Transcript กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยวัยรุ่น พ.ญ. ปิยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์ - HIV-NAT

กรณีศกึ ษาการดแู ลผ้ ูป่วยวัยรุ่ น
พ.ญ. ปิ ยรั ชต์ สันตะรั ตติวงศ์
สถาบันสุขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี
การอบรมเชิงปฏิบัตกิ ารเรื่อง Pediatric and Adolescent HIV
ห้ องประชุมพรหมทัตตเวที อาคาร อปร. โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
26 กรกฎาคม 2556
CASE I
ทาอย่ างไรเมื่อวัยรุ่ นไม่ อยากกินยาแล้ ว
• กุ๊กกิก๊ อายุ 15 ปี 6 เดือน
• วินิจฉัยตัง้ แต่ อายุ 1 ปี ด้ วยโรคปอดบวมและ
ท้ องเสียเรื อ้ รัง ได้ AZT 3TC จนอายุ 5 ปี ได้ เป็ น
ยา EFV-based HAART ปั จจุบันได้ ยา 3TC TDF
EFV
• Undetectable VL
• แจ้ งการติดเชือ้ ขณะอายุ 13 ปี 9 เดือน
• ครอบครั ว - มารดาเสียชีวติ ผู้ป่วยอยู่กบั บิดา
(anti-HIV negative)
• อายุ 14 ปี เริ่มกินยาไม่ ดี (พ่ อให้ กนิ เอง) พ่ อ
แสดงท่ าทีโกรธลูกมากที่กนิ ยาไม่ ดี พ่ อมี
ครอบครั วใหม่
Adherence
Pill count 88.8-90.9%
Physician evaluation 90%
ผู้ป่วยเริ่มไม่ ยอมกินยาจากสาเหตุใด?
ก. เบื่อ กินมาตัง้ 15 ปี แล้ ว (เข้ าวัยรุ่ น)
ข. รับทราบผลเลือด เลยหมดกาลังใจหรือไม่ ?
ค. พ่ อมีครอบครัวใหม่ เลยไม่ อยากกินยา เรียกร้ องความสนใจ
ง. ถูกทัง้ หมด (ทุกปั ญหาร่ วมกัน)
ผู้รักษาจะทาอย่ างไร?
ก. ส่ งปรึกษาจิตแพทย์
ข. ทบทวนความเข้ าใจเรื่องโรคกับผู้ป่วย ให้ กาลังใจ
ค. ประเมินท่ าทีของบิดาต่ อผู้ป่วย หาทางแก้ ไขร่ วมกัน
ง. ถูกทัง้ หมด
กรณีศึกษา: วิเคราะห์ และอภิปรายแนวทางแก้ ไข
• ผู้ป่วยรายนี ้
• ได้ รับการประเมิน CDI มีภาวะซึมเศร้ า
• จัดเข้ าทากลุ่ม ร่ วมกับวัยรุ่ นคนอื่น
• จากการทากลุ่ม ผู้ป่วยได้ รับกาลังใจจากเพื่อนในกลุ่มที่เป็ นผู้ตดิ เชือ้ อายุระหว่ าง 15-19 ปี
• ในกลุ่ม มีวัยรุ่ นซึ่งรับประทานยาได้ ดีและสม่าเสมอเป็ นส่ วนใหญ่ (แม้ ว่าเกือบทุกคนจะ
เบื่อการกินยา)
• คุยกับบิดา หาแนวทาง
• กินยาดีขนึ ้ อยู่ระหว่ างการติดตาม
หลายวิธีในการให้ คาปรึกษาเรื่ องการกินยา
CASE 2
• มี่ อายุ 17 ปี 1 เดือน
• วินิจฉัยตอนอายุ 8 ปี ด้ วยโรคปอดบวม ได้
GPOvir CD4 เพิ่มขึน
้ และ VL < 40
ทาอย่ างไรเมื่อวัยรุ่ นไม่ อยากกินยาแล้ ว
• แจ้ งการติดเชือ้ ตอนอายุ 10 ปี
• อายุ 13 ปี หายไปไม่ มาติดตามการรั กษา
• อายุ 14 ปี กลับมารั กษาใหม่ ครั ง้ นีด้ อื ้ NNRTI ได้
3TC TDF LPV/r
• หลังให้ สูตรนี ้ ผล VL 4.41 log copies/mL
• ผู้ป่วยไม่ ได้ กนิ ยา ถามเหตุผล - ลืมเอายาไป ตอน
ออกไปช่ วยยายขายพวงมาลัย
• ครอบครั ว – พ่ อ แม่ แยกกัน ต่ างไปมีครอบครั ว
อยู่กับยายตาตัง้ แต่ เล็ก ตอนที่หายไปเนื่องจากตา
เสียชีวติ แม่ เสียชีวติ ยายต้ องรั บภาระหลานเพิ่ม
Adherence
Pill count 75.5%
Physician evaluation 70%
กรณีศึกษา: วิเคราะห์ และอภิปรายแนวทางแก้ ไข
• ผู้ป่วยรายนี ้
• ต่ อมารั บไว้ ในรพ. เนื่องจากไข้ พบเป็ นวัณโรคชนิด
แพร่ กระจาย (miliary TB)
• หน่ วยงานสังคมสงเคราะห์ ตดิ ตามเยี่ยมบ้ าน
• ที่บ้านมียายแก่ หลาน 3 คน ผู้ป่วยยังเรี ยน และรั บภาระ
ดูแลการกินอยู่ ยายหาเงินได้ น้อย
• หน่ วยงานสังคมสงเคราะห์ ได้ ให้ ความช่ วยเหลือค่ าครอง
ชีพชั่วคราว ค่ าเดินทางมาตรวจ และติดต่ อพัฒนาสังคม
จังหวัดให้ เพื่อให้ ได้ รับเงินช่ วยเหลือ
• กินยาดีขนึ ้ บ้ าง อยู่ระหว่ างการติดตาม
ข้ อสรุ ปจากผู้ป่วยรายที่ 1 และ 2
• วัยรุ่ นไม่ กินยาควรศึกษาว่ าเกิดจากสาเหตุใด
• รายที่ 1 – ความขัดแย้ งภายในครอบครั ว
• รายที่ 2 – ผู้ป่วยต้ องรั บภาระด้ านอื่นมาก (ดูแลน้ อง ไปโรงเรี ยน ช่ วยทางานหารายได้ )
• อื่นๆ เช่ น โรคซึมเศร้ า
• ทางแก้ ไขสาหรั บวัยรุ่ น
• มักไม่ สามารถใช้ การสั่ง กากับกินยา หรื ออธิบายเรื่ องโรคเพียงอย่ างเดียว
• อาศัยทีมงานให้ คาปรึกษา นักจิตวิทยา กลุ่มวัยรุ่ นด้ วยกัน หน่ วยงานสังคมสงเคราะห์ หรื อ
ชุมชน (ขึน้ กับความเหมาะสม)
• แนวทางป้องกัน
• ควรมีการเตรี ยมความพร้ อม ความเข้ าใจของผู้ดูแลตัง้ แต่ ก่อนเข้ าวัยรุ่ น
• เมื่อผู้ป่วยเข้ าวัยรุ่ น ควรเริ่มมีการจัดการให้ คาปรึกษาในรูปแบบต่ างๆ
การให้ คาปรึกษาเรื่ องการกินยา
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
CASE I
• โอ๊ ต อายุ 19 ปี 3 เดือน
• เริ่มยาตอนอายุ 4 ปี ปั จจุบันได้ ยา AZT 3TC
LPV/r
• Undetectable VL CD4 ปกติ
และกินยาดี
มาตลอด
• แจ้ งการติดเชือ้ ขณะอายุ 15 ปี
• ครอบครั ว – บิดา มารดาเสียชีวติ ผู้ป่วยอยู่
กับยาย ปั จจุบันเรี ยนพร้ อมกับทางาน
• มีแฟนอยู่ท่ ที างานเดียวกัน ย้ ายมาอยู่
ด้ วยกัน
มีคาแนะนาสาหรับผู้ป่วยรายนีอ้ ย่ างไร?
ก. งดเพศสัมพันธ์ (ฝื นธรรมชาติ)
ข. ใช้ ถุงยางอนามัยทุกครัง้ (แล้ วจะบอกแฟนอย่ างไร)
ค. ใช้ ชีวติ ตามปกติ แต่ กินยาให้ ดีแฟนจะได้ ไม่ ตดิ (จริงหรือ?)
RISK OF TRANSMISSION
• ในการมีเพศสัมพันธ์ ตามปกติ ผู้ชายที่ตดิ เชือ้ จะมีโอกาสถ่ ายทอดเอชไอวีให้ ผ้ ูหญิง มากกว่ า
ผู้หญิงที่ตดิ เชือ้ จะถ่ ายทอดให้ ผ้ ูชาย
• อัตราการติดเชือ้ ในการมีเพศสัมพันธ์ ตามปกติ ระหว่ างผู้ชายที่ตดิ เชือ้ กับผู้หญิงไม่ ตดิ เชือ้
0.08-0.19%
• ปั จจัยที่ทานายอัตราการติดเชือ้ ที่สาคัญ คือ plasma viral load
• ยิ่ง plasma viral load สูง อัตราการติดเชือ้ ยิ่งเพิ่มขึน้
• อย่ างไรก็ตาม มีรายงานของการติดเชือ้ เอชไอวี จากเพศสัมพันธ์ กับผู้ท่ ี undetectable
plasma viral load
• เชื่อว่ าไวรัสที่อยู่ในสารคัดหลั่ง ได้ แก่ อสุจิ และนา้ หล่ อลื่นช่ องคลอดมีผลมากกว่ า
plasma viral load
http://www.cdc.gov/hiv/prevention/research/art/ (U.S. CDC)
http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/hivtr-rtvih-eng.php (Public Health Agency of Canada)
RISK OF TRANSMISSION
• จากการประเมินด้ วยโมเดลทางคณิตศาสตร์ เมื่อผู้ป่วยเอชไอวีมีค่า VL <50 cps/mL
มีค่ ูท่ ฝี ่ ายหนึ่งมีเชือ้ เอชไอวี 10,000 คู่ 10 ปี ประมาณว่ าจะมีการติดต่ อจากชายไปหญิง
425 ครั ง้
• จากการวิเคราะห์ ข้อมูลรวม 11 การศึกษาวิจัย รวมคู่ชายหญิงติดเชือ้ 5,021 คู่ ไม่ พบมี
การติดเอชไอวีในผู้ท่ ี VL <400 copies/mL;
• สอดคล้ องกับผลการวิเคราะห์ ทางคณิตศาสตร์ ท่ บี อกว่ า การติดต่ อจะเกิดได้ 1 ครั ง้ ใน
70 person-years
• ดังนัน้ คู่จะต้ องรั บทราบความเสี่ยง และนอกจากควบคุมปั จจัยไวรั สในเลือดด้ วยการกิน
ยาแล้ ว จะต้ องใช้ มาตรการป้องกันเพิ่ม เช่ น ใช้ คอนดอม เพื่อลดความเสี่ยงที่จะติดเชือ้
เอชไอวีไปยังคู่ให้ น้อยที่สุด
http://www.cdc.gov/hiv/prevention/research/art/ (U.S. CDC)
http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/hivtr-rtvih-eng.php (Public Health Agency of Canada)
CASE I
• โอ๊ ต อายุ 19 ปี 3 เดือน
• มีแฟนอยู่ท่ ที างานเดียวกัน ย้ ายมาอยู่
ด้ วยกัน
• แฟนทราบว่ าติดเชือ้ ผู้ป่วยอธิบายเองว่ าติด
จากแม่ ส่ ูลูก ตนเองต้ องกินยามาตัง้ แต่ เล็กๆ
สามารถใช้ ชีวิตปกติ แต่ ไม่ หายขาดต้ องกิน
ยาตลอด ห้ ามขาดยา
• แฟนทราบแล้ วไม่ แสดงการรั งเกียจ คอย
เตือนให้ กินยา
• ยังไม่ พร้ อมจะมีลูก คุมกาเนิดใช้ คอนดอม
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
• จากผู้ป่วยรายนี ้
• เห็นคุณค่ าในตนเอง ได้ รับความรู้ เรื่ องการ
เติบโตของวัยรุ่ น โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์
รวมทัง้ เอชไอวีมาอย่ างต่ อเนื่อง
เรียนรู้ผ่านกิจกรรม
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
เรี ยนรู้ ผ่านกิจกรรม เริ่มตัง้ แต่ วัยเด็ก-วัยรุ่ น
เตรี ยมความพร้ อมก่ อนวัยรุ่ น
1.
2.
3.
4.
สุขภาพวัยรุ่ น, การเจริญพันธุ์, เอชไอวีตดิ ต่ ออย่ างไร, การกินยา
รักตัวเอง, จัดการความเครียดต่ างๆ
ความรู้เรื่องเพศ และการลดพฤติกรรมเสี่ยง
ทักษะชีวติ และความรับผิดชอบ
เตรี ยมความพร้ อมก่ อนวัยรุ่ น
CASE 2
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
• เจีย๊ บ อายุ 19 ปี 5 เดือน
• เริ่มยาต้ านไวรั สตอนอายุ 8 ปี ตอน 14 ปี เด็กไม่ กินยา ค่ า VL 5.34 log cps./mL ระดับยา LPV = 0
• แม่ เสียชีวิต อยู่กับย่ า บางครั ง้ ไปอยู่กับพ่ อที่ต่างจังหวัด พ่ อมีครอบครั วของตนเอง
• อายุ 15 ปี แต่ งงาน ขณะนัน้ ได้ ยา 3TC ตัวเดียว หลังแต่ งงาน 1 ปี ตัง้ ครรภ์ แล้ วแท้ งบุตร
• ปฏิเสธการคุมกาเนิด สามีต้องการมีบุตร ไม่ ต้องการให้ สามีร้ ู เรื่องการติดเชือ้
• ตัง้ ครรภ์ อีกครั ง้
มีคาแนะนาสาหรับผู้ป่วยรายนีอ้ ย่ างไร?
• A. Refer ไปหาสูตน
ิ รีแพทย์
หรืออายุรแพทย์
• B.
ให้ AZT 3TC LPV/r เพื่อรักษา และป้องกันการ
ติดต่ อจากแม่ ส่ ูลูก
• C.
ให้ 3TC ต่ อ เพราะ CD4 ยังดี และผู้ป่วยไม่ กินยา
CASE 2
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
• ตัง้ ครรภ์ อีกครั ง้
• เริ่มยา AZT 3TC TDF LPV/r
• ให้ คาปรึกษา ให้ กาลังใจผู้ป่วย พร้ อมกับอธิบายความเสี่ยงของการติดต่ อ (สามี-ภรรยา แม่ -ลูก)
• กินยาดี VL < 40 cps./mL
• คลอดบุตรชาย แข็งแรง ผล PCR ไม่ ตดิ เชือ้
• แนะนาให้ ไปตรวจ รพ. ใกล้ บ้านกับแพทย์ อายุรกรรม เมื่อป่ วย
• ให้ ประวัตกิ ารรั กษาและใบส่ งตัว รั บยารพ. ใกล้ บ้าน
• บุตรมารั บการดูแลที่รพ. เด็ก
• ปั จจุบันมีบุตร 2 คน สามีทราบผลเลือด รั บยาต้ านไวรั สที่
รพ. ใกล้ บ้าน
CASE 2
เพศสัมพันธ์
การตัง้ ครรภ์
• การดูแลเตรียมความพร้ อมของผู้ป่วยเข้ าวัยรุ่น อาศัยปั จจัยร่ วม เช่ น ครอบครัว
• ความต่ อเนื่องของการดูแล และส่ งต่ อเป็ นสิ่งสาคัญ
• ควรให้ คาแนะนา ให้ ข้อมูล และยอมรับการตัดสินใจของผู้ป่วย
• คุณพิมพ์ ศิริ เลี่ยวศรีสุข (ป้าหนู)
• คุณนิศาชล อุ่นจิตร (ป้าแบน)
• และทีมงาน
• และทีมงานนักสังคม (พี่เก๋ พี่อรัญ)
ACKNOWLEDGEMENT