Transcript เซลตับ

โรคเบาหวาน
ผู้บรรยาย
นายธราธิป เรืองวิทยานนท์
วทบ.(เทคนิคการแพทย์ ) ม.ขอนแก่ น
วทม.(พยาธิวิทยาคลินิก) ม.มหิดล
โทร 086 -7239982
เบาหวานคืออะไร?
ปั สสาวะทิง้ ไว้ มีมดมาไต่ ตอม ใช่ ป่วยเป็ น
เบาหวานอย่ างชาวบ้ านว่ า จริงหรื อ ?
ผูป้ ่ วยโรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) คือผูท้ ี่มีระดับน้ าตาลใน
กระแสเลือดเหลือค้างจนสูงเกินค่าปกติ ซึ่งส่ วนมากผูป้ ่ วยมักมีการขับน้ าตาล
บางส่ วนปนออกมากับปัสสาวะแต่บางรายไม่มีน้ าตาลในปัสสาวะ เหตุใด ?
Beta cell ในบริ เวณ islet of Langerhans ของตับอ่อน สร้ างฮอร์ โมน insulin
เพื่อทาหน้ าที่ลดระดับน ้าตาลในเลือดโดยเก็บเข้ าเซลล์ ส่วน Alpha cell สร้ าง
ฮอร์ โมน glucagon เพื่อทาหน้ าที่เพิ่มระดับน ้าตาลในเลือดโดยสลายจากตับ
3
นิยามเบาหวาน
• ระดับนา้ ตาลในเลือดสูงเกินปกติ
• สาเหตุจากอินสุลิน มีน้อยไม่ เพียงพอกับระดับ
นา้ ตาล หรื อมีแต่ ไม่ ดี หรื อมีสารต้ านอินสุลิน
• นา้ ตาลเกินล้ นออกที่ไต จึงอาจพบนา้ ตาลใน
ปั สสาวะหรื อไม่ กไ็ ด้ ขึน้ อยู่กับพิกัดไตสูงต่า
• นา้ ตาลที่เกินและค้ างนานก่ อปั ญหาต่ อโปรตีน
ร่ างกายเพราะสามารถจับโปรตีนและดูดนา้
4
ชนิดของเบาหวาน
DM
Type I
ชนิด
พึง่ อินสุลิน
รักษา
ฉีดอินสุลิน
กรรมพันธ์ Auto.recess.
สาเหตุ
Auto-Ab
ทาลาย beta cell
มักพบในระยะ เด็ก
รูปร่าง
ผอม
Type II
ไม่พงึ่ อินสุลิน
กินยา
Multifactorial
ทางานมากจนเสื่อม
ติดเชื ้อ อักเสบ กินจุ
ผู้ใหญ่,คนแก่
อ้ วน ---> ผอม
5
DM. Type I
เด็กผอมฉีดอินสุลินเพราะกรรมพันธ์
มี Auto-Ab
DM. Type II
ผู้ใหญ่อ้วนกินยาคุมอาหารออกกาลังแก่
เพราะกายเสื่อม
6
ทาไมมีอาการต่างๆตามมาจาก
สาเหตุเบาหวาน?
7
อาการจากภาวะนา้ ตาลในเลือดสู ง
อาการ…หิวข้ าวหิวนา้ ฉี่บ่อย นา้ หนักลด ผอมเพลียตาพร่ า
เป็ นแผลหายช้ าและผิวแห้ ง
ทาไม?
ทาไมเกิดอาการอย่างนั้น (กลไกการเกิด)
• มีน ้าตาลในกระแสเลือดสูง แต่ใช้ ไม่ได้ และปล่อยทิ ้งสารให้
พลังงาน ไปทางฉี่เยอะ ทาให้ กล้ ามเนื ้อล้ าตัวเหนื่อยเพลียง่าย ขาด
พลังงาน สมองทางานช้ า ง่วงนอน กินจุหิวบ่อยน ้าหนักลด สุดท้ าย
ผอมลง(ฉี่บอ่ ยกลางคืน=DM,ดันไตต่อมพี่ตยุ๋ ท่อฉี่อกั เสบ)
• เมื่อน ้าตาลค้ างในหลอดเลือดมากและนาน ระดับความเข้ มข้ นของ
เลือด (Osmolarity) สูง เพราะน ้าตาลที่ปนอยูแ่ ย่งน ้าไป ทาให้
ระดับเกลือรวมตัวกัน เลือดจึงเค็มขึ ้น ต้ องใช้ น ้าเจือจางมากขึ ้น ทา
ให้ เกิดสภาวะขาดน ้า เพื่อให้ ร่างกายมีสมดุล จึงเกิดการกระตุ้น
ศูนย์กระหายน ้าที่สมอง ทาให้ คอแห้ ง กระหายน ้าบ่อย อยากดื่มน ้า
มากขึ ้น แต่ผ้ ปู ่ วยก็ฉี่บอ่ ย เสียเกลือแร่ สุดท้ ายขาดน ้าผิวเหี่ยวแห้ ง
9
อาการภาวะน้ าตาลในเลือดตา่
เวลาอดอาหาร หลังกินยาลดน้ าตาล หรื อเสี ยสมดุลอาหารกับยา
ทาไมโรคเบาหวานทาให้ตายไว?
(ทังที
้ ่มียารักษาและควบคุมมันไว้ ได้ )
ผลแทรกซ้ อนจากเบาหวาน 4 ประการหลัก
น ้าตาลเกินล้ นพิกดั ไต
จาเด้ อ
น ้าตาลในปั สสาวะ
ไตทางานหนัก
ไตวายเรือ้ รั ง
น ้าตาลดูดน ้า
เสียน ้าตาลและน ้า
ภาวะเสมือนอดอาหาร
อวัยวะอื่นๆ ขาดน ้าตาล
ketoacidosis
ไขมันเหลือค้ างในหลอดเลือด
เก็บไขมันเข้ าเซลไม่ได้
โรคไขมันในเลือดสูง
เกิดโรคที่หลอดเลือด
น ้าตาลจับโปรตีนและดูดน ้า
อาการแทรกซ้ อนอื่นๆ
12
ทาไมจึงมีน ้าตาลในปั สสาวะ?
1
13
น ้าตาลไหลเวียนในหลอดเลือด
ลาไส้ ดดู ซึม
กินอาหาร
น ้าตาลซึมผ่านผนังหลอดเลือดในอวัยวะ
อินสุลินช่วยเก็บน ้าตาลเข้ าสะสมในเซลล์
น ้าตาลในหลอดเลือดลดลงปกติภายใน 2 ชม.
เลือดไหลเวียนไปที่ไตเพื่อกรอง
น ้าตาลส่วนเกินไปผ่านการกรองทิ ้งที่กรวยไต
ไตดูดน ้าตาลกลับได้ จากัด < 180 mg%
ปั สสาวะที่ขบั ทิ ้งจึงไม่เหลือน ้าตาล
คนปกติ
14
น ้าตาลไหลเวียนในหลอดเลือด
ลาไส้ ดดู ซึม
กินอาหาร
น ้าตาลซึมผ่านผนังหลอดเลือดในอวัยวะ (ไม่ได้ ,ช้ า,แก่)
อินสุลินช่วยเก็บน ้าตาลเข้ าเซลได้ น้อยลง หรื อไม่เหลือ
น ้าตาลในหลอดเลือดค้ างนาน > 2 ชม.
เลือดไหลเวียนไปที่ไตเพื่อกรอง(ล้ นผ่านทานบกัน้ 180)
น ้าตาลส่วนเกินจะไปการกรองทิ ้งที่กรวยไตจานวนมาก
ไตดูดน ้าตาลกลับได้ จากัด < 180 mg%
น ้าตาลส่วนเกินเหลือปนน ้าปั สสาวะ
เบาหวาน
15
ทาไมมีภาวะคีโตนในกระแสเลือด?
2
16
All metabolite are
Creb’s cycle. มวล
สรรพสิ่งแห่งเมตาบอไลต์
ย่อมไปบรรจบกันที่เคร็ ป
ไซเคิล เมื่อมีเกินก็จะแปร
รูปเก็บสะสมไว้
(Anabolism,สร้ าง)
ยามขาดแคลนดึงออกมาใช้
(Catabolism,สลาย)
17
ขาดอินสุลิน น ้าตาลเข้ าเซลอวัยวะอื่นไม่ได้
น ้าตาลค้ างในเลือดสูง
สมองปกติ
น ้าตาลแพร่เข้ าสมองอย่างอิสระ
ส่งสัญญาณ
อวัยวะอื่นๆ ขาดน ้าตาล
ร่างกายเข้ าใจผิดคิดว่าอดอาหาร
กระตุ้นสลายไขมัน
β-oxidation
Acetate
FFA
รบกวนสมอง
Ketoacidosis
ช็อค
ซึมเข้ าเซลใน
อวัยวะต่างๆได้
Acetoacetyl CoA
TCA
พลังงาน ATP
Ketone body
เซลรอดชีวิต
18
กายเครียด
เข้ าใจผิดว่ าอดอาหาร
สลาย Adipose tissue
Glucagon สลายไกลโคเจน
Gluconeogenesis
จากตับกล้ ามเนื ้อ
ระดับน ้าตาลเพิ่ม
Hyperglycemia
ดูดน ้า
2
Lipolysis
FFA สลายต่อเนื่อง
Ketone body
เพิ่มปริมาตรฉี่
Osmotic diuresis
ฉี่บอ่ ย ฉี่มาก
กระตุน้ ตับ
เสียเกลือแร่
Electrolyte losses
ธรรมชาติฤทธิ์กรด
Ketoacidosis
1
หายใจหอบขับ CO2
Kussmual breath.
อาการเด่นในผู้ป่วยคีโตแอซิโดซิส
3
19
ทาไมมีไขมันสูงในผู้ป่วยเบาหวาน?
3
20
กิน
แป้งและน ้าตาล
Amylase ย่อย
duodenum
ดูดซึม
Glucose
ขนส่ง
กระแสเลือด
21
น ้าตาลกลูโคส ใน
แพร่อิสระสูส่ มอง ไม่
กระแสเลือด
สะสม ไม่พงึ่ อินสุลนิ
insulin
ตับ
สะสม
พลังงาน
กล้ ามเนื ้อลาย
รูปแป้ง
Triglyceride
Adipose tissue
เหลือเกิน
(แปรสภาพ)
22
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
อินสุลิน
ก้ อนอาหารในกระเพาะกระตุ้นให้ ตับอ่ อนหลั่งอะไมเลสมาย่ อยแป้งให้ เป็ นนา้ ตาล
โมเลกุลเดี่ยวแล้ วดูดซึม เมื่อระดับนา้ ตาลในกระแสเลือดสูงขึน้ จะกระตุ้นให้ ตับ
อ่ อนหลั่งฮอร์ โมนอินสุลนิ ออกสู่กระแสเลือด เพื่อทาหน้ าที่เก็บนา้ ตาลเข้ าสู่เซล 23
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
เมื่ออินสุลนิ ออกสู่กระแสเลือด อินสุลนิ จะจับผนังเซลตับและเซลกล้ ามเนือ้ เพื่อ
เก็บนา้ ตาลเข้ าสู่เซล หากไม่ มีอนิ สุลนิ นา้ ตาลเหล่ านีจ้ ะยังคงค้ างอยู่ในกระแสเลือด
ดังนัน้ ผู้ท่ อี นิ สุลนิ มีน้อยหรื อใช้ งานไม่ ได้ จงึ เกิดสภาวะเบาหวาน(Diabetes)
24
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
อินสุลนิ จะลาเลียงนา้ ตาลกลูโคสเข้ าสู่ภายในเซล อันได้ แก่ เซลตับหรื อเซล
กล้ ามเนือ้ ทาให้ ระดับนา้ ตาลในกระแสเลือดลดลงอย่ างรวดเร็ว ทัง้ นีค้ วามเร็ว
ขึน้ กับปริมาณฮอร์ โมนมีเพียงใด และผนังหลอดเลือดแข็งขัดขวางการซึมหรื อไม่25
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
เซลตับและเซลกล้ ามเนือ้ จะแปลงโครงสร้ างจากสภาพนา้ ตาล (Glucose) โมเลกุล
เดี่ยวให้ เป็ นแป้ง(Glycogen) โดยสร้ างพันธะเชื่อมกันเป็ นสายยาวขึน้ เรี ยกขัน้ ตอน
สร้ างแป้งว่ าGlycogenesis แล้ วกักตุนแป้งแทรกไว้ ในเซลเพื่อประหยัดพืน้ ที่เก็บ 26
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
กลูคากอน
บางครั ง้ เก็บเลยเถิดจนนา้ ตาลในกระแสเลือดเหลือน้ อยกว่ าปกติ เกิดสภาวะ
นา้ ตาลในเลือดต่า(Hypoglycemia) ทาให้ ง่วงนอนหน้ ามืด ระดับนา้ ตาลที่ต่าลงจะ
กระตุ้นตับอ่ อนปล่ อยกลูคากอน ส่ วนอินสุลนิ จะหลุดลอยและถูกทาลายในที่สุด27
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
ฮอร์ โมนกลูคากอน(Glucagon)จะสลายพันธะให้ แป้ง(Glycogen) กลับไปเป็ น
นา้ ตาลโมเลกุลเดี่ยว(Glucose) แล้ วปล่ อยออกสู่กระแสเลือดอีกครั ง้ เรี ยกว่ าขัน้ ตอน
สลายแป้ง(Glycogenolysis) กระทั่งระดับนา้ ตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ ปกติจงึ หยุด28
ปั ญหาอินสุลินบกพร่ องได้ แก่
1. มีปริมาณน้ อยลง
2. มี แต่ ใช้ ไม่ ได้
กลูโคส
เซลตับ
หลอดเลือด
ในผู้ป่วยเบาหวาน นา้ ตาลจึงยังค้ างในกระแสเลือด ทาให้ นา้ ตาลในกระแสเลือดสูง
(Hyperglycemia) ยิ่งค้ างนานวันยิ่งก่ ออาการแทรกซ้ อน เนื่องจากคุณสมบัตข
ิ อง
นา้ ตาลและเวลา นา้ ตาลที่เกินจึงล้ นทิง้ ที่ไต ทาให้ มีนา้ ตาลในปั สสาวะ(glycosuria)
29
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
ไขมัน
ในขณะดูดซึมไขมันเข้ ากระแสเลือด นา้ ตาลในกระแสเลือดยังคงไหลเวียนไป
เช่ นกัน
30
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
ไลโปโปรตีนไลเปส
อินสุลิน
ระดับนา้ ตาลในกระแสเลือดที่สูงขึน้ จากอาหาร จะกระตุ้นให้ ตับอ่ อนหลั่งฮอร์ โมน
อินสุลนิ ออกสู่กระแสเลือดเก็บนา้ ตาลเข้ าสู่เซลกล้ ามเนือ้ และเซลตับ ระดับไขมัน
สามารถกระตุ้นตับอ่ อนหลั่งเอ็นไซม์ ไลโปโปรตีนไลเปสนาไขมันเข้ าสู่เซลเช่ นกัน31
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
เอ็นไซม์ ไลโปโปรตีนไลเปสจะเข้ าทางานร่ วมภายใต้ สภาวะที่มีอนิ สุลิน และทาการ
เก็บไขมันเข้ าสู่เซลสามประเภทคือ เซลตับ เซลกล้ ามเนือ้ และเซลเยื่อบุไขมัน
(Adipose tissue)
32
เซลตับ
กลูโคส
หลอดเลือด
แต่ ในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งมีปัญหาบกพร่ องจานวนอินสุลนิ เอ็นไซม์ ไลโปโปรตีนจึง
ไม่ สามารถเก็บไขมันเข้ าสู่เซล ไขมันจึงยังเหลือค้ างในกระแสเลือด ทาให้ เกิด
สภาวะไขมันในกระแสเลือดสูง (Hyperlipidemia) นาไปสู่โรคหลอดเลือด 33
โรคเบาหวาน หัวใจ ไขมัน เกี่ยวพันกันอย่างไร?
เบาหวาน
Atherosclerosis
ระดับไขมันสูง
โรคหัวใจ
Hypertension
เอ็นไซม์ Lipoprotein lipase ซึ่งทาหน้ าที่เก็บไขมันเข้ าเซล ต้ อง
มีฮอร์ โมนอินสุลินอยู่ช่วยร่ วมด้ วยมันจึงจะยอมทางาน หากไม่ มี
อินสุลิน ย่ อมส่ งผลให้ ไขมันค้ างในเลือดนาน จนเกิดโรคตามมา
34
เอ็นไซม์
อินสุลิน
ไลโปโปรตีนไลเปส
Enzyme
Insulin
Lipoprotein lipase
• สารที่เก็บเข้ าเซลคือ นา้ ตาล
ไขมัน
โครงสร้ างสาร
Glucose
Fatty acid
• เก็บในเซลตับ
ใช่
ใช่
• เก็บในเซลกล้ ามเนือ้ ลาย ใช่
ใช่
• เก็บในเซลเนือ้ เยื่อไขมัน ไม่ ใช่ (เปลี่ยน) ใช่
• เมื่อบกพร่ องเกิดโรค เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง
Diabetes mellitus Hyperlipidemia
35
ทาไมมีภาวะแทรกซ้ อน ?
(โดยเฉพาะทางหลอดเลือดและเส้ นประสาท)
4
36
คุณสมบัติของน้ าตาลในกระแสเลือด
1.
2.
3.
4.
แพร่ อสิ ระสู่ สมอง(ไม่ พงึ่ อินสุ ลนิ )
ดูดซับนา้ อุ้มนา้ ไว้
จับโปรตีน (หลอดเลือด เส้นประสาทฯลฯ)
พึง่ insulin พาเข้ าเซลล์ อวัยวะอืน่
ปั ญหาใหญ่ของ
เบาหวานคือเรื่ องกิน
37
นา้ ตาลทีเ่ หลือค้ างในเลือดสู ง จึงไปจับโปรตีนและดูดซับนา้
จับ Hemoglobin
แพร่เข้ า RBC
จับ Albumin
HbA1c
Fructosamine
แพร่สู่ serum
จับปลายประสาท
จับผนังหลอดเลือด
Micro-,Macrovascular
ดูดน ้าตาม
แช่นาน
ปลายประสาทพองมึนชา
ผนังหลอดเลือดเสื่ อม
เช่นที่ สมองหัวใจไตตาแขนขา
38
อาการแทรกซ้ อนจากโรคเบาหวาน
เมื่อน้ าตาลค้างในกระแสเลือดนานๆ
ผลตามมา
จับเส้นเลือดจอ
ประสาทตา
ตามัว ต้อหิ น
จับเซลประสาทสมอง
บวมเบลอมึนงง
น้ าตาลจับเส้นเลือดใน
ไต ท่อไต ไตขับน้ าตาล
ฉี่ บ่อย ไตเสื่ อม
ไตวาย
39
อาการแทรกซ้ อนจากโรคเบาหวาน
จับเส้นเลือดส่ วนปลาย
และปลายประสาท
จับเม็ดเลือดขาว
ในเนื้อเยือ่ บาดแผลมีน้ า
เลือดไปเลี้ยงจึงพาน้ าตาล
เชื้อเพิ่มจานวนในช่องคลอด
และระบบทางเดินปัสสาวะ
มึนชาปลายประสาท
เกิดแผลไม่รู้ตวั แผลฝี กด
ทับขาเน่ารองเท้าหาย
WBC เสื่ อม ภูมิคุม้ กัน
อ่อนแอ แผลหายช้าเรื้ อรัง
แบคทีเรี ยเชื้อราใช้น้ าตาลได้ดี
เจริ ญเร็ วกว่าซ่อมแซม
เชื้อรายีสต์ข้ ึน คัน ตกขาว ใน
หญิงชรา และเบาหวาน
40
เนื้อหาประกอบที่ตอ้ งอ่านเอง
มียารักษาเบาหวานหายได้ จริ งหรื อ?
42
คนแก่ผนังหลอดเลือดเสื่อม น ้าตาลจึงค้ างผ่านซึมได้ ช้า
ฮอร์ โมน(ต้ าน)สูง เช่นGH,Cortisol,Glucagon
หญิงตังครรภ์
้
,ผู้มีกรรมพันธ์ที่กาลังเริ่มเป็ น,อ้ วน,ชอบอด
ผู้ที่มีโรคอื่นแฝง เช่น โรคไต โรคตับ ติดเชื ้อHBVระยะแรก
กินยาสมุนไพร ขับฉี่เยอะ แก้ ปัญหาโรคพื ้นฐานได้
เบาหวานเทียมๆ
IFG
ตับอ่อนทางานหนักเกิน และเสื่อมไป
เบาหวานจริงๆ
DM
หายได้
เป็ นชั่วชีวิต
ได้ แค่ควบคุมไว้ ไม่กาเริบหรื อไม่มีอาการแทรกซ้ อน ไม่หาย ชะลอตาย
43
จะเลือกวิธีตรวจเบาหวานอย่างไร ?
44
วิธีการตรวจหาระดับน้ าตาลในเลือด
1. Fasting Blood Sugar (FBS) ปั จจุบนั คือ Fasting
Plasmaglucose( FPG)
2. 2 hours.Postprandial Glucose(2 hr.PPG),
random PG
3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
4. Hemoglobin A1c
5. Fructosamin
แล็ปสาหรับตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน คือ 1,2,3,(4,5)
แล็ปสาหรับตรวจเพื่อติดตามการรักษาเบาหวาน คือ 4,5
ตรวจเบื ้องต้ นคนทัว่ ไป ไม่ต้องอดอาหาร ได้ ทกุ เมื่อคือ 2
ตรวจให้ แน่ใจว่าปกติ ต้ องอดอาหารคือ 1 ตรวจกรณีก ้ากึ่งคือ 3
45
การแปลผลตรวจแล็ปเบาหวาน
ใช้ ในการวินิจฉัยผู้ป่วย
การทดสอบ
Normal
Impaired
FPG
<100
110-125
OGTT(2hr)
< 140
140-199
Random PG
-
DM
>126มากกว่า 2ครัง้
>200 + มีอาการ
>200 + มีอาการ
• หน่วย เป็ น mg/dl; FPG = Fasting Plasma Glucose
• OGTT = Oral Glucose Tolerance Test
• Impaired = ก ้ากึง่ ได้ แก่ กลุม่ Impaired Fasting Tolerance,IFT
และ Impaired Glucose Tolerance(IGT)
• random PG = random Plasma(Postpradial) Glucose
46
การแปลผลตรวจแล็ปเบาหวาน
การทดสอบ
HbA1c
Fructosamine
ติดตามผลการรักษา (ควบคุมได้ ...)
ดีมาก
ดี
พอใช้
<6
6-7
7-8
240 241-260 261-280
แย่
>8
>280
• หน่วยของ HbA1C คือ %; มาตรฐานคุมได้ ดีคือ < 6.5 %
• หน่วยของ Fructosamine คือ µmol/L ; ค่าปกติ < 240µmol/L
47
Fasting blood sugar (FBS)
• Fasting = อดอาหารโดยใช้ plasma(NaF blood)
• FBS = การตรวจวัดระดับน ้าตาลในเลือดหลังอดอาหาร 1 มื ้อ(12 ชม)
• ให้ ผ้ ปู ่ วยงดอาหารและเครื่ องดื่มหลังเที่ยงคืน แล้ วเจาะเลือดตรวจในช่วง
ก่อนกินข้ าวเช้ า เพื่อจะได้ ไม่ทนทุกข์ทรมานนานและหงุดหงิด
• ดื่มน ้าเปล่าได้ แต่ระวังเผลอดื่มเครื่ องดื่มที่มีน ้าตาล กันลืมจึงให้ งดหมด
• ปกติอดอาหารและเครื่ องดื่มอย่างน้ อย 8-10 ชม.แต่ไม่ควรเกิน16ชม.
• ต้ องเจาะเลือดก่อนฉีดอินสุลินหรื อกินยาลดน ้าตาล หรื อถ้ าเป็ นผู้ป่วย
เบาหวานที่ใช้ intermediate-acting insulin ควรเจาะเลือด
เวลา 15.00 น.
48
วิธีแปลผล Fasting blood sugar (FBS)
• 80-100 mg/dl (mg%) = ค่าปกติ พบในคนปกติ ผู้ป่วย
เบาหวานที่คมุ อาหารได้ ดี (ระวังผู้ป่วยคนแก่จะหน้ ามืดได้ ง่าย)
• 100-140 mg/dl (mg%) = ค่าก ้ากึ่ง
พบใน กรรมพันธุ์เบาหวาน มีโรคที่มีผลต่อระดับน ้าตาล เช่น คนแก่ เส้ น
เลือดกรอบ, โรคไต, โรคตับ, การอดอาหารนานๆ, ฮอร์ โมนผิดปกติ, หญิง
ตังครรภ์
้
,ผู้ป่วยเบาหวานที่คมุ อาหารดี, คนปกติที่กินอาหารก่อนมาเจาะ
เลือดตรวจ, ถ้ าตรวจครัง้ แรกก ้ากึ่งยังสงสัยเบาหวานให้ ตรวจซ ้าด้ วยวิธี
GTT
• > 160 mg/dl (mg%) = ตรวจครัง้ แรกถือเป็ นเบาหวาน
49
Fasting blood sugar (FBS)
ระดับน ้าตาลในเลือดสูง(Hyperglycemia)จากสาเหตุโรคอื่นๆ มีดงั นี ้
• Cushing’s dz จากการเพิ่มระดับฮอร์ โมน glucocorticoid
• Pheochromocytoma เป็ นก้ อนเนื ้องอกที่ตอ่ มหมวกไต จึงทาให้
เพิ่มระดับของ epinephrine
• Hyperthyroidism=มีการเพิ่มระดับของ Catecholamine
• Adenoma ของตับอ่อนทาให้ หลัง่ กลูคากอนเพิ่มขึ ้น
• ตับอ่อนอักเสบ ทาให้ มีการทาลาย islet cell ในตับอ่อน
• ยาขับปั สสาวะเช่น furosemide,thiazides เกิด Hypokalemia
50
Fasting blood sugar (FBS)
ระดับน ้าตาลในเลือดสูง(Hyperglycemia)จากสาเหตุอื่นๆยังมีดงั นี ้
• ภาวะเครี ยดเฉียบพลันจากติดเชื ้อรุนแรง เช่น
meningitis,encephallitis,MI
• Pituitary adenoma มี Growth hormone
• Brain trauma and brain damage
• Chronic hepatitis
• Corticosteroid therapy = chem. Induced diabetes
51
Fasting blood sugar (FBS)
ระดับน ้าตาลในเลือดต่า(Hypoglycemia)จากสาเหตุดงั นี ้
• Insulin overdose ในช่วงเริ่มรักษาจนกว่าปรับระดับยาเหมาะสม
• Islet cell carcinoma, Insulinoma = insulinproducting tumor of islet cell
• Hypothyroidism=มีการลดลงของ thyroid hormone
• Hypopituitarism มีการลดลงของฮอร์ โมน GH,ACTH
• Addison’s dz. ผลจาก cortisol deficiency
• โรคตับเรื อ้ รัง ทาให้ บกพร่องในขบวนการเก็บกลูโคสในรูปไกลโคเจน
52
2 hr. Postprandial Glucose test
• 2hr.PPG ค่าปกติ < 140 mg/dl , >200 = เป็ นเบาหวานแน่
• เป็ นการวัดน ้าตาลหลังกินอาหารสองชัว่ โมง คนปกติจะสามารถลดระดับ
น ้าตาลลงในเกณฑ์ปกติ ภายในเวลาสองชัว่ โมง แต่คนเป็ นเบาหวานจะ
ช้ านานเกินสองชัว่ โมง ระดับน ้าตาลในเลือดจึงยังคงสูงเกินปกติ
• ใช้ ตรวจคัดกรองเบื ้องต้ น ถ้ าผิดปกติจงึ ไปตรวจ FBS ถ้ ายังสรุปไม่ได้ อีก
จึงตรวจ GTTต่อไป หรื อจะตรวจ GTT ทีเดียวเลยก็ได้
• ใช้ ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยไม่สามารถรอตรวจด้ วยวิธี FBS เนื่องจากบ้ านไกลไม่
สะดวกมาตรวจซ ้าวันหลังหรื ออดอาหาร ให้ เจาะได้ เลยทันทีในวันที่มา
พบแพทย์ แม้ ผ้ ปู ่ วยจะกินอาหารมาแล้ วก่อนมาตรวจ
• ปั จจุบนั เรี ยก random Plasma Glucose (rPG)
53
2 hr. Postprandial Glucose test
•
•
•
•
ผู้ป่วยอายุ > 50 ปี สามารถมีคา่ ขึ ้นถึง 160 mg/dl ได้
ผู้ป่วยอายุ > 60 ปี สามารถมีคา่ ขึ ้นถึง 180 mg/dl ได้
ระวัง สูบบุหรี่ จะทาให้ มีระดับค่า PPGสูงขึ ้น
ค่าสูงได้ ใน Malnutrition,Cirrhosis,Cushing’s
syndrome,Acromegaly,Hyperthyroidism,
Pleochromocytoma, Lipoproteinemia, Pregnancy,
Anxiety status, เนื ้อร้ ายบางชนิด
• ค่าต่าลดใน Steathorrhea,Addison’s dz,islet cell
adenoma,Anterior pituitary insufficiency
54
Glucose tolerance test(GTT)
•
•
•
•
OGTT = oral glucose tolerance test
การทดสอบว่าผู้ป่วยมีความทนต่อการให้ กลูโคสได้ มากน้ อยเพียงใด
เป็ นวิธีวินิจฉัยเบาหวานที่มี sensitivity&Specificity มากที่สดุ
ก่อนตรวจ OGTT ต้ องตรวจหาระดับน ้าตาลในเลือดด้ วยวิธี FBS และ
ใช้ แถบทดสอบจุ่มปั สสาวะผู้ป่วยเพื่อหาน ้าตาลที่รั่วออกมาในปั สสาวะ
ผู้ป่วย ถ้ าผลตรวจพบว่าผู้ป่วยวินิจฉัยได้ ชดั เจนว่าเป็ นเบาหวานแล้ วให้ งด
การตรวจ OGTT แต่ถ้าได้ คา่ ปกติหรื อก ้ากึ่งจึงตรวจ OGTTต่อไป
• วิธีตรวจ ให้ กินน ้าตาลกลูโคส 65 กรัม โดยชงละลายน ้าดื่มรวดเดียว (คน
อ้ วนคานวนสูตรใช้ BW)จากนันเจาะเลื
้
อดที่เวลาผ่านไป 1,2,3 ชม.
55
Glucose tolerance test(GTT)
• คนปกติ จะทนต่อกลูโคสโดยมีคา่ สูงเล็กน้ อยช่วงสันภายใน
้
1 ชม.เท่านัน้
หลังจากนันจะลดลง
้
และในปั สสาวะจะไม่มีน ้าตาลกลูโคสรั่วออกมา
• ผู้ป่วยเบาหวาน จะยังคงมีระดับน ้าตาลในเลือดสูงและค้ างนานในระยะ 15 ชม.และพบน ้าตาลรั่วออกมาในปั สสาวะ(ให้ ผลบวกต่อแถบจุ่ม)
• ระหว่างทา OGTT ผู้ป่วยอาจมีอาการ มึนงง ใจสัน่ กังวล เหงื่อออก
เคลิบเคลิ ้ม(euphoria) หรื อเป็ นลม ถือว่าเป็ นภาวะแทรกซ้ อนไม่
ร้ ายแรง
• ขณะทา OGTT ต้ องงดบุหรี่ ,อาหาร,เครื่ องดื่มทังน
้ ้าชาและกาแฟ (ยกเว้ น
น ้าเปล่า),ออกกาลัง,หรื อเดินไปมา,ฉีดอินสุลนิ ,เครี ยดรุนแรง, oral
hypoglycemia วิธีปฏิบตั ิตนก่อนวันตรวจเหมือนตรวจ FBS
56
Glucose tolerance test(GTT)
• การได้ รับอาหารไม่เพียงพอก่อนตรวจ จะทาให้ พิกดั คาร์ โบไฮเดรตลดลง ทา
ให้ เกิด false diabetes ดังนันผู
้ ้ ป่วยต้ องมีกิจวัตรประจาวันปกติ และ
กินอาหารที่คาร์ โบไฮเดรตอย่างน้ อยวันละ 150 g นาน 3 วัน
• การสูบบุหรี่ จะทาให้ ระดับน ้าตาลกลูโคสในเลือดสูงขึ ้น
• กินยาคุมกาเนิดระยะยาว อาจทาให้ ระดับน ้าตาลสูงได้ โดยเฉพาะในชัว่ โมง
ที่สองและชัว่ โมงถัดมา เมื่อทดสอบด้ วยวิธี OGTT
• ไม่มีกลูโคสใช้ โค๊ กขวดเดียว ดื่มรวดเดียว
• การนอนระยะยาวทาให้ ระดับน ้าตาลสูงขึ ้นได้ ,ไม่ทาในช่วงบ่าย(ค่าต่าลง)
• อาจพบในผู้ป่วยที่ไม่เป็ นเบาหวาน เช่นเดียวกันกรณีคา่ FBS สูง
57
Glucose tolerance test(GTT)
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถดื่มน ้ากลูโคสหรื อมีปัญหาการดูดซึมไม่ดี ให้ ใช้ วิธีฉีด
กลูโคสเข้ าเส้ นเรี ยกว่า intravascular glucose tolerance
test =IGTT แล้ วเก็บปั สสาวะเพื่อทดสอบแถบจุ่ม จากนันเจาะเลื
้
อด
ตรวจทุกๆ ๑๐ นาทีเป็ นเวลาติดต่อกัน ๑ ชม.
• ฉีดกลูโคส 0.5 g./BW1kg. ผู้ป่วยจะกลับสูค่ า่ ปกติภายใน 1 ชม.
ครึ่ง แต่ถ้าเป็ น OGTT จะกลับสูค่ า่ ปกติใน 3 ชม.
• กรณีเริ่มเจาะเลือดหลังกินน ้าตาล 30 นาทีและ 1,2,3 เพื่อดูภาวะ
postpradial (reactive) hypoglycemia
• ระดับน ้าตาลเปลี่ยนแปลงไป จากสาเหตุการได้ รับ salicylate จานวน
มากๆ,ยาคุม,Nicotinic acid,Phenothiazines,
Lithium,Estrogen
58
Normal
Glucose (mg/dl)
400
Fasting = 80 mg/dl
30 min = 145 mg/dl
300
200
1 hr.
= 135 mg/dl
2 hr.
= 100 mg/dl
3 hr.
= 100 mg/dl
100
0
1
2
3 Time (hr.)
59
Glucose (mg/dl)
400
Diabetic
300
200
Prediabetic
100
Normal
0
1
2
3 Time (hr.)
60
Postpradial (reactive) Hypoglycemia
• หมายถึง ระดับน ้าตาลในเลือดต่ากว่าปกติ (<70 mg%) หลังกิน
อาหารภายในเวลา 4 ชม. และกลับปกติใน 5 ชม. ผู้ป่วยมีอาการมือ
เท้ าเย็น เหงื่อออกอาจมีอาการชักหรื อหมดสติ ชีพจรมักเบาเร็ ว และ
ความดันเลือดต่า(แต่ก็อาจพบว่าปกติก็ได้ ) รูมา่ นตามักจะมีขนาดปกติ
และหดลงเมื่อถูกแสงหากปล่อยให้ หมดสติอยูน่ าน หรื อเป็ นอยู่ซ ้า ๆ จะ
ทาให้ สมองพิการ ความจาเสื่อม ผู้ป่วยมักมีอาการเพลียโดยหาสาเหตุ
ไม่ได้ ผสมกับการนอนไม่หลับ ปวดเนื ้อปวดตัว มีปัญหาในการทางาน
• ตรวจโดยวิธี OGTTเจาะเลือดที่เวลา 30 นาที,1,2,3,..,6 ชม.
เส้ นกราฟของน ้าตาลในเลือดขึ ้นลง เป็ นรูปภูเขา มี 3 แบบ คือ
React.HG,Typ.HG, Flat curve HG
61
62
Hb A1c
•
•
•
•
•
น ้าตาลจับกับ Hemoglobin A = A1a, A1b,A1c
Hb A1c = 4 – 6 % ค่าคนปกติ (กรณีวินิจฉัย)
Hb A1c = < 6.5% เบาหวานคุมอาหารได้ ดี (กรณีติดตามการรักษา)
มีการสะสมได้ ตามอายุของเม็ดเลือดแดงคือ ๓ - ๔ เดือน (๑๒๐วัน)
เพื่อบอกภาวะควบคุมอาหารระยะเวลา 2 – 3 เดือน ของผู้ป่วย(4-6 สัปดาห์
ก่อนตรวจ)
• มีการรบกวนการตรวจวัดจากHbFจากผู้เป็ น ß-Thal., HPFH,
G6PD.,Sickle cell anemia etc.
• ผู้ที่มี HbA1c> 6.5% แม้ FBS ปกติหรื อก ้ากึ่ง(<120) ให้ ถือว่าเป็ นผู้ป่วย
เบาหวาน เมื่อให้ การวินิจฉัยครัง้ แรกในผู้มาตรวจสุขภาพ
63
Fructosamin
• Fructose + albumin = Fructosamin
• ตรวจวัด albumin ที่มีน ้าตาลไปเกาะจับ เพื่อบอกภาวะควบคุม
อาหารระยะ 1-3 สัปดาห์ที่ผา่ นมา ดีกว่า HbA1c เล็กน้ อย (บอกถึง
การควบคุมระดับน ้าตาลช่วง 7-10 วันก่อนมาตรวจ)
• อายุของ Fructosamine จะอยูไ่ ด้ นานตามระยะ อายุของ
albuminในกระแสเลือด คือ 3 สัปดาห์ หรื อ ๑ เดือน
• ข้ อจากัด ในผู้ป่วยที่มีอลั บูมินสูงในกระแสเลือด จะมีคา่ สูงตามไปด้ วย
เช่น โรคตับอักเสบ หญิงตังครรภ์
้
เป็ นต้ น อาจมีคา่ ต่าในผู้ป่วยตับแข็ง
หรื อโรคไต หรื อขาดอาหาร เนื่องจากกระแสเลือดผู้ป่วยมีระดับอัลบูมิน
ต่า
• ใช้ serum ตรวจ ค่าปกติ < 240 µmol/L
64
สรุ ปวิธีตรวจเบาหวานบท
1.
2.
3.
4.
5.
LAB.test
FBS,FPG
2 hr.PG,rPG
OGTT
Hemoglobin A1c
Fructosamin
ใช้ เพื่อ
ตรวจหาเบาหวานหลังอด
ตรวจหาเบาหวานแม้ หลังกินอาหาร
ตรวจยืนยันเบาหวานหลังกินน ้าตาล
ดูผลคุมอาหารย้ อนหลัง < 3 เดือน
ดูผลคุมอาหารย้ อนหลัง < 2 สัปดาห์
65
66