Transcript noa spleen
מגישה :נועה גזית מיקום – posterior LUQ of the abdomen גודל ממוצע (מבוגר) -אורך 12ס"מ ,רוחב 7ס"מ, עובי 3-4ס"מ משקל ממוצע – 150גר' ()80-300 מבנה: • Red pulp • White pulp • קפסולה פיברוטית -קולגן ,אלסטין ושריר חלק סילוק תאי דם ( RBCוטסיות) פגומים או זקנים מזרם הדם ע"י מקרופאגים סינתזה של נוגדנים סילוק חיידקים/תאי דם שסומנו על ידי נוגדנים בעובר – תפקיד המטופואטי גבולות סרעפת -מפרידה בין הטחול לפלאורה ,אונה שמאלית תחתונה של הריאה וצלעות 9-11 עקומה הגדולה הפרוקסימלית של הקיבה זנב הלבלב כליה שמאל הפלקסורה הספלנית של המעי הגס אספקת דם : מתפוקת הלב ע"י5% הטחול מקבל Splenic artery .1 Short gastric arteries .2 ניקוז ורידי Splenic vein מצבים בהם שוקלים כריתה של הטחול: מצבים המטולוגים שפירים ממאירויות – לימפומות/לוקמיות/גידולים לא המטולוגיים טראומה ציסטה/אבצס בטחול Wandering spleen ועוד... ITP Hereditary spherocytosis Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell Lymphoma – HD, NHL Leukemia – HCL, CLL, CML ITP Hereditary spherocytosis Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell Lymphoma – HD, NHL Leukemia – HCL, CLL, CML פתוגנזה היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות שמוביל לפאגוציטוזה מוגברת של טסיות במע' הרטיקולואנדותליאלית מאפיינים * ספירת דם -תרומבוציטופניה ,ללא ירידה בשורות אחרות פורפורה ונטייה לדימומים מהריריות (אף ,חניכיים) מח עצם ומשטח דם פריפרי תקינים * שלילה של מצב קליני אחר שיכול להסביר תרומבוציטופניה אינדיקציות לטיפול: טסיות < 30,000 µL טסיות + 30,000/µL-50,000/µLדימום משמעותי/גורמי סיכון *בילדים -לרוב מהלך אקוטי 80% ,רמיסיה מלאה ללא טיפול כריתה של הטחול = הוצאת אתר מרכזי של הרס הטסיות הטיפול עם שיעור הרמיסיה הגבוה ביותר– 66%רמיסיה מלאה רמיסיה מושגת לרוב תוך שנתיים מהניתוח אינדיקציות לניתוח: .1תרומבוציטופניה סימפטומטית חריפה שלא מגיבה לסטרואידים .2חולים שצריכים רמה טוקסית של סטרואידים להגעה לרמיסיה .3חזרה של תרומבוציטופניה לאחר טיפול סטרואידי .4נשים בהריון בטרימסטר 2שלא הגיבו לסטרואידים IVIG/עם תרומבוציטופניה < 10,000 Non-Hodgkin’s Lymphoma הממאירות הכי שכיחה בטחול קיימת מעורבות של הטחול ב 80%-50% -מהחולים אנדיקציה לספלנקטומי: חולים עם ספלנומגליה ,שגורמת לכאבים ,תחושת מלאות ושובע מוקדם היפרספלניזם מלווה באנמיה ,תרומבוציטופניה ונויטרופניה Hodgkin’s lymphoma בחלק מהחולים מבצעים כריתה של הטחול כחלק מstaging laparotomy- Hairy cell leukemia מהווה 2%מהלוקמיות מאופיין בספלנומגליה ,פנציטופניה ותאים מונונוקלאריים נאופלסטיים בדם פריפרי ומח עצם בעבר -כריתת הטחול היתה חלק מהטיפול הסטנדרטי היום -אינדיקציה בחולים עם הגדלה מאסיבית של הטחול עם היפרספלניזם שלא מגיב לטיפול CLL מטרות כריתה של הטחול - טיפול פליאטיבי בספלנומגליה סימפטומטית – יעיל כמעט ב100%- טיפול בציטופניה כתוצאה מהיפרספלניזם – יעיל ב 60-70%מהמקרים גרורות בטחול -בעיקר מקרצינומות של השד והריאה ומלנומות הרבה פעמים אסימפטומטי ,יכול להתבטא בספלנומגליה ואף קרע ספונטני של הטחול כריתת הטחול יכול להקל על הסימפטומים במקרים מסויימים. • ב 60%-מהמקרים של חבלה קהה בבטן ,הטחול הוא האיבר היחיד שנפגע • עקב אספקת הדם הגדולה ,אפילו קרע שטחי בטחול יכול לגרום לדימום משמעותי • 20-40%מפגיעות טחול מצריכות התערבות כירורגית • תאונות דרכים (נהג ,נוסעים או הולכי רגל) • נפילות ,תאונות ספורט ,תקיפה • חבלה חדה – פחות נפוץ ,לרוב על רקע תקיפה .דקירה, לעומת ירי ,לרוב לא תפגע בטחול עקב מיקומו המוגן יחסית. • פגיעה איאטרוגנית – עקב הליכים כירורגיים/אנדוסקופיים במעי הגס ,קיבה ,לבלב ,כליה שמאלית או האאורטה האבדומלית. פרוטוקול ABCDE –ATLS הערכת מצב המודינמי אנמנזה – חשוב לברר את מנגנון הפגיעה בדיקה פיזיקלית – • כאבים בLUQ - • - Kehr signכאבים מקרינים לכתף שמאל ,מחמירים באינספיריום • בטן רגישה/גירוי צפקי – הכי שכיח ,אבל לא ספציפי • המטומות ,שברים בצלעות וסימני חבלה נראים לעין **אבחנה מאוחרת או אי אבחנה של דימום מהטחול היא אחת הסיבות השכיחות לpreventable death - בדיקות עזר diagnostic peritoneal lavage – DPL focused assessment with sonography in trauma – FAST ) ממוקד להדגים אם יש נוזל בפריטונאוםUS ( – להדגמת דימום פעילCT Angiography -AAST -*קריטריונים של ה American Association for the Surgery of Trauma 50-70%מהמקרים הימנעות מסיכונים וסיבוכים של ניתוח ()OPSI שמירה על הטחול סכנה – אי אבחנה של פציעה קשה ודימום מאוחר השגחה ומעקב חולים יציבים המודינמית ,עם חבלה בדרגה ,1-2ללא עדות לפציעות נוספות בחלל הבטן Splenic Angiographic embolization )20-40%( emergent abdominal exploration פתיחת הבטן למציאת מקור הדימום אינדיקציות: חולה לא יציב המודינמית +בדיקת DPL/FASTחיובי חולה יציב המודינמית עם סימנית לפגיעה תוך בטנית נוספת חולה יציב המודינמית לאחר שנכשל טיפול לא ניתוחי בניתוח עושים מוביליזציה של הטחול וקובעים אם לבצע כריתה splenectomy -או salvage כריתה מלאה של הטחול אינדיקציות במהלך הניתוח חולה לא יציב פציעות אחרות המחייבות התייחסות מיידית פגיעה נרחבת של הטחול עם דימום ממושך דימום עקב פגיעה באזור ההליום היעד הראשוני בפגיעה בטחול הינו הפסקת דימום מסכן חיים והגעה ליציבות המודינמית היכולת לשמר את הטחול תלויה בדרגת הפציעה ,קיום פגיעות נוספות ,מצבו הכללי של החולה וניסיון של המנתח שיטות: – Splenorrhaphy )1תיקון של הפציעה - partial splenectomy )2כריתה חלקית של הטחול לפי סגמנט אספקת דם שיטה מועדפת בניתוחים אלקטיביים זמן ניתוח ארוך יותר זמן אשפוז והתאוששות קצר יותר אחוז המעבר באמצע לניתוח פתוח <- 20% לרוב עקב דימום מבוגרים ללא טחול נמצאים בסיכון פי 58לפתח ספסיס ביחס לאוכלוסיה הכללית. יש פגיעה בהפעלה של מערכת המשלים – מקשה על הגוף להילחם בחיידקים בעלי קפסולה עיקר הזיהומים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח 70%-50%מהמקרים Streptococcus pneumoniae - ילדים יותר בסיכון -פחות סיכוי שפיתחו נוגדנים לפני לחולים מומלץ לקבל חיסונים שבועיים לפני הניתוח/ לאחר ניתוח חירום