והיה אם הלך מנוע .... תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN בתאריך 4.9.92 בקרבת שדה דב מאת אורי דיין - חוקר תיאור האירוע המטוס המריא משדה דב לאילת.
Download ReportTranscript והיה אם הלך מנוע .... תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN בתאריך 4.9.92 בקרבת שדה דב מאת אורי דיין - חוקר תיאור האירוע המטוס המריא משדה דב לאילת.
Slide 1
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 2
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 3
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 4
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 5
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 6
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 7
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 8
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 9
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 10
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 11
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 12
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 13
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 14
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 15
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 16
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 17
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 18
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 19
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 20
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 21
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 22
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 23
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 24
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 2
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 3
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 4
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 5
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 6
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 7
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 8
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 9
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 10
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 11
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 12
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 13
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 14
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 15
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 16
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 17
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 18
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 19
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 20
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 21
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 22
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 23
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים
Slide 24
והיה אם הלך מנוע ....
תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN
בתאריך 4.9.92
בקרבת שדה דב
מאת אורי דיין -חוקר
תיאור האירוע
המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים.
לפני שהגיע לירושלים ,דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל,
ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב .החזרה לנחיתה בוצעה
בסיוע פיקוח בן-גוריון.
בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב ,הודיע הטייס
שהוא מגיע מצומת גהה ,עם מנוע מונץ.
הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול .21בהיות המטוס
בצלע הסופית ,בגובה כ 100-רגל ,גלגל המטוס לפתע
בחריפות שמאלה ,כשחרטומו כלפי מטה.
המטוס פגע בקרקע והתרסק .הטייס והנוסעים נספו.
השתלשלות האירועים
בהיות המטוס 10-מייל צפונית מערבית לנתב"ג,
הורה לו פקח ה TMAלטפס ולשמור גובה ,7000
בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר".
תוך כדי הטיסה ל"אסתר" ,הבחין הטייס בכשל
מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:
"אני מדווח על תקלה .סגרתי מנוע שמאל ואני
חוזר לנחיתה בתל אביב"
מה נלמד מהדיווח?
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס
בכיוון 310ולהנמיך לגובה .5000לאחר מכן דיווח
המגדל לשדה דב ,והודיע ,שהמטוס חוזר איליו עם
מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה
דקות וחצי.
הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס
בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.
מדוע ?!!
השתלשלות האירועים -המשך
הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320
ולהנמיך ל 1500עד שיזהה את צומת גהה.
בהמשך דיווח הטייס למגדל" :בא מצומת גהה עם
מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".
לטייס ניתן מסלול ,21תוך הדגשה שהוא מס' 1
בנחיתה.
לשאלת הפקח מה מקור התקלה ,השיב הטייס:
"מנוע שמאל מונץ ,עפה חופה (מעטה המנוע)
והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"
השתלשלות האירועים -המשך
בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל
לוודא שהם בחוץ והוסיף :לקראת ה"פיינל" אני
אתחיל להוריד מדפים".
שאלה :למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ,....האם
התכוון להורדה בשלבים ?
הערה :באתר התאונה נמצא ,שהמדפים הורדו מטה
במלוא מהלכם.
שבוע לפני התאונה ,תרגל הטייס חרומים ובכל
הפעמים ניגש לנחיתה עם 10מעלות מדפים
השתלשלות האירועים -המשך
בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם
הרוח" ,1200-קרא פקח ההקפה למטוס עם
התקלה – תשובה לא נתקבלה
עדות הפקח" :בשלבי הטיסה האחרונים ,המטוס
היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"
הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ100-
רגל) ,לא אפשר היחלצות
למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר),
קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה
באתר התאונה
מידע על הטייס
נושא רישיון מסחרי ,צבר 704שעות טיסה ,מהן
100שעות על מטוסים דו-מנועיים ,כדלקמן:
אצטק (מטוס התאונה) 37שעות
44שעות
צסנה 337
19שעות
מטוסים אחרים
שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל,
תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע
החקירה הטכנית
החקירה הטכנית
כחודש לפני התאונה ,עקב צריכת שמן גבוהה,
במנוע שמאל ,הוחלט לבצע TOP OVERHAUL
15שעות לאחר הביצוע( ,עשרה ימים לתאונה),
נרשמה תקלה בזו הלשון" :השתחררות אגזוז
במנוע שמאל" .התקלה נפתרה בדרך של השלמת
אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.
מדוע השתחררו האומים ?
על כך נעמוד בהמשך .....
החקירה הטכנית
חלפו 7שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה
באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5חסר במנוע
שמאל .בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא ,שכל
אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים
מה גרם להתרופפות
מדוע עף הצילינדר
החקירה הטכנית
אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות ,הנצבעות בצבע
יסוד (אבץ כרומטי) ,בעובי מכסימלי מותר של חצי
אלפית האינטש ,שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה)
שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע
כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה ,תגרום ,על-פי
ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים
ו/או לאובדן צילינדר"
מבצע העבודה" :ביצעתי בעבר לפחות T/O 10
ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"
פרסות ההידוק
מתוך ספר האחזקה
CAUTION
החקירה הטכנית
לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל
פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8
עד 26מדרישת היצרן
עובי השכבה היה גדול כל כך ,עד שניתן היה
להבחין בעין בהתקלפות השכבה
מתוך האמור לעיל עולה ,שהצילינדרים הודקו
במומנט ההידוק שקבע היצרן ,אולם כנגד צבע ...
השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!
סימני קילוף בציפוי הפרסה
סימני קילוף בציפוי הפרסה
תפקוד הטייס
לאחר הופעת התקלה ,לא פירט את מהותה" ,אני
מודיע על תקלה "....ולא הכריז חירום כמתבקש!
זה קורה שוב ושוב ,מדוע ועד מתי?!
אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי ,מן
הטעם הזה ,היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג
למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...
תפקוד הטייס
ביקש לבוא בהקפה שמאלית .נכון היה לבוא
בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי) ,בהצטרפות
רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו
ומרחקו ביחס למסלול ,כפי שהכיר וביצע בעבר
הוריד מלוא מדפים ב"פיינל" ,בניגוד למה שנלמד,
כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום
תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא
הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש
לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח
מה למדנו ?
אבץ כרומטי -טראומטי
מה למדנו ?
הוראות האחזקה של היצרן ,נכתבו בדם
טייסים .ואם ציין היצרן אזהרה!! ,מסתתר
מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא .הכלל
אומר" :גם פין פציל יכול מטוס להציל"
(נכון יותר – להפיל)
מה למדנו ?
מקום חניית המכונית ,משפיע מאוד על מקום נחיתת
המטוס .לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה...
אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה
מסוים – קרוב .אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר
יותר ,אולי תצטדק ,אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....
בעת שאתה נקלע לחירום ,הפעל את המטוס כפי
שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את
החיים
איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים