסרת חשד לפגיעות‬
‫בעמוד השדרה‬
‫נפגעי מתח גבוה‪ ,‬סימני כוויות‪ :‬יש לבדוק ‪CPK‬‬
‫ומיוגלובין‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫מתן נוזלים‪ SALINE-‬או רינגר ‪ 20-40‬סמ"ק‪ /‬ק"ג‬
‫שעה ראשונה‪ .‬בהמשך על פי מידת החומרה‬
‫ברבדומילוזיס‪ -‬בדיקת שתן‪ ,‬והידרציה נאותה‬
‫פגיעות ספיציפיות‬
‫• ‪ -Cardiac arrest‬סיבת המוות‬
‫הראשונה בפגיעת חשמל‪,‬‬
‫מתח נמוך ‪ AC‬גורר ‪, VF‬‬
‫מתח גבוה ‪AC DC‬גורר‬
‫אסיסטולה‪.‬‬
‫• הפרעות קצב נמצאות בעד מ‬
‫‪ 30%‬מנפגעי מתח גבוה‪:‬‬
‫סינוס טכיקרדיה‪ ,‬פעימות‬
‫מוקדמות‪ ,‬פרפור פרוזדורים‪,‬‬
‫והפרעות הולכה‪ .‬נדיר במתח‬
‫הנמוך מ ‪ 220‬וולט‪.‬‬
‫• מערכת העצבים עד ‪- 50%‬‬
‫שינויי מצב הכרה‪ ,‬שיתוקים‪,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬הפרעות ראיה‬
‫פגיעות ספיציפיות‬
‫• חוט שדרה‪ -‬פגיעה כתוצאה משבר חולייתי‪ ,‬נזק‬
‫חשמלי לחוט הגורר שיתוקים במקומות שונים‪.‬‬
‫• עצבים פריפרים‪ -‬באזור הפגיעה הופעת פרסטזיות‬
‫מיידיות או מאוחרות ( עד שנתיים ) ‪.‬‬
‫• פגיעות עור‪ -‬נמצאות בדרך כלל באיזור הכניסה‬
‫והיציאה של הזרם‪ .‬איזורי כוויה אינם כואבים ‪.‬‬
‫פגיעות ספיציפיות‬
‫• איזורי כוויה נרחבים יותר‬
‫בגפיים יש לבדוק –‬
‫תסמונת מדור ובמידת‬
‫הצורך אסקרוטומיה‪.‬‬
‫פגיעות ספיציפיות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫יש לקבע את הידיים שנפגעו ולבצע דברידמנט של‬
‫הרקמה הנקרוטית‬
‫פגיעות אורטופדיות‪-‬כתוצאה מהתכווצות טטנית או‬
‫נפילה מגובה‬
‫פגיעות הדף‪-‬כתוצאה מחומרים תעשייתים שהיו‬
‫בסביבה‪ :‬פגיעות ראש‪ ,‬תסחיפי אוויר‬
‫פגיעות שאיפה‪-‬אוזון‪CO ,‬‬
‫פגיעות עין‪ -‬קטרקט פגיעה מאוחרת ( עד שנים )‬
‫הפרדות רשתית‪ ,‬כוויות בקרנית‪ ,‬דימום תוך עיני‬
‫פגיעות ספיציפיות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פגיעה בשמיעה במגוון‬
‫מנגנונים‬
‫פגיעה בפה‪ -‬בילדים‬
‫הלועסים חוט חשמל ‪,‬‬
‫דימום מפגיעה בכלי דם‬
‫‪ -DIC‬מפגיעה תרמית‪ ,‬או‬
‫מנקרוזה של רקמה‪.‬‬
‫הריון‪ -‬לעיתים קיים אובדן‬
‫העובר‪ ,‬לכן יש לנטר את‬
‫האישה ההרה‬
‫ניהול הנפגע‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫יש לאשפז כל נפגע מעל ‪ 600‬וולט גם אם אין‬
‫סימני נזק‪.‬‬
‫ניטור לבבי רק אם יש ליקוי בתרשימים הראשון‬
‫נפגעים עם סימנים או סימפטומים‪ ,‬או הפרעה‬
‫מעבדתית יש לאשפז‬
‫נפגע מחשמל ביתי ללא ממצאים בבדיקה גופנית‬
‫וא‪.‬ק‪.‬ג תקין –ניתן לשחררו‬
‫שאלות?‬