Transcript 4. ปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วย

ผลการพัฒนาระบบการคัดกรอง
ภาวะแทรกซ้ อนทางไตในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ทีมดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
โรงพยาบาลเชียงม่ วน
สมาชิกของทีม
• ทีม PCT
• ทีมคลินิกเบาหวาน
• ทีมคลินิกความดัน
อัตราตายต่ อแสนประชากรด้ วยโรคระบบทางเดินปัสสาวะในแต่ ละอาเภอของจังหวัด
พะเยา ในปี ๒๕๕๒
ที่มาและ
ความสาคัญ
จานวนการเกิดภาวะแทรกซ้อนรายใหม่
ในผูป้ ่ วยเรื้ อรังในปี 2552-2554
120
100
105
จำนวน(รำย)
80
71
71
60
40
32
20
0
19
17
15
3
2552
12
89
1
5
00
2553
2554
ปี พ.ศ.
ไต
stroke
หัวใจ
เท ้า
ตา
เข็มมุ่งและความสาคัญ
เดิม คัดกรองภาวะแทรกซ้อน
ในกลุ่มป่ วยเรื้ อรังเพื่อส่ งต่อ
ใหม่ เน้น Early detect กลุ่ม
เสี่ ยงภาวะไตวายให้เร็ วและปรับ
พฤติกรรมเพื่อลดการเกิดไตวาย
เป้ าหมาย
• เพื่อค้นหาผูป้ ่ วยที่มีภาวะไตบกพร่ องตั้งแต่ระยะเริ่ มแรก
• เพือ่ ลดจานวนผูป้ ่ วยไตวายรายใหม่
• เพือ่ เตรี ยมความพร้อมผูป้ ่ วยที่เข้าสู่ ระยะไตวายให้เข้าถึง
การรักษาอย่างรวดเร็ ว
พัฒนาศักยภาพทีมงาน
ปรับแนวทางการคัดกรอง
กระบวนการพัฒนา
วิเคราะห์ขอ้ มูล/จัดกลุ่มผูป้ ่ วย
ปรับแนวทางการดูแลผูป้ ่ วย
สร้างเครื อข่ายผูป้ ่ วยไตในชุมชน
การพัฒนาที่ผา่ นมา
1. พัฒนาศักยภาพทีมงาน
* ปรับทีมเบาหวาน/ความดันเพื่อทางานให้เป็ นระบบและเป็ นแนวทาง
เดียวกัน
* ทบทวนวิชาการการดูแลผูป้ ่ วยโรคไตเรื้ อรัง
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
2. ปรับแนวทางการคัดกรอง
* ทบทวนแนวทางการคัดกรองผูป้ ่ วยไตเรื้ อรังทั้ง Microalbumin และ
Macroalbuminuria
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
• แนวทางการส่ งตรวจ Crcl
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
* แนวทางการส่ งตรวจปั สสาวะ (urine)
ทาสั ญลักษณ์
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
3. จัดกลุ่มผู้ป่วยตามประเภทความรุ นแรงของไตเรื้อรัง
ระยะ
คาจากัดความ
อัตราการกรองของไต(GFR)
(ml/min/1.73 m2)
> 90
นิยามทีเ่ กีย่ วข้ อง
1
ไตผิดปกติ และ GFR ปกติหรือเพิม่ ขึน้
2
ไตผิดปกติ และ GFR ลดลงเล็กน้ อย
3
GFR ลดลงปานกลาง
30-59
ภาวการณ์ ทางานของไตบกพร่ องระยะแรก
4
GFR ลดลงมาก
15-29
ภาวะการณ์ ทางานของไตบกพร่ องระยะหลัง
5
ไตวายระยะสุ ดท้ าย
60 – 89
< 15 (หรือได้ รับการบาบัด
ทดแทนไต)
พบโปรตีนในปัสสาวะหรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
พบโปรตีนในปัสสาวะหรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุ ดท้ าย
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
4. ปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วย
- ผูป้ ่ วยกลุ่ม CKD ปรับการใช้ยาที่เหมาะสมและให้คาปรึ กษาเรื่ องอาหาร
- ผูป้ ่ วย CRF ให้ความรู ้เรื่ องโรคไตทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล ให้ความรู ้
เรื่ องอาหารโดยนักโภชนาการ
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
- ผู้ป่วย ESRD
* รายใหม่ มีการให้ ความรู้เรื่องโรคไตและการบาบัด
ทดแทนไตรายบุคคล เจ้ าหน้ าที่พาลงเยี่ยมบ้ านผู้ป่วยที่ฟออกที่
หน้ าท้ องในชุมชน
* รายเก่ า มีการติดตามเยี่ยมบ้ าน
การพัฒนาที่ผา่ นมา(ต่อ)
5. สร้ างเครือข่ ายผู้ป่วยไตวายในชุมชน
• สร้างเครื อข่ายการดูแลผูป้ ่ วยในชุมชนโดยเริ่ มออกเยีย่ มบ้านผูป้ ่ วยฟอก
ไตเพื่อร่ วมจัดตั้งชมรมเพื่อนโรคไตในชุมชน
ผลการดาเนินงาน
ร้ อยละของความครอบคลุมในการคัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
ทางไตของผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันปี 2554 – 2555
80
70
63.4
62.79
55.8
60
50
68.53
43.29
47.03
40
2554
30
2555
20
10
0
Microalbumin
Urine albumin
Creatinine
ร้ อยละผู้ป่วยไตเรื้อรังสะสมในการคัดกรองปี 2555
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79.46
CKD
CRF
16.8
3.74
้
ระดับความรุนแรงของภาวะแทรกซอนทางไต
ESRD
บทเรี ยนที่ได้รับ
การตั้งเป้าหมายทีช่ ัดเจน
นาไปสู่ การดูแลผู้ป่วยอย่ างมีประสิ ทธิภาพ
แผนการดาเนินงานต่อไป
• พัฒนาศักยภาพด้านวิชาการแก่เจ้าหน้าที่ท้ งั ในระดับ รพ.
และ รพ.สต.
• นาแนวทางการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตมาใช้ท้ งั
เครื อข่าย เพื่อให้เจ้าหน้าที่ท้ งั ในระดับ รพ.และ รพ.สต.
สามารถให้การคัดกรองและดูแลผูป้ ่ วยโรคไตเรื้ อรังตาม
แนวปฏิบตั ิและเป็ นแนวทางเดียวกัน
แผนการดาเนินงานในระยะต่อไป(ต่อ)
• ร่ วมกับเจ้าหน้าที่รพ.สต.จัดหลักสู ตรกิจกรรมเพื่อปรับ
ทัศนคติ และปรับพฤติกรรมในกลุ่ม CKD และกลุ่ม CRF
• จัดตั้งชมรมผูป้ ่ วยโรคไตในชุมชนในกลุ่มผูป้ ่ วย ESRD ที่
ได้รับการบาบัดทดแทนไต
ขอให้มีสุขภาพดีทุกท่าน