Transcript Atelier 4 : amélioration des pratiques

Amélioration des pratiques
Etre convaincant?
Atelier Interactif entre les Référent(e)s
en Antibiothérapie de la région LR
A Eden
P. André
PH SMIT Perpignan
Infectiologue Oc Santé Mtp
Qui sommes nous ?
Animation :
A Eden
P. André
PH SMIT Perpignan
Infectiologue libéral Montpellier
Participants inscrits à l’Atelier :
14 médecins : 4 ARE, 7 polyvalents, 1 chir, 2
institutionnels
8 pharmaciens
Tour des participants:
Ce que je fais ? Où ?
Ce qui me plait/ référent (e) ?
Ce qui ne me plait pas?
Un exemple « frais » de difficulté à faire passer
« un » message
Autoévaluation de
l’efficacité de mon
intervention
VOS RETOURS
(39/65 inscrits) 18 cliniciens,
16 Pharmaciens
• Faut il aller plus loin ?
– Stratégie de communication et d’approche
ajustée ? Messages explicites et fondés ?
– Impact sur la pratique positif :
•
•
•
•
•
•
consommation atb ?
qualité atb ?
devenir du patient ?
prévention récidive ?
pression écologique de l’établissement ?
Participation et autonomisation du prescripteur ?
• Modalités d’intervention
– Sur demande
– Sans demande
• Problèmes « relationnels » secondaires
possibles
• Modalités de gestion et de prévention de ces
problèmes
A) Intervention à la demande
1. Avis, Conseil ?
a) Infectieux - diagnostic
- diagnostic différentiel ( infecté ou pas,
colonisé ou infecté
- situations complexes ou à risque
b) Bactério -sensibilité, résistance : spectre ? Posologie?
Association ? Durée ?
c) Pharmacologie : Pharmacocinétique et dynamique,
iatrogénicité
Direct ( sur place)
Indirect ( Téléphone, dossier)
Situation clinique type 1
• Avis téléphonique de l’IDE (!) pour AEG et
ECBU positif a Coli BMR sur Sonde Urinaire :
• L’antibiotique indiqué sur l’antibiogramme est
non disponible en ville, En Etablissement de
Santé?
• CAT?
Situation clinique type 2
• Appel de MT/ médecin des urgences pour
prendre un patient dans votre structure pour
état infectieux incertain avec décision de mise
sous bi antibiothérapie: rocéphine oflocet
• Pourquoi? Pcq 2 c’est mieux que 1!!
• Problèmes potentiels / intervention à la demande
– Demande indirecte, manque de communication
– Demande de gestion à la place de…
– Demande tardive avec situation qui aurait pu être mieux gérer
en amont
– Demande hors de mon champs de compétence
– Traçabilité, suivi, évaluation, reconnaissance de l’intervention
• Modalités de gestion / Problèmes potentiels /
intervention à la demande
– Demande indirecte, manque de communication
– Demande de gestion à la place de…
– Demande tardive avec situation qui aurait pu être mieux gérer
en amont
– Demande hors de mon champs de compétence
– Traçabilité, suivi, évaluation, reconnaissance de l’intervention
B) Intervention sans demande du prescripteur
• Dans quel contexte ?
–
–
–
–
–
Alerte microbiologique ?
Alerte Pharmacie ?
Alerte service hors prescripteur ?
Passage systématique?
Audit ?
Situation clinique type 3
• Avis téléphonique de la pharmacie pour
évaluation prescription de
TARGOCID/ZYVOXID/ CUBICIN pour escarre
sacrée
Situation clinique 2
• Apres passage auprès du dossier médical:
• documentation après prélèvement superficiel
positif à staphylocoque blanc BMR réalisé sur
une escarre sacrée
Intervention sans demande du prescripteur
• Quelles observations ?
– Clinique non ou mal évaluée par le prescripteur
– Bactériologie non réalisée
– Antibiothérapie non justifiée
– Antibiothérapie non adaptée ( spectre , posologie association)
probabiliste ou après réévaluation
– Retard au trt atb, ou durée de trt trop longue
– Facteurs favorisant l’infection évitable, non prévenus
Intervention sans demande du prescripteur
• Quels retours vers les prescripteur?
– Forme : direct ( physique, téléphone)
indirect ( traçabilité/dossier, équipe )
soft-hard …
– Contenu : - limité au nouveau trt préconisé
- élargi au répérage et à la mise à plat du
dysfonctionnement et de sa prévention secondaire
Impact de l’intervention sur les acteurs concernés
• sur le prescripteur
– Relationnel
– Pratique future
•
sur le référent
– Relationnel
– Pratique future
diapos de L . Bouadma
• Un comportement donné est lié à la combinaison de 3
facteurs (PRECEDE MODEL):
• 1.les facteurs individuels (facteurs internes) :
connaissances, croyances et perceptions («
predisposing factors »)
• 2.les facteurs favorisants (« enabling factors »)
• 3.les facteurs liés au renforcement et au retour de
l’information (« reinforcing factors »)
« Bundle » appliqué aux
antibiotiques
• Approche multi facette comprenant
• 1. la formation / ATB (peu reluisant mais
indispensable)
• 2. la mise à disposition de votre propre
expertise (MG, réa, gériatre..)
• 3. approche ludique (quizz à l’occasion des
journée de sensibilisation)
• 4. choix en concertation avec le médecin du rôle
de l’antibioréférent
Choix avec les prescripteurs
• Des messages contenus dans le bundle
• - sur le mode diagnostique: rôle de la PCT, test
grippe, BU, streptotest, formule de hoen…
• - sur le mode thérapeutique: éviction des
antibiotiques « sensible » dans armoire de
dispensation des services cliniques
(fluoroquinolones aux SAU!!), durée par défaut
des ATB sur 3 jours sur la prescription
informatique, visite du référent
hebdomadaire….(il faudrait 15 diapo sur les
messages!!!)
L’informatique à notre aide
• Création de message d’alerte sur ATB à
dispensation protégée
• Restriction d’utilisation des ATB (mauvais
outil)/réservé à l’infectiologue
• Courrier en temps réel sur l’entretien
telephonique pour message délivré clair sur le
mode de prescription voire prendre la main sur
les prescriptions (qu’après accord écrit en
COMAI avec le service)
Le pharmacien à notre aide
• Se concerter pour créer une alerte en accord
avec les prescripteurs
• (exp au delà de 7 jours d’utilisation des
aminosides?, plus de3 molécules…)
• Restriction d’utilisation des ATB (mauvais
outil)/réservé à l’infectiologue
Le bactériologiste à notre aide
• Créer une alerte
• Celle qui vous va: « le CLIN à votre aide » peut
aussi vous aider!!
• Le rendu des HAA étant celle la mieux
acceptée mais la plus lourde (moyen de
rentrer dans les services récalcitrants!!)
L’infectiologue à votre aide
• 1 ETP pour le CHP de Perpignan avec 600 lits
de MCO,
• une astreinte téléphonique disponible pour
les médecins du 66: 24h/24
• Une consultation d’urgence lundi- vendredi
• RCP IOA: 2/mois
Les prescripteurs: pour leur aides
• Qu’avec leur complet accord (c’est à dire leurs
adhésion totale) si difficile avec les séniors:
former les internes!!
• Leur proposer une politique type bundle avec
choix de leur politique
Politique de bon usage des ATB
• Politique de bon usage des antibiotiques doit
se décliner par service:
• Les demandeurs: service « pro »
• Les indifférents: service crescendo
• Les récalcitrants: service à la carte avec
tentative d’immersion détournée (exp HAA)!!
Messages
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•
•
ATB: 1/3 prescription ATB inutile
Donc agir sur la prescription
Début: oui/non
Réevaluation J3
Durée 7j pour toutes les infections « molles »
MONOTt: « toujours »