Transcript כמו אויר לנשימה
Slide 1
יחידת הוראה בנושא מתן חמצן
הוכנה על ידי
חנה צפריר ,קב' מ.ח.ש.ב.ה.
עדכון 2005
©כל הזכויות שמורות
Slide 2
יחידת הוראה זו מיועדת לספק ידע בסיסי בעקרונות מתן
חמצן ,לסטודנטים במקצועות הבריאות בכלל ובסיעוד
בפרט.
הערה :המבוא הוא בסיסי בלבד ואינו מתיימר להוות את
כלל המידע הנדרש בנושא פיזיולוגיה של הנשימה וקוצר
נשימה.
בסוף היחידה רשימה מומלצת לקריאה נוספת בכל
הנושאים המופיעים ביחידה.
למידה מהנה!
חנה צפריר – מפתחת יחידת ההוראה
לניווט נוח בתוך היחידה יש להשתמש בלחצנים שבפינה הימנית
התחתונה.
ניתן לצאת מהיחידה בכל זמן על ידי הקלקה על הכפתור בפינה השמאלית
התחתונה.
Slide 3
1
מבוא
3
ציוד בסיסי
4
אמצעי מתן
חמצן
5
טיפול שוטף
במטופל
©כל הזכויות שמורות
2
עקרונות
Slide 4
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
המונח אוורור מבטא המעבר של אויר אל ומתוך הריאות וכולל את שלב
השאיפה ( )Inspirationוהנשיפה (.)Expiration
שלב השאיפה מתחיל בעקבות גירוי שתחילתו במרכז הנשימה בגזע המוח,
ומגיע אל הסרעפת באמצעות ה .Phrenic Nerve -גירוי זה גורם לסרעפת
להתכווץ ולהשתטח ,דבר הגורם ללחץ בבית החזה לרדת מתחת ללחץ
האטמוספרי ולכניסת אויר אל תוך הריאה -כמו פעולת שאיבה.
בסיום הנשימה גירוי Stretch Receptorsבריאות מעביר גירוי למרכז
הנשימה בגזע המוח ,הריאות מפסיקות להתרחב וחוזרות לגודלן הטבעי
עקב האלסטיות הטבעית שלהן.
האוויר שבתוך הנאדיות מוצא החוצה והסרעפת חוזרת למצב מנוחה.
©כל הזכויות שמורות
בזמן חדירת האוויר ,הנאדיות ( )Alveoliמתרחבות וישנו מעבר חמצן
ופחמן דו-חמצני דרך הריריות בדיפוזיה.
Slide 5
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
נשימה מוגדרת כשחלוף של גזים בין הריאה לבין הסביבה .גזים אלה הם
החמצן ( )O2ופחמן דו-חמצני (:)CO2
נשימה חיצונית – שחלוף הגזים בריאות בין הנימים לנאדיות (.)Alveoli
נשימה פנימית – שחלוף הגזים בין תאי הדם האדומים לבין התאים.
©כל הזכויות שמורות
השחלוף נעשה בהתבסס על סמך העקרון של מעבר תמיסות בעלות ריכוז
גבוה לתוך תמיסות בעלות ריכוז נמוך יותר.
Slide 6
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
קצב הנשימה אצל מבוגר בריא במצב מנוחה הנו – 16–20נשימות לדקה.
הגורמים הבאים יכולים לשנות את קצב הנשימה:
oחום גוף -חום מוגבר יגרום להגברת הקצב ולהפך.
oכאב חריף – יגרום להגברת הקצה.
oהתרגשות – יגרום להגברת הקצב
oהיפוקסיה – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חסר בחמצן.
oשינה – תגרום להורדת הקצב.
©כל הזכויות שמורות
oחמצת – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חמצת מטבולית.
Slide 7
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
נגרמת עקב הפרעה בפעולת הנשימה באחד המנגנונים הבאים:
.1מחסור בחמצן
.2ירידה באוורור ריאתי – לדוגמא שיתוק שרירי הנשימה ,דלקת ריאות,
נוזל /תפליט פלאוירלי ,דיכוי מרכז הנשימה (תרופות שונות).
.3פגיעה בפרפוזיה של הריאה – לדוגמא בצקת ריאות ,תסחיף ריאתי.
.4פגיעה במעבר החמצן לרקמות – לדוגמא אנמיה ,מצבי הלם.
©כל הזכויות שמורות
.5פגיעה בתהליך הנשימה הפנימית – לדוגמא חמצת מטבולית ,חום גבוה
Slide 8
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
סימנים סובייקטיביים:
• תחושת מחנק
• סחרחורת
• אי שקט
• חולשה
©כל הזכויות שמורות
• חרדה
Slide 9
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
סימנים אובייקטיביים:
• טכיפנאה (מספר נשימות מעל 24לדקה)
• טכיקרדיה (דופק מוגבר)
• כחלון פריפרי או מרכזי (בהתאם למידת המצוקה)
• עור קר
• דיווח של המטופל מצוקה נשימתית
• המטופל נראה יושב בתנוחה מוגבהת ,מבוהל ,נושם דרך הפה.
©כל הזכויות שמורות
• שימוש בשרירי עזר (כנפות האף ,שרירי הצוואר ,שרירים בין צלעיים)
Slide 10
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
ממצאי מעבדה – גזים בדם (:)Arterial Blood Gas
– PO2מתחת ל 60 -מ"מ כספית
– PCO2בגדר הנורמה או מעל 45%מ"מ כספית
©כל הזכויות שמורות
– O2 Saturationמתחת ל.93-4% -
Slide 11
יחידה 1
מתי ניתן חמצן?
חמצן ניתן בכל מצב שבו יש עדות למצוקה נשימתית – אובייקטיבית או
סובייקטיבית.
הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת הצורך במתן חמצן הנה באמצעות
מעקב של – Pulse Oximetryמכשיר אלקטרוני המוצמד חיצונית אל אצבע
או תנוך אוזן של המטופל ומעביר מידע על אחוז הריווי של כדוריות הדם
האדומות .היחידות מבוטאות ב.SaO2%-
נורמה – 95% - 100%
PaO2 60 mmHg= SaO2 %90
PaO2 45 mmHg= SaO2 %80
©כל הזכויות שמורות
PaO2 97 mmHg= SaO2 97%
Slide 12
יחידה 2
מהו חמצן?
חמצן הנו גז הנמצא באוויר באופן טבעי בריכוז של כ 21%-בגובה פני הים.
ניתן לתת חמצן כתוספת למטופל הסובל מקוצר נשימה ,ובכך להגביר את
ההיצע של החמצן לתאי הגוף.
פעולה של מתן חמצן כפעולה של מתן תרופה ולכן זוהי פעולה המתבצעת
בהוראה רפואית.
החמצן מוזרם אל המטופל מבלוני מתכת מיוחדים המצוי בגדלים שונים
לאחסון ולנשיאה:
ראש לבן
גוף ירוק
©כל הזכויות שמורות
ברז ווסת
Slide 13
יחידה 2
מהו חמצן?
כמות החמצן המוזרם למטופל נמדד באמצעות שני מדדים –
ריכוז – האחוז היחסי של חמצן באוויר החדר או בבלון חמצן (.)21-100%
זרימה לדקה ( - )Fraction Of Inspired Oxygen( FIO2מבוטא
ביחידות של ליטר לדקה (ל'/דקה) – הכמות המוזרמת אל המטופל.
בכל מקרה ,המטרה הטיפולית הנה לתת למטופל את ה FIO2-הנמוך ביותר
הדרוש להשגת יעילות טיפולית ,ללא הופעה של תופעות לוואי.
©כל הזכויות שמורות
ניתן לתת למטופל חמצן באמצעים השונים המזרימים כמויות קטנות או
גדולות של חמצן ומספקות ריכוז גבוה או נמוך בהתאם לכך.
Slide 14
יחידה 2
הוראה למתן חמצן
כאשר הרופא נותן הוראה למתן חמצן ,ההוראה חייבת לקחת בחשבון את
שני המדדים.
הוראה תקנית תכלול את המרכיבים הבאים:
חתימה וחותמת
– 09.00 1.1.2005מתן חמצן במסכה פשוטה 6 ,ל'/דקה.
תאריך
ריכוז
– 09.00 1.1.2005מתן חמצן במסכה פשוטה .44% ,
דר' ליאורה לוי
מס' רשיון 12345
©כל הזכויות שמורות
או:
שעה
אמצעי
כמות
דר' ליאורה לוי
מס' רשיון 12345
Slide 15
יחידה 2
סכנות של מתן חמצן:
התלקחות – נוכחות של חמצן עשוי לגרום לליבוי שריפות.
היפו-ונטילציה – – Oxygen Induced Hypoventilationנגרם במצבים של
מחלת ריאה כרונית מכיוון שבמטופלים אלה הנשימה מווסתת בעיקר
באמצעות רמת .O2במצב זה מתן חמצן בכמות גבוהה מדי תגרום לדיכוי
נשימה מרכזי ,להאטת קצב הנשימה ובסוף לקומה ומוות.
©כל הזכויות שמורות
הרעלת חמצן ( – )Oxygen Toxicityמתן חמצן בריכוז של 50%ומעלה מעל
48שעות עלול לגרום לנזק ריאתי ולתופעה דמוית Adult ( ARDS
)Respiratory Distress Syndromeהבאה לידי ביטוי בקוצר נשימה ,כאב
סוב-סטרנלי ,שיעול יבש וטרכיאו-ברונכיטיס.
Slide 16
יחידה 3
בקבוק חמצן
ווסת
צנרת
©כל הזכויות שמורות
בקבוק לחות
Slide 17
יחידה 3
אחסון חמצן
אחסון החמצן נעשה באמצעות בקבוק עשוי ממתכת ובאופן אוניברסלי
צבוע ירוק בגופו ולבן בראשו.
הבקבוק ניתן להשגה בגדלים שונים,
החל מגודל המתאים לנשיאה ידנית ( 50ס"מ)
ועד בקבוקים ענקיים לאחסון מרכזי .חמצן מרכזי
עובר בצנרת בתוך הקיר ,וסמוך למיטת המטופל
לברז ווסת החמצן.
©כל הזכויות שמורות
יוצא אל פתח התחברות המותאם במיוחד
Slide 18
יחידה 3
ברז ווסת
בעזרת הווסת נקבע ה( FIO2-זרימה למטופל בליטרים לדקה).
כאשר משתמשים בבקבוק נישא ,ברז הווסת מחובר ישירות אליו.
כאשר משתמשים בחמצן מרכזי ,ברז הווסת מתחבר אל פתח היציאה בקיר.
קיימים שני סוגי ווסתים –
©כל הזכויות שמורות
ווסת שעון
ווסת עמוד
Slide 19
יחידה 3
בקבוק לחות
חמצן זורם אל תוך הבקבוק דרך
הווסת ועובר דרך צינורית אל תוך
מים מזוקקים בתוך הבקבוק.
5
(…)Oxygen Delivery System
©כל הזכויות שמורות
מעל קו המים נמצא חמצן מועשר
בלחות שספח מהמים .חמצן זה
מוזרם אל המטופל באמצעות צנרת
ואמצעי מתן חמצן
Slide 20
יחידה 3
תוספת לחות חשובה בעת מתן חמצן וזאת כדי למנוע התייבשות הרירית.
.1
יש לדאוג להחלפת המים בכל 24שעות.
.2
אין להשתמש באותו בקבוק לחות לשני מטופלים.
©כל הזכויות שמורות
עם זאת ,חשוב לזכור שהמים שבקבוק עלולים להוות מאגר של פתוגנים
ולכן -
Slide 21
יחידה 4
ניתן לחלק את האמצעים השונים שקיימים למתן חמצן לשתי קבוצות:
.1מערכות זרימה נמוכה ()Low Flow Systems
מערכות אלה אינן מיועדות לספק חמצן בכמות הנדרשת לכלל מאמץ
הנשימה של המטופל .אוויר החדר משמש מקור משלים לנשימה ולכן
ריכוז החמצן שמקבל המטופל תלוי גם בקצב ובעומק נשימתו .משום כך
מערכות אלה מתאימות למטופלים המסוגלים לנשום בקצב אחיד
ולספק לעצמם חלק מתצרוכת החמצן.
מספקות את מלוא צריכת החמצן של המטופל ללא קשר לקצב ועומק
נשימותיו.
משום כך מתאימות מערכות אלה למטופלים במצב קריטי.
©כל הזכויות שמורות
.2מערכות זרימה גבוהה ()High Flow Systems
Slide 22
יחידה 4
לחצ/י על האמצעים השונים בכדי ללמוד עליהם…
מערכות זרימה נמוכה
משקפי חמצן
מסכה פשוטה
מסכת העשרה
מערכות זרימה גבוהה
Venturi
T-piece
מסכת העשרה
()Non-Rebreather Mask
©כל הזכויות שמורות
()Partial-Rebreather Mask
Slide 23
©כל הזכויות שמורות
יחידה 4
משקפי חמצן
Slide 24
יחידה 4
משקפי חמצן ()Nasal Cannula
זהו האמצעי הנפוץ ביותר והנוח ביותר למטופל מכיוון שאינו מכסה על
פניו ומאפשר דיבור ,אכילה ושתייה בצורה חופשית.
אמצעי זה מתאים לאנשים שנושמים דרך האף או דרך הפה.
ניתן לתת למטופל בין 24 - 44%חמצן בזרימה של 1 – 6ליטר/דקה.
1ליטר/דקה = 20-21%( 24%ריכוז באוויר חדר +תוספת )4%
2ליטר/דקה = 28%
3ליטר/דקה = 32%
4ליטר/דקה = 36%
5ליטר/דקה = 40%
6ליטר/דקה = 20%( %44ריכוז באוויר החדר +תוספת 24%חמצן [ 6x4ל/דקה])
©כל הזכויות שמורות
כל ליטר מעלה את ריכוז אויר החדר ב 4%-כך ש -
Slide 25
יחידה 4
משקפי חמצן (המשך)
אין טעם לתת יותר מ 6 -ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי
(פה ולוע) אינו מאפשר קיבולת גבוהה יותר.
ריכוז החמצן שהמטופל מקבל בכל מקרה אינו אחיד ותלוי בעיקר
בעומק וקצב הנשימות שלו.
אם האף גדוש ,ניתן לדאוג לניקויו לפני כן .ניתן גם להשתמש בג'ל
מסיס במים ( )K-Yלשמירה על לחות רירית האף.
נסיון לתת חמצן בזרימה מוגברת יותר מהמותר עלול לגרום לגירוי
רירית האף ולצריבתה.
©כל הזכויות שמורות
אינו מתאים למטופלים מנוזלים ,מדממים מהאף או עם חבלה באף.
Slide 26
יחידה 4
מסכה מעל פתח
טרכיאוסטומי
©כל הזכויות שמורות
מסכה פשוטה
Slide 27
יחידה 4
מסכה פשוטה ()Simple Mask
נותן ריכוז חמצן של 40 - 60%למשך זמן מוגבל או בזמן חירום.
דרוש מינימום של 5ליטר/דקה כדי לרוקן את המסכה מפחמן
דו-חמצני שננשף אל תוך המסכה.
5ליטר/דקה = 40%
אין טעם לתת יותר מ 10%ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי
(פה ולוע) והמסכה יחדיו ,אינם מאפשרים קיבולת גבוהה יותר.
יש לשים לב להתאמת המסכה לפני המטופל לשמירה על זרימה
אופטימלית.
©כל הזכויות שמורות
10ליטר/דקה = 60%
Slide 28
יחידה 4
מסכה פשוטה (המשך)
©כל הזכויות שמורות
מכיוון שהמסכה אינה מאפשרת למטופל לאכול או לשתות בצורה
חופשית ,אצל מטופלים שמסוגלים ורוצים לאכול/לשתות ,ניתן להסב
את המסכה למשקפי חמצן בזמן הארוחה ואחריה להחזיר את המסכה.
Slide 29
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה
©כל הזכויות שמורות
()Partial/Rebreather Mask
Slide 30
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה ()Partial Re-breather Mask
כולל מסכה פשוטה עם שקית העשרה מחוברת אליה.
אמצעי זה נותן ריכוז חמצן של 70 - 90%בזרימה של 6 –15ליטר/דקה.
המטופל מכניס בכל שאיפה גם מהאוויר העשיר בחמצן שנשף ובכך
מאפשר ריכוז גבוה.
יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית
ההעשרה לכדי שני שליש .השקית אמורה להתרוקן מאוויר בצורה
מועטה בלבד בזמן שאיפה פנימה.
חשוב לשים לב שהשקית לא תתקפל או תסתובב כדי שתוכל להתמלא.
©כל הזכויות שמורות
כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה.
Slide 31
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה ()Non-re-breather Mask
כולל מסכה עם שקית העשרה מחוברת ,אך הפעם עם שסתום חד -כיווני
בין השקית למסכה ועוד שסתומים חד כיווניים על גבי החרירים בצדי
המסכה.
שסתומים אלה תפקידם לאפשר כניסת חמצן טהור אל תוך המסכה (ללא
ערבוב עם אוויר חדר) ולמנוע כניסת אוויר שננשף אל תוך השקית.
אמצעי זה מתאים למטופלים במצב מתדרדר העומדים בפני אינטובציה.
כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה.
יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית
ההעשרה .חיוני לשים לב לפעולה תקינה של השסתומים בכל נשימה.
©כל הזכויות שמורות
בצורה זו ניתן ריכוז חמצן של 90 - 100%בזרימה של 5 – 15ליטר/דקה.
Slide 32
יחידה 4
©כל הזכויות שמורות
מסכת ונטורי ()Venturi
Slide 33
יחידה 4
מסכת ונטורי ()Venturi
מסכה פשוטה עם תוספת של צינור רחב בעל פתחים קטנים המאפשרים
כניסת אוויר חדר בכמות פרופורציונלית ידועה ומחושבת ובכך מבטיחים
הזרמת חמצן למטופל בכמות מדויקת.
עקב דיוקו ,מתאים אמצעי זה במיוחד למטופלים עם מחלת ריאה
חסימתית כרונית (.)COPD
מסכת ונטורי מאפשרת מתן חמצן בין :24 - 100%
זרימה של 10ליטר/דקה = 100%
הטיפול השוטף דומה לזה שמאפיין את הטיפול במסכה פשוטה.
©כל הזכויות שמורות
זרימה של 4ליטר/דקה = 24%
Slide 34
יחידה 4
חיבור Tee PIECE – T
©כל הזכויות שמורות
אמצעי זה כולל צינור גמיש רחב המתחבר ישירות אל
פתח אוויר מלאכותי כגון טרכיאוסטומי או טובוס.
שמו מבוסס על המראה שלו:
Slide 35
יחידה 4
חיבור Tee PIECE – T
חיבור ה T -דורש זרימה של 10ליטר/דקה לפחות ,ומחייב שימוש
בבקבוק מים לתוספת לחות.
©כל הזכויות שמורות
אל הבקבוק מחברים ווסת מיוחד ,שכמו התוספת במסכת ונטורי ,מאפשר
ויסות ידני מדויק של ריכוז החמצן בין ,21 - 100%לפי הצורך.
Slide 36
יחידה 5
אצל כל מטופל המקבל חמצן יש לערוך אמדן נשימתי עם התחלת מתן
החמצן ( )Baselineולאחר מכן לעתים קרובות – בהתאם לדינמיות של
מצבו.
©כל הזכויות שמורות
אמדן זה יכלול –
• מספר ,עומק וקצב נשימות
• מראה וצבע המטופל
• דיווח המטופל על הרגשתו
• מדדי מעבדה – דם לרמות גזים( Pulse Oximetry ,סטורציה)
Slide 37
יחידה 5
.1
בודקת קיום הוראת רופא כתובה ,ברורה וחתומה.
.2
מבטיחה קיום סביבה בטוחה (ללא אש וחומרים דליקים).
.3
עורכת אמדן בסיסי של מצב הנשימה של המטופל.
.4
מחברת ומווסתת את הציוד הדרוש למטופל זה.
.5
מסבירה למטופל את מטרת הטיפול.
.6
מבטיחה דרכי נשימה (אף או פה) פנויים ,נקיים ומלוחלחים)
.7
פותחת את ברז החמצן ולאחר מכן מרכיבה את האמצעי מתן על פניו.
.8
מסבירה למטופל לגבי משך הטיפול ,מה יכול לעשות ומה לא ,מתי לקרוא
לעזרה.
.9
מבטיחה אמצעי תקשורת למטופל עימה (דרך בן משפחה ,פעמון מצוקה)
.10מתעדת תחילת מתן חמצן (כולל שעה) ,אמדן בסיסי ולאחר מכן השפעה.
©כל הזכויות שמורות
לפני (או במהלך) התחלת מתן חמצן למטופל ,האחות –
Slide 38
יחידה 5
•
מניעת נקודות לחץ של הציוד (משקפיים או מסכה)על הפנים
•
מניעת התפתחות רטיבות או גירוי על פני מטופל עם מסכה על הפנים על
ידי ניגוב פניו עם מטלית יבשה.
•
מניעת הפרשות (הקאה ,ליחה) בתוך המסכה.
•
מניעת התפתחות זיהומים במערכת הנשימה על ידי החלפת המים בבקבוק
הלחות כל 24שעות ואת המערכת כולה כל 72שעות.
•
מגישה עזרה מתאימה בפעילויות חיים אותן אינו יכול לבצע לבד עקב
הריתוק לציוד (אכילה ושתייה ,גישה לשירותים ולמקלחת וכד').
•
יש להסביר למטופל שמותר לו לדבר באופן רגיל מבלי שהדבר ישפיע על
מידת החמצון (גם כאשר מקבל חמצן דרך משקפי חמצן).
•
אצל מטופלים המקבלים חמצן דרך מסכה ניתן להחליף למשקפיים בזמן
ארוחות (ולאחר מכן להחליף חזרה) .במקרה זה ,יש להתאים עד כמה שניתן
את הזרימה והריכוז במשקפיים לאלו הנדרשים במסכה על פי ההוראה.
©כל הזכויות שמורות
במהלך מתן חמצן למטופל ,האחות עוקבת ומבטיחה את נוחיות המטופל:
Slide 39
יחידה 5
•
מותנית בקבלת הוראה רפואית כתובה וחתומה.
•
עם קבלת הוראה זו ,האחות מפנה את הציוד לאחר מתן הסבר למטופל
•
מתעדת בכתב את השעה ואת תגובת המטופל.
•
יש לערוך אמדן חוזר של מצב נשימה לאחר פרק זמן קצר בכדי למנוע
התדרדרות מחודשת של מצב הנשימה.
©כל הזכויות שמורות
הפסקת מתן חמצן
Slide 40
:רשימת מקורות לקריאה נוספת
Mattson Porth, C. (2002). Pathophysiology; Concepts of Altered
Health States. JB Lippincott co.; Phil.
Kozier, B. ,Erb, G., Berman A.J. & Snyder, S.,(2003)
Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, (7th
ed.(, Prentice Hall; London.
Potter, P. & Perry, A. (2004). Fundamentals of Nursing, (6th ed.)
C.V. Mosby co.;
:אתרים מומלצים
©כל הזכויות שמורות
http://www.rnceus.com/course_frame.asp?exam_id=26&direct
ory=resp
יחידת הוראה בנושא מתן חמצן
הוכנה על ידי
חנה צפריר ,קב' מ.ח.ש.ב.ה.
עדכון 2005
©כל הזכויות שמורות
Slide 2
יחידת הוראה זו מיועדת לספק ידע בסיסי בעקרונות מתן
חמצן ,לסטודנטים במקצועות הבריאות בכלל ובסיעוד
בפרט.
הערה :המבוא הוא בסיסי בלבד ואינו מתיימר להוות את
כלל המידע הנדרש בנושא פיזיולוגיה של הנשימה וקוצר
נשימה.
בסוף היחידה רשימה מומלצת לקריאה נוספת בכל
הנושאים המופיעים ביחידה.
למידה מהנה!
חנה צפריר – מפתחת יחידת ההוראה
לניווט נוח בתוך היחידה יש להשתמש בלחצנים שבפינה הימנית
התחתונה.
ניתן לצאת מהיחידה בכל זמן על ידי הקלקה על הכפתור בפינה השמאלית
התחתונה.
Slide 3
1
מבוא
3
ציוד בסיסי
4
אמצעי מתן
חמצן
5
טיפול שוטף
במטופל
©כל הזכויות שמורות
2
עקרונות
Slide 4
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
המונח אוורור מבטא המעבר של אויר אל ומתוך הריאות וכולל את שלב
השאיפה ( )Inspirationוהנשיפה (.)Expiration
שלב השאיפה מתחיל בעקבות גירוי שתחילתו במרכז הנשימה בגזע המוח,
ומגיע אל הסרעפת באמצעות ה .Phrenic Nerve -גירוי זה גורם לסרעפת
להתכווץ ולהשתטח ,דבר הגורם ללחץ בבית החזה לרדת מתחת ללחץ
האטמוספרי ולכניסת אויר אל תוך הריאה -כמו פעולת שאיבה.
בסיום הנשימה גירוי Stretch Receptorsבריאות מעביר גירוי למרכז
הנשימה בגזע המוח ,הריאות מפסיקות להתרחב וחוזרות לגודלן הטבעי
עקב האלסטיות הטבעית שלהן.
האוויר שבתוך הנאדיות מוצא החוצה והסרעפת חוזרת למצב מנוחה.
©כל הזכויות שמורות
בזמן חדירת האוויר ,הנאדיות ( )Alveoliמתרחבות וישנו מעבר חמצן
ופחמן דו-חמצני דרך הריריות בדיפוזיה.
Slide 5
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
נשימה מוגדרת כשחלוף של גזים בין הריאה לבין הסביבה .גזים אלה הם
החמצן ( )O2ופחמן דו-חמצני (:)CO2
נשימה חיצונית – שחלוף הגזים בריאות בין הנימים לנאדיות (.)Alveoli
נשימה פנימית – שחלוף הגזים בין תאי הדם האדומים לבין התאים.
©כל הזכויות שמורות
השחלוף נעשה בהתבסס על סמך העקרון של מעבר תמיסות בעלות ריכוז
גבוה לתוך תמיסות בעלות ריכוז נמוך יותר.
Slide 6
יחידה 1
אוורור ( )Ventilationונשימה ()Respiration
קצב הנשימה אצל מבוגר בריא במצב מנוחה הנו – 16–20נשימות לדקה.
הגורמים הבאים יכולים לשנות את קצב הנשימה:
oחום גוף -חום מוגבר יגרום להגברת הקצב ולהפך.
oכאב חריף – יגרום להגברת הקצה.
oהתרגשות – יגרום להגברת הקצב
oהיפוקסיה – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חסר בחמצן.
oשינה – תגרום להורדת הקצב.
©כל הזכויות שמורות
oחמצת – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חמצת מטבולית.
Slide 7
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
נגרמת עקב הפרעה בפעולת הנשימה באחד המנגנונים הבאים:
.1מחסור בחמצן
.2ירידה באוורור ריאתי – לדוגמא שיתוק שרירי הנשימה ,דלקת ריאות,
נוזל /תפליט פלאוירלי ,דיכוי מרכז הנשימה (תרופות שונות).
.3פגיעה בפרפוזיה של הריאה – לדוגמא בצקת ריאות ,תסחיף ריאתי.
.4פגיעה במעבר החמצן לרקמות – לדוגמא אנמיה ,מצבי הלם.
©כל הזכויות שמורות
.5פגיעה בתהליך הנשימה הפנימית – לדוגמא חמצת מטבולית ,חום גבוה
Slide 8
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
סימנים סובייקטיביים:
• תחושת מחנק
• סחרחורת
• אי שקט
• חולשה
©כל הזכויות שמורות
• חרדה
Slide 9
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
סימנים אובייקטיביים:
• טכיפנאה (מספר נשימות מעל 24לדקה)
• טכיקרדיה (דופק מוגבר)
• כחלון פריפרי או מרכזי (בהתאם למידת המצוקה)
• עור קר
• דיווח של המטופל מצוקה נשימתית
• המטופל נראה יושב בתנוחה מוגבהת ,מבוהל ,נושם דרך הפה.
©כל הזכויות שמורות
• שימוש בשרירי עזר (כנפות האף ,שרירי הצוואר ,שרירים בין צלעיים)
Slide 10
יחידה 1
מצוקה נשימתית ()Respiratory Distress
הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל -
ממצאי מעבדה – גזים בדם (:)Arterial Blood Gas
– PO2מתחת ל 60 -מ"מ כספית
– PCO2בגדר הנורמה או מעל 45%מ"מ כספית
©כל הזכויות שמורות
– O2 Saturationמתחת ל.93-4% -
Slide 11
יחידה 1
מתי ניתן חמצן?
חמצן ניתן בכל מצב שבו יש עדות למצוקה נשימתית – אובייקטיבית או
סובייקטיבית.
הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת הצורך במתן חמצן הנה באמצעות
מעקב של – Pulse Oximetryמכשיר אלקטרוני המוצמד חיצונית אל אצבע
או תנוך אוזן של המטופל ומעביר מידע על אחוז הריווי של כדוריות הדם
האדומות .היחידות מבוטאות ב.SaO2%-
נורמה – 95% - 100%
PaO2 60 mmHg= SaO2 %90
PaO2 45 mmHg= SaO2 %80
©כל הזכויות שמורות
PaO2 97 mmHg= SaO2 97%
Slide 12
יחידה 2
מהו חמצן?
חמצן הנו גז הנמצא באוויר באופן טבעי בריכוז של כ 21%-בגובה פני הים.
ניתן לתת חמצן כתוספת למטופל הסובל מקוצר נשימה ,ובכך להגביר את
ההיצע של החמצן לתאי הגוף.
פעולה של מתן חמצן כפעולה של מתן תרופה ולכן זוהי פעולה המתבצעת
בהוראה רפואית.
החמצן מוזרם אל המטופל מבלוני מתכת מיוחדים המצוי בגדלים שונים
לאחסון ולנשיאה:
ראש לבן
גוף ירוק
©כל הזכויות שמורות
ברז ווסת
Slide 13
יחידה 2
מהו חמצן?
כמות החמצן המוזרם למטופל נמדד באמצעות שני מדדים –
ריכוז – האחוז היחסי של חמצן באוויר החדר או בבלון חמצן (.)21-100%
זרימה לדקה ( - )Fraction Of Inspired Oxygen( FIO2מבוטא
ביחידות של ליטר לדקה (ל'/דקה) – הכמות המוזרמת אל המטופל.
בכל מקרה ,המטרה הטיפולית הנה לתת למטופל את ה FIO2-הנמוך ביותר
הדרוש להשגת יעילות טיפולית ,ללא הופעה של תופעות לוואי.
©כל הזכויות שמורות
ניתן לתת למטופל חמצן באמצעים השונים המזרימים כמויות קטנות או
גדולות של חמצן ומספקות ריכוז גבוה או נמוך בהתאם לכך.
Slide 14
יחידה 2
הוראה למתן חמצן
כאשר הרופא נותן הוראה למתן חמצן ,ההוראה חייבת לקחת בחשבון את
שני המדדים.
הוראה תקנית תכלול את המרכיבים הבאים:
חתימה וחותמת
– 09.00 1.1.2005מתן חמצן במסכה פשוטה 6 ,ל'/דקה.
תאריך
ריכוז
– 09.00 1.1.2005מתן חמצן במסכה פשוטה .44% ,
דר' ליאורה לוי
מס' רשיון 12345
©כל הזכויות שמורות
או:
שעה
אמצעי
כמות
דר' ליאורה לוי
מס' רשיון 12345
Slide 15
יחידה 2
סכנות של מתן חמצן:
התלקחות – נוכחות של חמצן עשוי לגרום לליבוי שריפות.
היפו-ונטילציה – – Oxygen Induced Hypoventilationנגרם במצבים של
מחלת ריאה כרונית מכיוון שבמטופלים אלה הנשימה מווסתת בעיקר
באמצעות רמת .O2במצב זה מתן חמצן בכמות גבוהה מדי תגרום לדיכוי
נשימה מרכזי ,להאטת קצב הנשימה ובסוף לקומה ומוות.
©כל הזכויות שמורות
הרעלת חמצן ( – )Oxygen Toxicityמתן חמצן בריכוז של 50%ומעלה מעל
48שעות עלול לגרום לנזק ריאתי ולתופעה דמוית Adult ( ARDS
)Respiratory Distress Syndromeהבאה לידי ביטוי בקוצר נשימה ,כאב
סוב-סטרנלי ,שיעול יבש וטרכיאו-ברונכיטיס.
Slide 16
יחידה 3
בקבוק חמצן
ווסת
צנרת
©כל הזכויות שמורות
בקבוק לחות
Slide 17
יחידה 3
אחסון חמצן
אחסון החמצן נעשה באמצעות בקבוק עשוי ממתכת ובאופן אוניברסלי
צבוע ירוק בגופו ולבן בראשו.
הבקבוק ניתן להשגה בגדלים שונים,
החל מגודל המתאים לנשיאה ידנית ( 50ס"מ)
ועד בקבוקים ענקיים לאחסון מרכזי .חמצן מרכזי
עובר בצנרת בתוך הקיר ,וסמוך למיטת המטופל
לברז ווסת החמצן.
©כל הזכויות שמורות
יוצא אל פתח התחברות המותאם במיוחד
Slide 18
יחידה 3
ברז ווסת
בעזרת הווסת נקבע ה( FIO2-זרימה למטופל בליטרים לדקה).
כאשר משתמשים בבקבוק נישא ,ברז הווסת מחובר ישירות אליו.
כאשר משתמשים בחמצן מרכזי ,ברז הווסת מתחבר אל פתח היציאה בקיר.
קיימים שני סוגי ווסתים –
©כל הזכויות שמורות
ווסת שעון
ווסת עמוד
Slide 19
יחידה 3
בקבוק לחות
חמצן זורם אל תוך הבקבוק דרך
הווסת ועובר דרך צינורית אל תוך
מים מזוקקים בתוך הבקבוק.
5
(…)Oxygen Delivery System
©כל הזכויות שמורות
מעל קו המים נמצא חמצן מועשר
בלחות שספח מהמים .חמצן זה
מוזרם אל המטופל באמצעות צנרת
ואמצעי מתן חמצן
Slide 20
יחידה 3
תוספת לחות חשובה בעת מתן חמצן וזאת כדי למנוע התייבשות הרירית.
.1
יש לדאוג להחלפת המים בכל 24שעות.
.2
אין להשתמש באותו בקבוק לחות לשני מטופלים.
©כל הזכויות שמורות
עם זאת ,חשוב לזכור שהמים שבקבוק עלולים להוות מאגר של פתוגנים
ולכן -
Slide 21
יחידה 4
ניתן לחלק את האמצעים השונים שקיימים למתן חמצן לשתי קבוצות:
.1מערכות זרימה נמוכה ()Low Flow Systems
מערכות אלה אינן מיועדות לספק חמצן בכמות הנדרשת לכלל מאמץ
הנשימה של המטופל .אוויר החדר משמש מקור משלים לנשימה ולכן
ריכוז החמצן שמקבל המטופל תלוי גם בקצב ובעומק נשימתו .משום כך
מערכות אלה מתאימות למטופלים המסוגלים לנשום בקצב אחיד
ולספק לעצמם חלק מתצרוכת החמצן.
מספקות את מלוא צריכת החמצן של המטופל ללא קשר לקצב ועומק
נשימותיו.
משום כך מתאימות מערכות אלה למטופלים במצב קריטי.
©כל הזכויות שמורות
.2מערכות זרימה גבוהה ()High Flow Systems
Slide 22
יחידה 4
לחצ/י על האמצעים השונים בכדי ללמוד עליהם…
מערכות זרימה נמוכה
משקפי חמצן
מסכה פשוטה
מסכת העשרה
מערכות זרימה גבוהה
Venturi
T-piece
מסכת העשרה
()Non-Rebreather Mask
©כל הזכויות שמורות
()Partial-Rebreather Mask
Slide 23
©כל הזכויות שמורות
יחידה 4
משקפי חמצן
Slide 24
יחידה 4
משקפי חמצן ()Nasal Cannula
זהו האמצעי הנפוץ ביותר והנוח ביותר למטופל מכיוון שאינו מכסה על
פניו ומאפשר דיבור ,אכילה ושתייה בצורה חופשית.
אמצעי זה מתאים לאנשים שנושמים דרך האף או דרך הפה.
ניתן לתת למטופל בין 24 - 44%חמצן בזרימה של 1 – 6ליטר/דקה.
1ליטר/דקה = 20-21%( 24%ריכוז באוויר חדר +תוספת )4%
2ליטר/דקה = 28%
3ליטר/דקה = 32%
4ליטר/דקה = 36%
5ליטר/דקה = 40%
6ליטר/דקה = 20%( %44ריכוז באוויר החדר +תוספת 24%חמצן [ 6x4ל/דקה])
©כל הזכויות שמורות
כל ליטר מעלה את ריכוז אויר החדר ב 4%-כך ש -
Slide 25
יחידה 4
משקפי חמצן (המשך)
אין טעם לתת יותר מ 6 -ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי
(פה ולוע) אינו מאפשר קיבולת גבוהה יותר.
ריכוז החמצן שהמטופל מקבל בכל מקרה אינו אחיד ותלוי בעיקר
בעומק וקצב הנשימות שלו.
אם האף גדוש ,ניתן לדאוג לניקויו לפני כן .ניתן גם להשתמש בג'ל
מסיס במים ( )K-Yלשמירה על לחות רירית האף.
נסיון לתת חמצן בזרימה מוגברת יותר מהמותר עלול לגרום לגירוי
רירית האף ולצריבתה.
©כל הזכויות שמורות
אינו מתאים למטופלים מנוזלים ,מדממים מהאף או עם חבלה באף.
Slide 26
יחידה 4
מסכה מעל פתח
טרכיאוסטומי
©כל הזכויות שמורות
מסכה פשוטה
Slide 27
יחידה 4
מסכה פשוטה ()Simple Mask
נותן ריכוז חמצן של 40 - 60%למשך זמן מוגבל או בזמן חירום.
דרוש מינימום של 5ליטר/דקה כדי לרוקן את המסכה מפחמן
דו-חמצני שננשף אל תוך המסכה.
5ליטר/דקה = 40%
אין טעם לתת יותר מ 10%ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי
(פה ולוע) והמסכה יחדיו ,אינם מאפשרים קיבולת גבוהה יותר.
יש לשים לב להתאמת המסכה לפני המטופל לשמירה על זרימה
אופטימלית.
©כל הזכויות שמורות
10ליטר/דקה = 60%
Slide 28
יחידה 4
מסכה פשוטה (המשך)
©כל הזכויות שמורות
מכיוון שהמסכה אינה מאפשרת למטופל לאכול או לשתות בצורה
חופשית ,אצל מטופלים שמסוגלים ורוצים לאכול/לשתות ,ניתן להסב
את המסכה למשקפי חמצן בזמן הארוחה ואחריה להחזיר את המסכה.
Slide 29
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה
©כל הזכויות שמורות
()Partial/Rebreather Mask
Slide 30
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה ()Partial Re-breather Mask
כולל מסכה פשוטה עם שקית העשרה מחוברת אליה.
אמצעי זה נותן ריכוז חמצן של 70 - 90%בזרימה של 6 –15ליטר/דקה.
המטופל מכניס בכל שאיפה גם מהאוויר העשיר בחמצן שנשף ובכך
מאפשר ריכוז גבוה.
יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית
ההעשרה לכדי שני שליש .השקית אמורה להתרוקן מאוויר בצורה
מועטה בלבד בזמן שאיפה פנימה.
חשוב לשים לב שהשקית לא תתקפל או תסתובב כדי שתוכל להתמלא.
©כל הזכויות שמורות
כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה.
Slide 31
יחידה 4
מסכה עם שקית העשרה ()Non-re-breather Mask
כולל מסכה עם שקית העשרה מחוברת ,אך הפעם עם שסתום חד -כיווני
בין השקית למסכה ועוד שסתומים חד כיווניים על גבי החרירים בצדי
המסכה.
שסתומים אלה תפקידם לאפשר כניסת חמצן טהור אל תוך המסכה (ללא
ערבוב עם אוויר חדר) ולמנוע כניסת אוויר שננשף אל תוך השקית.
אמצעי זה מתאים למטופלים במצב מתדרדר העומדים בפני אינטובציה.
כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה.
יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית
ההעשרה .חיוני לשים לב לפעולה תקינה של השסתומים בכל נשימה.
©כל הזכויות שמורות
בצורה זו ניתן ריכוז חמצן של 90 - 100%בזרימה של 5 – 15ליטר/דקה.
Slide 32
יחידה 4
©כל הזכויות שמורות
מסכת ונטורי ()Venturi
Slide 33
יחידה 4
מסכת ונטורי ()Venturi
מסכה פשוטה עם תוספת של צינור רחב בעל פתחים קטנים המאפשרים
כניסת אוויר חדר בכמות פרופורציונלית ידועה ומחושבת ובכך מבטיחים
הזרמת חמצן למטופל בכמות מדויקת.
עקב דיוקו ,מתאים אמצעי זה במיוחד למטופלים עם מחלת ריאה
חסימתית כרונית (.)COPD
מסכת ונטורי מאפשרת מתן חמצן בין :24 - 100%
זרימה של 10ליטר/דקה = 100%
הטיפול השוטף דומה לזה שמאפיין את הטיפול במסכה פשוטה.
©כל הזכויות שמורות
זרימה של 4ליטר/דקה = 24%
Slide 34
יחידה 4
חיבור Tee PIECE – T
©כל הזכויות שמורות
אמצעי זה כולל צינור גמיש רחב המתחבר ישירות אל
פתח אוויר מלאכותי כגון טרכיאוסטומי או טובוס.
שמו מבוסס על המראה שלו:
Slide 35
יחידה 4
חיבור Tee PIECE – T
חיבור ה T -דורש זרימה של 10ליטר/דקה לפחות ,ומחייב שימוש
בבקבוק מים לתוספת לחות.
©כל הזכויות שמורות
אל הבקבוק מחברים ווסת מיוחד ,שכמו התוספת במסכת ונטורי ,מאפשר
ויסות ידני מדויק של ריכוז החמצן בין ,21 - 100%לפי הצורך.
Slide 36
יחידה 5
אצל כל מטופל המקבל חמצן יש לערוך אמדן נשימתי עם התחלת מתן
החמצן ( )Baselineולאחר מכן לעתים קרובות – בהתאם לדינמיות של
מצבו.
©כל הזכויות שמורות
אמדן זה יכלול –
• מספר ,עומק וקצב נשימות
• מראה וצבע המטופל
• דיווח המטופל על הרגשתו
• מדדי מעבדה – דם לרמות גזים( Pulse Oximetry ,סטורציה)
Slide 37
יחידה 5
.1
בודקת קיום הוראת רופא כתובה ,ברורה וחתומה.
.2
מבטיחה קיום סביבה בטוחה (ללא אש וחומרים דליקים).
.3
עורכת אמדן בסיסי של מצב הנשימה של המטופל.
.4
מחברת ומווסתת את הציוד הדרוש למטופל זה.
.5
מסבירה למטופל את מטרת הטיפול.
.6
מבטיחה דרכי נשימה (אף או פה) פנויים ,נקיים ומלוחלחים)
.7
פותחת את ברז החמצן ולאחר מכן מרכיבה את האמצעי מתן על פניו.
.8
מסבירה למטופל לגבי משך הטיפול ,מה יכול לעשות ומה לא ,מתי לקרוא
לעזרה.
.9
מבטיחה אמצעי תקשורת למטופל עימה (דרך בן משפחה ,פעמון מצוקה)
.10מתעדת תחילת מתן חמצן (כולל שעה) ,אמדן בסיסי ולאחר מכן השפעה.
©כל הזכויות שמורות
לפני (או במהלך) התחלת מתן חמצן למטופל ,האחות –
Slide 38
יחידה 5
•
מניעת נקודות לחץ של הציוד (משקפיים או מסכה)על הפנים
•
מניעת התפתחות רטיבות או גירוי על פני מטופל עם מסכה על הפנים על
ידי ניגוב פניו עם מטלית יבשה.
•
מניעת הפרשות (הקאה ,ליחה) בתוך המסכה.
•
מניעת התפתחות זיהומים במערכת הנשימה על ידי החלפת המים בבקבוק
הלחות כל 24שעות ואת המערכת כולה כל 72שעות.
•
מגישה עזרה מתאימה בפעילויות חיים אותן אינו יכול לבצע לבד עקב
הריתוק לציוד (אכילה ושתייה ,גישה לשירותים ולמקלחת וכד').
•
יש להסביר למטופל שמותר לו לדבר באופן רגיל מבלי שהדבר ישפיע על
מידת החמצון (גם כאשר מקבל חמצן דרך משקפי חמצן).
•
אצל מטופלים המקבלים חמצן דרך מסכה ניתן להחליף למשקפיים בזמן
ארוחות (ולאחר מכן להחליף חזרה) .במקרה זה ,יש להתאים עד כמה שניתן
את הזרימה והריכוז במשקפיים לאלו הנדרשים במסכה על פי ההוראה.
©כל הזכויות שמורות
במהלך מתן חמצן למטופל ,האחות עוקבת ומבטיחה את נוחיות המטופל:
Slide 39
יחידה 5
•
מותנית בקבלת הוראה רפואית כתובה וחתומה.
•
עם קבלת הוראה זו ,האחות מפנה את הציוד לאחר מתן הסבר למטופל
•
מתעדת בכתב את השעה ואת תגובת המטופל.
•
יש לערוך אמדן חוזר של מצב נשימה לאחר פרק זמן קצר בכדי למנוע
התדרדרות מחודשת של מצב הנשימה.
©כל הזכויות שמורות
הפסקת מתן חמצן
Slide 40
:רשימת מקורות לקריאה נוספת
Mattson Porth, C. (2002). Pathophysiology; Concepts of Altered
Health States. JB Lippincott co.; Phil.
Kozier, B. ,Erb, G., Berman A.J. & Snyder, S.,(2003)
Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, (7th
ed.(, Prentice Hall; London.
Potter, P. & Perry, A. (2004). Fundamentals of Nursing, (6th ed.)
C.V. Mosby co.;
:אתרים מומלצים
©כל הזכויות שמורות
http://www.rnceus.com/course_frame.asp?exam_id=26&direct
ory=resp