Transcript ภาพนิ่ง 1 - โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

ระบบบริหารความเสีย่ ง
คุณภาพ และความปลอดภัย
โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์
7 มีนาคม 2554
ผังโครงสร้างการพัฒนาคุณภาพของ รพ.เชียงรายฯ
คณะกรรมการบริหารศูนย์
สุขภาพชุมชน
คณะกรรมการบริหาร รพ./
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ รพ. (ทีม
นา)
ผูอ้ านวยการ รพ.
ทีมนาเฉพาะด้าน
การเชื่อมโยงในโรงพยาบาล
DHS
PCT(10
MMS
PCT)
MRS
ENV
ทีมผูป้ ระสานงานคุณภาพ
RSQ
COM
MSO
ICC
กลุ่ม/ฝ่ าย/หน่วยงาน
HRF
NUR
DIN
RKM
IFM
การพัฒนาระบบบริหารความเสีย่ ง : ปี 53
- นโยบายบริหารความเสีย่ ง
-โครงสร้างการทางานทีมบริหาร และทีมไกล่เกลีย่
-การค้นหาความเสีย่ งทุกช่องทาง
-E-HOIR
-การแบ่งประเภทและความรุนแรง
-แนวทางการจัดการเมือ่ เกิดความเสีย่ ง
ระบบบริหารความเสีย่ ง รพ.เชียงรายประชานุ เคราะห์
เชิงรุก
Risk round
เชิงรับ
การค้นหา
ENV round
ความเสีย่ งทางคลินกิ
ICC round
ENV round
IS
พยาบาลตรวจการ
รปภ
Adverse event
ทบทวนในแต่ละ PCT
การพัฒนาระบบบริหารความเสีย่ ง
• RSQ round :
– ติดตามระบบความเสีย่ ง
– การค้นหาความเสีย่ งเชิงรุก
ระบบบริหารความเสีย่ ง รพ.เชียงรายประชานุ เคราะห์
เชิงรุก
เชิงรับ
HOIR
แจ้งอุบตั ิการณ์หน่วยงาน/ทีมนา ทีเ่ กีย่ วข้อง
7-30 วัน หน่วยงาน/ทีมนา ตอบกลับศูนย์คุณภาพ
รวบรวมวิเคราะห์, ปรับปรุงระบบ, เผยแพร่
ไม่รอ้ งเรียนด้วยวาจา
เขียน HOIR
เพือ่ พัฒนาโฮงยาไทย
การพัฒนาระบบบริหารความเสีย่ ง
• การส่งเสริมให้เกิดการรายงาน
-รางวัลสาหรับหน่วยงานที่ส่งอุบตั ิการณ์ความเสีย่ งอย่างต่อเนือ่ ง
-รางวัลสาหรับทีมนาที่ส่งอุบตั ิการณ์ความเสีย่ งอย่างต่อเนือ่ ง
-รางวัลสาหรับทีมนาที่ส่งอุบตั ิการณ์ความเสีย่ ง near miss อย่างต่อเนือ่ ง
จดหมายข่าวความเสีย่ ง
จดหมายข่าวความเสีย่ ง
E-HOIR
http://rx/ehoir
http://www.crhopital.org
E-HOIR
•
ี่ งเข้าสูร่ ะบบ E-HOIR
การรายงาน E-HOIR : ทุกความเสย
1. HOIR : paper, E-HOIR
2. ข้อร้องเรียน : กล่องแดง , internet, ศูนย์
ั , ติดต่อโดยตรง
ไกล่เกลีย
่ , โทรศพท์
3. ทบทวน 12 กิจกรรม
4. Round : ICC round, ENV round, รปภ., RSQ
round, IS, พยาบาลตรวจการณ์
5. MM Conference
E-HOIR
• การรายงานอุบ ัติการณ์ E-HOIR : การตอบกล ับ
ื่ สารสงิ่ ทีแ
ข้อมูลผ่านทาง Intranet สอ
่ ก้ไข
การจัดการเอกสาร
•อุบตั ิการณ์ท้ งั หมด
•รอพิมพ์ใบแจ้งอุบตั ิการณ์
•พิมพ์แล้วรอตอบกลับ
•เกินกาหนดต้องติดตาม
•สรุปอุบตั ิการณ์แล้ว
•แจ้งกลับการสรุปอุบตั ิการณ์
จานวนอุบ ัติการณ์
จานวนอุบ ัติการณ์
-ปร ับระบบการ
บ ันทึกจานวน
อุบ ัติการณ์
- ปร ับคณะกรรมการ
ี่ งตาม
ความเสย
ี่ ง
โปรแกรมความเสย
-Input 54
-Input 53
665 ครงั้
777 ครงั้
ปี 54 ตค - ธค 53= 534
คาดการณ์ ปี 54 = 2000
328 ครงั้
ปี พ.ศ.
ปี 2551
ปี 2552
ปี 2553
ปี 2554
ข้อมูลอุบตั ิการณ์
จานวนอุบตั ิการณ์ทีพ่ บแยกตามโปรแกรมความเสีย่ ง
: ปี 2552 , 2553
400
350
300
250
200
150
100
50
0
ระบบการ
ปฏิบัตงิ าน
ทั่วไป
กระบวนการ
ดูแ ลรัก ษา
ผู ้ป่ วย
ื้
การติดเชอ
โครงสร ้าง
ระบบยา
ปี 52
84
334
13
85
149
ปี 53
153
354
9
72
183
อืน
่
6
จานวนอุบตั ิการณ์ทีพ่ บแยกระดับความรุนแรง : ปี 2552, 2553
300
ปี 53
250
ความรุนแรงระดับ A-E, 1-2 = 97.4%
200
ความรุนแรงระดับ F-I, 3-4 = 2.6%
150
100
50
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
1
2
3
N/A
ปี 52
0
25
38
39
23
10
1
6
6
228
253
0
34
ปี 53
35
96
236
114
36
16
0
8
12
169
71
5
10
เหตุการณ์ความเสีย่ งทีพ่ บแยกระดับความรุนแรง
ระดับ3-4 และ F-I : ปี 2553
ระบบการ
บริการ/การ
-ให้ยาทีม่ ีขอ้ ห้าม = 1
เกิดกรณีพิพาท
โครงสร้ าง ระบบยา, 3 ปฎิบตั ิงาน, 1
สิ่งแวดล้ อม, 4
-ให้ยาผิดชนิด = 2
-ภาวะแทรกซ้อน = 11
-การคลอด = 7
-เครือ่ งมือ = 5
-เสียชีวิตโดยไม่คาดคิด= 2
-ผูป้ ่ วยทาร้ายตัวเอง = 1
-การประสานงาน = 3
-ไฟไหม้ = 1
-เครือ่ งมือ = 1
-อุบตั ิเหตุ = 1
กระบวนการ
ดูแลรักษา
ผู้ป่วย, 31
-พลัดตก = 1
-ระบุตวั = 1
-การผ่าตัด = 1
ประเมินระบบบริหารความเสีย่ ง ปี 2553
เครือ่ งชี้ วัด
เป้าหมาย
การจัดการแก้ไขอุบตั ิการณ์
> 80%
อุบตั ิการณ์ทีม่ ีความรุนแรงระดับ F ขึ้ น
ไป มีการทา RCA
> 90%
จานวนการเกิดอุบตั ิการณ์ในระดับ
รุนแรงสูงเรือ่ งเดียวกันซ้ า
0 ครั้ง
แผนการพัฒนา
1. การส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัย
2. เพิม่ ประสิทธิภาพการบริหารความเสีย่ งทางคลินิก
อย่างเป็ นระบบ เน้น Patient safety
3. เพิม่ ประสิทธิภาพการบริหารความเสีย่ ง
-
RSQ round
- รณรงค์การค้ นหาและจัดการความเสี่ยงใน
โรงพยาบาล ค้ นหาความเสี่ยงที่ซ่อนเร้ น
- จัดเวทีนาเสนอความเสี่ยงพร้ อมแนวทางแก้ ไขที่มี
ประสิทธิภาพจากหน่วยงานและทีมนาเฉพาะด้ าน
ไม่รอ้ งเรียนด้วยวาจา
เขียน HOIR
เพือ่ พัฒนาโฮงยาไทย