Transcript ความเสี่ยงทางคลินิก

ระบบบริหารความเสี่ยง
ี่ งเป็ นสว่ นหนึง่ ในการ
ให ้การบริหารความเสย
วางแผนกลยุทธ์
2. เจ ้าหน ้าทีท
่ ก
ุ ระดับมีสว่ นร่วมในการบริหารความ
ี่ งทัง้ องค์กร
เสย
ี่ งในองค์กร
3. พัฒนากระบวนการจัดการความเสย
อย่างต่อเนือ
่ ง
4. ให ้มีการติดตามและประเมินผลการบริหารความ
ี่ ง
เสย
1.
ี่ งทีม
ิ ธิภาพให ้
จัดระบบบริหารความเสย
่ ป
ี ระสท
เกิดคุณภาพบริการ
ื่ สารไปยังเจ ้าหน ้าทีท
2. สอ
่ ก
ุ คนทราบและปฏิบต
ั ิ
ตามอย่างเคร่งครัด
3. ผู ้รับบริการและผู ้ปฎิบต
ั งิ านมีความปลอดภัย
1.
 ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะประสบกับความเสียหาย
หรื อสิ่งไม่พงึ ประสงค์
 อุบัตก
ิ ารณ์ หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่พงึ ประสงค์ที่เกิดขึ ้นแล้ ว
นอกเหนือความคาดหมายจาก ก่อให้ เกิดความสูญเสีย
 Near miss (เกือบพลาด) หมายถึง ความเสี่ยงระดับ A/B คือ
มีโอกาสเกิดอุบตั ิการณ์/ความเสี่ยงได้ แต่ยงั ไม่เกิด หรื อ เกิด
ความคลาดเคลื่อน แต่ตรวจพบได้ ก่อนจะเกิดอุบตั ิการณ์หรื อ
ตรวจพบก่อนโดยยังไม่ถงึ ผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน
Sentinel Event
เหตุการณ์ที่เกิดขึ ้นโดยไม่คาดการณ์มาก่อน
และมีผลทาให้ เกิดความเสียหายจนถึงแก่ชีวิตหรื อส่งผลร้ ายแรง
ทางด้ านจิตใจ และอาจทาให้ เสื่อมเสียชื่อเสียงของรพ.
ต้ องรายงานผอ.ทันที และบันทึกอุบัตกิ ารณ์ ภายใน 24 ชม.
**ต้ องทบทวนระบบ ( RCA) แม้ วา่ ระดับความรุนแรงไม่ถงึ ระดับ E ก็ตาม
Sentinel Event
Sentinel Event 10 ข้ อ
1. ผู้ป่วยฆ่ าตัวตายหรือถูกฆาตกรรมในรพ.
2.ผ่ าตัดผิดข้ าง / ผิดคน / ผิดชนิด
3. ลืมเครื่องมือหรื อวัสดุการแพทย์ ไว้ ในตัวผู้ป่วยจากการ
ผ่ าตัด
4. ให้ เลือดผิดกรุ๊ ปจนทาให้ เกิดHemolytic Blood
Tranfusion Reaction
5. การให้ ยาผิด / แพ้ ยาซา้ จนทาให้ ผ้ ูป่วยเกิดอันตราย
ถาวร/ต้ องทาการช่ วยชีวติ /เสียชีวติ
Sentinel Event
6. มารดาเสียชีวติ หรือเกิดภาวะแทรกซ้ อนรุ นแรงเนื่องจาก
การเจ็บครรภ์ และการคลอดบุตร
7.ส่ งมอบทารกแก่ มารดาผิดคน
8.ผู้ป่วย / ทารก / ถูกลักพาตัว / สูญหาย
9.อัคคีภยั / วินาศภัย
10.กรณีฟ้องร้ องหรือเผยแพร่ ต่อสื่อมวลชน
โครงสร้างทีมบริหารความเสี่ยง
คณะกรรมการอานวยการ(ทีมนา)
ทีมศ ูนย์ค ุณภาพ
คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง
(ทีมกลาง ทีมเจรจาไกล่เกลี่ย Rescue team)
คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง
(ทีมระดับหน่วยงาน)
เจ้าหน้าที่ท ุกหน่วยงาน
1.
2.
3.
4.
ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk)
ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก (non Clinical risk)
Sentinel event
Medication error
ผลตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ/เอกซ์เรย์ผิดพลาด
 การให้ เลือดผิดพลาด
 การให้ ยาผิดพลาด
 การให้ สารน ้าผิดพลาด
 การติดเชื ้อในโรงพยาบาล
 แผลกดทับ
 ตกเตียง
ความเสี่ยงทั่วไป
สิ่งแวดล้ อม
จริยธรรม
เครื่องมือ
ระบบข้ อมูล
การเงิน
•บอกระด ับความรุนแรงของผลกระทบทีต
่ ามมาได้
ี่ งได้
• คาดการณ์แนวโน้ม โอกาสเกิดของความเสย
• สามารถประเมินระด ับและจ ัดลาด ับความสาค ัญของ
ี่ ง เพือ
ความเสย
่ วางแนวทางป้องก ัน แก้ไขให้
เหมาะสมในแต่ละระด ับ
ลาดับ
เหตุการณ์
A
เหตุการณ์ ซ่ งึ มีโอกาสที่จะก่ อให้ เกิดความคลาดเคลื่อน
B
เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ ไม่ ถงึ ผู้ป่วย
C
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วย แต่ ไม่ ทาให้ ผ้ ูป่วยได้ รับอันตราย
D
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วย ต้ องเฝ้าระวังเพื่อให้ ม่ ันใจว่ าไม่ เกิด อันตรายกับ ผู้ป่วย
E
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วยส่ งผลให้ เกิดอันตรายชั่วคราวและต้ องบาบัดรั กาา
F
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วยส่ งผลให้ เกิดอันตรายชั่วคราว ต้ องนอนรพ.หรือนอนรพ.
นานขึน้
G
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วย ส่ งผลให้ เกิดอันตรายถาวร แก่ ผ้ ูป่วย
H
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วย ส่ งผลให้ ต้องทาการช่ วยชีวติ
I
เกิดความคลาดเคลื่อนขึน้ กับผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็ นสาเหตุของการเสียชีวติ
ลาดับ
เหตุการณ์
1
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ ท่ อี าจก่ อให้ เกิดผลเสียต่ อระบบบริการหรือก่ อให้ เกิด
ผลเสียต่ อทรัพย์ สิน
2
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ ท่ มี ีผลกระทบต่ อระบบงานหรือการบริการน้ อย
(ระบบบริการยังดาเนินต่ อไปตามปกติ) หรือก่ อให้ เกิดความสูญเสียต่ อ
ทรัพย์ สินไม่ เกิน 10,000 บาท
3
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ ท่ ที าให้ ระบบงานหรือบริการไม่ สามารถดาเนินการ
ได้ ตามปกติ น้ อยกว่ า 5 วันหรื อก่ อให้ เกิดความสูญเสียต่ อทรั พย์ สินไม่ เกิน
50,000 บาท
4
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ ท่ ที าให้ ระบบงานหรือบริการไม่ สามารถดาเนินการ
ได้ ตามปกติ มากกว่ า 5 วันหรื อก่ อให้ เกิดความสูญเสียต่ อทรั พย์ สินมากกว่ า
50,000 บาทขึน้ ไป
การแบ่งระดับความร ุนแรง
1. ความเสี่ยงทางคลินิก
าดับบ
ลลาดั
A
A
B
B
C
C
D
D
EE
FF
G
G
HH
II
เหตุกุการณ์
ารณ์
เหต
ความร ุนแรง
เหตุกุการณ์
ารณ์ ซซ่ งึ ึ่งมีมีโอกาสที
่ อน่อน
เหต
โอกาสที่ จ่จะก่ะก่ออให้ให้เกิเกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนนแต่แต่ไม่ไม่ถถงึ ผูึง้ ปผู่ วย
เกิ
ป้ ่ วย
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
รับรอับั นอัตราย
เกิเกิดดความคลาดเคลื
นขึน้ ้ นกักับบผูผู้ ปป้่ วย
่ วยแต่แต่ไม่ไม่ททาให้
าให้ผ้ ูปผ่ วยได้
ป้ ู ่ วยได้
นตราย
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยต้ อต้งเฝ
องเฝ
้ าระวั
มนั่ ใจว่
อันตรายกั
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วย
้ าระวั
งเพืง่ อเพื
ให้่อมให้
่ ันใจว่
าไม่าเกิไม่ดเกิอัดนตรายกั
บ ผูบ้ ป่วย
ผูป้ ่ วย
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วยส่
งผลให้
เกิดเกิอัดนอัตรายชั
่ วคราวและต้
องบาบั
ดรัาบั
กาา
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยส่
งผลให้
นตรายชั
ว่ คราวและต้
องบ
ดรักาา
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วยส่
งผลให้
เกิดเกิอัดนอัตรายชั
่ วคราว
ต้ องนอนรพ.หรื
อนอนรพ.
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยส่
งผลให้
นตรายชั
ว่ คราว
ต้องนอนรพ.หรื
อนอน
นานขึน้ ้ น
รพ.นานขึ
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วย
เกิดเกิอัดนอัตรายถาวร
แก่ ผแก่
้ ูป่วย
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยส่ งส่ผลให้
งผลให้
นตรายถาวร
ผป้ ู ่ วย
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วย
ต้อตงทอ้ งท
าการช่
วยชีววยชี
ติ วิต
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยส่ งส่ผลให้
งผลให้
าการช่
เกิดดความคลาดเคลื
ความคลาดเคลื่อ่อนขึ
ป่วย
นสาเหตุ
ของการเสี
ยชีวยติ ชีวิต
เกิ
นขึน้ ้ นกักับบผู้ผู
ป้ ่ วยซึ่งซึอาจเป็
่งอาจเป
็ นสาเหต
ุของการเสี
สีเขียว
สีเหลือง
สีสม้
สีแดง
15
15
2. ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก
ลลาดั
ำดับบ
เหตุ
ารณ์
เหตุกกำรณ์
11
เหตุ
ารณ์ ไม่ไม่พพงึ ประสงค์
ท่ อี ทาจก่
อให้อเให้
กิดเกิผลเสี
ยต่ อยระบบบริ
การหรื
เหตกุการณ์
ึงประสงค์
ี่อาจก่
ดผลเสี
ต่อระบบบริ
การอ
ก่หรื
อให้
ยต่ อทรัยต่พอย์ทรั
สินพย์สิน
อก่เกิอดให้ผลเสี
เกิดผลเสี
เหตุ
ารณ์ ไม่ไม่พพงึ ประสงค์
ท่ มี ทีผี่มลกระทบต่
อระบบงานหรื
อการบริ
เหตกุการณ์
ึงประสงค์
ีผลกระทบต่
อระบบงานหรื
อการการ
น้บริ
อย(ระบบบริ
การยังดาเนิ
นต่งอดไปตามปกติ
) หรือก่ อให้) หรื
เกิดอความ
การน้อย(ระบบบริ
การยั
าเนินต่อไปตามปกติ
สูก่ญอให้
เสียเกิต่ดอความสู
ทรัพย์ สญ
ินไม่
เสีเยกิต่นอ10,000
ทรัพย์สบาท
ินไม่เกิน 10,000 บาท
เหตุ
ารณ์ ไม่ไม่พพงึ ประสงค์
ท่ ที ทาให้
ระบบงานหรื
อบริอกบริ
ารไม่
สามารถ
เหตกุการณ์
ึงประสงค์
ี่ทาให้
ระบบงานหรื
การไม่
ดสามารถด
าเนินการได้
ยกว่ า 5 น้วัอนยกว่
หรื อาก่ อ5ให้วัเนกิหรื
ดความสู
าเนิตามปกติ
นการได้น้ตอามปกติ
อก่อให้ญเกิเสีดย
ต่ความสู
อทรัพย์ญสเสี
ินไม่
บาท
ยต่เกิอนทรั50,000
พย์สินไม่
เกิน 50,000 บาท
เหตุ
ารณ์ ไม่ไม่พพงึ ประสงค์
ท่ ที ทาให้
ระบบงานหรื
อบริอกบริ
ารไม่
สามารถ
เหตกุการณ์
ึงประสงค์
ี่ทาให้
ระบบงานหรื
การไม่
ดสามารถด
าเนินการได้
า 5 มากกว่
วันหรื อก่าอ5ให้วัเนกิหรื
ดความสู
าเนิตามปกติ
นการได้มากกว่
ตามปกติ
อก่อให้ญเเสี
กิดยต่ อ
ทรั
พย์ สินญมากกว่
50,000
น้ ไป
ความสู
เสียต่อา ทรั
พย์สินบาทขึ
มากกว่
า 50,000 บาทขึ้นไป
22
33
44
ควำม
รุนแรง
สีเขียว
สีเหลือง
สีสม้
สีแดง16
16
การแบ่ งระดับความรุ นแรง
Sentinel Event
ความรุ นแรง
สีดา
Sentinel Event 10 ข้ อ
1. ผู้ป่วยฆ่ าตัวตายหรือถูกฆาตกรรมในรพ.
2.ผ่ าตัดผิดข้ าง / ผิดคน / ผิดชนิด
3. ลืมเครื่องมือหรือวัสดุการแพทย์ ไว้ ในตัวผู้ป่วยจากการผ่ าตัด
4. ให้ เลือดผิดกรุ๊ ปจนทาให้ เกิดHemolytic Blood Tranfusion Reaction
5. การให้ ยาผิด / แพ้ ยาซา้ จนทาให้ ผ้ ูป่วยเกิดอันตรายถาวร/ต้ องทาการ
ช่ วยชีวติ /เสียชีวติ
6. มารดาเสียชีวติ หรือเกิดภาวะแทรกซ้ อนรุ นแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์ และ
การคลอดบุตร
7.ส่ งมอบทารกแก่ มารดาผิดคน
8.ผู้ป่วย / ทารก / ถูกลักพาตัว / สูญหาย
9.อัคคีภยั / วินาศภัย
10.กรณีฟ้องร้ องหรือเผยแพร่ ต่อสื่อมวลชน
17
17
การจัดระดับความเสี่ยงตามความเร่งด่วนในการจัดการแก้ไข
1. สีเขียว
Near missed
ทัง้ หมด
- Non clinic ระดับ1
- Clinic A, B
การจัดการ
- เก็บรวบรวม
ความถี่ แจ้งที่
ประช ุมท ุกเดือน
2. สีเหลือง
Missed
- Non clinic ระดับ 2
- Clinic C, D
3. สีสม้
Missed
- Non clinic ระดับ3
- Clinic E, F
4. สีแดง
Missed
- Non clinic ระดับ 4
- Clinic G, H, I
สีดา
Sentinel event 10 ข้อ
การจัดการ
-แจ้งหน่วยงานที่
เกิดความเสี่ยงท ุก
เดือน
หาแนวทางปฏิบตั ิ
หรือ ทบทวน, แก้ไข
, เพิ่มเติมแนวทาง
ปฏิบตั ิเดิม
การจัดการ
- แจ้งหน่วยงานที่
เกิดความเสี่ยงหรือ
การจัดการ
-แจ้งผอ./แพทย์
เวรภายใน 24 ชม.
การจัดการ
-แจ้งผอ.และทีม
เจรจาไกล่เกลี่ย
ทันที
-ทีมระดับกลางทา
ทีมนา ทา RCA ให้
แล้วเสร็จภายใน 1
เดือน
ทีมนา ทา RCA
(Root cause analysis)
ให้แล้วเสร็จภายใน
1 เดือน
RCA ให้แล้วเสร็จ
ภายใน 1 เดือน
18
18
ขัน
้ ตอนการรายงาน และจัดการความเสี่ ยงตามระดับความรุนแรง
เหตุการณส
์ าคัญ / ความเสี่ ยง
ผู้พบเหตุการณ ์
บันทึกเหตุการณความเสี
่ ยง
์
หัวหน้างานคัดกรองเบือ
้ งตนวิ
นระดับความรุนแรงของความเสี่ ยง
้ เคราะหประเมิ
์
ระดับ
เกีย
่ วของกั
บหน่วยงานอืน
่
้
ระดับ
A-D
ไมเกี
่ วของกั
บหน่วยงานอืน
่
่ ย
้
ผู้ประสานงานความเสี่ ยง
*ระดับ
-จัดการแก้ไขปรับปรุง
-หามาตรการป้องกันสรุปผล
และรายงาน
/ แพทยเวร
์
G-I รายงานผอ.(ในเวลา)/แพทย ์
เวร ภายใน 24 ชั่วโมง)
ผู้ประสานงานความเสี่ ยง
ประสานงานหน่วยงานทีเ่ กีย
่ วข้อง
E-I
-จัดการแกไขปรั
บปรุง
้
-หามาตรการป้องกันสรุปผลและ
รายงาน
ผู้ประสานงานความเสี่ ยง
- สื บสวนขอเท็
จจริง
้
จัดการแกไขปั
ญหา
้
-
- ทบทวนระบบงาน
หา RCA
-
- ปรับปรุงระบบงาน
- สรุปผลการจัดการและรายงานผล
(ภายใน30 วัน)
ผู้ประสานงานความเสี่ ยง
รายงานผูอ
้ านวยการ
เป็ นหน้ าที่ของทุกคนจะต้ องค้ นหา
ทบทวน แก้ ไข ป้องกันและรายงานความ
เสี่ยงที่เกิดขึ ้น
การรายงานอุบัตกิ ารณ์ มีความสาคัญอย่ างไร ?
รวบรวมบันทึกเหตุการณ์ตา่ งๆที่เกิดขึ ้น
รวบรวมเป็ นบทเรี ยนเพื่อการแก้ ไข
สร้ างวัฒนธรรมในการเรี ยนรู้ ร่วมกันโดยไม่
กล่าวโทษกัน
รายงานอุบตั ิการณ์

รายงานอุบัตกิ ารณ์
 เป็ นการระบุเหตุการณ์ ทงั ้ หมดซึ่งไม่ ได้ เป็ นส่ วนหนึ่งของการดูแล
ผู้ป่วยตามปกติ
 เป็ นการระบุปัญหาและผลที่ตามมา
 ไม่ แทรกความคิดเห็น
 ไม่ ได้ เป็ นการตาหนิหรื อกล่ าวโทาเพื่อนร่ วมงาน
 ไม่ ได้ เป็ นการยอมรั บว่ าละเลย
 นาไปสู่การตัง้ คาถามต่ อวิธีปฏิบัตท
ิ ่ ขี ้ องใจ
การรายงานอ ุบัติการณ์ - ไม่กล่าวโทาใคร ไม่มีตอ้ งกลัวมีความผิด
เราเน้นที่ความผิดพลาดของระบบ แก้ไขเชิงระบบ
สรุ ปการบริหารการความเสี่ยงระดับหน่ วยงาน




ค้ นหา,วิเคราะห์ความเสี่ยงในหน่วยงานจากกระบวนการหลักในการทางาน
,สารวจความเสี่ยงในหน่วยงาน ฯลฯ
มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ (Hospital Occurrence Rate ) ในใบ
รายงานอุบตั ิการณ์ความเสี่ยง และส่งให้ คณะกรรมการ RM
มีการทบทวนความเสี่ยงเพื่อหาแนวทางแก้ ไข และพัฒนาคุณภาพอย่าง
ต่อเนื่อง ( CQI ) ทุกเดือน
จัดทาบัญชีรายการความเสี่ยงในหน่วยงาน ( Risk Profile )และมาตรการ
ควบคุมป้องกันความเสี่ยง
การจัดทา Risk Profile
เกิดจากทีมงานมีการพูดคุย สถิติที่ผ่านมา หรื อคาดการณ์
อนาคตว่า เราจะเผชิญกับอุบตั ิการณ์ความเสี่ยง ปั ญหา
ข้ อติดขัดในการทางานในประเด็นใดบ้ าง และมีการ
วิเคราะห์หาสาเหตุและวางแนวทางแก้ ไข ป้องกัน
หลังจากนันควรมี
้
การสื่อสาร ให้ ผ้ เู กี่ยวข้ องได้ รับทราบ
การแก้ ปัญหารากเหง้ า(RCA)
การแก้ ปัญหารากเหง้ า (Root Cause Analysis : RCA)
 หมายถึง การวิเคราะห์ ต้ นเหตุหรื อบ่อเกิด ที่ทาให้ เกิดปั ญหาขึ ้น
 มุ่งเน้ นปรับปรุงระบบและกระบวนการนันๆ
้ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล
เพื่อหาโอกาสปรับปรุงระบบอันนาไปสูก่ ารลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดงั กล่าว
ซ ้า
 เริ่ มจากสาเหตุพิเศษ ( Special cause ) ในกระบวนการ ไปสูส่ าเหตุร่วมของ
ระบบ ( Common cause )
 ต้ องวิเคราะห์อย่างครอบคลุม เป็ นที่น่าเชื่อถือ
 ผลการวิเคราะห์จะต้ องชัดเจน ถูกต้ อง สอดคล้ องกับระบบ
 มีแนวทางการแก้ ไข ป้องกัน ที่ชดั เจน เป็ นรูปธรรม
Thank you