Transcript antibiotiques - Infectio
L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES
MASSONGO MASSONGO Arras, 28/11/12
PLAN
• • • • Pourquoi ce cours?
Comment protéger les ATB Situations pratiques Sources d’information
Pourquoi tant de bruit autour des anti-infectieux?
4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB
1- Mal prescrire c’est occire…
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Initiale empirique A I I I Après connaissance HC+ A A I I Après ATBgramme A A A I Mortalité (%) RR
65/620
(10.5%)
6/45
(13.3%)
8/31
(25.8%)
3/9
(33.3%) 1.0
1.27
2.46
3.18
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
2- Les BMR prolifèrent…
HIER AUJOURD’HUI Nosocomiales Commu nautaire Nosocomiales Commu nautaire SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE
-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline BLSE
-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries
3- Les molécules sont en recul…
• ATB systémiques autorisés par la FDA • En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6 •Pourquoi ?
–Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
4- ATB moins souvent, germes moins résistants.
Nb de jours d’antibiotiques 20 000 140 Nb BGN résistants 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 0 40 Avant 0 Après
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
1- Savoir ne pas les prescrire
•
Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne
– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie – Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections •
Pas d’ATB sans prélèvements,
– Sauf exception: • Urgence (purpura fulminans), • Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
2- Savoir les prescrire
•
Choix raisonné et raisonnable
– Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD… – Bactérie: épidémiologie locale, virulence… – Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD… •
comment choisir l'antibiothérapie.ppsx
Savoir tordre le cou aux automatismes
•
Non aux habitudes néfastes.ppt
Respect des recommandations
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
3- Savoir utiliser le joker
Docteur XYZ Infectiologue
•
Prendra le temps de réfléchir/chercher
•
Conseil diagnostique et thérapeutique
Quelques situations pratiques
De la tête aux pieds
MENINGITE BACTERIENNE
• • • •
Urgence diagnostique et thérapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds d’œil avant PL
Pas de scanner avant PL, sauf – – – Signes de focalisation, Glasgow ≤ 11, Convulsions récentes ou en cours
Conférence de consensus SPILF 2008
MENINGITE BACTERIENNE
(2) • ATB seulement après PL, sauf – Purpura – PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes • • – Contre-indication à la PL immédiate: hémostase, signes d’engagement cérébral… instabilité hémodynamique, anomalie
Hémocultures et ATB probabiliste
dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL
Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires
Conférence de consensus SPILF 2008
POUMONS
•
Pas de ROCEPHINE + TAVANIC
à tout bout de champ •
Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères
admises en soins intensifs/réa, • Plutôt ß-lactam + macrolide • Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses sévères, en association avec macrolide
Mise au point AFSSAPS 2010 Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011
ABDOMEN
AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES
URO-GENITAL
• GENITAL: peu fréquent –
Homme:
couverture gonocoque (ceftriaxone) + chlamydiae (doxycycline) – Femme: gynéco –
Avis infectio
• URINAIRE: pas trop mal – Indications claires – Recommandations assez bien respectées
PEAU ET TISSUS MOUS
•
En général
– Bactéries simples: SASM, Streptocoques – Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline – Dermo-hypodermite bactérienne •
Délimiter la zone inflammatoire
•
DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical: Pas besoin de l’infectiologue
diagnostic évident
• •
PIED DIABETIQUE
Idem peau et tissus mous, + …
Toute plaie n’est pas infection
– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc .
–
Signes généraux:
température, pouls, FR, GB, GDS
Pas d’infection Infection Infection
PIED DIABETIQUE
(2) • Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM… •
Prélèvement local nécessaire
si signe d’infection!!!
– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++ – Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux – Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié –
biopsie osseuse
: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op
RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005
PIED DIABETIQUE: que faites vous?
Pas de prélèvement curetage Ponction Pas de prélèvement
PIED DIABETIQUE
(3) • • Systématiquement : –
Décharge stricte +++
– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI – Recherche d’ostéite sous-jacente: contact osseux, radio du pied – Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino)
Antibiothérapie :
– Après tout ce qui précède, rarement urgente – Sur documentation, sauf sepsis sévère – Au minimum amoxicilline + acide clavulanique
RETOUR DE PAYS TROPICAL
Causes de rapatriements médicalisés (Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000) CAUSE Traumatologie Cardiologie Neurologie Psychiatrie Gastro-entérologie Pneumologie Cancérologie Urologie Infectiologie Rhumatologie Gynécologie Divers TOTAL NOMBRE 957 673 404 248 209 207 129 78 75 67 66 177 3290 % 29 20 12 6 4 8 6 5 100 2 2 2 2
CAUSES DE DECES EN VOYAGE
CAUSE Naturelle Cardiovasculaires Accidents VP Inconnues Noyade Meurtres Suicide Infections Suisses (Lustenberger 1988) / 14% 13% 29% 4% / / 3% Canadiens (MacPherson 2000) 62% / 25% / / 7,8% 5,2% 3% Américains (Hargaten 1989) / 49% 25% 25% / / / 1%
MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE
MOTIF Fièvre Diarrhée Dermatose Cuzin-Ferrand 1993 (N=926) 43% 12% 7% Caumes 1992 (N=109) 28% 25% 34%
A EVOQUER EN CAS DE …
Fièvre Signes digestifs Derma tose
Paludisme
Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE + FROTTIS SANGUIN
Hépatite virale A
Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE
Phase d’invasion des parasitoses
Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES
Typhoïde et autres bacilloses
Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°, diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE
Amibiase
Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES
Larva migrans cutané
Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dermatite cercarienne
Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Prurit réactionnel aux arthropodes
Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Filariose
Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST
DERMATOSE EN IMAGES
Dermatite cercarienne Larva migrans cutané Loa loa
Où trouver l’information?
3 sources accessibles
L’intranet du CHA
Infectiolille.com
Antibiothérapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactérie
Consensus et recommandations