Transcript noa spleen
מגישה :נועה גזית
מיקום – posterior LUQ of the abdomen
גודל ממוצע (מבוגר) -אורך 12ס"מ ,רוחב 7ס"מ,
עובי 3-4ס"מ
משקל ממוצע – 150גר' ()80-300
מבנה:
• Red pulp
• White pulp
• קפסולה פיברוטית -קולגן ,אלסטין ושריר חלק
סילוק תאי דם ( RBCוטסיות) פגומים או זקנים מזרם
הדם ע"י מקרופאגים
סינתזה של נוגדנים
סילוק חיידקים/תאי דם שסומנו על ידי נוגדנים
בעובר – תפקיד המטופואטי
גבולות
סרעפת -מפרידה בין הטחול לפלאורה ,אונה שמאלית
תחתונה של הריאה וצלעות 9-11
עקומה הגדולה הפרוקסימלית של הקיבה
זנב הלבלב
כליה שמאל
הפלקסורה הספלנית של המעי הגס
אספקת דם
: מתפוקת הלב ע"י5% הטחול מקבל
Splenic artery .1
Short gastric arteries .2
ניקוז ורידי
Splenic vein
מצבים בהם שוקלים כריתה של הטחול:
מצבים המטולוגים שפירים
ממאירויות – לימפומות/לוקמיות/גידולים לא המטולוגיים
טראומה
ציסטה/אבצס בטחול
Wandering spleen
ועוד...
ITP
Hereditary spherocytosis
Hemolytic anemia – pyruvate kinase
deficiency
Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell
Lymphoma – HD, NHL
Leukemia – HCL, CLL, CML
ITP
Hereditary spherocytosis
Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency
Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell
Lymphoma – HD, NHL
Leukemia – HCL, CLL, CML
פתוגנזה
היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות שמוביל
לפאגוציטוזה מוגברת של טסיות במע' הרטיקולואנדותליאלית
מאפיינים
* ספירת דם -תרומבוציטופניה ,ללא ירידה בשורות אחרות
פורפורה ונטייה לדימומים מהריריות (אף ,חניכיים)
מח עצם ומשטח דם פריפרי תקינים
* שלילה של מצב קליני אחר שיכול להסביר תרומבוציטופניה
אינדיקציות לטיפול:
טסיות < 30,000 µL
טסיות + 30,000/µL-50,000/µLדימום משמעותי/גורמי סיכון
*בילדים -לרוב מהלך אקוטי 80% ,רמיסיה מלאה ללא טיפול
כריתה של הטחול = הוצאת אתר מרכזי של הרס הטסיות
הטיפול עם שיעור הרמיסיה הגבוה ביותר– 66%רמיסיה מלאה
רמיסיה מושגת לרוב תוך שנתיים מהניתוח
אינדיקציות לניתוח:
.1תרומבוציטופניה סימפטומטית חריפה שלא מגיבה לסטרואידים
.2חולים שצריכים רמה טוקסית של סטרואידים להגעה לרמיסיה
.3חזרה של תרומבוציטופניה לאחר טיפול סטרואידי
.4נשים בהריון בטרימסטר 2שלא הגיבו לסטרואידים IVIG/עם
תרומבוציטופניה < 10,000
Non-Hodgkin’s Lymphoma
הממאירות הכי שכיחה בטחול
קיימת מעורבות של הטחול ב 80%-50% -מהחולים
אנדיקציה לספלנקטומי:
חולים עם ספלנומגליה ,שגורמת לכאבים ,תחושת מלאות ושובע מוקדם
היפרספלניזם מלווה באנמיה ,תרומבוציטופניה ונויטרופניה
Hodgkin’s lymphoma
בחלק מהחולים מבצעים כריתה של הטחול כחלק מstaging laparotomy-
Hairy cell leukemia
מהווה 2%מהלוקמיות
מאופיין בספלנומגליה ,פנציטופניה ותאים מונונוקלאריים נאופלסטיים
בדם פריפרי ומח עצם
בעבר -כריתת הטחול היתה חלק מהטיפול הסטנדרטי
היום -אינדיקציה בחולים עם הגדלה מאסיבית של הטחול עם
היפרספלניזם שלא מגיב לטיפול
CLL
מטרות כריתה של הטחול -
טיפול פליאטיבי בספלנומגליה סימפטומטית – יעיל כמעט ב100%-
טיפול בציטופניה כתוצאה מהיפרספלניזם – יעיל ב 60-70%מהמקרים
גרורות בטחול -בעיקר מקרצינומות של השד והריאה
ומלנומות
הרבה פעמים אסימפטומטי ,יכול להתבטא בספלנומגליה
ואף קרע ספונטני של הטחול
כריתת הטחול יכול להקל על הסימפטומים במקרים
מסויימים.
• ב 60%-מהמקרים של חבלה קהה בבטן ,הטחול
הוא האיבר היחיד שנפגע
• עקב אספקת הדם הגדולה ,אפילו קרע שטחי
בטחול יכול לגרום לדימום משמעותי
• 20-40%מפגיעות טחול מצריכות התערבות
כירורגית
• תאונות דרכים (נהג ,נוסעים או הולכי רגל)
• נפילות ,תאונות ספורט ,תקיפה
• חבלה חדה – פחות נפוץ ,לרוב על רקע תקיפה .דקירה,
לעומת ירי ,לרוב לא תפגע בטחול עקב מיקומו המוגן יחסית.
• פגיעה איאטרוגנית – עקב הליכים כירורגיים/אנדוסקופיים
במעי הגס ,קיבה ,לבלב ,כליה שמאלית או האאורטה
האבדומלית.
פרוטוקול ABCDE –ATLS
הערכת מצב המודינמי
אנמנזה – חשוב לברר את מנגנון הפגיעה
בדיקה פיזיקלית –
• כאבים בLUQ -
• - Kehr signכאבים מקרינים לכתף שמאל ,מחמירים באינספיריום
• בטן רגישה/גירוי צפקי – הכי שכיח ,אבל לא ספציפי
• המטומות ,שברים בצלעות וסימני חבלה נראים לעין
**אבחנה מאוחרת או אי אבחנה של דימום מהטחול היא אחת
הסיבות השכיחות לpreventable death -
בדיקות עזר
diagnostic peritoneal lavage – DPL
focused assessment with sonography in trauma – FAST
) ממוקד להדגים אם יש נוזל בפריטונאוםUS (
– להדגמת דימום פעילCT Angiography
-AAST -*קריטריונים של ה
American Association for the
Surgery of Trauma
50-70%מהמקרים
הימנעות מסיכונים וסיבוכים של ניתוח ()OPSI
שמירה על הטחול
סכנה – אי אבחנה של פציעה קשה ודימום מאוחר
השגחה ומעקב
חולים יציבים המודינמית ,עם חבלה בדרגה ,1-2ללא עדות
לפציעות נוספות בחלל הבטן
Splenic Angiographic embolization
)20-40%( emergent abdominal exploration
פתיחת הבטן למציאת מקור הדימום
אינדיקציות:
חולה לא יציב המודינמית +בדיקת DPL/FASTחיובי
חולה יציב המודינמית עם סימנית לפגיעה תוך בטנית נוספת
חולה יציב המודינמית לאחר שנכשל טיפול לא ניתוחי
בניתוח עושים מוביליזציה של הטחול וקובעים אם לבצע
כריתה splenectomy -או salvage
כריתה מלאה של הטחול
אינדיקציות במהלך הניתוח
חולה לא יציב
פציעות אחרות המחייבות התייחסות מיידית
פגיעה נרחבת של הטחול עם דימום ממושך
דימום עקב פגיעה באזור ההליום
היעד הראשוני בפגיעה בטחול הינו הפסקת דימום מסכן
חיים והגעה ליציבות המודינמית
היכולת לשמר את הטחול תלויה בדרגת הפציעה ,קיום
פגיעות נוספות ,מצבו הכללי של החולה וניסיון של המנתח
שיטות:
– Splenorrhaphy )1תיקון של הפציעה
- partial splenectomy )2כריתה חלקית של הטחול
לפי סגמנט אספקת דם
שיטה מועדפת בניתוחים אלקטיביים
זמן ניתוח ארוך יותר
זמן אשפוז והתאוששות קצר יותר
אחוז המעבר באמצע לניתוח פתוח <- 20%
לרוב עקב דימום
מבוגרים ללא טחול נמצאים בסיכון פי 58לפתח ספסיס
ביחס לאוכלוסיה הכללית.
יש פגיעה בהפעלה של מערכת המשלים – מקשה על
הגוף להילחם בחיידקים בעלי קפסולה
עיקר הזיהומים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר
הניתוח
70%-50%מהמקרים Streptococcus pneumoniae -
ילדים יותר בסיכון -פחות סיכוי שפיתחו נוגדנים לפני
לחולים מומלץ לקבל חיסונים שבועיים לפני הניתוח/
לאחר ניתוח חירום