Transcript ผู้ป่วยควรได้รับการดูแล

ทำอย่ ำงไรห่ ำงไกลไตวำย
ในผู้ป่วยเบำหวำนและควำมดันโลหิตสู ง
และกำรให้ คำปรึกษำเกีย่ วกับกำรบำบัดทดแทนไต
รุ่ งรักษ์ ภิรมย์ ลำภ
พยำบำลวิชำชีพชำนำญกำร
22 สิ งหำคม 2554
บทบำทพยำบำล
กำรดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรั งแต่ ละระยะ
กำรดูแลผู้ป่วยเพือ
่ ชะลอไตเสื่ อม
กำรเตรี ยมผู้ป่วยเข้ ำรั กษำด้ วย RRT
ยำ โภชนบำบัดและปรับวิถีชีวติ
กำรดูแลผู้ป่วยอย่ ำงต่ อเนื่องจำกโรงพยำบำลและทีบ
่ ้ ำน
กำรประเมินกำรทำงำนของไต
 ผู้ป่วยทีม
่ ี GFR< 90 มล./นำที/1.73 ตรม. ถือว่ ำ “เริ่มมีไตเสื่ อม”
(CKD ระยะที่ 2)
 ผู้ป่วยทีม
่ ี GFR<60 มล./นำที/1.73 ตรม.หรือมี serum
Creatinine
>1.4 มก./ดล.ในผู้ป่วยทัว่ ไป
>1.2 มก./ดล.ในผู้ป่วยเบำหวำนและควำมดันโลหิตสู ง
ถือว่ ำ “มีไตเสื่ อมชัดเจน” (CKD ระยะที่ 3)
แหล่ งข้ อมูล กำรคำนวณค่ ำอัตรำกำรกรองของไต
(ทำงอินเตอร์ เนต)
 Nephromatic
intellignet renal
caluculators
 พิมพ์MDRDในgoogle ใส่ อายุ เพศ เชื้อชาติ ค่าครี ตินีน
จะได้ค่าGFR
กำรคำนวณค่ ำ GFR จำก MDRD Equation
GFR (ml/min/1.73 m2)
= 186 × (cr)-1.154 × (age)-0.203(0.742 if women) ×
(1.210 if African-American)
www.themegallery.com
Website คำนวณค่ ำ GFR
กำรแบ่ งระยะโรคไตเรื้อรัง
ระยะ
คำจำกัดควำม
GFR (มล./นำที/1.73 ตรม.)
0
ผูท้ ี่มีปัจจัยเสี่ ยงต่อโรคไตเรื้ อรัง
90 (ร่ วมกับปั จจัยเสี่ ยง)
1
ไตผิดปกติและ GFR ปกติหรื อเพิ่มขึ้น
2
ไตผิดปกติและ GFR ลดลงเล็กน้อย
60-89
3
GFR ลดลงปานกลาง
30-59
4
GFR ลดลงมาก
15-29
5
ไตวายระยะสุ ดท้าย
90
<15 (หรื อต้องล้างไต)
ระยะของโรคไตเรื้อรัง
1
2
3
GFR
> 90
ไตถูกทำลำย อัตรำกำรกรองของไตปกติ
หรือเพิม่ ขึ้น
60-90
ไตถูกทำลำย อัตรำกำรกรองของไตลดลง
เล็กน้ อย
30-60
ไตถูกทำลำย อัตรำกำรกรองของไตลดลงปำน
กลำง
4
15-30
5
< 15
ไตถูกทำลำย อัตรำกำรกรองของไตลดลงมำก
ไตวำยระยะสุดท้ำย (ESRD)
www.themegallery.com
กำรปรึกษำและส่ งผู้ป่วยพบแพทย์ โรคไต เมื่อ
 ผูป
้ ่ วยมี Serum
Creatinine >2 มก./ดลหรื อ
 ผูป
้ ่ วยมีภาวะที่แพทย์ไม่สามารถตรวจวินิจฉัยหรื อรักษาได้เอง
 หรื ออาการของผูป
้ ่ วยไม่ดีข้ ึน โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถชะลอการเสื่ อม
ของไตได้
 ข้อแนะนาสากลให้ส่งเมื่อ GFR<30 มล./นาที/1.73 ตรม. แต่
ประเทศไทยมีแพทย์จากัด จึงใช้ค่าแตกต่างกัน
 โรงพยาบาลสกลนครใช้เกณฑ์ Serum Creatinine>4
มก./ดลหรื อเมื่อ GFR<15 มล./นาที/1.73 ตรม. มีขอ้ จากัดเช่นกัน
กำรให้ ควำมรู้ และคำแนะนำแก่ ผู้ป่วยและครอบครัว
 ตั้งแต่เริ่ มพบว่าเป็ นโรคไตเรื้ อรัง ควรได้รับคาแนะนาต่อเนื่ อง
เป็ นระยะ
 ควรได้รับความรู ้ครอบคลุมโรคที่ผป
ู้ ่ วยเป็ นอยู่ การดาเนินของ
โรคไตเรื้ อรัง การดูแลตนเองแบบบูรณาการทั้งร่ างกายและจิตใจ
 ควรแจ้งเรื่ องทางเลือกในการบาบัดทดแทนไต
ทั้งนี้เพื่อให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวได้เข้าใจ และเตรี ยมตัวเตรี ยมใจ
และดูแลตนเองอย่างบูรณาการ
หลักและเป้ ำหมำยของกำรดูแลทัว่ ไปเพือ่ ชะลอกำร
เสื่ อมของไต
ผู้ป่วยควรได้ รับกำรดูแลรักษำทีเ่ หมำะสม ประกอบด้ วยกำรดูแลรักษำ
และควบคุม......
1. โรคพืน
้ ฐำนของผู้ป่วย เช่ น เบำหวำน นิ่ว เป็ นต้ น
2. ควำมดันโลหิต
3. ปรับกำรรับประทำนอำหำร (โปรตีน ไขมัน โซเดียม โปแทสเซียม
ฟอสเฟต ฯลฯ)
4. หลีกเลีย
่ งเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ และงดบุหรี่
5. กำรปรับวิถีชีวต
ิ เช่ น ออกกำลังกำย ลดนำ้ หนัก ลดควำมเครี ยด
ผู้ป่วยควรได้ รับกำรรักษำ
โดยมีเป้ำหมำยของกำรรักษำ ดังนี้
1.
2.
ให้ผปู้ ่ วยมีอาการและอาการแสดงจากโรคต้นเหตุ
ภาวะแทรกซ้อนและให้มีอตั ราการเสื่ อมของไตน้อยที่สุดเท่าที่
จะทาได้
ระดับเกลือแร่ และภาวะกรดด่างในเลือดให้อยูใ่ นพิสยั ปกติ
ทั้งนี้เป็ นการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตเสื่ อมด้วยการ
1. ควบคุมรับประทานเกลือ
2. การจากัดปริ มาณน้ าดื่ม
3. การจากัดอาหารที่มีโปแตสเซียม
ผู้ป่วยควรได้ รับกำรดูแล
 Serum
Calcium และ Phosphate ให้อยูใ่ นพิสยั
ปกติ
 Serum albumin ไม่ต่ากว่า 3.5 กรัม/ดล.
(โดยไม่มีภาวะทุโภชนาการ)
 Serum uric acid ไม่มีระดับตัวเลขเป้ าหมายที่เหมาะสมแต่
ผูป้ ่ วยไม่ควรมีอาการใด ๆ
 Hematocrit ไม่ต่ากว่าร้อยละ 33-36 หรื อ
Hemoglobin ไม่ต่ากว่า 11-12 กรัม/ดล.
คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวเตรียมตัวเพือ่ กำรบำบัด
ทดแทนไต
เมื่อเริ่ มเข้าสู่โรคไตเรื้ อรังระยะ 4 ที่แสดงอาการของยูรีเมียแล้ว
 การเลือกวิธีการรักษาทดแทนไตที่เหมาะสม
 การเตรี ยมหลอดเลือดสาหรับการฟอกเลือด หรื อเตรี ยมเพือ
่ การ
การล้างของเสี ยทางช่องท้องแบบถาวร
 การดูแลตนเองก่อนและระหว่างการรักษาทดแทนไต
ผูป้ ่ วยที่เริ่ มรักษาบาบัดทดแทนไต ควรอยูใ่ นความดูแลหรื อร่ วม
ดูแลของแพทย์โรคไต
กำรดูแลผู้ป่วยโรคไตจำกเบำหวำน เพือ่ ชะลอกำรเสื่ อมของไต
1. การควบคุมระดับน้ าตาลในเลือด : มีเป้ าหมายดังนี้
- FBS 90-130 มก./ดล.
- HbA,C<7.0%
 ในผูป
้ ่ วยที่ควบคุมน้ าตาลได้ดีควรตรวจ HbA,C อย่างน้อย
ทุก 6 เดือน
 ในผูป
้ ่ วยที่ควบคุมน้ าตาลได้ไม่ดีควรตรวจ HbA,C อย่างน้อย
ทุก 3 เดือน
ยำทีใ่ ช้ ควรเป็ น Insulin เพรำะยำกินมักจะขับออกทำงไต
กำรดูแลผู้ป่วยโรคไตจำกเบำหวำน เพือ่ ชะลอกำรเสื่ อมของไต
(ต่ อ)
2. การควบคุมความดันโลหิ ตในผูป้ ่ วยเบาหวาน
BP<130/80 mmHg
BP=110-129/65-79 mmHg
(ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์)
3. การควบคุมความดันโลหิ ต
BP>140/90 mmHg ต้องได้รับการปรับวิถี
ชีวติ ร่ วมกับรับประทานยาลดความดันโลหิ ต
กำรดูแลผู้ป่วยโรคไตจำกเบำหวำน เพือ่ ชะลอกำรเสื่ อมของไต
(ต่ อ)
4. ผูป้ ่ วยที่มี BP 130-139/80-90
mmHg
ควรได้รับการปรับวิถีชีวติ ก่อน หลังจากนั้นอีก 3 เดือน
ถ้าพบว่าความดันโลหิ ตไม่ลดตามเป้ าหมาย ควรได้รับยา
ลดความดันโลหิต เพื่อให้ได้ตามเป้ าหมาย
5. ผูป้ ่ วยสูงอายุควรลดความดันโลหิตลงช้า ๆ จนถึงเป้ าหมาย
ผู้ป่วยเบำหวำนทีส่ ำมำรถลดควำมดัน
โลหิตได้ ตำมเป้ ำหมำย (<130/80 mmHg)
สำมำรถลดอัตรำกำรเกิดโรคหัวใจ
หลอดเลือดสมองและโรคไตจำกเบำหวำน
การให้คาแนะนาปรึกษา (counseling)
ความรู้
ข้อมูล
ผูใ้ ห้คาแนะนาปรึกษา
ปัญหา
ผูร้ บั คาปรึกษา
สามารถใช้ศกั ยภาพและ
ความสามารถของตนเอง
สามารถแก้ปัญหาและ
พัฒนาตนเอง
ผูร้ บั คาปรึกษา = ผูป้ ่ วยและญาติ
ผูป้ ่ วย
คือผูท้ ี่เผชิญปัญหาอันเนื่ องมาจาก
ความเจ็บป่ วยทัง้ ร่างกายและจิตใจ ทาให้ไม่
สามารถปฏิบตั ิ งานประจาวันได้ตามปกติและ
ส่งผลกระทบต่อบุคคลใกล้ชิด
ผูป้ ่ วยประกอบด้วย
ร่างกายและจิตใจ
เป็ นส่วนหนึ่ งของสังคม
สังคม
ครอบครัว
โรงเรียน, เพื่อนร่วมงาน
วัฒนธรรม ประเพณี และความเชื่อ
เศรษฐกิจ
การเมือง
การเตรียมเพื่อการให้คาปรึกษา



เตรียมความพร้อมของผูใ้ ห้คาปรึกษา
เตรียมสถานที่และสิ่งแวดล้อม
เตรียมแบบฟอร์มเอกสารและสื่อการสอน
การเตรียมความพร้อมของผูใ้ ห้คาปรึกษา
1.
ลักษณะท่าทางและคาพูดของผูใ้ ห้คาปรึกษา
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.
3.
ท่าทีเป็ นมิตรจริงใจเพื่อให้ผปู้ ่ วยและญาติเกิดศรัทธา
มีทกั ษะในการฟัง การพูดอธิบาย
อดทนใจเย็นทนต่อความขัดแย้งต่างๆ
ช่างสังเกต ไวต่อความรู้สึกของผูร้ บั คาปรึกษา
ใช้คาพูดเหมาะสม สุภาพ
เตรียมความรู้ด้านโรคไต
ศึกษาหาความรู้ด้านข้อมูลประกอบอืน่ ๆ
เตรียมสถานที่และสิ่งแวดล้อม
คู่มือการสอน
ผูป้ ่ วยที่ขอคาปรึกษา
1.
2.
3.
4.
ผูป้ ่ วยในระยะก่อน ESRD
ผูป้ ่ วย ESRD ที่ขอคาปรึกษาด้าน Replacementherapy
ผูป้ ่ วยที่ทา Dialysis แล้ว แต่ต้องการเปลี่ยนวิธีการ
ผูป้ ่ วยขอเข้ารับคาปรึกษาเพื่อทาผ่าตัดปลูกถ่ายไต
สิ่งที่ต้องคานึ งถึงระหว่างการให้คาปรึกษา
1.
2.
ระยะของโรคไต
ความแตกต่างของบุคคล
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
การยอมรับในโรคที่เกิดและสภาพจิตใจ
สติปัญญา
การศึกษา
ฐานะทางเศรษฐกิจ
สภาพทางสังคม
ความสัมพันธ์ภายในครอบครัว
ขัน้ ตอนสาหรับพยาบาล
1.
2.
3.
4.
นัดผูป้ ่ วย
ศึกษาประวัติผปู้ ่ วยก่อนให้คาปรึกษา
กรอกประวัติผปู้ ่ วยในแบบฟอร์ม
เริ่มการให้คาปรึกษาโดยยึดแนวประวัติผปู้ ่ วย
รายละเอียดการให้คาปรึกษา
1.
2.
โรคไต สาเหตุสภาพการทางานของไต
แนวทางการปฏิบตั ิ ตวั
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
การควบคุมอาหารและน้า
รับการรักษาอย่างต่อเนื่ อง
เคร่งครัดการกินยาตามแพทย์กาหนด
เลิกบุหรี่ และงดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
ลดความเครียด
ออกกาลังกายตามสมควร
พักผ่อนให้เพียงพอ
หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อการเสื่อมของโรคไต
3.
4.
5.
รูจ้ กั สังเกตการเปลี่ยนแปลงของตนเอง
3.1 การเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย เช่นอาการบวม
3.2 จานวนและลักษณะของปัสสาวะ
ช่วยประคับประคองสภาพจิตใจของผูป้ ่ วยและ
ครอบครัว
การเตรียมตัวเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย
การเตรียมตัวเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย
1. Hemodialysis
1.1 Vascular access
1.2 ขัน้ ตอนการทา HD
1.3 การปฏิบตั ิ ตนเมื่อทา HD
1.4 สถานที่ทา HD
1.5 ค่าใช้จ่าย
2.1 วิธีการทา CAPD
2. CAPD
2.2 การใส่ tenckhoff’s catheter
2.3 ภาวะแทรกซ้อน
2.4 แผนการสอนผูป้ ่ วยและญาติ
2.5 ค่าใช้จ่าย
3. เปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสีย
ระหว่าง HD&CAPD
4. Kidney transplantation
4.1 KT คืออะไร
4.2 Living Related Donor
4.3 Cadaveric Donor
- ขัน้ ตอนการเข้า waiting list
- การปฏิบตั ิ ตวั ระหว่างอยู่ใน waiting list
- การปฏิบตั ิ ตวั เมื่อเป็ น Potential Recipient
- ค่าใช้จ่าย
วิธีการช่วยเหลือให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวตัดสินใจ
1.
2.
3.
4.
ถามคาถามที่เอื้อให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวสามารถเล่า
เรือ่ งของตนเอง
ให้ข้อมูลที่เหมาะสมเพื่อให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวเล่า
เรือ่ งของตนเอง
ชี้แนะแนวทางที่น่าจะเป็ นไปได้
ใช้คาพูดที่ช่วยให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวคลายเครียดและ
วิตกกังวล ซึ่งจะช่วยให้มีสติ
ผูป้ ่ วยมีสิทธิที่จะเลือกวิธีการรักษาด้วย
ตนเองซึ่งอาจแตกต่างจากผูร้ กั ษา
จบการนาเสนอ
ขอบคุณค่ะ
เครื อข่ายการดูแลผูป้ ่ วยไตเรื้ อรังจังหวัดสกลนคร
เชิญเซ็นต์รับเอกสารที่จาเป็ นต้องใช้ค่ะ