גידולים ציסטים של הלבלב
Download
Report
Transcript גידולים ציסטים של הלבלב
גידולים ציסטים -שמם נובע מהנוכחות של נוזל בתוך הגידול.
הנוזל מיוצר על ידי הדופן של הגידול אשר מציגה מאפיינים
אבנורמלים.
גידולים ציסטים הינם הגידולים השניים בשכיחותם מקרב
גידולי הלבלב לאחר אדנוקרצינומות.
בדרך כלל מגלים אותם באופן מקרי ,ורבים מהם הינם קטנים
ואסימפטומטים ,אך כן יש לחלקם פוטנציאל ממאיר.
:גידולים ציסטים ניתן לחלק לקטגוריות הבאות
Pseudocysts
Common cystic neoplasms:
IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm
SCN - Serous cystic neoplasm (Serous Cystadenoma)
MCN - Mucinous cystic neoplasm (Mucinous Cystadenoma)
Uncommon cystic neoplasms:
SPEN (solid pseudopapillary epithelial neoplasm)
Tumors with cystic degeneration:
adenocarcinoma - neuroendocrine tumor
כאשר מאבחנים cystic pancreatic lesionהשלב הראשון הינו
להחליט האם סביר להניח כי מדובר בפסאודוציסטה או בגידול
ציסטי אמיתי.
-Pseudocyst נחשוב על פסאודוציסטה כשלחולה יש היסטוריה של
פנקריאטיטיס .כשהוא אלכוהוליסט או סובל מאבנים בכיס המרה,
או לאחר טראומה בטנית.
-Cystic neoplasm האפשרות של גידול ציסטי יותר סבירה כשאין
היסטוריה של פנקריאטיטיס או טראומה.
בנוסף ,ישנם מאפיינים היסטלוגים שנראים גם בהדמיה-
internal septa
solid component
central scar
wall calcification
– Mucinous cystic neoplasm ציסטה בודדת וגדולה-
מאקרוציסטית .מלאה במוצין .לפעמים יש הסתיידות של
הדופן.
-Serous cystic neoplasm מספר ציסטות קטנות-
מיקרוציסטית .מלאה בנוזל סרוטי .לפעמים ישנה צלקת
מרכזית שיכולה לעבור הסתיידות .מבחינה מורפולוגית יכולה
להיראות כמו branch-duct IPMNכשההבדל הוא בכך
שלאדנומה הסרוטית אין קשר ל .pancreatic duct
-IPMN מערב את צינורות הלבלב.
-Branch-ductמיקרוציסטי .מכיל נוזל מוציני .הדרך להבדל
בינו לבין אדנומה סרוטית הוא ע"י MRCPשמדגים את הקשר
של הגידול ל .pancreatic duct
-Main-ductמערב את צינור הלבלב הראשי ומרחיב אותו.
CTידגים את מרבית הגידולים הציסטים בלבלב אך לעיתים מוגבל בהדגמת
מרכיביה הפנימיים של הציסטה.
MRCPידגים בצורה טובה יותר את טבעה של הציסטה ואת המבנים הפנימיים
שלה ,ויש לו את היתרון המובהק בהצגת הקשר שבין הציסטה לצינורות הלבלב
שחיוני לאבחנת .IPMN
לאחרונה ישנו קונצנזוס בקרב הרדיולוגים המציע את ה MRIכאמצעי הבחירה
בהערכת ציסטות ,דבר המבוסס על העליונות הרזולוציונית שלו.
MRIמאפשר זיהוי ספטות ,נודולות תוך ציסטיות וקשר לצינורות הלבלב השונים.
כאשר חולים נזקקים להערכה תדירה ע"י אמצעי הדמיה לצרכי מעקב בעניין של
גידולים ציסטים MRI ,טוב יותר בכך שהוא חוסך את החשיפה לקרינה של ה .CT
•
•
•
•
•
•
מובדלת מציסטה אמיתית בכך ש היא נעדרת ציפוי אפיתליאלי.
יש בה ריכוז של אנזימים פנקריאטים ,דם ורקמה נקרוטית.
קיימת היסטוריה של דלקת בלבלב או טראומה בטנית.
מתפתחת כ 4-6 -שבועות לאחר הדלקת ובדרך כלל מצטמצמת
בגודלה ככל שהזמן חולף .לעיתים הפסאודוציסטה גדלה או
מזדהמת.
יכולה להימצא בכל אחד מחלקי הלבלב או בכל מקום בבטן
ולעיתים אף בבית החזה.
ממצאים :חלל אחד ללא מרכיבים סולידים ,צלקת או קלסיפיקציות.
פסאודוציסטה יכולה להיות א -סימפטומטית ,אך כשיש
סימפטומים הם יכולים להיות של תהליך תופס מקום -בעיקר כאב
אבדומינלי.
סיבוכיםRupture ,Bleeding ,Infection ,Obstruction :
- הטיפול הינו ניקוז
,Internal drainage ,Simple needle aspiration
Trans-papillary drainage ,External drainage
האבחנה של גידול ציסטי נאופלסטי צריכה להילקח בחשבון כשאין
היסטוריה של פנקריאטיטיס או טראומה.
מאפיינים מורפולוגיים -שוליים עבים ואי-רגולרים ,ספטות ,מרכיבים
סולידים ,והרחבה של צינור הלבלב מעל 3מ"מ.
אבחנה חשובה היא של serous cystic neoplasmכהבדלה משאר
הגידולים כיוון שזהו הגידול היחידי שאין לו פוטנציאל להפוך לאלים.
חתך הגידולים ע"פ גיל:
)Grandma - Serous cystic adenoma, IPMN (60-70
)Mother - Mucinous cystic neoplasm (40-50
)Daughter - Solid pseudopapillary epithelial neoplasm -SPEN (20-30
הגידול השכיח ביותר מכל הגידולים הציסטים בלבלב -מהווה כ.50% -
הגידול בד"כ שפיר אך יש לו פוטנציאל להפוך לאלים ,מרבית הגידולים אם לא
יטופלו יתפתחו בסבירות גבוהה לגידולים אלימיםmucinous -
.cystadenocarcinoma
80%מהגידולים המוצינים הם בנשים .נדירים מאוד בגברים .הגילאים הינם
צעירים באופן יחסי -גיל ממוצע .54
הגידול מורכב מאפיתל שמייצר מוצין ומבחינה היסטולוגית מכיל תאים
שעשירים עד מאוד במוצין.
זהו גידול מאקרוציסטי -מורכב מציסטה בודדת יחידה וגדולה .לעיתים רואים
ספטות ושוליים שעברו קלסיפיקציה.
אמצעי הדמיה לא מאפשרים להבדיל בין גידול מוציני שפיר לכזה שהוא אלים,
אך המראה המורפולוגי הנצפה כן מהווה רמז לנטייתו – למשל :קלסיפיקציה
בצורה של קליפת ביצה ,גידול שהוא מאוד גדול או נוכחות של , mural nodule
מרמזים לקיום של אלימות בגידול.
הגידולים בדרך כלל ממוקמים בגוף ובזנב של הלבלב.
EUSו cyst fluid analyses -הינם בעלי תפקיד מרכזי
באבחון של .MCN
FNAעם cyst fluid analysesמאפשר להדגים רמות גבוהות
של CEAשאופייניות לגידולים מוצינים.
MCNמאופיין ברמות נמוכות של עמילאז בנוזל הציסטה.
צביעות לאסטרוגן ופרוגסטרון חיוביות במרבית המקרים.
50%מהחולים עם הגידול הם סימפטומטיים ,כשהסימפטום
העיקרי המוצג הינו כאב בטני עמום ובלתי מוגדר.
ניתן למצוא היסטוריה של פנקריאטיטיס בכ 20% -מהחולים,
וזו גם הסיבה המרכזית לאבחנה המוטעית של MCNעם
פסאודוציסטה.
CEA גבוה הינו מרקר אשר מפריד בין ציסטות מוציניות לכאלו שאינן מוציניות .אך לא בין
ציסטות מוציניות שהן שפירות לכאלו אלימות.
ערך ה cut-off -שנקבע הוא ,ng/ml 200 -192והדיוק שלו באבחון הינו .80%
אם זאת רמות נמוכות של CEAלא מאפשרות לנו לשלול ציסטה כמוצינית.
Cyst fluid amylaseהינו מדד עם בעיתיות כיוון שאומנם הוא בד"כ נמוך ב MCNאך ישנם
גידולי MCNשכן יראו ערכים גבוהים שלו .לעומת זאת בפסאודוציסטה ערכי עמילאז מאוד
גבוהים ,אך ב IPMNשגם מראה בד"כ ערכים גבוהים של עמילאז העלייה איננה אחידה
ומאוד משתנה מה שמקשה על הבדלה מדויקת.
בציסטות סרוטיות גם CEAוגם ערכי עמילאז הינם נמוכים.
אנליזה ציטולוגית -מזהה תאי אפיתל אטיפים -מאפשר ניבוי של אלימות בגידולים מוצינים
ברגישות של .72%
Molecular analysesשל נוזל הציסטה לצרכי אבחון עדין בתהליכי פיתוח.
טיפול הבחירה ב MCN -הינו כריתה של הגידול.
ניתן לשקול אפשרות של השגחה בלבד בחולים שהם מבוגרים מאוד .אך
מכיוון שמרבית החולים הם בקבוצת גיל שהיא צעירה יחסית ומכיוון שישנו
סיכון לא קטן להתקדמות של הגידול ל ,invasive MCN -כמו גם מיקומו של
הגידול הזנב ובגוף הלבלב -כריתה כירורגית של הגידול מומלצת לכל החולים
אשר מסוגלים לעמוד בניתוח .המלצה זו מתחזקת עקב העובדה שהטבע של
MCNעדין לא לגמרי ידוע.
בגידול שאיננו חודרני כריתה מהווה ריפוי מוחלט של החולה ללא חזרה של
הגידול בכלל .ללא צורך בהמשך השגחה ומעקב.
ההליך הכירורגי שמבוצע הוא distal pancreatectomyכיוון שהגידול
כאמור ממוקם בזנב או גוף הלבלב.
הפרוגנוזה בקרב חולים שעברו pancreatectomyעקב invasive MCN
הינה גרועה ,אך יותר טובה מחולים עם ductal adenocarcinomaשל
הלבלב.
Invasive MCNהינה בעלת גדילה איטית יותר ,פחות סבירה בה
מעורבות לימפטית והיא פחות אגרסיבית בהשוואה לductal -
. adenocarcinoma
ה 5-year survival -לאחר כריתה של הגידול הינו .50-60%ולרוב
יבוצע בעקבותיו טיפול כימותרפי אדג'ובנטי.
- SCNידועה גם כאדנומה מיקרוציסטית -הינה הגידול הציסטי השני בשכיחותו
מהגידולים הציסטים בלבלב.
קבוצת גיל ,60-70 -ממוקמת בד"כ בראש הלבלב.
3צורות מורפולוגיות :פוליציסטי ,אוליגוציסטי ,ו .honeycomb -מכילה נוזל סרוטי,
גדולה ומוגבלת היטב.
הציסטות עשירות בגליקוגן .קיימת צלקת מרכזית ,ספטות והסתיידויות.
יכולה להיראות כמו branch-duct IPMNאך חשוב להבדיל שבמקרה של SCNאין קשר
לצינורות הלבלב.
SCNכמעט תמיד שפירה והתקדמות לסרטן הינה בלתי סבירה.
טיפול הבחירה הינו מעקב בלבד ,ללא ניתוח.
מתי בכל זאת תתבצע כריתה? כשקיים ספק ביחס לאלימות הגידול או כאשר ישנם
סימפטומים קליניים.
סימפטומים מוצגים :כאב בטן עמום .פחות סביר איבוד משקל או צהבת חסימתית.
בגידול מעל 4ס"מ עולה עד מאוד הסבירות לסימפטומים ולקצב גדילה שהינו מואץ ,ולכן
בחולים אלו כן מתאימה אפשרות של כריתה ניתוחית אל אף שפירות הגידול.
:pancreatic ducts - גידול מייצר מוצין אשר מאופיין ע"פ ההיקף בו הוא מערב את ה
.Main Duct IPMN-עירוב רק של צינור הלבלב הראשי
.1
.Side Branch/ brunch duct IPMN -עירוב רק של צינורות הלבלב הצדדים
.2
mixed-type שמתרחבים לצינור הלבלב הראשי קרוייםbranch duct IPMNs
.3
.IPMNs
. גידול שאופייני לעשור השישי והשביעי לחיים
:(The WHO classification ( מבטא ספקטרום של שינויים אפיתליאליםIPMN
Benign lesions (low-grade dysplasia)
Borderline lesions (intermediate grade dysplasia)
carcinoma in situ ( high grade dysplasia)
Malignant lesions (invasive carcinoma)
שנים מהחולים עם שאר רמות6.4 נוטים להיות מבוגרים בinvasive IPMNs חולים עם
.הגידול
פתולוגית- סוגים היסטלוגים אשר משליכים על התנהגותו הקלינית4 לגידול קיימים
.)Oncocytic ,Pancreatobiliary ,Intestinal ,Gastric(
side branch IPMNמערב הרחבה של צינורות לבלב צדדים ,בנוסף הוא משפיע אך
לא פיזית מערב את צינור הלבלב הראשי.
הגידול יכול להיות פוקאלי-לערב רק צינור לבלב צדי בודד ,או מולטי פוקאלי שכולל
הרבה לזיות ציסטיות לכל אורכו של הלבלב.
לא קיים סיכון גבוה יותר לאלימות בגידול המולטי פוקאלי לעומת הפוקאלי.
הסיכון ל malignant transformationקיים והוא בעל קשר לגודל של הציסטה.
מאפיינים נוספים אשר מנבאים סיכון לאלימות :נודולות מוראליות או עיבוי של
דופן הציסטה.
סימפטומים קליניים נמצאו כבעלי קשר עם סיכון מוגבר לאלימות בגידול :צהבת,
כאב ,סכרת.
השכיחות הממוצעת של אלימות בגידולי side branch IPMNsהוא .25%
הגידול יכול להיראות כמו ,SCNאך מבחינה מורפולוגית נעדר צלקות או
קלסיפיקציות.
ההחלטה לגבי דרך ההתנהלות בחולים צריכה להיות תלויה לא רק בסיכון של הגידול להיות
אלים אלא גם במצבו של המטופל ובמיקום של הגידול.
לגידול ישנו פוטנציאל ממאיר ( )25%ולכן כריתה צריכה להילקח בחשבון ,אך מכיוון שמרבית
הגידולים הינם בקרב חולים מבוגרים והטרנספורמציה לאלימות בגידול הינה 3%בלבד בשנה
ישנה עילה לטיפול שהוא שמרני וכולל מעקב ,זאת רק באותם חולים אשר לא קיימים אצלם
פקטורים מנבאי אלימות.
אצל מטופלים אשר באופן מקרי אובחן אצלם גידול IPMNקטן (פחות מ 1ס"מ) ,יעשה מעקב
עם CTאו MRIפעם בשנה.
אצל מטופלים עם גידולים אסימפטומטיים בגודל שבין 1-3ס"מ ,תעשה הדמיה פעם בחצי שנה
והערכה שנתית ע"מ לבדוק האם התרחש שינוי כלשהו בגודלו של הגידול.
בגידולים שהם מעל 3ס"מ ישנה הצדקה לכריתה ניתוחית עקב הסיכון המוגבר לאלימות
בגידול ,אך עם זאת גודלה של הציסטה נמצא כאינדיקאטור חלש לאלימות ביחס לנוכחות של
ציטולוגיה חיובית ו"סממנים מדאיגים" ,לכן בחולה ללא סימנים אלו ניתן להמשיך לעקוב ללא
כריתה מידית גם בציסטה גדולה מ 3ס"מ במיוחד בחולים המאוד מבוגרים.
מטופלים אשר הינם צעירים יותר (מתחת לגיל )65עם ציסטה מעל 2ס"מ יכולים להיות
מועמדים לכריתה כירורגית אך דרך התנהלות זו עדין שנויה במחלוקת.
חולים עם "סממנים מדאיגים" או קליניקה (צהבת כאב ,סכרת) צריכים לעבור כריתה
כירורגית.
”" -“Worrisome featuresסממנים מדאיגים" -ציסטה מעל 3ס"מ ,דופן מעובה,
צינור לבלב ראשי מעל 5מ"מ ,נודולות מוראליות ,שינוי פתאומי בקוטר צינור הלבלב
עם אטרופיה דיסטאלית של הלבלב. lymphadenopathy ,
”" -“high-risk stigmataסממנים בסיכון גבוה" -צהבת חסימתית במטופל עם
ציסטה בראש הלבלב ,מרכיב סולידי מוגבר בגידול ,צינור לבלב ראשי בקוטר מעל 10
מ"מ.
גידול עם "סממנים בסיכון גבוה" צריך לעבור כריתה מידית ללא צורך בבדיקות
נוספות .גידול עם "סממנים מדאיגים" צריך לעבור הערכה נוספת ע"י EUSלבירור
פוטנציאל אלימות.
מטופלים עם ציסטה גדולה מעל 3ס"מ אך ללא סימנים מדאיגים נוספים יכולים
להיות נתונים במעקב בלבד.
Size 1–3 cm
Size <1 cm
Size >3 cm
MRI 1 yr
Size 1–3 cm
Size <1 cm
EUS/MRCP
3–6 months
No
Worrisome
features?
Yes
Symptoms
No
Yes
Resection
MD-IPMNמאופיין על ידי הרחבה של ה main pancreatic duct -ביותר מ 5 -מ"מ
ללא סיבה אחרת שיכלה לגרום לחסימה שגררה את אותה הרחבה.
העירוב של ה main pancreatic ductיכול להיות פוקאלי או דיפוזי.
השכיחות הממוצעת של אלימות בגידולי main duct IPMNsהיא .61.6%
מטופלים עם main duct IPMNהם בעלי סיכוי של 30-50%להכיל גם invasive
pancreatic cancerבזמן ההצגה של הגידול.
כריתה כירורגית הינה עיקרון היסוד בטיפול בגידול.
50%מהחולים עם הגידול מציגים כאב בטני ו 25% -מציגים ,Acute pancreatitisמה
שהוביל לאבחנה המוטעית של chronic pancreatitisבהרבה מקרים.
פפילה מורחבת עם הפרשה מוצינית ו/או נודולה מוראלית שנצפית ב ERCPמאבחנים
באופן מובהק .main duct IPMNs
צהבת ,רמות גבוהות של ,alkaline phosphataseנודולות מוראליות ,סכרת ,הרחבה
של צינור הלבלב מעל 7מ"מ -קשורים באופן חזק ל.invasive IPMNs -
ב invasive IPMNs -לסוג של הקרצינומה colloid -לעומת tubularישנה השלכה
פרוגנוסטית רחבה (ב colloid -היא טובה יותר)
branch-duct IPMN
main-duct IPMN
(panductal)
main-duct IPMN
(segmentary)
mixed IPMN
Partial pancreatectomyעם דיסקציה של בלוטות לימפה הינו הטיפול הסטנדרטי ל
branch-type IPMN ,MD-IPMNשהינו סימפטומטי או IPMNעם מרכיב חודרני.עם זאת ,מידת הכריתה האופטימאלית של הלבלב ביחס לכל מטופל נותרה בלתי ידועה.
רבים ממנתחי לבלב ממליצים על כריתה חלקית עקב הידע המצטבר שהמחלה הינה
בד"כ ממוקמת בראשו של הלבלב ,וזאת למרות שהשינוים בצינורות הלבלב יכולים
להיות נרחבים יותר ולכלול חלקים נוספים שלו.
כריתה חלקית גם מונעת את הסיכון לסכרת בלתי יציבה אשר מלווה total
.pancreatectomy
למרות שישנם חוקרים שממשיכים לתמוך בכריתה מלאה של הלבלב במקרה של
,IPMNההוכחות שתומכות בגישה הנ"ל יורדות ככל שממשיך המעקב אחר אותם
חולים שטופלו בכריתה חלקית של הלבלב.
Frozen biopsy sectionsהינם יעילים על מנת לזהות את קו הכריתה הנחוץ ,אם ה-
resection marginחיובי ל high-grade dysplasiaיש צורך בכריתה נוספת של הלבלב
עד לכדי .negative margin
Total pancreatectomyצריכה להתבצע באופן סלקטיבי במטופלים שהינם צעירים
ויכולים להתמודד עם המורכבות של סכרת בלתי יציבה ואי ספיקה אקסוקרינית.
כריתות מקומיות שאינן אנטומיות של גידולים או כריתות ללא דיסקציה של בלוטות
לימפה ו splenectomy -יכולות להילקח בחשבון בחולים ללא שום חשד לאלימות
בגידול.
הסיכון בכריתות שכאלה הינו אפשרות לדליפה של מוצין ,סיכוי גבוה יותר ל
pancreatic fistulaeול.recurrence -
חולים עם Low gradeואף high grade dysplasiaב IPMN -יכולים להיות מועמדים
טובים לניתוח לפרוסקופי.
שיטה שעדין מצויה במחקר -אבלציה ע"י אתנול מודרכת ע"י .EUS