Transcript םירחואמ םיכוביס המוארטב םנמואה ??

‫"‪...‬הפצוע יציב ויצא מכלל סכנה‪"...‬‬
‫האומנם ??‬
‫סיבוכים מאוחרים‬
‫בטראומה‬
‫יניב יחיא ‪ -‬קורס פראמדיקים צבאי ‪12‬‬
‫ביום שישי בבוקר ה‪ 22/02/08 -‬נשמע צלצולו של טלפון החירום במיון הטראומה‪ ,‬בי"ח רמב"ם‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫השעה‪.08:53 :‬‬
‫הדיווח‪:‬‬
‫אט"ן מד"א‪ ,‬כרמל ‪ ,18‬מעביר דיווח למיון טראומה ומבקש להכין‬
‫חדר הלם לקשישה בת ‪ 82‬לאחר נפילה מגובה בבית אבות‪.‬‬
‫"מדובר בפגיעת ראש‪ ,‬מחוסרת הכרה‪ ,‬מונשמת ולא יציבה‬
‫המודינמית‪ ,‬זמן משוער להגעה כ‪ 12 -‬דקות"‪.‬‬
‫האח הכונן התורן מעביר את ההודעה ומזמין לחדר ההלם את כונן הטראומה‪ -‬מנהל‬
‫המלר"ד‪,‬כירורג כללי‪ ,‬נוירוכירורג‪ ,‬רופא מטיפול נמרץ כללי (‪ ,)ICU‬אח ואחות תורני‬
‫חדר הלם‪.‬‬
‫בשעה ‪ 09:08‬הוכנסה הפצועה לחדר ההלם ע"י צוות מד"א שכלל פראמדיק‪ ,‬נהג ושני‬
‫משתלמים‪ .‬החולה מועברת למיטת בית החולים והטיפול בה התחיל‪.‬‬
‫להלן נתוני האנמנזה והטיפול שהוענקו לחולה ע"י צוות מד"א בשלב הטרום בי"ח‪:‬‬
‫זמני אירוע בשטח‪:‬‬
‫קבלת קריאה במוקד מד"א‪08:02 :‬‬
‫יציאה לאירוע‪08:03 :‬‬
‫הגעה לאירוע‪08:13 :‬‬
‫תחילת פינוי‪08:45 :‬‬
‫הגעה לבי"ח‪08:58 :‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫מדדים ובדיקות שנעשו בשטח‪:‬‬
‫‪ ‬הכרה‪.painful -‬‬
‫‪ ‬נתיב אוויר‪ -‬פתוח‪.‬‬
‫‪ ‬נשימה‪ 10 -‬נשימות‪.‬‬
‫‪ ‬דופק‪58 -‬‬
‫‪ ‬קצב לב‪.Sinus Bradycardia -‬‬
‫‪ ‬לחץ דם‪ 70 -‬סיסטולי‪.‬‬
‫‪( 6 -GCS ‬תגובת עיניים‪ -‬אין‪ .‬תגובת דיבור‪ -‬השמעת קולות‪.‬‬
‫תגובת תנועה‪ -‬דקורטיקציה)‬
‫‪ ‬אישונים שווים ומגיבים‪.‬‬
‫‪ ‬עור קר‪ ,‬חיוור ולח‪.‬‬
‫פעולות שננקטו‪:‬‬
‫• פינוי דרכי אוויר‪ -‬סקשן‬
‫• הנשמה במפוח‬
‫• קיבוע צווארי‬
‫• קיבוע ללוח גב‬
‫• החדרת שני עירויים (וונפלונים ‪-)14G, 18G‬‬
‫ניתנו סה"כ ‪.1500 ml NaCl 0.9%‬‬
‫• הרדמה‪250 mg Ketalar, 5 mg Dormicum, 100 mg -‬‬
‫‪Lidocaine‬‬
‫• אינטובציה‬
‫חדר הלם‬
‫בוצעה לקיחת מדדים ראשונית‪:‬‬
‫דופק‬
‫לחץ דם‬
‫סטורציה‬
‫חום‬
‫נשימות‬
‫‪GCS‬‬
‫אישונים‬
‫‪86‬‬
‫‪ 73‬סיסטולי‬
‫‪100‬‬
‫‪32.8‬‬
‫מונשמת‬
‫‪3‬‬
‫שווים ומגיבים‬
‫כונן הטראומה והכירורג החלו בסריקת הגוף והעלו חשדות‬
‫וממצאים שכללו‪ :‬פגיעת ראש עם חשד לשבר דחוס בעצם‬
‫הגולגולת הפרונטלית‪ ,‬חתך פרונטלי עמוק ומדמם‪ ,‬צוואר‪ -‬במ"פ‪,‬‬
‫חזה‪ -‬סימטרי‪ ,‬בטן‪ -‬תפוחה‪ ,‬אגן‪ -‬יציב‪ ,‬גב‪ -‬במ"פ‪ .‬נבדק מיקומו‬
‫של הטובוס ונמצא כי הוא עמוק במקצת (נשמעה כניסת אוויר‬
‫מופחתת בצד שמאל)‪ .‬הטובוס הוצא בכס"מ‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בוצעו המהלכים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬בשעה ‪ 09:10‬הוחדרו זונדה לקיבה וקטטר פולי לאיסוף שתן‪ .‬בשתן התגלתה‬
‫מאקרוהמטוריה‪ -‬עלה חשד לשבר באגן למרות שבבדיקה הגופנית נראה כי‬
‫הוא היה יציב‪.‬‬
‫‪ ‬נלקחו מבחנות עם דגימות דם לכימיה כללית‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬תפקודי קרישה‪,‬‬
‫סוג דם והצלבה‪.‬‬
‫‪ ‬נלקח דם עורקי (פמורלי) לבדיקת גזים עורקיים‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת ‪ -FAST‬שלילי‪ .‬לאחר מילוי שלפוחית השתן ב‪ 100cc NaCl -‬נמצא‬
‫באיזור גוש פתולוגי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתנו התרופות הבאות‪:‬‬
‫‪Esmerone 50 mg IV‬‬
‫‪Dormicum 5 mg IV‬‬
‫‪ -Cefamezin 1 g IV‬אנטיביוטיקה סינטטית למחצה שנגזרת מפטריה הניתנת למניעת זיהומים‪.‬‬
‫‪ ‬חוברו שני עירויים ‪ NaCl 0.9% 1000cc‬מחוממים‪.‬‬
‫‪ ‬החולה כוסתה בשמיכת צמר ומנורות חימום הוצבו מעליה‪.‬‬
‫‪ ‬נלקחה דגימת שתן לבדיקת מעבדה‪.‬‬
‫‪ ‬בוצע צילום חזה‪.‬‬
‫‪ ‬הוחל מתן שתי מנות דם מסוג ‪ O‬מינוס‪.‬‬
‫יש לציין כי הפראמדיק שטיפל בה ציין כי היא דיממה רבות בשטח וכי‬
‫ככל הנראה היא שכבה בחדר המדרגות של בית האבות בו היא נפלה‬
‫מעל לשעתיים‪.‬‬
‫הפרא' ציין כי הוא משער שהיא לוקחת מדללי דם כדוגמת קומדין‪.‬‬
‫דבריו נראו כנכונים ברגע שנלקחו מהפצועה דגימות דם שהיה נראה דליל‬
‫מהרגיל‪.‬‬
‫הפרא' אף ציין כי הנפילה לא הייתה נראית נפילה תמימה‪.‬‬
‫כמו כן הפרא' דאג לשים על הפצועה שמיכת מילוט ולכסותה בשתי‬
‫שמיכות צמר‪ ,‬על מנת למנוע היפותרמיה‪.‬‬
‫בשעה ‪ 09:30‬הוצאה הפצועה מחדר ההלם בליווי של הכירורג‪,‬‬
‫הטראומטולוג ואח לבדיקת ‪ .CT‬לפני יציאתה נלקחו מדדים בשנית‪:‬‬
‫דופק‬
‫לחץ דם‬
‫סטורציה‬
‫חום‬
‫נשימות‬
‫‪GCS‬‬
‫אישונים‬
‫‪61‬‬
‫‪112/43‬‬
‫‪100‬‬
‫‪32.1‬‬
‫מונשמת‬
‫‪3‬‬
‫שווים ומגיבים‬
‫בדיקות ההדמייה העלו את הממצאים הבאים‪:‬‬
‫‪ -FAST‬שלילי‪.‬‬
‫‪ CT‬ראש‪ -‬ללא עדות לדימום‪ .‬סדק בעצם הפרונטלית‪.‬‬
‫‪ CT‬צווארי‪ -‬שברים בחוליות ‪.C1, C2‬‬
‫‪ CT Angio‬צוואר‪ -‬כלי דם תקינים‪.‬‬
‫‪ CT‬חזה‪ -‬שברים בצלעות ‪ 9-12‬משמאל‪ ,‬שבר בחוליה ‪T11‬‬
‫אאורטה תקינה‪ ,‬ללא חזה אוויר‪.‬‬
‫‪ CT‬בטן‪ -‬תקין‪ .‬כליות תקינות‪ .‬נתגלתה ציסטה בשחלה‪.‬‬
‫‪ CT‬אגן‪ -‬תקין‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫מבדיקות המעבדה עולים הממצאים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬הפצועה סובלת מחמצת נשימתית ‪ +‬מטבולית‪.‬‬
‫‪ ‬המוגלובין נמוך‪ -‬תוצאה של היפוולמיה‪.‬‬
‫מתוקן ע"י מתן מנות דם‪.‬‬
‫‪ ‬היפוקלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקודי קרישה מאורכים‪...‬‬
‫בשעה ‪ 10:48‬לאחר ייעוץ עם רופאה מטיפול נמרץ כללי (‪,)ICU‬‬
‫הוחלט להעביר את הפצועה להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ‪.‬‬
‫לפני יציאתה של הפצועה מחדר ההלם נלקחו מדדים פעם נוספת‪:‬‬
‫דופק‬
‫לחץ דם‬
‫סטורציה‬
‫חום‬
‫נשימות‬
‫‪GCS‬‬
‫אישונים‬
‫‪70‬‬
‫‪177/95‬‬
‫‪100‬‬
‫‪32.7‬‬
‫מונשמת‬
‫‪3‬‬
‫שווים ומגיבים‬
‫‪ ‬ניתנה מנת ‪.FFP‬‬
‫טיפול נמרץ כללי‪ICU -‬‬
‫במחלקה הוצאו מסמכים על עברה ומחלותיה של הפצועה; מבחינת מחלות רקע ידוע על‬
‫דיכאון קשה‪ .‬התרופות הקבועות אותן היא נוטלת הן‪ NUMBON :‬ו‪ VABEN -‬בלבד ‪.‬‬
‫בקבלתה למחלקה עברה הפצועה בדיקה גופנית ע"י רופא בכיר‬
‫במחלקה שהעלתה את הממצאים הבאים‪:‬‬
‫מצב כללי‪:‬‬
‫סימנים חיוניים‪:‬‬
‫ראש וגולגולת‪:‬‬
‫צוואר‪:‬‬
‫ריאות‪:‬‬
‫לב‪:‬‬
‫בטן‪:‬‬
‫אגן‪:‬‬
‫גפיים‪:‬‬
‫מורדמת ומונשמת‪.‬‬
‫דופק ‪ 76‬סדיר‪ ,‬חום ‪ ,PR 32.2‬סטורציה ‪.100%‬‬
‫חתך פרונטלי בקרקפת‪ ,‬נתפר ע"י כירורג בחדר הלם‪ .‬סדק‬
‫בעצם הפרונטלית משמאל‪.‬‬
‫תקין וסימטרי‪ ,‬קנה מרכזי‪.‬‬
‫כניסת אוויר טובה ושווה דו"צ‪.‬‬
‫קולות לב ברורים ובעוצמה תקינה‪.‬‬
‫צלקת לפרוטומיה ישנה‪ .‬בטן רכה‪.‬‬
‫יציב‪.‬‬
‫ללא נפיחות‪ ,‬דליות‪ ,‬בצקות‪ ,‬אודם או רגישות וללא הגבלה‬
‫בתנועה‪ .‬דפקים פריפריים חלשים מאוד‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬לאחר כארבע שעות בוצעו בדיקות הדמייה חוזרות‪-‬‬
‫‪ CT‬בטן ואגן (לאחר מתן חומר ניגוד ‪ :)IV‬זונדה בקיבה‪ ,‬כיס שתן מצונתר‪.‬‬
‫לא הודגם ממצא חבלתי תוך בטני או תוך אגני‪.‬‬
‫‪ CT‬צווארי ו‪ CTA -‬עורקי צוואר‪ :‬שברים סגורים בחוליות ‪ C1, C2‬ללא‬
‫תזוזה‪ ,‬עורקים וורטברליים ללא עדות לדיסקציה‪ .‬אוסטאופניה קשה ביותר‪.‬‬
‫‪ CT‬חזה ו‪ - One Lung Intubation :CTA -‬נמסר לרופא המטפל‪ -‬הטובוס‬
‫הוצא בכס"מ נוסף‪ .‬אין עדות לממצא חבלתי בכלי הדם הגדולים של בית‬
‫החזה‪ ,‬אין עדות לחזה אוויר‪ ,‬אוסטאופניה דיפוזית‪ ,‬שברים אחוריים של‬
‫צלעות ‪ 9-12‬משמאל‪ .‬שבר רוחבי ודחוס של גוף חוליה ‪ T11‬עם המטומה‬
‫פרה‪-‬ורטברלית‪ .‬נוזל פלאורלי בכמות מינימלית דו"צ‪ .‬כמו כן אובחנה‬
‫קוטוזיה ריאתית מינמלית דו"צ‪ .‬בנוסף נמצאו שתי ליפומות‪.‬‬
‫‪ CT‬מח‪ :‬אין עדות לדימום מוחי או תוך גולגולתי‪ .‬סדק בעצם פרונטלית‬
‫משמאל‪ .‬המטומה תת עורית פרונטלית שמאלית‪ .‬שינויים ניווניים ואוטמים‬
‫על רקע מיקרואנגיופתיה‪ .‬נפיחות ברקמות הרכות של הפנים מימין‪.‬‬
‫עיקרי הממצאים בבדיקות הדם החוזרות‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בכמות ההמוגלובין‪g/dl 11.7 -‬‬
‫‪ ‬קרישה‪PT-15.2 ,INR- 1.58 :‬‬
‫‪ ‬גזים‪ :‬שיפור כללי במצב בגזים‪7.427 -PH ,‬‬
‫דבר תמוה אחד עולה מבדיקות הדם עוד מקבלת הפצועה בחדר ההלם; מצבה של‬
‫מערכת קרישת הדם‪ .‬מכל הבדיקות שנעשו עד כה עולה כי לחולה ערכי ‪ PT‬ו‪INR -‬‬
‫מאורכים‪ .‬דבר זה מעיד על תהליך פתולוגי כלשהו‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬החולה אינה נוטלת מדללי דם‪.‬‬
‫לכן אם נסתכל על התמונה כולה וניזכר במצבה הכולל של החולה נראה כי היא סבלה‬
‫מהדברים הבאים‪:‬‬
‫פגיעת ראש (היפוקסיה)‪ ,‬היפוולמיה‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬חמצת נשימתית‪ +‬מטבולית‪...‬‬
‫כל אלו יחד מהווים "קרקע פוריה" להתפתחות‪...‬‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫‪ DIC‬הינו סיבוך שבו הגוף סובל מקרישיות יתר או לחילופין מתת‬
‫קרישיות‪ .‬הסיבוך בעל פרוגנוזה לא טובה‪ .‬ידועים מספר גורמים נפוצים‬
‫הגורמים לסיבוך זה‪ ,‬ביניהם; זיהומים‪ ,‬טראומה (בעיקר חבלת ראש)‪,‬‬
‫הלם לסוגיו השונים (בעיקר היפוולמי)‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬חמצת מטבולית‪,‬‬
‫‪ ARDS‬ועוד‪.‬‬
‫כל אנשים הלוקים בפתולוגיות אלו בעלי יכולת פיזיולוגית ויכולת פיצוי‬
‫ירודה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪-‬‬
‫עקב אחד או צירוף של כמה מהגורמים שהוזכרו לעיל יש שחרור של‬
‫‪( Tissue Factors‬מדיאטורים‪ ,‬פרוסטגלנדינים‪ .)...‬חומרים אלו גורמים‬
‫לעיכוב שחרור פקטורי הזרוע ה"מפרקת" (פלסמינוגן‪ -‬פלסמין)‪ .‬מתחילים‬
‫להיווצר קרישים ותסחיפים ובשלב מאוחר יותר יש מיצוי של פקטורי‬
‫הזרוע ה"מפרקת"‪ .‬בשל מחסור בדם‪ ,‬אין מספיק זמן לייצור פקטורי‬
‫קרישה חדשים והתמיינותם‪.‬‬
‫כך נוצרת קרישיות יתר סיסטמית‪ .‬ייתכן גם מצב הפוך של מיצוי פקטורי‬
‫הזרוע ה"בונה" שתוצאתו תת קרישיות‪ -‬דימום בלתי נשלט‪.‬‬
‫הקליניקה שבאה לידי ביטוי אצל הפצועה‪-‬‬
‫‪ ‬דימום רב בשטח שלא פסק גם לאחר זמן ממושך‪ .‬הדם "נראה" דליל‬
‫מהרגיל‪.‬‬
‫‪ ‬דימום ספונטני משלפוחית השתן ללא עדות לשבר באגן‪ /‬פצע חבלתי‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת תפקודי קרישה הדגימה ערכי ‪ PT‬ו‪ INR -‬מאורכים‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר יציבות המודינמית‪.‬‬
‫‪" ‬קרקע פוריה" להתפתחות ‪ -DIC‬פגיעת ראש‪ ,‬חמצת נשימתית‪/‬‬
‫מטבולית‪ ,‬היפוולמיה‪ ,‬היפותרמיה‪.‬‬
‫כיצד טיפלו בפצועה על מנת למנוע את המשך התפתחות ה‪? DIC -‬‬
‫צמצום היפוקסיה‪ -‬הנשמה מלאה ואפקטיבית ב‪ 100% -‬חמצן‪.‬‬
‫מתן מנות דם‪ -‬ייצוב המודינמי והחזרת נוזל ותאים בעלי יכולת נשיאת‬
‫חמצן‪.‬‬
‫מתן ‪.FFP‬‬
‫חבישת ותפירת פציעות‪ -‬סגירת החתך הפרונטלי‪.‬‬
‫לאחר כיום בטיפול נמרץ כללי ניתן היה לומר כי החולה התייצבה המודינמית ונחסכה ממנה התפתחות‬
‫קלינית מלאה של ‪.DIC‬‬
‫בערב ליל שישי בוצע ניסיון אקסטובציה אחד שכשל‪ ,‬הפצועה לא הצליחה‬
‫לשמור על סטורציה ברמת התקין‪ .‬בבוקר למחרת בוצע ניסיון נוסף ומוצלח‪.‬‬
‫הרופא ניסה לתקשר עם החולה מהרגע בו החלה למלמל מילים‪ .‬החולה סירבה‬
‫לשתף פעולה ולא רצתה לפרט את נסיבות פציעתה‪" -‬זה הסוד שלי"‪.‬‬
‫הוזמן ייעוץ פסיכיאטרי‪.‬‬
‫מסקנות ייעוץ פסיכיאטריה‪-‬‬
‫נסיבות הפציעה‪ -‬ניסיון התאבדות שכשל‪.‬‬
‫החולה מתמצאת חלקית בזמן ובמקום‪ ,‬ומשתפת פעולה באופן חלקי‪ .‬ניכרים סימני‬
‫מתח‪ ,‬מדברת לא לעניין‪ .‬קיימת משאלת מוות ללא תוכנית‪ .‬מצב רוח ירוד‪ .‬תובנה‬
‫חלקית‪ .‬שיפוט לקוי‪.‬‬
‫לסיכום מצב בלבולי ככל הנראה על רקע חבלת הראש עם מרכיב דיכאוני וחרדתי‪.‬‬
‫ככל הנראה לאחר ניסיון אובדני הראשון בחייה‪ .‬רצוי להרחיק חפצים חדים‬
‫ותרופות מהישג ידה של החולה‪.‬‬
‫יש לבצע מעקב פסיכיאטרי‪.‬‬
‫תרופות‪ Vaben 10 mg :‬שלוש פעמים ביום ולפי הצורך ‪Haloperidil (Halidol) 5‬‬
‫‪.mg I.M‬‬
‫ביום ראשון בערב‪ ,‬ה‪ 24/02/08 -‬הועברה החולה למחלקה אורטופדית שם יימשך‬
‫טיפולה תוך שילוב טיפול פסיכיאטרי‪.‬‬
‫מכתב העברה מטיפול נמרץ כללי למחלקה האוטופדית‬
‫חולה בת ‪ ,82‬עם שברים ב‪ C1, C2, T11 -‬לאחר נפילה‬
‫(ניסיון אובדני)‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬בהכרה מלאה‪ ,‬מתמצאת‪ ,‬נושמת היטב עם‬
‫משקפי חמצן‪ ,20 -RR .‬דופק ‪ 135‬לא סדיר‪ ,‬לחץ דם‬
‫‪ ,120/70‬סטורציה ‪ ,97%‬ריאות נקיות‪.‬‬
‫בבדיקות הדם מהבוקר‪ -‬סובלת מאנמיה‪ ,‬היפוקלמיה‬
‫הנובעת ככל הנראה ממתן עירויי דם ובקבלתה לחדר‬
‫ההלם ככל הנראה מההיפותרמיה‪.‬‬
‫באק"ג דופק סינוס‪ APB`s ,‬מרובים‪ ,‬השטחת גלי ‪T‬‬
‫(נובעים מהיפוקלמיה) סימני אוטם אנטרוספטלי ישן‪.‬‬
‫במחלקה האורטופדית החולה החלה לקבל תרופות לשיכוך‬
‫כאבים‪-‬‬
‫‪.Optalgin 1 g‬‬
‫‪ -Oxycod 10 mg‬ממשפחת האופייטים‪.‬‬
‫‪ -Pramin 10 mg‬למניעת בחילות והקאות‪ .‬ניתן ביחד עם‬
‫אופיאטים‪.‬‬
‫בוצעו בדיקות דם חוזרות שהעלו את הממצאים הבאים‪:‬‬
‫ירידה בכמות ההמוגלובין‪.g/dl 9.4 -‬‬
‫היפוקלמיה‪.mmol/l 3.1 -‬‬
‫היפומגנזמיה‪.meq/l 1.1 -‬‬
‫תרביות וספירת דם העלו כי קיים זיהום חיידקי שגורם לספסיס‪.‬‬
‫בהתאם לתוצאות בדיקות הדם החליט רופא פנימאי על מתן‬
‫מנת דם אחת נוספת‪.‬‬
‫בנוסף החליט להתחיל להחזיר אלקטרוליטים‪600 mg -‬‬
‫‪.1200 mg Potassium ,Magnesium‬‬
‫ב‪ 25/02/08 -‬בשעה ‪ 19:00‬בוצעו בדיקות שגרתיות במחלקה‬
‫ע"י צוות האחיות‪ .‬הן דיווחו לרופא המטפל כי לחולה יש חום‪,‬‬
‫טאכיקרדיה וכי ניכר קושי קל בנשימה‬
‫(ככל הנראה התפתחות ספסיס)‪.‬‬
‫באותו לילה בשעה ‪ 3:00‬צוות האחיות שם לב כי החולה מורידה‬
‫סטורציה‪ 91% -‬עם חמצן וכי ניכר קושי שהולך ומחמיר בנשימה‪.‬‬
‫החולה חוברה למוניטור שם נצפה ‪ A.Fib‬חדש‪.‬‬
‫הוזמן ייעוץ של רופא פנימי שהחליט על מתן ‪.400 mg Procor‬‬
‫לאחר כעשרים דקות החולה הפכה לקצב סינוס‪.‬‬
‫הרופא החליט לשלוח את החולה לצילום חזה בדחיפות על רקע‬
‫קוצר נשימה שהולך ומחמיר‪ ,‬סטורציה נמוכה וקולות ריאה‬
‫פתולוגיים (חירחורים לחים מפושטים על פני כל הריאה)‪.‬‬
‫‪Adult respiratory distress syndrome -ARDS‬‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫בצקת ריאות שאינה על רקע קרדיווסקולרי‪ .‬קיימת הסננה ריאתית דו‬
‫צידית‪.‬‬
‫בצילום חזה ניתן לראות ציור ריאתי דיפוזי‪ ,‬לאו דווקא סימטרי‪ ,‬דו‪-‬‬
‫צידי‪ ,‬מפושט‪ ,‬לא מבחין בין סגמנטים ואונות‪ .‬הריאה לבנה יחסית‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪-‬‬
‫הסיבה לבצקת שאינה על רקע קרדיאלי היא עליה בחדירות ה‪-‬‬
‫‪ ,alveoli-Capillary membrane‬כתוצאה מפגיעה ע"י גורמים שונים‪.‬‬
‫החורים הקטנטנים בממברנה‪ ,‬שמאפשרים מעבר ‪( Transudate‬נוזל‬
‫עני בחלבונים) בלבד‪ ,‬הופכים לחורים גדולים אשר מאפשרים גם ל‪-‬‬
‫‪( Exudate‬נוזל עשיר בחלבונים) לעבור‪.‬‬
‫כתוצאה‪ ,‬הנוזל האקסודטיבי מצליח לחדור לאלוואולי ולהציף אותם‪.‬‬
‫כיצד הדבר בא לידי ביטוי אצל החולה?‬
‫החולה לאחר סיבוך של ‪ DIC‬וכרגע סובלת מספסיס‪.‬‬
‫חיידקים (בדרך כלל גראם שליליים) אשר "מטיילים"‬
‫בדם מפרישים טוקסינים בעלי פעילות הרסנית על‬
‫הממברנה האלוואולי‪-‬קפילרית => עליה בחדירות‬
‫הממברנה‪.‬‬
‫מכיוון ויש ‪ V/Q missmatch‬יש ירידה בסטורציה‪.‬‬
‫טיפול‪-‬‬
‫החולה חוברה ל‪ CPAP -‬והוחל מתן ‪ 80 mg fusid I.V‬על‬
‫מנת להקל על הגודש הריאתי‪.‬למזלה של החולה היא‬
‫יצאה מכלל סכנה נשימתית לאחר כשעתיים ונחסכה‬
‫ממנה אינטובציה והנשמה מלאכותית‪.‬‬
‫ביום ‪ 26/02/08‬החולה פיתחה במהלך היום אירוע אחד של ‪SVT‬‬
‫ואירוע נוסף של פרפור עליות‪.‬‬
‫אותן הפרעות קצב נובעות ככל הנראה מההיפוקסיה (סטורציה‬
‫‪ 92%‬עם חמצן)‪ .‬ידוע כי היפוקסיה של תאי שריר לב היא הגורם‬
‫העיקרי להופעת מעגלי ‪ Re-entry‬בלב וע"י כך להופעת‬
‫טאכיאריתמיות‪.‬‬
‫החולה טופלה במנה נוספת של פרוקור שהפכה את הפרעות‬
‫הקצב הנ"ל לקצב סינוס‪.‬‬
‫הרופא המליץ על החלפת הטיפול האופיאטי (‪)Oxycod‬‬
‫באנלגטיקה חלופית או ירידה במינון האופיאטים‪ .‬כידוע תרופות‬
‫ממשפחת האופיאטים גורמות לדיכוי נשימתי‪.‬‬
‫בנוסף הוחל טיפול למניעת טאכיאריתמיות‪ -‬בעזרת פרוקור‪.‬‬
‫בוצעו בדיקות דם חוזרות שהעלו את הממצאים הבאים‪:‬‬
‫‪.g/dl 11.1 -HGB‬‬
‫‪.mmol/l 3.4 -Hypokalemia‬‬
‫‪.meq/l 1.3 -Hypomagnesemia‬‬
‫עקב תוצאות אלו הופחת מינון הפוסיד ל‪ 40 mg -‬ביום (להשערת‬
‫הרופא התרופה המשתנת גורמת לירידה בכמות האלקטרוליטים‬
‫האלו כלומר יש סילוק מוגבר של מגנזיום ואשלגן‪ ,‬מה גם‬
‫שהחולה אינה גדושה מאוד וניתן להוריד את המינון על מנת לא‬
‫לעזור לבעיה אחת ולהחמיר אחרת)‪.‬‬
‫הומלץ להפסיק את מתן הפוסיד בכלל כאשר קלינית ורנטגנית‬
‫החולה אינה גדושה כלל‪.‬‬
‫בתאריך ‪ 5/03/08‬בשעה ‪ 13:00‬החולה נכנסה באופן פתאומי לאי ספיקה‬
‫נשימתית עם דיספניאה משמעותית‪ ,‬ירידה בסטורציה עד ל‪ 80% -‬עם‬
‫חמצן‪ 35 .‬נשימות בדקה‪ .‬ירידה בלחץ הדם לערכים של ‪.72/43‬‬
‫בוצע בירור שכלל אק"ג‪ -‬ללא סימני איסכמיה חריפה‪ ,‬צילום חזה‪ -‬גודש קל‬
‫(כנראה מה‪ )ARDS -‬ללא סימני פניאומוניה‪( .‬חום גבוה כתוצאה מהספסיס)‪.‬‬
‫הוזמן רופא מטיפול נמרץ‪ .‬הרופא החליט כי מדובר במצב חירום נשימתי על‬
‫רקע ‪.Massive PE‬‬
‫ניתן טיפול בהפרין (‪ )Clexane‬במינון טיפולי‪ 10,000 IU -‬בבולוס ‪ .IV‬ולאחר‬
‫מכן חובר עירוי עם מנה מתמשכת של ‪ 1500 IU‬לשעה‪ .‬כמו כן‪ ,‬החולה‬
‫חוברה ל‪.CPAP -‬‬
‫עקב ירידה בלחץ הדם (שנבעה הן מהתסחיף הריאתי והן מהחיבור ל‪-‬‬
‫‪ CPAP‬שכידוע מוריד ‪ )Preload‬הוחל טיפול בדופמין‪.‬‬
‫למרות הטיפול החולה המשיכה להדרדר ולא התייצבה מבחינה המודינמית‪.‬‬
‫לאחר כשעתיים החולה הפסיקה לנשום‪ .‬במוניטור‪ -‬אסיסטולה‪.‬‬
‫בוצעו פעולות החייאה ללא הצלחה‪.‬‬
‫בשעה ‪ 15:15‬נקבע מותה של החולה‪.‬‬